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La situaci&#243;n en Espa&#241;a es similar<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las razones de esta situaci&#243;n son m&#250;ltiples y para muchos inexplicables&#46; Quiz&#225; pese demasiado sobre esta t&#233;cnica su catastr&#243;fico comienzo con elevada tasa de peritonitis y obsoleta tecnolog&#237;a&#46; Otro factor limitante es el al menos te&#243;rico &#8220;agotamiento peritoneal&#8221; a largo plazo que experimentan algunos pacientes&#46; El deterioro de la membrana peritoneal se ha relacionado con la utilizaci&#243;n de glucosa como agente osm&#243;tico&#46; Sus conocidos efectos delet&#233;reos sobre el peritoneo pueden condicionar el fracaso de la t&#233;cnica a medio-largo plazo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este contexto&#44; se han hecho numerosos esfuerzos para encontrar nuevas soluciones dial&#237;ticas m&#225;s biocompatibles entre las que se encuentra la Icodextrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Icodextrina es un pol&#237;mero de glucosa que se obtiene del almid&#243;n de ma&#237;z y que act&#250;a como agente osm&#243;tico coloidal&#46; Su peso molecular elevado &#40;16&#46;000 dalton&#41; dificulta su reabsorci&#243;n por lo que su capacidad de ultrafiltraci&#243;n se mantiene durante un tiempo m&#225;s prolongado que las soluciones de glucosa<span class="elsevierStyleSup">10-11</span>&#46; La ultrafiltraci&#243;n de la Icodextrina tiene lugar a trav&#233;s de los poros peque&#241;os de la membrana peritoneal y su escasa reabsorci&#243;n se realiza a trav&#233;s de los linf&#225;ticos&#46; La ultrafiltraci&#243;n obtenida con un intercambio de Icodextrina al 7&#44;5&#37; es similar a la de un intercambio de 3&#44;86&#37; durante 8 h y superior en permanencias de 12 h<span class="elsevierStyleSup">12-13</span>&#46; Se ha observado que en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria la icodextrina consigue una ultrafiltraci&#243;n de 500 ml en un intercambio nocturno de 8-12 horas&#44; mientras que en la t&#233;cnica autom&#225;tica con cicladora en un intercambio diurno de 14-16 h &#233;sta cae en torno a los 300 ml&#46; Neri et al<span class="elsevierStyleSup">14 </span>estudiaron este aspecto y concluyeron que se debe al aumento de la absorci&#243;n linf&#225;tica por el aumento de presi&#243;n intraabdominal presente en ortostatismo&#46; Las soluciones con Icodextrina poseen una osmolaridad similar a la del plasma &#40;282mOsm&#47;kg&#41; y una menor tasa de productos de degradaci&#243;n de la glucosa lo que le confiere&#44; al menos te&#243;ricamente&#44; una mayor biocompatibilidad&#46; El uso de icodextrina se asocia con mejora de la volemia en estudios prospectivos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; mantenimiento de la funci&#243;n renal residual por m&#225;s tiempo y consigue mayor eliminaci&#243;n de solutos por mecanismo convectivo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En definitiva&#44; la Icodextrina ha supuesto un gran avance en el manejo de los pacientes con p&#233;rdida de ultrafiltraci&#243;n&#46; Se benefician especialmente los transportadores altos &#40;&#8220;r&#225;pidos o fast&#8221;&#41; y medio altos<span class="elsevierStyleSup">17-18</span> y quiz&#225; tambi&#233;n los diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El aumento de ultrafiltraci&#243;n se mantiene en el tiempo y durante los episodios de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El peritoneo&#44; como membrana dializante&#44; experimenta cambios funcionales y estructurales a largo plazo que conducen al progresivo deterioro del transporte peritoneal<span class="elsevierStyleSup">20-21</span>&#46; Entre los cambios morfol&#243;gicos destacan fibrosis peritoneal con engrosamiento submesotelial progresivo&#44; neoangiog&#233;nesis y vasculopat&#237;a debido&#44; entre otras causas&#44; a la exposici&#243;n repetida del peritoneo a l&#237;quidos no fisiol&#243;gicos o bioincompatibles&#46; Estos cambios estructurales se traducen finalmente en fracaso funcional de la membrana peritoneal en un porcentaje variable de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La membrana peritoneal se tipifica&#44; seg&#250;n el test de equilibrio peritoneal descrito por Twardowski<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; en bajos&#44; medio bajo&#44; medio alto y altos transportadores&#46; A mayor transporte peritoneal&#44; menor ultrafiltraci&#243;n y mayor