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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En la historia de la hemodi&#225;lisis hay ejemplos de avances t&#233;cnicos que sustituyeron a procedimientos previos&#46; El control volum&#233;trico de la ultrafiltraci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de bicarbonato en el l&#237;quido de di&#225;lisis y las membranas sint&#233;ticas conllevaron el abandono de los sistemas de ultrafiltraci&#243;n por gradiente de presi&#243;n&#44; del ba&#241;o de acetato y de las membranas de celulosa&#46; Los criterios que justificaron los cambios no fueron siempre los mismos&#58; la implantaci&#243;n de las novedades t&#233;cnicas en los dos primeros casos no se realiz&#243; por la evidencia cient&#237;fica proporcionada por estudios de investigaci&#243;n&#44; sino porque la experiencia cl&#237;nica confirm&#243; la mayor precisi&#243;n del control volum&#233;trico de ultrafiltraci&#243;n y la mejor tolerancia a la sesi&#243;n de di&#225;lisis con el ba&#241;o de bicarbonato&#46; Por el&#160; contrario&#44; el abandono progresivo de las membranas de celulosa fue una consecuencia de las investigaciones que demostraron que las membranas sint&#233;ticas induc&#237;an una menor reacci&#243;n inflamatoria y ten&#237;an un efecto favorable sobre la incidencia y gravedad de la amiloidosis por dep&#243;sito de beta-2-microglobulina&#46; En la actualidad estamos asistiendo al auge de t&#233;cnicas de di&#225;lisis en las que predomina el principio de convecci&#243;n sobre el de difusi&#243;n y el debate que se plantea es si ha llegado el momento de la sustituci&#243;n de la hemodi&#225;lisis tradicional por los procedimientos convectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de la convecci&#243;n en vez de la difusi&#243;n como principal mecanismo de depuraci&#243;n renal no es una propuesta actual&#46; La t&#233;cnica convectiva pura &#40;la hemofiltraci&#243;n&#41; es un procedimiento tan antiguo como la hemodi&#225;lisis&#46; Posteriormente surgieron t&#233;cnicas convectivas mixtas en sus diversas variedades &#40;hemodiafiltraci&#243;n&#44; biofiltraci&#243;n&#44; PFD&#44; AFB&#41;&#46; Ninguna de ellas lleg&#243; a representar una verdadera alternativa al tratamiento convencional por su complejidad&#44; mayor coste y ausencia de resultados que mostraran una evidente ventaja cl&#237;nica&#46; La producci&#243;n de un ba&#241;o de di&#225;lisis est&#233;ril &#40;ba&#241;o ultrapuro&#41; capaz de ser utilizado como l&#237;quido de reposici&#243;n intravenosa en las t&#233;cnicas convectivas &#40;convecci&#243;n &#171;on-line&#187;&#41; fue el gran avance t&#233;cnico que solucion&#243; parte de los inconvenientes previos y renov&#243; el inter&#233;s por estos procedimientos&#46; La convecci&#243;n &#171;on-line&#187; permite obtener grandes vol&#250;menes de ultrafiltraci&#243;n de forma sencilla y con una disminuci&#243;n considerable del precio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las diversas t&#233;cnicas convectivas que incorporaron la infusi&#243;n del ba&#241;o de di&#225;lisis&#44; es la hemodiafiltraci&#243;n &#171;on-line&#187; la que ha adquirido una mayor relevancia tanto por su progresiva expansi&#243;n como por el n&#250;mero de publicaciones cient&#237;ficas que genera&#46; Revisiones generales y comentarios editoriales recientes afirman que la hemodiafiltraci&#243;n &#171;on-line&#187; es una t&#233;cnica segura&#44; que proporciona mayor eficacia depurativa y mejores resultados cl&#237;nicos a un coste no muy superior a la hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1-9</span>&#46; Una encuesta reciente dirigida a profesionales de la di&#225;lisis indica que para los nefr&#243;logos europeos la hemodiafiltraci&#243;n &#171;on-line&#187; es el mejor procedimiento de di&#225;lisis existente en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con datos procedentes de trabajos publicados&#44; &#191;hay criterio suficiente para plantear la sustituci&#243;n de la hemodi&#225;lisis por las t&#233;cnicas convectivas y especialmente por la hemodiafiltraci&#243;n &#171;on-line&#187; como modalidad m&#225;s representativa&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROBLEMAS METODOL&#211;GICOS EN ESTUDIOS COMPARATIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Muchos de los estudios referidos a las t&#233;cnicas convectivas tienen aspectos metodol&#243;gicos que hay que tener en cuenta en el momento de valorar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas convectivas &#171;on-line&#187; utilizan una membrana biocompatible de alto flujo y un ba&#241;o de di&#225;lisis ultrapuro&#46; La biocompatibilidad y la permeabilidad de la membrana tienen una influencia determinante en la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de beta-2-microglobulina<span class="elsevierStyleSup">11-16</span>&#44; en el desencadenamiento de los fen&#243;menos inflamatorios inducidos por la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17-20</span> y en la aparici&#243;n de complicaciones cl&#237;nicas por amiloidosis del enfermo