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siendo seguidas por abundantes informes de enfermedad renal en sujetos obesos sin diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome renal asociado a obesidad humana se ha descrito como una glomerulopat&#237;a con proteinuria variable&#44; algunas veces en rangos nefr&#243;ticos pero sin constituir s&#237;ndrome nefr&#243;tico completo<span class="elsevierStyleSup">1</span> y con hallazgos histopatol&#243;gicos de GFS&#46; Las diferencias con la GFS primaria incluyen una menor frecuencia de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; menor fusi&#243;n pedicelar&#44; predominio perihiliar y presencia de glomerulomegalia&#46; La evoluci&#243;n natural es la progresi&#243;n a la insuficiencia renal en la mitad de los casos<span class="elsevierStyleSup">2</span> si no se interviene terap&#233;uticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que los pa&#237;ses en desarrollo experimentan una expansi&#243;n epid&#233;mica de la insuficiencia renal cr&#243;nica y que &#233;sta podr&#237;a amplificarse por el concomitante aumento en la incidencia de obesidad&#44; hemos querido mostrar dos casos de GFS en j&#243;venes obesos no diab&#233;ticos&#44; quienes tras la cirug&#237;a bari&#225;trica experimentaron remisi&#243;n importante de la proteinuria en un caso y desaparici&#243;n completa en el otro&#44; permitiendo reducci&#243;n o suspensi&#243;n de los f&#225;rmacos antiprotein&#250;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n obeso desde los 17 a&#241;os&#44; con algunos familiares diab&#233;ticos tipo 2 &#40;DM2&#41; en su l&#237;nea paterna&#44; que recib&#237;a atorvastatina por una leve hiperlipidemia&#46; En un control de rutina a los 19 a&#241;os pesaba 102 kg &#40;IMC 36&#44;6&#41;&#44; se comprob&#243; proteinuria de 3&#44;8 g&#47;d&#237;a&#44; sin alteraciones en el sedimento urinario&#46; La glicemia de ayunas&#44; alb&#250;mina&#44; perfil tiroideo y niveles de l&#237;pidos eran normales&#44; presi&#243;n arterial de 140&#47;75&#44; creatininemia de 1&#44;4 mg&#47;dl y serolog&#237;a negativa para enfermedades sist&#233;micas de potencial afectaci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una biopsia renal percut&#225;nea obtuvo 10 glom&#233;rulos&#44; uno globalmente escler&#243;tico&#44; y uno de los restantes con esclerosis segmentaria&#44; marcada hialinosis y adherencia a la c&#225;psula de Bowman en zona perihiliar &#40;figura 3a&#41;&#59; moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular en relaci&#243;n con el glom&#233;rulo escler&#243;tico e hialinosis de la arteriola aferente&#46; La Microscop&#237;a Electr&#243;nica &#40;ME&#41; revel&#243; fusi&#243;n pedicelar con transformaci&#243;n microvellosa e irregularidad segmentaria de la Membrana Basal Glomerular &#40;MBG&#41;&#44; principalmente en zona paramesangial&#44; sin dep&#243;sitos electrodensos ni inclusiones reticulares&#46; La Inmunofluorescencia &#40;IFI&#41; s&#243;lo mostr&#243; trazas inespec&#237;ficas de IgM y C3&#44; concluy&#233;ndose GFS&#44; distribuci&#243;n perihiliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia antiprotein&#250;rica con lisinopril 20 mg&#47;d&#237;a y valsart&#225;n 160 mg&#47;d&#237;a indujo moderada reducci&#243;n de la proteinuria a 1&#44;5 g&#47;d&#237;a&#46; Los esfuerzos por reducir peso corporal con ejercicio y dieta fueron inefectivos y se decidi&#243; efectuar cirug&#237;a bari&#225;trica abierta de <span class="elsevierStyleItalic">bypass </span>g&#225;strico 17 meses despu&#233;s&#44; logrando reducci&#243;n del peso corporal a 80 kg y una marcada remisi&#243;n de la proteinuria&#44; permitiendo la disminuci&#243;n de lisinopril a 5 mg&#47;d&#237;a&#44; suspensi&#243;n definitiva de valsart&#225;n y atorvastatina&#44; manteniendo la funci&#243;n renal conservada &#40;creatininemia de 1&#44;4 