riesgo de sobrecarga de volumen&#46; El alto transporte peritoneal se asocia tambi&#233;n a mayores p&#233;rdidas proteicas hacia la cavidad peritoneal&#46; La relaci&#243;n dializado&#47;plasma de solutos de bajo peso molecular es reflejo de la superficie vascular peritoneal&#46; El aumento tanto real como efectivo de la vascularizaci&#243;n peritoneal conduce al estado de &#8220;r&#225;pido transportador&#8221;&#46;La condici&#243;n de alto transportador se ha asociado a un incremento de la mortalidad de hasta un 15&#37;&#44; especialmente en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria y exclusivamente con l&#237;quidos con glucosa<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46; Otros autores no han encontrado asociaci&#243;n entre el tipo de transporte peritoneal y mortalidad del paciente a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Esta aparente contradicci&#243;n ha llevado a muchos autores a estudiar en profundidad el transporte peritoneal en diferentes momentos evolutivos de la t&#233;cnica dial&#237;tica y a analizar su correlaci&#243;n con la evoluci&#243;n de los pacientes &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; actualmente se distinguen dos tipos de altos transportadores&#58; los que lo son al inicio de la t&#233;cnica dial&#237;tica y los que desarrollan un r&#225;pido transporte adquirido<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de r&#225;pidos transportadores al inicio de la t&#233;cnica &#40;altos transportadores inherentes&#41; es de un 15&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">28-29</span>&#46; Se distinguen a su vez dos subtipos de altos transportadores de inicio&#58; El Tipo 1 se asocia con comorbilidad e &#8220;inflamaci&#243;n&#8221; y se acompa&#241;a de niveles plasm&#225;ticos elevados de IL-6 y VEGF&#46; Esta condici&#243;n se asocia a sexo var&#243;n&#44; presencia de diabetes&#44; bajos niveles iniciales de alb&#250;mina y elevada comorbilidad basal&#46; El pron&#243;stico de estos pacientes es malo incluso si son tratados con hemodi&#225;lisis&#46; El Tipo 2 se asocia a niveles elevados de CA125 en el efluente peritoneal sugiriendo la existencia de una gran superficie peritoneal y por ende una gran masa de c&#233;lulas mesoteliales&#46; El Tipo 2 tiene un buen pron&#243;stico&#44; si el peritoneo no sufre agresiones como p&#46;ej peritonitis y se mantiene al paciente en euvolemia&#44; ya que el estado de r&#225;pido transportador tiende a normalizarse en la evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado de alto transportador adquirido &#40;Tipo 3&#41; puede ser transitorio y reversible &#40;p&#46;ej en el curso de una peritonitis&#41; o permanente&#46; Esta &#250;ltima situaci&#243;n es la que desarrollan un 30&#37; los pacientes que llevan m&#225;s de 4 a&#241;os en di&#225;lisis peritoneal&#46; Es debida a la neoangiog&#233;nesis peritoneal producida por la exposici&#243;n del peritoneo a soluciones no fisiol&#243;gicas &#40;glucosa&#44; productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; pH y tamp&#243;n lactato&#41; y a la agresi&#243;n del peritoneo que suponen los episodios de peritonitis&#46; Conlleva un riesgo elevado de sobrehidrataci&#243;n&#44; m&#225;xime si tenemos en cuenta la p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual tras varios a&#241;os en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del estado de r&#225;pido transportador descansa en su profilaxis&#46; La preservaci&#243;n de la funci&#243;n residual&#44; evitar las peritonitis&#44; icodextrina en intercambio largo y cicladora con ciclos cortos para evitar la hipervolemia son algunas de las soluciones propuestas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que el uso de IECAs podr&#237;a ser beneficioso para preservar la funci&#243;n renal residual durante el primer a&#241;o en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero Fern&#225;ndez-Reyes y col<span class="elsevierStyleSup">34</span> analizan la evoluci&#243;n del transporte peritoneal a corto-medio plazo en pacientes incidentes que llevan Icodextrina de inicio&#46; Como resultado obtienen que las pacientes que utilizan un intercambio de icodextrina tienden a normalizar la permeabilidad peritoneal&#44; y este hallazgo es especialmente notable en aqu&#233;llos altos transportadores de inicio y mayor que el que experimentan los pacientes que usaban glucosa &#40;grupo control&#41;&#46; Sus resultados son particularmente interesantes al tratarse de una