dializado<span class="elsevierStyleSup">21-27</span>&#44; siendo controvertidos sus posibles efectos beneficiosos sobre anemia&#44; nutrici&#243;n y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;15&#44;25&#44;28-34</span>&#46; El ba&#241;o de di&#225;lisis ultrapuro se ha relacionado con acciones favorables sobre la anemia<span class="elsevierStyleSup">35-41</span> nutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35&#44;40&#44;42&#44;43</span>&#44; inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36&#44;38-42&#44;44&#44;45</span>&#44; estr&#233;s oxidativo<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; reducci&#243;n de los niveles de beta-2-microglobulina<span class="elsevierStyleSup">38&#44;43&#44;45</span>&#44; prevalencia de la amiloidosis relacionada con la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">26&#44;47&#44;48</span>&#44; y morbilidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Muchos de estos efectos beneficiosos se describen en enfermos tratados con t&#233;cnicas convectivas y es dif&#237;cil determinar si deben atribuirse a la calidad de la membrana&#44; a la pureza del ba&#241;o de di&#225;lisis o a la propia convecci&#243;n&#46; Para poder valorar la influencia de la convecci&#243;n&#44; la t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis con la que se compare debe realizarse en id&#233;nticas condiciones de calidad del ba&#241;o y membrana&#46; Y&#44; por supuesto&#44; con igualdad de superficie del dializador&#44; flujo arterial y flujo del ba&#241;o de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto a tener en cuenta es la ausencia de grupo control en muchos estudios observacionales&#44; especialmente los que analizan los datos antes y despu&#233;s del cambio de t&#233;cnica&#46; La mejor&#237;a de resultados por el &#171;efecto ensayo&#187; es un sesgo a tener en cuenta en este tipo de trabajos&#46; Hay dos ejemplos sobre la importancia del grupo control&#58; el trabajo de Locatelli sobre permeabilidad de membrana y anemia<span class="elsevierStyleSup">14</span> y el de Ward sobre hemodiafiltraci&#243;n y concentraci&#243;n s&#233;rica de beta-2-microglobulina<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Las conclusiones de ambos estudios hubieran sido totalmente diferentes de no haberse utilizado un grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hay que resaltar la cautela con la que deben ser analizados los resultados de los estudios no aleatorizados&#46; La t&#233;cnica convectiva&#44; especialmente en la variante posdilucional&#44; precisa un flujo de sangre adecuado que condiciona el criterio de selecci&#243;n de enfermos&#46; El hecho de constituir un tratamiento alternativo al habitual conlleva la tendencia a no aplicar dicho procedimiento a enfermos en los que se presuponga un mal pron&#243;stico a corto plazo&#44; sobre todo en los per&#237;odos iniciales en los que se pretende adquirir experiencia con esta t&#233;cnica&#46; El sesgo de selecci&#243;n condicionado por el acceso vascular y la presunci&#243;n pron&#243;stica es inherente a todo estudio no aleatorizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todas las limitaciones anteriores&#44; &#191;se puede asegurar con las publicaciones existentes que los resultados cl&#237;nicos obtenidos con las t&#233;cnicas convectivas &#171;on-line&#187; son claramente superiores a los conseguidos con la hemodi&#225;lisis&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOBRE CONVECCI&#211;N&#58; REVISIONES SISTEM&#193;TICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado dos revisiones sistem&#225;ticas que analizan este t&#243;pico&#46; La revisi&#243;n de Rabindranath&#44; et al incluye s&#243;lo ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados&#59; se analizaron inicialmente 18 estudios con 588 enfermos<span class="elsevierStyleSup">50</span> y posteriormente se ampli&#243; a 20 estudios con 657 enfermos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; La revisi&#243;n de Varela y Ruano incluye&#44; adem&#225;s&#44; estudios observacionales de cohorte&#44; pero excluye todos los estudios con menos de 20 enfermos&#59; el apartado referente a t&#233;cnicas convectivas es un an&#225;lisis de los datos de 17 trabajos&#44; siete de los cuales est&#225;n tambi&#233;n incluidos en la revisi&#243;n de Rabindranath&#44; et al&#44; con un total de 1&#46;489 enfermos<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Los autores de ambas revisiones sistem&#225;ticas concluyen que no es posible demostrar que las t&#233;cnicas convectivas aporten ventajas en aspectos cl&#237;nicos relevantes como mortalidad&#44; morbilidad&#44; tolerancia a la di&#225;lisis o calidad de vida&#46; Resaltan tambi&#233;n las deficiencias metodol&#243;gicas de muchos estudios y la necesidad de realizar ensayos cl&#237;nicos de mayor calidad para alcanzar conclusiones definitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resumiremos a continuaci&#243;n los datos m&#225;s importantes&#44; incluyendo publicaciones posteriores y aspectos que no han sido considerados en las dos revisiones