mg&#47;dl&#41; a los 58 meses de seguimiento &#40;figuras 1a y 2a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;nobeso desde los 20 a&#241;os de edad&#44; cuando fue evaluado encontr&#225;ndose hipotiroidismo e hiperlipidemia &#40;colesterol total 351 mg&#47;dl&#44; HDL 49 mg&#47;dl y LDL 280 mg&#47;dl&#41;&#44; ambos corregidos r&#225;pidamente con sustituci&#243;n tiroidea&#44; pero sin experimentar cambios en el peso corporal&#46; Un t&#237;o hab&#237;a tenido DM2&#46; En controles realizados a los 35 a&#241;os&#44; cuando pesaba 124 kg &#40;IMC 41&#44;4&#41;&#44; se objetiv&#243; proteinuria de 7&#44;14 g&#47;d&#237;a sin alteraciones al sedimento urinario&#46; Las hormonas tiroideas normales&#44; normotensi&#243;n &#40;130&#47;80 mmHg&#41;&#44; alb&#250;mina y glicemia de ayunas normales y creatininemia 1&#44;27 mg&#47;dl&#46; La serolog&#237;a tambi&#233;n era normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal percut&#225;nea mostr&#243; 16 glom&#233;rulos&#44; dos globalmente escler&#243;ticos&#44; tres con esclerosis segmentaria&#44; especialmente en &#225;rea perihiliar&#44; con hialinosis y adherencia a capsula de Bowman&#59; el resto&#44; incremento de tama&#241;o en alrededor de un 50&#37;&#46; Hab&#237;a moderada fibrosis intersticial&#44; atrofia tubular &#40;figura 3b&#41;&#44; infiltrado linfocitario intersticial y leve fibrosis arterial intimal con moderada hialinosis arteriolar&#46; La ME revel&#243; fusi&#243;n pedicelar &#40;figura 3c&#41;&#44; irregularidad segmentaria de MBG sin dep&#243;sitos electrodensos ni inclusiones tubulorreticulares&#46; La IFI tampoco aport&#243; informaci&#243;n adicional&#44; concluy&#233;ndose GFS&#44; distribuci&#243;n perihiliar&#44; con glomerulomegalia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; fosinopril 10 mg&#47;d&#237;a&#44; logrando reducci&#243;n de la proteinuria a 1&#44;0 g&#47;d&#237;a&#44; sin cambios en el peso corporal pese a esfuerzos diet&#233;ticos durante 17 meses&#44; por lo que se realiz&#243; cirug&#237;a bari&#225;trica abierta con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; que fue seguida de una notable reducci&#243;n ponderal &#40;85 kg&#41; y desaparici&#243;n de la proteinuria&#44; permitiendo una total remoci&#243;n de los f&#225;rmacos Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina &#40;IECA&#41;&#46; La funci&#243;n renal permaneci&#243; estable&#44; con creatininemia de 1&#44;0 mg&#47;dl&#44; tras 35 meses de observaci&#243;n &#40;figuras 1b y 2b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestros dos casos ilustran gr&#225;ficamente la enfermedad glomerular m&#225;s t&#237;picamente asociada a la obesidad grave y la buena respuesta a reducci&#243;n efectiva del peso corporal lograda con cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; Si bien es cierto que nuestros pacientes presentaron una reducci&#243;n de la proteinuria con el uso de f&#225;rmacos bloqueadores del SRA&#44; la magnitud de la proteinuria inicial y el fracaso de las medidas para reducir el peso corporal motivaron la decisi&#243;n de plantear la cirug&#237;a reductiva&#46; En este sentido&#44; se consider&#243; la posible p&#233;rdida del efecto ben&#233;fico de los inhibidores del SRA si la obesidad no se corrige radicalmente&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> La remisi&#243;n persistente de la proteinuria obtenida tras la efectiva reducci&#243;n ponderal confirma la importancia de la obesidad en la patogenia de esta condici&#243;n&#46; Es cierto que una biopsia renal de control hubiera sido &#250;til para identificar cambios histol&#243;gicos coincidentes con la remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; pero los reparos &#233;ticos la descartaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis fisiopatol&#243;gico de la enfermedad renal asociada a obesidad est&#225; bien