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muestra un aumento de la prevalencia de DM en los programas de di&#225;lisis&#44; especialmente de la mano de los problemas metab&#243;licos y de obesidad de la poblaci&#243;n general&#44; lo que pone de manifiesto la relevancia de este problema <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que han intentado comparar la evoluci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; frente a DP han presentado no solo problemas &#233;ticos y&#47;o metodol&#243;gicos&#44; sino que han obtenido en algunas ocasiones resultados contradictorios&#46; Parece haber un consenso es que la evoluci&#243;n en DP es mejor que en HD durante los dos primeros a&#241;os&#44; invirti&#233;ndose posteriormente esta tendencia <span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Por otro lado&#44; ninguno de estos estudios hace recomendaciones espec&#237;ficas para los pacientes con DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo hemos realizado un an&#225;lisis de la evoluci&#243;n de nuestros pacientes en el Grupo Centro de Di&#225;lisis Peritoneal &#40;GCDP&#41; a partir de los datos de pacientes incidentes de 3 a&#241;os &#40;2003-2006&#41;&#46; En concreto&#44; nos hemos centrado en las caracter&#237;sticas&#44; evoluci&#243;n y determinantes del pron&#243;stico de los pacientes incidentes con DM tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio multic&#233;ntrico epidemiol&#243;gico&#44; prospectivo&#44; observacional con muestreo sistem&#225;tico consecutivo y un seguimiento m&#225;ximo de tres a&#241;os&#46; El objetivo principal del estudio es describir la evoluci&#243;n de los pacientes incidentes en DP con diagn&#243;stico de DM tipo 2 compar&#225;ndolo con la de los no diab&#233;ticos &#40;No DM&#41;&#46; Como objetivo secundario se busca describir el manejo terap&#233;utico y caracter&#237;sticas de estos pacientes e identificar posibles factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GCDP esta integrado por 18 hospitales p&#250;blicos de la regi&#243;n centro de nuestro pa&#237;s que atienden un &#225;rea de salud de 8&#44;8 millones de habitantes&#46; Durante tres a&#241;os &#40;enero 2003 a enero 2006&#41; se recogen todos los pacientes que inician DP y se siguen hasta salida de t&#233;cnica o fallecimiento&#46; Al inicio de DP se recogen par&#225;metros demogr&#225;ficos&#44; etiolog&#237;a&#44; comorbilidad&#44; procedencia y elecci&#243;n libre u obligada de la t&#233;cnica&#46; Para la comorbilidad se utiliza el Indice de Charlson &#40;ICh&#41; que da una puntuaci&#243;n a partir de 16 elementos com&#243;rbidos y de la edad del paciente&#44; y que ha sido previamente validado para DP <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los diagn&#243;sticos de eventos CV se basan en criterios cl&#237;nicos&#58; accidente cerebrovascular &#40;ACVA&#41;&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; coronariopat&#237;a e insuficiencia cardiaca grado 2 o superior de la NYHA&#46; Al inicio y semestralmente se recogen datos como&#58; tipo de t&#233;cnica&#44; eficacia&#44; funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41;&#44; transporte peritoneal&#44; objetivos y tratamiento de anemia y control de presi&#243;n arterial &#40;TA&#41;&#46; Los datos de primera eficacia&#44; y cin&#233;tica peritoneal se obtienen entre las 4 y 6 semanas de iniciado el tratamiento&#46; Las peritonitis&#44; los ingresos o salidas del programa se recogen cuando suceden&#46; Se recomienda el cumplimiento de los objetivos de eficacia&#44; anemia y control de TA de las gu&#237;as vigentes <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o&#44; gesti&#243;n y an&#225;lisis de la base de datos han sido realizados por el comit&#233; cient&#237;fico sin participaci&#243;n de las empresas que prestan soporte econ&#243;mico&#46; Un Data Manager audita y depura los datos por rangos y rutinas l&#243;gicas&#46; La gesti&#243;n y an&#225;lisis estad&#237;stico se realizan con SPSS versi&#243;n 11&#44;0&#44; El grupo discute an&#225;lisis intermedios anualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de variables num&#233;ricas se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Las comparaciones se realizan por t-Student o Chi-cuadrado seg&#250;n la naturaleza de las variables&#46; Se aplican test para an&#225;lisis de supervivencia por Kaplan-Meyer&#44; considerando distintos eventos seg&#250;n el caso&#46; Para la mortalidad de paciente&#44; el evento es la muerte y la salida de programa por cualquier otra causa &#40;cambio de t&#233;cnica&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal&#44; trasplante o traslado&#41; se considera como perdido&#44; para el an&#225;lisis de supervivencia en t&#233;cnica se considera como evento el paso a HD y para el an&#225;lisis hasta primera peritonitis se considera &#233;sta como evento&#46; Los datos de supervivencia se muestran como probabilidad media de supervivencia e intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Para los valores de hazard ratio &#40;HR&#41; se utiliza el modelo de riesgos proporcionales de Cox&#46; Se incluyeron aquellas variables con una p &#60; 0&#44;1 en el univariante en un modelo de regresi&#243;n por pasos hacia atr&#225;s&#44; basado en la probabilidad del estad&#237;stico de la raz&#243;n de verosimilitud y controlando las posibles variables de confusi&#243;n&#46; Para el modelo final se comprob&#243; la existencia de proporcionalidad en el riesgo a lo largo del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las tasas obtenidas &#40;de mortalidad&#44; ingresos y peritonitis&#41; se refieren al tiempo real en t&#233;cnica de cada paciente y se presentan con su intervalo de confianza al 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Descripci&#243;n de la Cohorte</p><p class="elsevierStylePara">La cohorte comprende 469 pacientes incidentes entre Enero 2003 y Enero 2006 con un seguimiento medio de 13&#44;4 meses &#40;rango 2 a 36 meses&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas a la inclusi&#243;n m&#225;s relevantes fueron&#58; edad media 53&#44;6 a&#241;os &#40;DE 16&#44;1&#41;&#44; 61&#44;6&#37; hombres&#44; comorbilidad medida por ICh de 5&#44;2 &#40;DE 2&#44;5&#41;&#44; 19&#37; diab&#233;ticos y 23&#44;7 &#37; con alg&#250;n evento CV previo&#46; De esta cohorte se seleccionan para el an&#225;lisis los 65 pacientes DM tipo 2 y los 380 pacientes no DM&#44; excluy&#233;ndose los 24 DM tipo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la muestra seleccionada&#44; antes de su entrada en DP el 8&#44;4&#37; hab&#237;a sufrido un infarto agudo de miocardio&#44; el 12&#44;8&#37; ten&#237;a arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;1&#44;6&#37; con amputaci&#243;n mayor&#41;&#44; el 4&#44;8&#37; evento cerebrovascular y el 7&#44;1&#37; episodios de insuficiencia cardiaca &#40;Grado 2 o superior de la escala funcional NYHA&#41;&#46; El 89&#44;9&#37; eran hipertensos&#44; el 83&#44;6&#37; en tratamiento&#44; el 19&#44;2&#37; con una hemoglobina &#40;Hb&#41; &#60; 11 g&#47;dl&#46; Un 90&#44;4&#37; est&#225;n en DP por elecci&#243;n propia y el resto por indicaci&#243;n m&#233;dica&#46; El 36&#44;9 &#37; de los pacientes est&#225;n incluidos en lista de espera de trasplante en los primeros 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las etiolog&#237;as de enfermedad renal cr&#243;nica m&#225;s prevalentes fueron&#58; glomerular 26&#44;8&#37;&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica 11&#44;5&#37;&#44; isqu&#233;mica y&#47;o vascular 12&#44;6&#37;&#44; intersticial 14&#44;2&#37;&#44; enfermedad renal poliqu&#237;stica del adulto 11&#44;5 &#37;&#46; La t&#233;cnica de inicio fue DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; en el 66&#44;9&#37; de los pacientes y en el resto DP autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#46; La Tabla 1 recoge otros datos descriptivos&#46; Al final del seguimiento se han trasplantado un 21&#44;0 &#37; de los pacientes&#44; han fallecido un 6&#44;6&#37;&#44; han pasado a HD un 7&#44;5 &#37; y han recuperado FRR el 1&#44;5 &#37;&#44; el resto contin&#250;an en DP&#46; Se ha perdido el seguimiento de 3 pacientes &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58;</p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">Caracter&#237;sticas y cumplimiento basal de objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar el cumplimiento de objetivos de TA&#44; vemos que este es peor en los diab&#233;ticos &#40;Tabla 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en el otros par&#225;metros b&#225;sicos de pron&#243;stico como la eficacia de di&#225;lisis y manejo de la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad&#58;&#160; </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los DM tipo 2 fue significativamente menor como refleja la fig&#46; 1 &#40;log-rank 11&#44;4&#44; valor-p&#58; 0&#44;001&#41;&#46; La probabilidad de sobrevivir dos a&#241;os en pacientes no DM es mayor del 90&#37; mientras que los DM tipo 2&#44; la probabilidad de sobrevivir 2 a&#241;os es tan s&#243;lo del 68&#37;&#46; En el estudio de regresi&#243;n de Cox la presencia de DM tipo 2 supuso un riesgo de muerte m&#225;s elevado &#40;HR&#58; 2&#44;5 IC al 95&#37; &#91;1&#44;1-5&#44;6&#93;&#44; corregido por la edad&#41;&#46; Cuando introducimos en el modelo la existencia de evento CV previo&#44; la DM pierde significaci&#243;n en el modelo&#44; por la asociaci&#243;n entre DM tipo 2 y da&#241;o CV y por el mayor peso de &#233;ste &#250;ltimo&#46; Ninguno de los factores analizados &#40;cifras de tensi&#243;n arterial&#44; eficacia de DP&#44; funci&#243;n renal residual o nivel basal de hemoglobina&#41; alcanzaron significaci&#243;n en el modelo multivariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Morbilidad &#40;Hospitalizaciones y peritonitis&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con DM tipo 2 presentaron una tasa de ingreso por a&#241;o en riesgo de 1&#44;1 &#40;IC 95&#37; de &#91;0&#44; 9-1&#44;3&#93;&#41; frente a 0&#44;6 &#40;IC 95&#37; &#91;0&#44;5-0&#44;7&#93;&#41; en los no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la p&#233;rdida de FRR&#44; los DM 2 presentan una progresi&#243;n similar a la de los No DM &#40;1&#44;6 &#40;DE 6&#44;3&#41; ml&#47;min por a&#241;o vs 1&#44;5 &#40;DE 3&#44;4&#41; ml&#47;min por a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de peritonitis presentaba una tendencia a ser superior en los DM tipo 2 con 0&#44;53 episodios por a&#241;o en riesgo frente a 0&#44;49&#46; Dicho de otra manera&#44; un episodio cada 2&#44;1 a&#241;os frente a 1&#44;9&#44; Si estimamos los IC al 95&#37; vemos que estos se solapan &#91;0&#44;4-0&#44;7&#93; frente a &#91;0&#44;4-0&#44;5&#93;&#46; El an&#225;lisis del tiempo transcurrido hasta la primera peritonitis no mostr&#243; diferencias entre ambos grupos &#40;log-rank&#58; 3&#44; 7&#44; valor-p&#58; 0&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Supervivencia en t&#233;cnica&#58; Los DM tipo 2 tienen una menor supervivencia en t&#233;cnica &#40;log-rank 6&#44;7&#44; valor p 0&#44;009&#41;&#44; con un HR de 2&#44;4 &#91;1&#44;2-4&#44;9&#93; sin que la edad&#44; sexo&#44; derivaci&#243;n obligada a DP o cumplimiento de objetivos act&#250;en como factores de confusi&#243;n&#46; La probabilidad de supervivencia a los dos a&#241;os es del 86&#44;7&#37; en pacientes NDM y del 75&#44;2&#37; de pacientes DM 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> </span></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio proporciona estimadores actuales y fiables de las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; el cumplimiento de objetivos&#44; las tasas de ingreso y mortalidad en los pacientes con DM tipo 2 que inician DP en nuestro medio&#46; El pron&#243;stico de los pacientes DM tipo 2 es peor que el de los no DM y la morbilidad CV asociada parece ser la causa m&#225;s relevante en nuestro an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DM es la causa m&#225;s frecuente de entrada en di&#225;lisis en los Estados Unidos desde hace muchos a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">8</span> y desde el pasado a&#241;o 2007 ya lo es tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La evoluci&#243;n de la DM