sistem&#225;ticas previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos nuevos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados analizan la mortalidad&#46; En el primero de ellos no se observ&#243; diferencia entre la hemodiafiltraci&#243;n &#171;on-line&#187; y la hemodi&#225;lisis de alto flujo<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; El segundo constat&#243; una mejor supervivencia en el grupo tratado con hemofiltraci&#243;n &#171;online &#187; con respecto al grupo tratado con hemodi&#225;lisis de bajo flujo<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#59; los propios autores y el comentario editorial correspondiente<span class="elsevierStyleSup">55</span> reconocen las limitaciones del estudio por el peque&#241;o n&#250;mero de enfermos y el alto &#237;ndice de abandonos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de la t&#233;cnica convectiva sobre la mortalidad ha sido objeto de an&#225;lisis en cuatro estudios observacionales realizados a partir de diferentes registros de enfermos<span class="elsevierStyleSup">56-59</span>&#46; Mientras que en el primero de ellos no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; en los otros tres estudios la mortalidad fue menor en el grupo tratado con hemodiafiltraci&#243;n &#171;on-line&#187;&#46; Los datos sobre mortalidad de estos estudios observacionales&#44; no aleatorizados&#44; deben ser analizados con cautela por el sesgo de selecci&#243;n anteriormente citado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados de datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se presentan las conclusiones de 47 estudios comparativos&#46; Al analizar las caracter&#237;sticas de la t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis hay que resaltar que en 21 la membrana es de bajo flujo&#44; en 17 el dializador tiene menos superficie&#44; en ocho el flujo arterial es menor y en 19 el ba&#241;o de di&#225;lisis no es ultrapuro&#46; S&#243;lo en 12 estudios estos cuatro par&#225;metros son similares con ambas t&#233;cnicas&#46; Diecis&#233;is de estos trabajos corresponden a estudios observacionales en los que se analizan los efectos del cambio de t&#233;cnica&#44; sin grupo control&#46; A pesar de estas limitaciones metodol&#243;gicas que suponen un sesgo a favor de las t&#233;cnicas convectivas&#44; los resultados no muestran una clara ventaja sobre la hemodi&#225;lisis en la mayor&#237;a de par&#225;metros analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios iniciales objetivaron una mejor tolerancia hemodin&#225;mica&#59; posteriormente se demostr&#243; que se deb&#237;a a la mayor p&#233;rdida de calor inducida por la convecci&#243;n sin observarse diferencias cuando se comparaba con la hemodi&#225;lisis fr&#237;a o con biocontrol de temperatura<span class="elsevierStyleSup">70-72&#44;76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Donde se detectan m&#225;s datos a favor de la convecci&#243;n es en los trabajos que estudian el comportamiento de diversos marcadores de inflamaci&#243;n y oxidaci&#243;n&#44; cuya trascendencia cl&#237;nica est&#225; por determinar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia de la di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas convectivas no aportan un incremento relevante de la eliminaci&#243;n de peque&#241;as mol&#233;culas con respecto a la hemodi&#225;lisis&#44; siempre que se mantengan constantes el resto de las variables que intervienen en aclaramiento de las mismas<span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span>&#46; Es en la eliminaci&#243;n de medianas y grandes mol&#233;culas donde la convecci&#243;n es m&#225;s eficaz&#46; Su mayor capacidad depurativa&#44; reflejada en las tasas de aclaramiento o de reducci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica posterior al tratamiento&#44; ha sido objetivada con numerosas mol&#233;culas<span class="elsevierStyleSup">49&#44;69&#44;103-107</span>&#44; pero no siempre suele acompa&#241;arse de un descenso de las concentraciones sangu&#237;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mol&#233;cula m&#225;s estudiada es la beta-2-microglobulina&#46; Publicaciones recientes observan una relaci&#243;n entre su concentraci&#243;n plasm&#225;tica y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">108-110</span>&#46; En la tabla 2 se exponen los resultados de 24 trabajos que permiten analizar la evoluci&#243;n de la concentraci&#243;n de beta-2-microglobulina con diferentes t&#233;cnicas convectivas&#46; Puede comprobarse que en la mayor&#237;a de los estudios no hay diferencias con la hemodi&#225;lisis realizada con membrana de alto flujo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad</span></p><p class="elsevierStylePara">La seguridad de las t&#233;cnicas convectivas queda aparentemente garantizada por la ausencia de publicaciones que describan peores resultados cl&#237;nicos con las mismas&#46; Sin embargo&#44; hay algunos aspectos a tener en cuenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de prote&#237;nas y amino&#225;cidos es mayor<span