poblaci&#243;n incidente y similares a los publicados recientemente en una poblaci&#243;n prevalente<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En este subestudio del EAPOS se observ&#243; que los pacientes tratados con icodextrina manten&#237;an una adecuada funci&#243;n peritoneal durante al menos 2 a&#241;os mientras que los que recib&#237;an l&#237;quidos con glucosa sufrieron un deterioro significativo del transporte de solutos y capacidad de ultrafiltraci&#243;n con la subsiguiente hipervolemia&#46; En el trabajo de Fern&#225;ndez-Reyes y col<span class="elsevierStyleSup">34</span> el grupo con Icodextrina de inicio ten&#237;a baja tasa de peritonitis y una elevada proporci&#243;n de ellos tomaba IECAs&#44; por lo que ser&#237;a necesario un estudio aleatorizado para atribuir exclusivamente a la Icodextrina la mejor&#237;a del transporte peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo por el que la Icodextrina modifica favorablemente la permeabilidad peritoneal en los altos transportadores y si el posible efecto beneficioso se mantiene a largo plazo ser&#225;&#44; con toda seguridad&#44; objeto de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El tipo de transporte peritoneal es un concepto din&#225;mico que var&#237;a con el tiempo y est&#225; influenciado por diversos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los &#171;altos transportadores&#187; de la clasificaci&#243;n de Twardowski se denominan actualmente &#171;r&#225;pidos o fast transportadores&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Existen tres tipos de r&#225;pidos transportadores&#58; de inicio en la t&#233;cnica o inherentes &#40;Tipo 1 y Tipo 2&#41; y adquirido &#40;Tipo 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El peor pron&#243;stico atribuido a los r&#225;pidos transportadores se ha descrito en pacientes tratados con soluciones de glucosa y en t&#233;cnica manual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Los r&#225;pidos transportadores deben tratarse con di&#225;lisis peritoneal automatizada e icodextrina&#46;</p>"
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Icodextrina de inicio : Razones para ser optimista
Icodextrin as first treatment: reasons to be optimistic
Maite Riveraa
a Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal Madrid, Madrid, España,
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La situaci&#243;n en Espa&#241;a es similar<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las razones de esta situaci&#243;n son m&#250;ltiples y para muchos inexplicables&#46; Quiz&#225; pese demasiado sobre esta t&#233;cnica su catastr&#243;fico comienzo con elevada tasa de peritonitis y obsoleta tecnolog&#237;a&#46; Otro factor limitante es el al menos te&#243;rico &#8220;agotamiento peritoneal&#8221; a largo plazo que experimentan algunos pacientes&#46; El deterioro de la membrana peritoneal se ha relacionado con la utilizaci&#243;n de glucosa como agente osm&#243;tico&#46; Sus conocidos efectos delet&#233;reos sobre el peritoneo pueden condicionar el fracaso de la t&#233;cnica a medio-largo plazo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este contexto&#44; se han hecho numerosos esfuerzos para encontrar nuevas soluciones dial&#237;ticas m&#225;s biocompatibles entre las que se encuentra la Icodextrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Icodextrina es un pol&#237;mero de glucosa que se obtiene del almid&#243;n de ma&#237;z y que act&#250;a como agente osm&#243;tico coloidal&#46; Su peso molecular elevado &#40;16&#46;000 dalton&#41; dificulta su reabsorci&#243;n por lo que su capacidad de ultrafiltraci&#243;n se mantiene durante un tiempo m&#225;s prolongado que las soluciones de glucosa<span class="elsevierStyleSup">10-11</span>&#46; La ultrafiltraci&#243;n de la Icodextrina tiene lugar a trav&#233;s de los poros peque&#241;os de la membrana peritoneal y su escasa reabsorci&#243;n se realiza a trav&#233;s de los linf&#225;ticos&#46; La ultrafiltraci&#243;n obtenida con un intercambio de Icodextrina al 7&#44;5&#37; es similar a la de un intercambio de 3&#44;86&#37; durante 8 h y superior en permanencias de 12 h<span class="elsevierStyleSup">12-13</span>&#46; Se ha observado que en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria la icodextrina consigue una ultrafiltraci&#243;n de 500 ml en un intercambio nocturno de 8-12 horas&#44; mientras que en la t&#233;cnica autom&#225;tica con cicladora en un intercambio diurno de 14-16 h &#233;sta cae en torno