y las complicaciones asociadas confieren a estos pacientes unas caracter&#237;sticas especiales y una mayor mortalidad&#44; de causa fundamentalmente CV&#44; tanto en DP como en HD <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; no es f&#225;cil establecer recomendaciones para la elecci&#243;n de t&#233;cnica&#44; ya que pron&#243;stico no parece ser mejor en HD&#46; La mayor parte de los estudios encuentran menor o similar mortalidad en los pacientes en DP que en HD durante los dos primeros a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">5&#59;10-12</span> con un aumento de la mortalidad a partir del segundo a&#241;o&#44; <span class="elsevierStyleSup">3-5</span> especialmente para los mayores de 65 a&#241;os&#46; Estudios realizados en nuestro pa&#237;s concluyen que la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida no tiene valor pronostico cuando se corrige por los criterios de selecci&#243;n y por la comorbilidad <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con patolog&#237;a CV parecen tener menor supervivencia en DP que en HD <span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; En cuanto a los suban&#225;lisis de pacientes diab&#233;ticos&#44; algunos estudios apuntan a una mejor evoluci&#243;n en DP <span class="elsevierStyleSup">1</span> y otros en HD <span class="elsevierStyleSup">1&#59;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de nuestra poblaci&#243;n se asemejan m&#225;s a las de estudios europeos y canadienses que a los Norteamericanos <span class="elsevierStyleSup">4&#59;10&#59;11&#46;</span> En efecto&#44; la prevalencia de DM de los registros estadounidenses&#44; alcanza el 45&#37;&#44; dificultando la extrapolaci&#243;n de sus resultados publicados anualmente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por desgracia&#44; el registro espa&#241;ol de enfermos renales no dispone de los datos para hacer an&#225;lisis detallados sobre aspectos como comorbilidad&#44; cumplimiento de objetivos&#44; hospitalizaci&#243;n etc&#46; Por todo ello&#44; es importante disponer de estudios como el que presentamos&#44; actualizados peri&#243;dicamente como referencia cercana en el tiempo y en el entorno <span class="elsevierStyleSup">18-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de hospitalizaci&#243;n de nuestra serie es algo inferior a la referida recientemente en series norteamericanas <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; quiz&#225;s por tratarse s&#243;lo de pacientes incidentes y por una menor comorbilidad&#46; Un estudio canadiense describe que la tasa de hospitalizaci&#243;n aumenta con la edad el sexo femenino y la presencia de DM<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En un an&#225;lisis previo de toda nuestra cohorte&#44; a mayor comorbilidad &#40;por Charlson o prevalencia de evento CV&#41; y menor hemoglobina &#40;Hb&#41; basal&#44; se asociaba una mayor tasa de hospitalizaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; de forma similar a lo referido para pacientes en HD <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La relevancia de la Hb como marcador de riesgo&#44; se debe a que era el &#250;nico modificable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis previamente publicado de toda la cohorte&#44; la mortalidad se asociaba con una mayor comorbilidad al inicio de t&#233;cnica&#44; tanto medida por Charlson como por prevalencia de DM o eventos CV previos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Aunque existe alg&#250;n resultado dispar<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; la mayor&#237;a de los estudios refieren que la edad y la diabetes se asocian de forma independiente con mayor mortalidad <span class="elsevierStyleSup">5&#59;12&#59;22-26</span>&#46; Sin embargo los pacientes DM tipos 1 y 2 no pueden ser analizados conjuntamente&#44; ya que tienen una epidemiolog&#237;a y una presentaci&#243;n cl&#237;nica completamente distinta&#46; Por ese motivo decidimos separar a los pacientes DM tipo 2 en nuestro an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio actual no hemos