class="elsevierStyleSup">118-121</span>&#46; En la tabla 3 se exponen los datos de 23 trabajos en los que se puede estudiar la evoluci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de alb&#250;mina tras el inicio del tratamiento convectivo&#46; Como puede constatarse&#44; la tendencia es a la disminuci&#243;n&#44; generalmente leve&#44; de la concentraci&#243;n de alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infusi&#243;n directa del ba&#241;o de di&#225;lisis al torrente circulatorio plantea algunos interrogantes sobre la seguridad de la t&#233;cnica y sus consecuencias a largo plazo&#46; El agua ultrapura contiene gran variedad de oligoelementos<span class="elsevierStyleSup">125</span> que&#44; una vez infundidos en la sangre&#44; se unen a las prote&#237;nas del plasma y son de dif&#237;cil eliminaci&#243;n&#46; El posible efecto de su acumulaci&#243;n progresiva est&#225; por determinar<span class="elsevierStyleSup">126&#44;127</span>&#46; Adem&#225;s&#44; es imprescindible garantizar la esterilidad de la soluci&#243;n infundida&#46; La contaminaci&#243;n del filtro de endotoxinas o del circuito hidr&#225;ulico posterior al mismo provocar&#237;a la infusi&#243;n de un ba&#241;o no est&#233;ril hasta el cambio del filtro o la realizaci&#243;n de los controles habituales de endotoxinas&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que el ba&#241;o de di&#225;lisis puede contener otros productos de contaminaci&#243;n bacteriana que no son detectados con los tests de endotoxinas<span class="elsevierStyleSup">128&#44;129</span>&#44; que atraviesan los filtros de protecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span> y que son capaces de inducir y mantener la respuesta inflamatoria in vitro<span class="elsevierStyleSup">130&#44;132</span>&#46; Estos restos bacterianos son transferidos directamente al torrente sangu&#237;neo durante las t&#233;cnicas convectivas &#171;on-line&#187;&#44; aunque hasta el momento no se ha comprobado que sean capaces de provocar respuesta inflamatoria in vivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede alegar que la hemodi&#225;lisis con dializadores de alto flujo conlleva un fen&#243;meno de retrofiltraci&#243;n y que tanto los oligoelementos del ba&#241;o de di&#225;lisis como los posibles restos bacterianos pueden alcanzar el compartimento sangu&#237;neo&#46; Pero no hay que olvidar que el revestimiento de la membrana del dializador por prote&#237;nas de la sangre representa un l&#237;mite a la transferencia de productos contaminantes procedentes del ba&#241;o de di&#225;lisis a trav&#233;s del dializador<span class="elsevierStyleSup">133-135</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ENSAYOS CL&#205;NICOS EN MARCHA</span></p><p class="elsevierStylePara">Para aclarar alguno de estos interrogantes&#44; se est&#225;n realizando cinco ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados que comparan los resultados de la hemodiafiltraci&#243;n &#171;on-line&#187; con la hemodi&#225;lisis convencional &#40;tabla 4&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n que en dos de ellos la membrana utilizada en la hemodi&#225;lisis convencional sea de baja permeabilidad&#46; Los resultados de estos estudios ayudar&#225;n a dilucidar aspectos de la controversia actual&#46; De momento s&#243;lo se conocen datos&#44; recientemente publicados&#44; de uno de ellos &#40;Estudio CONTRAST&#41;&#58; la hemodiafiltraci&#243;n &#171;on-line&#187; provoca una activaci&#243;n plaquetaria m&#225;s intensa y prolongada que la hemodi&#225;lisis&#59; la trascendencia cl&#237;nica de este hallazgo est&#225; por determinarse<span class="elsevierStyleSup">141</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que las t&#233;cnicas de di&#225;lisis basadas en la convecci&#243;n son procedimientos con aspectos interesantes&#44; pero que hasta el momento no han podido demostrar una evidente superioridad cl&#237;nica sobre la hemodi&#225;lisis con membrana biocompatible de alta permeabilidad y l&#237;quido ultrapuro&#46; La seguridad est&#225; avalada por la ausencia de publicaciones que muestren peores resultados&#44; aunque quedan algunos interrogantes por aclarar&#46; Hasta la publicaci&#243;n de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos que se est&#225;n realizando&#44; habr&#225; que utilizar las t&#233;cnicas de convecci&#243;n seg&#250;n la propia experiencia o el deseo de adquirirla&#44; y las disponibilidades de cada centro&#46; El momento del cambio todav&#237;a no ha llegado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;444527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="444527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;444527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="444527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;444527&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="444527_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;444527&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="444527_tabla4.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; </p>"
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