a los 300 ml&#46; Neri et al<span class="elsevierStyleSup">14 </span>estudiaron este aspecto y concluyeron que se debe al aumento de la absorci&#243;n linf&#225;tica por el aumento de presi&#243;n intraabdominal presente en ortostatismo&#46; Las soluciones con Icodextrina poseen una osmolaridad similar a la del plasma &#40;282mOsm&#47;kg&#41; y una menor tasa de productos de degradaci&#243;n de la glucosa lo que le confiere&#44; al menos te&#243;ricamente&#44; una mayor biocompatibilidad&#46; El uso de icodextrina se asocia con mejora de la volemia en estudios prospectivos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; mantenimiento de la funci&#243;n renal residual por m&#225;s tiempo y consigue mayor eliminaci&#243;n de solutos por mecanismo convectivo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En definitiva&#44; la Icodextrina ha supuesto un gran avance en el manejo de los pacientes con p&#233;rdida de ultrafiltraci&#243;n&#46; Se benefician especialmente los transportadores altos &#40;&#8220;r&#225;pidos o fast&#8221;&#41; y medio altos<span class="elsevierStyleSup">17-18</span> y quiz&#225; tambi&#233;n los diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El aumento de ultrafiltraci&#243;n se mantiene en el tiempo y durante los episodios de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El peritoneo&#44; como membrana dializante&#44; experimenta cambios funcionales y estructurales a largo plazo que conducen al progresivo deterioro del transporte peritoneal<span class="elsevierStyleSup">20-21</span>&#46; Entre los cambios morfol&#243;gicos destacan fibrosis peritoneal con engrosamiento submesotelial progresivo&#44; neoangiog&#233;nesis y vasculopat&#237;a debido&#44; entre otras causas&#44; a la exposici&#243;n repetida del peritoneo a l&#237;quidos no fisiol&#243;gicos o bioincompatibles&#46; Estos cambios estructurales se traducen finalmente en fracaso funcional de la membrana peritoneal en un porcentaje variable de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La membrana peritoneal se tipifica&#44; seg&#250;n el test de equilibrio peritoneal descrito por Twardowski<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; en bajos&#44; medio bajo&#44; medio alto y altos transportadores&#46; A mayor transporte peritoneal&#44; menor ultrafiltraci&#243;n y mayor riesgo de sobrecarga de volumen&#46; El alto transporte peritoneal se asocia tambi&#233;n a mayores p&#233;rdidas proteicas hacia la cavidad peritoneal&#46; La relaci&#243;n dializado&#47;plasma de solutos de bajo peso molecular es reflejo de la superficie vascular peritoneal&#46; El aumento tanto real como efectivo de la vascularizaci&#243;n peritoneal conduce al estado de &#8220;r&#225;pido transportador&#8221;&#46;La condici&#243;n de alto transportador se ha asociado a un incremento de la mortalidad de hasta un 15&#37;&#44; especialmente en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria y exclusivamente con l&#237;quidos con glucosa<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46; Otros autores no han encontrado asociaci&#243;n entre el tipo de transporte peritoneal y mortalidad del paciente a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Esta aparente contradicci&#243;n ha llevado a muchos autores a estudiar en profundidad el transporte peritoneal en diferentes momentos evolutivos de la t&#233;cnica dial&#237;tica y a analizar su correlaci&#243;n con la evoluci&#243;n de los pacientes &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; actualmente se distinguen dos tipos de altos transportadores&#58; los que lo son al inicio de la t&#233;cnica dial&#237;tica y los que desarrollan un r&#225;pido transporte adquirido<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de r&#225;pidos transportadores al inicio de la t&#233;cnica &#40;altos transportadores inherentes&#41; es de un 15&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">28-29</span>&#46; Se distinguen a su vez dos subtipos de altos transportadores de inicio&#58; El Tipo 1 se asocia con comorbilidad e &#8220;inflamaci&#243;n&#8221; y se acompa&#241;a de niveles plasm&#225;ticos elevados de IL-6 y VEGF&#46; Esta condici&#243;n se asocia a sexo var&#243;n&#44; presencia de diabetes&#44; bajos niveles iniciales de alb&#250;mina y elevada comorbilidad basal&#46; El pron&#243;stico de estos pacientes es malo incluso si son tratados con hemodi&#225;lisis&#46; El Tipo 2 se asocia a niveles elevados de CA125 en el efluente peritoneal sugiriendo la existencia