ilustrado con modelos experimentales de ratas obesas que muestran da&#241;o podocitario precoz e infiltraci&#243;n macrof&#225;gica asociados a hiperlipidemia e hiperglicemia&#44; precediendo al desarrollo de glomeruloesclerosis y da&#241;o tubulointersticial&#46; Los modelos de obesidad espont&#225;nea en monos <span class="elsevierStyleItalic">rhesus</span> evolucionan hacia un s&#237;ndrome metab&#243;lico completo con ganancia progresiva de peso&#44; seguida por un aumento sostenido de insulinemia&#44; sin hiperglicemia&#44; para terminar con hiperglicemia evidente y ca&#237;da de los niveles de insulina&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Nuestros pacientes&#44; ambos con historia familiar&#44; no presentaron DM2&#44; y aunque desafortunadamente no obtuvimos niveles de insulina&#44; nunca mostraron hiperglicemia en reiteradas mediciones de ayuno&#46; Adicionalmente&#44; la hiperlipidemia en uno de ellos revirti&#243; r&#225;pidamente tras sustituci&#243;n de hormona tiroidea&#44; y en el otro se normaliz&#243; tras la reducci&#243;n del peso&#44; permitiendo la eliminaci&#243;n de las estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos patog&#233;nicos del da&#241;o renal asociado a obesidad se relacionan con los efectos adversos de la adaptaci&#243;n al incremento de la carga excretora&#44; un estado sal-retenedor y efectos directos o indirectos de una hiperinsulinemia&#47;resistencia insul&#237;nica y lipotoxicidad renal&#46; Los cambios hemodin&#225;micos son muy importantes&#44; ya que se ha observado un aumento de la presi&#243;n intraglomerular asociada a hiperinsulinemia en modelos experimentales&#44; y los pacientes obesos sin DM2 muestran una mayor filtraci&#243;n glomerular comparado con controles con IMC normal&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Resulta destacable la participaci&#243;n patog&#233;nica del SRA y sus aplicaciones terap&#233;uticas&#44; dado que el incremento del IMC se asocia a un incremento en la sensibilidad vascular a la angiotensina II&#44; lo que se confirma por la regresi&#243;n de la hipertensi&#243;n intraglomerular y del da&#241;o estructural tras el uso de IECA&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">La importancia del tejido graso en s&#237; tambi&#233;n se ha valorado&#44; pues los adipocitos no son s&#243;lo un reservorio energ&#233;tico sino el origen de hormonas&#44; citoquinas y factores de crecimiento dirigidos al lecho vascular sist&#233;mico y renal&#44; incluyendo renina&#44; angiotensin&#243;geno&#44; IL-6&#44; leptina&#44; PAI-1&#44; adiponectina y TGF-beta&#46; Es as&#237; como modelos animales con sobreexpresi&#243;n de angiotensina II en adipocitos desarrollan hipertensi&#243;n afectando directa o indirectamente el ri&#241;&#243;n&#46; La leptina&#44; un p&#233;ptido producido por el tejido graso&#44; disminuye la ingesta e incrementa la actividad simp&#225;tica en tejidos termog&#233;nicos y no termog&#233;nicos&#44; consider&#225;ndose inicialmente como una hormona antiobesidad&#46; Sin embargo&#44; se ha visto que los sujetos obesos&#44; por razones no aclaradas&#44; se hacen resistentes a la saciedad y su efecto adelgazante&#44; preserv&#225;ndose los efectos simp&#225;ticos en tejidos no termog&#233;nicos como ri&#241;&#243;n&#44; coraz&#243;n y suprarrenales&#46; As&#237; pues&#44; la leptina puede modificar la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico&#44; y por su efecto simp&#225;tico renal inducir retenci&#243;n de sodio&#44; vasoconstricci&#243;n sist&#233;mica e hipertensi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; el manejo m&#233;dico de la nefropat&#237;a asociada a obesidad se basa en el uso de f&#225;rmacos antiprotein&#250;ricos&#44; siendo los m&#225;s utilizados los IECA y los bloqueadores de receptores de angiotensina&#44; que adem&#225;s mejoran la sensibilidad