utilizado como covariable el Indice de Charlson&#44; ya se calcula incluyendo la presencia de DM &#40;variable principal del estudio&#41;&#46; Si elimin&#225;ramos la DM del Indice de Charlson&#44; &#233;ste perder&#237;a toda su validaci&#243;n&#46; Cuando intentamos ver cuales son los elementos del manejo del paciente que marcan la diferencia entre DM tipo 2 y no diab&#233;ticos&#44; encontramos en los DM tipo 2 un peor control tensional&#44; similares niveles de Hb&#44; y una eficacia media de DP mejor&#44; a expensas de una FRR inicial mas elevada&#46; En cuanto a las tasas de cumplimiento de objetivos de las gu&#237;as&#44; los DM tipo 2 presentan un peor control tensional a expensas fundamentalmente de la TAS&#44; y una tendencia no significativa a un mejor control de la anemia y eficacia de DP&#46; Ninguno de estos factores&#44; ni como variable continua&#44; ni como variable categ&#243;rica &#40;cumplimiento del objetivo&#41;&#44; ha demostrado tener un peso pron&#243;stico en nuestra serie&#46; Publicaciones previas de otras series presentan resultados irregulares e inconstantes para todas ellas <span class="elsevierStyleSup">27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos de reconocer que el Indice de Charlson tiene importantes limitaciones&#46; Entre ellas desatacaremos&#58; la ausencia de graduaci&#243;n por la severidad de enfermedad&#44; el hecho de estar dise&#241;ado para poblaci&#243;n general y el tiempo transcurrido desde su creaci&#243;n&#44; que ha hecho cambiar dr&#225;sticamente el peso pron&#243;stico de algunas enfermedades como el SIDA&#46; Por ese motivo algunos autores han propuesto una adaptaci&#243;n del mismo al paciente en DP a trav&#233;s de una modificaci&#243;n de la puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; o han utilizado marcadores de comorbilidad espec&#237;ficos con gradaci&#243;n de la severidad<span class="elsevierStyleSup">31 </span>&#46; En cualquier caso&#44; el Indice de Charlson contin&#250;a siendo el m&#225;s usado y permite establecer comparaciones con otras publicaciones en pacientes dentro y fuera del mundo de la di&#225;lisis&#46; Estudios cl&#237;nicos amplios como los de nuestro grupo&#44; tienen a&#250;n el reto pendiente de dise&#241;ar un indicador pron&#243;stico suficientemente sensible y espec&#237;fico para pacientes en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gran diferencia entre los pacientes no DM y los DM tipo 2 viene marcada por el da&#241;o CV previo al inicio de DP&#46; Por ello&#44; al ajustar an&#225;lisis multivariantes&#44; observamos que no es posible mantener la DM tipo 2 y el evento CV simult&#225;neamente en el mismo modelo&#46; Esto es debido a que la asociaci&#243;n entre ambas es muy fuerte&#44; siendo la prevalencia de eventos CV previos mas de tres veces superior en pacientes DM tipo 2 que en los no diab&#233;ticos&#46; La comorbilidad CV basal es&#44; por tanto&#44; el factor m&#225;s determinante de la supervivencia de DM tipo 2 en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parecer&#237;a que las conclusiones del estudio son esperables&#44; pero es importante disponer de datos actuales y bien fundamentados que las corroboren y que establezcan el peso de cada uno de los factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n del presente estudio es el n&#250;mero de eventos mortales acumulados&#46; Un seguimiento mayor permitir&#225; acumular mas eventos&#44; aunque la permanencia media en t&#233;cnica de DP no supera los dos a&#241;os en otros registros con mayor tiempo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Otros factores que influyen en la mortalidad&#44; como el estado nutricional del paciente o estado inflamatorio&#44; no se han podido evaluar por la heterogeneidad de la recogida de datos en los diferentes centros&#46; No obstante lo consideramos un estudio relevante por su cuidado dise&#241;o y seguimiento y por el amplio tama&#241;o muestral &#40;para tratarse de un estudio en DP&#41;&#46; De hecho&#44; la mayor&#237;a de las unidades de DP de nuestro pa&#237;s tienen un reducido n&#250;mero