de una gran superficie peritoneal y por ende una gran masa de c&#233;lulas mesoteliales&#46; El Tipo 2 tiene un buen pron&#243;stico&#44; si el peritoneo no sufre agresiones como p&#46;ej peritonitis y se mantiene al paciente en euvolemia&#44; ya que el estado de r&#225;pido transportador tiende a normalizarse en la evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado de alto transportador adquirido &#40;Tipo 3&#41; puede ser transitorio y reversible &#40;p&#46;ej en el curso de una peritonitis&#41; o permanente&#46; Esta &#250;ltima situaci&#243;n es la que desarrollan un 30&#37; los pacientes que llevan m&#225;s de 4 a&#241;os en di&#225;lisis peritoneal&#46; Es debida a la neoangiog&#233;nesis peritoneal producida por la exposici&#243;n del peritoneo a soluciones no fisiol&#243;gicas &#40;glucosa&#44; productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; pH y tamp&#243;n lactato&#41; y a la agresi&#243;n del peritoneo que suponen los episodios de peritonitis&#46; Conlleva un riesgo elevado de sobrehidrataci&#243;n&#44; m&#225;xime si tenemos en cuenta la p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual tras varios a&#241;os en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del estado de r&#225;pido transportador descansa en su profilaxis&#46; La preservaci&#243;n de la funci&#243;n residual&#44; evitar las peritonitis&#44; icodextrina en intercambio largo y cicladora con ciclos cortos para evitar la hipervolemia son algunas de las soluciones propuestas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que el uso de IECAs podr&#237;a ser beneficioso para preservar la funci&#243;n renal residual durante el primer a&#241;o en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero Fern&#225;ndez-Reyes y col<span class="elsevierStyleSup">34</span> analizan la evoluci&#243;n del transporte peritoneal a corto-medio plazo en pacientes incidentes que llevan Icodextrina de inicio&#46; Como resultado obtienen que las pacientes que utilizan un intercambio de icodextrina tienden a normalizar la permeabilidad peritoneal&#44; y este hallazgo es especialmente notable en aqu&#233;llos altos transportadores de inicio y mayor que el que experimentan los pacientes que usaban glucosa &#40;grupo control&#41;&#46; Sus resultados son particularmente interesantes al tratarse de una poblaci&#243;n incidente y similares a los publicados recientemente en una poblaci&#243;n prevalente<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En este subestudio del EAPOS se observ&#243; que los pacientes tratados con icodextrina manten&#237;an una adecuada funci&#243;n peritoneal durante al menos 2 a&#241;os mientras que los que recib&#237;an l&#237;quidos con glucosa sufrieron un deterioro significativo del transporte de solutos y capacidad de ultrafiltraci&#243;n con la subsiguiente hipervolemia&#46; En el trabajo de Fern&#225;ndez-Reyes y col<span class="elsevierStyleSup">34</span> el grupo con Icodextrina de inicio ten&#237;a baja tasa de peritonitis y una elevada proporci&#243;n de ellos tomaba IECAs&#44; por lo que ser&#237;a necesario un estudio aleatorizado para atribuir exclusivamente a la Icodextrina la mejor&#237;a del transporte peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo por el que la Icodextrina modifica favorablemente la permeabilidad peritoneal en los altos transportadores y si el posible efecto beneficioso se mantiene a largo plazo ser&#225;&#44; con toda seguridad&#44; objeto de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El tipo de transporte peritoneal es un concepto din&#225;mico que var&#237;a con el tiempo y est&#225; influenciado por diversos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los &#171;altos transportadores&#187; de la clasificaci&#243;n de Twardowski se denominan actualmente &#171;r&#225;pidos o fast transportadores&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Existen tres tipos de r&#225;pidos transportadores&#58; de inicio en la t&#233;cnica o inherentes &#40;Tipo 1 y Tipo 2&#41; y adquirido &#40;Tipo 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El peor pron&#243;stico atribuido a los r&#225;pidos transportadores se ha descrito en pacientes tratados con soluciones de glucosa y en t&#233;cnica manual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Los r&#225;pidos transportadores deben tratarse con di&#225;lisis peritoneal automatizada e icodextrina&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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