insul&#237;nica&#44; con un efecto protector renal y cardiovascular&#46; Tambi&#233;n se han probado las estatinas&#44; metformina y los PPARg&#46; Sin perjuicio de lo anterior&#44; la sola reducci&#243;n del peso corporal ha sido &#250;til en reducir la proteinuria&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> y la cirug&#237;a bari&#225;trica es un recurso efectivo&#44; con un riesgo razonable para este prop&#243;sito&#44; y ya ha sido propuesto en el manejo de la enfermedad protein&#250;rica en obesos diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">8</span> y en otras glomerulopat&#237;as&#46; Por ello&#44; deber&#237;a formar parte del arsenal terap&#233;utico en las enfermedades renales asociadas a obesidad<span class="elsevierStyleSup">9</span> cuando no se logre el objetivo ponderal con las terapias m&#233;dicas o cuando el grado de proteinuria no permita una espera prolongada&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p>"
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Cirugía bariátrica en pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria a obesidad
Bariatric surgery in patients with focal segmental glomerulosclerosis secondary to obesity
J.. Ramíreza, S.. Mezzanoa, Leopoldo Ardilesa, D.. Carpiob, J.. Mukdsic
a Unidad de Nefrología, Instituto de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile, Valdivia, Valdivia, Chile,
b nstituto de Anatomía, Histología y Patología. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile, Valdivia, Valdivia, Chile,
c Becado, Sociedad Internacional de Nefrología, Valdivia, Valdivia, Chile,
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siendo seguidas por abundantes informes de enfermedad renal en sujetos obesos sin diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome renal asociado a obesidad humana se ha descrito como una glomerulopat&#237;a con proteinuria variable&#44; algunas veces en rangos nefr&#243;ticos pero sin constituir s&#237;ndrome nefr&#243;tico completo<span class="elsevierStyleSup">1</span> y con hallazgos histopatol&#243;gicos de GFS&#46; Las diferencias con la GFS primaria incluyen una menor frecuencia de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; menor fusi&#243;n pedicelar&#44; predominio perihiliar y presencia de glomerulomegalia&#46; La evoluci&#243;n natural es la progresi&#243;n a la insuficiencia renal en la mitad de los casos<span class="elsevierStyleSup">2</span> si no se interviene terap&#233;uticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que los pa&#237;ses en desarrollo experimentan una expansi&#243;n epid&#233;mica de la insuficiencia renal cr&#243;nica y que &#233;sta podr&#237;a amplificarse por el concomitante aumento en la incidencia de obesidad&#44; hemos querido mostrar dos casos de GFS en j&#243;venes obesos no diab&#233;ticos&#44; quienes tras la cirug&#237;a bari&#225;trica experimentaron remisi&#243;n importante de la proteinuria en un caso y desaparici&#243;n completa en el otro&#44; permitiendo reducci&#243;n o suspensi&#243;n de los f&#225;rmacos antiprotein&#250;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n obeso desde los 17 a&#241;os&#44; con algunos familiares diab&#233;ticos tipo 2 &#40;DM2&#41; en su l&#237;nea paterna&#44; que recib&#237;a atorvastatina por una leve hiperlipidemia&#46; En un control de rutina a los 19 a&#241;os pesaba 102 kg &#40;IMC 36&#44;6&#41;&#44; se comprob&#243; proteinuria de 3&#44;8 g&#47;d&#237;a&#44; sin alteraciones en el sedimento urinario&#46; La glicemia de ayunas&#44; alb&#250;mina&#44; perfil tiroideo y niveles de l&#237;pidos eran normales&#44; presi&#243;n arterial de 140&#47;75&#44; creatininemia de 1&#44;4 mg&#47;dl y serolog&#237;a negativa para enfermedades sist&#233;micas de potencial afectaci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una biopsia renal percut&#225;nea obtuvo 10 