de pacientes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; lo que hace imprescindible iniciativas multic&#233;ntricas para alcanzar potencia estad&#237;stica suficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; todo parece confirmar que los pacientes con DM tipo 2 presentan una peor evoluci&#243;n que los pacientes no diab&#233;ticos&#46; Esto es debido sobre todo a una mayor comorbilidad&#44; especialmente a la mayor prevalencia de eventos CV previos al inicio de di&#225;lisis&#46; Los pacientes con DM tipo 2 presentan una mayor FRR de inicio&#44; una mayor eficacia total y un adecuado control de la anemia y la tensi&#243;n arterial a lo largo del seguimiento&#46; Todos estos factores&#44; que deber&#237;an mejorar su pron&#243;stico&#44; no pueden compensar el peso de la comorbilidad CV desarrollada en la etapa predi&#225;lisis y de la propia DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Necesitamos m&#225;s estudios sobre la evoluci&#243;n de estos pacientes en las distintas t&#233;cnicas de tratamiento renal sustitutivo que nos ayuden a mejorar su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> </span></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">AGRADECIMIENTOS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Este proyecto esta financiado de forma conjunta por&#58; Baxter &#40;2003-2009&#41;&#44; Amgen &#40;2005-2009&#41;&#44; Fresenius &#40;2007-2009&#41; y Gambro &#40;2008-2009&#41; a trav&#233;s de un convenio con la Fundaci&#243;n Madrile&#241;a de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los siguientes Centros e Investigadores han participado en el registro y son coautores del estudio 1&#46;- H&#46;U&#46;F&#46; Alcorc&#243;n&#58; Ortigosa A&#44; Royuela C&#46; 2&#46;- F&#46; Jim&#233;nez D&#237;az&#58; Crespo I&#44; L&#243;pez MD&#46; 3&#46;- H&#46;Cl&#237;nico San Carlos&#58; Mart&#237;n C&#46; 4&#46;- H&#46;Cl&#237;nico U&#46; Valladolid&#58; P&#233;rez D&#237;az V MD&#46; 5&#46;- H&#46; Central de la Defensa&#58; Rodr&#237;guez-Palomares JR MD&#46; 6&#46;- H&#46;G&#46;U&#46; Gregorio Mara&#241;&#243;n&#58; L&#243;pez-G&#243;mez&#44; JM MD&#46; 7&#46; H&#46;U&#46; La Paz&#58; Bajo MA MD&#44; Del Peso G MD&#46; 8&#46;- H&#46;G&#46;U de Guadalajara&#58; Basterrechea MA MD&#46; 9&#46;- H&#46; General de Ciudad Real&#58; Caparr&#243;s G MD&#44; De Santiago J &#46;10&#46;- H&#46; N&#170; S&#170; de Sonsoles&#44; Avila&#58; Felipe C MD&#44; Para&#237;so V MD&#46; 11&#46;- H&#46;U&#46; de La Princesa&#58; Fernandez-Perp&#233;n A MD&#44; Garc&#237;a-Velasco P&#46; 12&#46;- H&#46;U&#46; Pr&#237;ncipe de Asturias&#58; Velo M MD&#44; Moreno F MD&#46; 13&#46;- H&#46;U&#46; &#34;R&#237;o Hortega&#34; de Valladolid&#58; Molina A MD&#44; Ru&#237;z C&#46;14&#46;- H&#46;U&#46; Ram&#243;n y Cajal&#58; Rivera M MD 15&#44;- H&#46;G&#46; de Segovia&#58; Fern&#225;ndez-Reyes MJ MD&#44; Alvarez MR&#46; 16&#46;- H&#46;U&#46; Severo Ochoa&#58; Mu&#241;oz de la Paz C&#44; Gallar P MD&#46; 17&#46;- H&#46; Virgen de la Salud&#44; Toledo&#58; Ahijado F MD&#44; D&#237;az-Tejeiro R MD&#46;18&#46;- H&#46;G&#46; San Pedro de Alc&#225;ntara&#58; Castellano I MD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el total de la muestra se recogen 0&#44;67 hospitalizaciones por a&#241;o en riesgo&#44; excluyendo las debidas a peritonitis y se estima una tasa anual dentro del IC al 95&#37; de &#91;0&#44;60-0&#44;74&#93;&#46; Durante el seguimiento fallecen 28 pacientes por lo que se calcula una mortalidad general de 5&#44;2 &#37; por a&#241;o en riesgo y se estima para la poblaci&#243;n una tasa de mortalidad anual con un IC al 95&#37; de &#91;3&#44;7&#37; &#161;V 7&#44;8&#37;&#93;&#46; La tasa de mortalidad anual para los DM tipo 2 fue del 12&#44;4&#37; IC al 95&#37; de &#91;4&#46;7&#37;-20&#46;1&#37;&#93; frente al 4&#46;1&#37; de los no diab&#233;ticos &#91;2&#46;1&#37;-6&#46;0&#37;&#93;&#46; Las causas de muerte en los pacientes DM tipo 2 fueron 50&#37; Cardiaco&#44; 10&#37; Vascular&#44; 20&#37; Infeccioso&#44; 10&#37; Tumoral&#44; y 10&#37; Otras causas&#46; En los no diab&#233;ticos la primera causa de