glom&#233;rulos&#44; uno globalmente escler&#243;tico&#44; y uno de los restantes con esclerosis segmentaria&#44; marcada hialinosis y adherencia a la c&#225;psula de Bowman en zona perihiliar &#40;figura 3a&#41;&#59; moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular en relaci&#243;n con el glom&#233;rulo escler&#243;tico e hialinosis de la arteriola aferente&#46; La Microscop&#237;a Electr&#243;nica &#40;ME&#41; revel&#243; fusi&#243;n pedicelar con transformaci&#243;n microvellosa e irregularidad segmentaria de la Membrana Basal Glomerular &#40;MBG&#41;&#44; principalmente en zona paramesangial&#44; sin dep&#243;sitos electrodensos ni inclusiones reticulares&#46; La Inmunofluorescencia &#40;IFI&#41; s&#243;lo mostr&#243; trazas inespec&#237;ficas de IgM y C3&#44; concluy&#233;ndose GFS&#44; distribuci&#243;n perihiliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia antiprotein&#250;rica con lisinopril 20 mg&#47;d&#237;a y valsart&#225;n 160 mg&#47;d&#237;a indujo moderada reducci&#243;n de la proteinuria a 1&#44;5 g&#47;d&#237;a&#46; Los esfuerzos por reducir peso corporal con ejercicio y dieta fueron inefectivos y se decidi&#243; efectuar cirug&#237;a bari&#225;trica abierta de <span class="elsevierStyleItalic">bypass </span>g&#225;strico 17 meses despu&#233;s&#44; logrando reducci&#243;n del peso corporal a 80 kg y una marcada remisi&#243;n de la proteinuria&#44; permitiendo la disminuci&#243;n de lisinopril a 5 mg&#47;d&#237;a&#44; suspensi&#243;n definitiva de valsart&#225;n y atorvastatina&#44; manteniendo la funci&#243;n renal conservada &#40;creatininemia de 1&#44;4 mg&#47;dl&#41; a los 58 meses de seguimiento &#40;figuras 1a y 2a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;nobeso desde los 20 a&#241;os de edad&#44; cuando fue evaluado encontr&#225;ndose hipotiroidismo e hiperlipidemia &#40;colesterol total 351 mg&#47;dl&#44; HDL 49 mg&#47;dl y LDL 280 mg&#47;dl&#41;&#44; ambos corregidos r&#225;pidamente con sustituci&#243;n tiroidea&#44; pero sin experimentar cambios en el peso corporal&#46; Un t&#237;o hab&#237;a tenido DM2&#46; En controles realizados a los 35 a&#241;os&#44; cuando pesaba 124 kg &#40;IMC 41&#44;4&#41;&#44; se objetiv&#243; proteinuria de 7&#44;14 g&#47;d&#237;a sin alteraciones al sedimento urinario&#46; Las hormonas tiroideas normales&#44; normotensi&#243;n &#40;130&#47;80 mmHg&#41;&#44; alb&#250;mina y glicemia de ayunas normales y creatininemia 1&#44;27 mg&#47;dl&#46; La serolog&#237;a tambi&#233;n era normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal percut&#225;nea mostr&#243; 16 glom&#233;rulos&#44; dos globalmente escler&#243;ticos&#44; tres con esclerosis segmentaria&#44; especialmente en &#225;rea perihiliar&#44; con hialinosis y adherencia a capsula de Bowman&#59; el resto&#44; incremento de tama&#241;o en alrededor de un 50&#37;&#46; Hab&#237;a moderada fibrosis intersticial&#44; atrofia tubular &#40;figura 3b&#41;&#44; infiltrado linfocitario intersticial y leve fibrosis arterial intimal con moderada hialinosis arteriolar&#46; La ME revel&#243; fusi&#243;n pedicelar &#40;figura 3c&#41;&#44; irregularidad segmentaria de MBG sin dep&#243;sitos electrodensos ni inclusiones tubulorreticulares&#46; La IFI tampoco aport&#243; informaci&#243;n adicional&#44; concluy&#233;ndose GFS&#44; distribuci&#243;n perihiliar&#44; con glomerulomegalia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; fosinopril 10 mg&#47;d&#237;a&#44; logrando reducci&#243;n de la proteinuria a 1&#44;0 g&#47;d&#237;a&#44; sin cambios en el peso corporal pese a esfuerzos diet&#233;ticos durante 17 meses&#44; por lo que se realiz&#243; cirug&#237;a bari&#225;trica abierta con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; que fue seguida de una notable reducci&#243;n ponderal &#40;85 kg&#41; y desaparici&#243;n de la proteinuria&#44; permitiendo una total remoci&#243;n de los f&#225;rmacos Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina &#40;IECA&#41;&#46; La funci&#243;n renal permaneci&#243; estable&#44; con creatininemia de 1&#44;0 mg&#47;dl&#44; tras 35 meses de observaci&#243;n &#40;figuras 1b y 2b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestros dos casos ilustran gr&#225;ficamente la enfermedad glomerular m&#225;s t&#237;picamente asociada a la obesidad grave y la buena respuesta a reducci&#243;n efectiva del peso corporal lograda con cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; Si bien es cierto que nuestros pacientes presentaron una reducci&#243;n de la proteinuria con el uso de f&#225;rmacos bloqueadores del SRA&#44; la magnitud de la proteinuria inicial y el fracaso de las medidas para reducir el peso corporal motivaron la decisi&#243;n de plantear la cirug&#237;a reductiva&#46; En este sentido&#44; se consider&#243; la posible p&#233;rdida del efecto ben&#233;fico de los inhibidores del SRA si la obesidad no se corrige radicalmente&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> La remisi&#243;n persistente de la proteinuria obtenida tras la efectiva reducci&#243;n ponderal confirma la importancia de la obesidad en la patogenia de esta condici&#243;n&#46; Es cierto que una biopsia renal de control hubiera sido &#250;til para identificar cambios histol&#243;gicos coincidentes con la remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; pero los reparos &#233;ticos la descartaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis fisiopatol&#243;gico de la enfermedad renal asociada a obesidad est&#225; bien ilustrado con modelos experimentales de ratas obesas que muestran da&#241;o podocitario precoz e infiltraci&#243;n macrof&#225;gica asociados a hiperlipidemia e hiperglicemia&#44; precediendo al desarrollo de glomeruloesclerosis y da&#241;o tubulointersticial&#46; Los modelos de obesidad espont&#225;nea en monos <span class="elsevierStyleItalic">rhesus</span> evolucionan hacia un s&#237;ndrome metab&#243;lico completo con ganancia progresiva de peso&#44; seguida por un aumento sostenido de insulinemia&#44; sin hiperglicemia&#44; para terminar con hiperglicemia evidente y ca&#237;da de los niveles de insulina&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Nuestros pacientes&#44; ambos con historia familiar&#44; no presentaron DM2&#44; y aunque desafortunadamente no obtuvimos niveles de insulina&#44; nunca mostraron hiperglicemia en reiteradas mediciones de ayuno&#46; Adicionalmente&#44; la hiperlipidemia en uno de ellos revirti&#243; r&#225;pidamente tras sustituci&#243;n de hormona tiroidea&#44; y en el otro se normaliz&#243; tras la reducci&#243;n del peso&#44; permitiendo la eliminaci&#243;n de las estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos patog&#233;nicos del da&#241;o renal asociado a obesidad se relacionan con los efectos adversos de la adaptaci&#243;n al incremento de la carga excretora&#44; un estado sal-retenedor y efectos directos o indirectos de una hiperinsulinemia&#47;resistencia insul&#237;nica y lipotoxicidad renal&#46; Los cambios hemodin&#225;micos son muy importantes&#44; ya que se ha observado un aumento de la presi&#243;n intraglomerular asociada a hiperinsulinemia en modelos experimentales&#44; y los pacientes obesos sin DM2 muestran una mayor filtraci&#243;n glomerular comparado con controles con IMC normal&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Resulta destacable la participaci&#243;n patog&#233;nica del SRA y sus aplicaciones terap&#233;uticas&#44; dado que el incremento del IMC se asocia a un incremento en la sensibilidad vascular a la angiotensina II&#44; lo que se confirma por la regresi&#243;n de la hipertensi&#243;n intraglomerular y del da&#241;o estructural tras el uso de IECA&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">La importancia del tejido graso en s&#237; tambi&#233;n se ha valorado&#44; pues los adipocitos no son s&#243;lo un reservorio energ&#233;tico sino el origen de hormonas&#44; citoquinas y factores de crecimiento dirigidos al lecho vascular sist&#233;mico y renal&#44; incluyendo renina&#44; angiotensin&#243;geno&#44; IL-6&#44; leptina&#44; PAI-1&#44; adiponectina y TGF-beta&#46; Es as&#237; como modelos animales con sobreexpresi&#243;n de angiotensina II en adipocitos desarrollan hipertensi&#243;n afectando directa o indirectamente el ri&#241;&#243;n&#46; La leptina&#44; un p&#233;ptido producido por el tejido graso&#44; disminuye la ingesta e incrementa la actividad simp&#225;tica en tejidos termog&#233;nicos y no termog&#233;nicos&#44; consider&#225;ndose inicialmente como una hormona antiobesidad&#46; Sin embargo&#44; se ha visto que los sujetos obesos&#44; por razones no aclaradas&#44; se hacen resistentes a la saciedad y su efecto adelgazante&#44; preserv&#225;ndose los efectos simp&#225;ticos en tejidos no termog&#233;nicos como ri&#241;&#243;n&#44; coraz&#243;n y suprarrenales&#46; As&#237; pues&#44; la leptina puede modificar la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico&#44; y por su efecto simp&#225;tico renal inducir retenci&#243;n de sodio&#44; vasoconstricci&#243;n sist&#233;mica e hipertensi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; el manejo m&#233;dico de la nefropat&#237;a asociada a obesidad se basa en el uso de f&#225;rmacos antiprotein&#250;ricos&#44; siendo los m&#225;s utilizados los IECA y los bloqueadores de receptores de angiotensina&#44; que adem&#225;s mejoran la sensibilidad insul&#237;nica&#44; con un efecto protector renal y cardiovascular&#46; Tambi&#233;n se han probado las estatinas&#44; metformina y los PPARg&#46; Sin perjuicio de lo anterior&#44; la sola reducci&#243;n del peso corporal ha sido &#250;til en reducir la proteinuria&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> y la cirug&#237;a bari&#225;trica es un recurso efectivo&#44; con un riesgo razonable para este prop&#243;sito&#44; y ya ha sido propuesto en el manejo de la enfermedad protein&#250;rica en obesos diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">8</span> y en otras glomerulopat&#237;as&#46; Por ello&#44; deber&#237;a formar parte del arsenal terap&#233;utico en las enfermedades renales asociadas a obesidad<span class="elsevierStyleSup">9</span> cuando no se logre el objetivo ponderal con las terapias m&#233;dicas o cuando el grado de proteinuria no permita una espera prolongada&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2023 Abril 51 22 73
2023 Marzo 68 29 97
2023 Febrero 67 30 97
2023 Enero 79 23 102
2022 Diciembre 86 34 120
2022 Noviembre 169 37 206
2022 Octubre 105 39 144
2022 Septiembre 88 36 124
2022 Agosto 72 48 120
2022 Julio 69 45 114
2022 Junio 84 29 113
2022 Mayo 73 32 105
2022 Abril 68 39 107
2022 Marzo 67 45 112
2022 Febrero 67 39 106
2022 Enero 97 27 124
2021 Diciembre 68 43 111
2021 Noviembre 59 39 98
2021 Octubre 81 58 139
2021 Septiembre 71 42 113
2021 Agosto 123 43 166
2021 Julio 59 41 100
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2021 Abril 78 44 122
2021 Marzo 101 14 115
2021 Febrero 76 13 89
2021 Enero 37 22 59
2020 Diciembre 40 9 49
2020 Noviembre 38 8 46
2020 Octubre 38 9 47
2020 Septiembre 41 5 46
2020 Agosto 51 7 58
2020 Julio 74 9 83
2020 Junio 62 5 67
2020 Mayo 76 13 89
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2020 Marzo 43 8 51
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2020 Enero 74 34 108
2019 Diciembre 39 28 67
2019 Noviembre 64 39 103
2019 Octubre 53 46 99
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2019 Marzo 67 13 80
2019 Febrero 57 24 81
2019 Enero 48 7 55
2018 Diciembre 65 44 109
2018 Noviembre 110 30 140
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2018 Febrero 51 48 99
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