muerte tambi&#233;n fue CV &#40;33&#37; Cardiacas y 11&#44;1&#37; Vascular&#41;&#46; El perfil cl&#237;nico de los pacientes con DM tipo 2 es muy distinto del de los No DM &#40;Tabla 1&#41;&#46; Los DM tipo 2 ten&#237;an mayor edad&#44; ICh&#44; prevalencia de eventos CV previos&#44; y TA sist&#243;lica y del pulso&#46; Sin embargo&#44; ten&#237;an valores m&#225;s altos de FRR&#44; Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span> y aclaramiento de creatinina total semanal &#40;CCr&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;121127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="121127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;121127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="121127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;121127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="121127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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LOS PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 PRESENTAN PEOR EVOLUCION QUE LOS NO DIABETICOS EN DIALISIS PERITONEAL A EXPENSAS DE SU COMORBILIDAD CARDIOVASCULAR.
Patients on peritoneal dialysis with type 2 diabetes have poorer outcomes than non-diabetics due to preceding cardiovascular comorbidity
miembros del GCDP, José Portolésb, Elena Corchetec, Paula López-Sánchezc, Francisco Coroneld, Javier Ocañae, Alberto Ortizf
b Jefe de Servicio, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, Madrid, España,
c Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, Madrid, España,
d Hospital Universitario San Carlos, Madrid, Madrid, España,
e Hospital General Universitario de Guadalajara, Guadalajara, Madrid, España,
f Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Madrid, España,
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muestra un aumento de la prevalencia de DM en los programas de di&#225;lisis&#44; especialmente de la mano de los problemas metab&#243;licos y de obesidad de la poblaci&#243;n general&#44; lo que pone de manifiesto la relevancia de este problema <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que han intentado comparar la evoluci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; frente a DP han presentado no solo problemas &#233;ticos y&#47;o metodol&#243;gicos&#44; sino que han obtenido en algunas ocasiones resultados contradictorios&#46; Parece haber un consenso es que la evoluci&#243;n en DP es mejor que en HD durante los dos primeros a&#241;os&#44; invirti&#233;ndose posteriormente esta tendencia <span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Por otro lado&#44; ninguno de estos estudios hace recomendaciones espec&#237;ficas para los pacientes con DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo hemos realizado un an&#225;lisis de la evoluci&#243;n de nuestros pacientes en el Grupo Centro de Di&#225;lisis Peritoneal &#40;GCDP&#41; a partir de los datos de pacientes incidentes de 3 a&#241;os &#40;2003-2006&#41;&#46; En concreto&#44; nos hemos centrado en las caracter&#237;sticas&#44; evoluci&#243;n y determinantes del pron&#243;stico de los pacientes incidentes con DM tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio multic&#233;ntrico epidemiol&#243;gico&#44; prospectivo&#44; observacional con muestreo sistem&#225;tico consecutivo y un seguimiento m&#225;ximo de tres a&#241;os&#46; El objetivo principal del estudio es describir la evoluci&#243;n de los pacientes incidentes en DP con diagn&#243;stico de DM tipo 2 compar&#225;ndolo con la de los no diab&#233;ticos &#40;No DM&#41;&#46; Como objetivo secundario se busca describir el manejo terap&#233;utico y caracter&#237;sticas de estos pacientes e identificar posibles factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GCDP esta integrado por 18 hospitales p&#250;blicos de la regi&#243;n centro de nuestro pa&#237;s que atienden un &#225;rea de salud de 8&#44;8 millones de habitantes&#46; Durante tres a&#241;os &#40;enero 2003 a enero 2006&#41; se recogen todos los pacientes que inician DP y se siguen hasta salida de t&#233;cnica o fallecimiento&#46; Al inicio de DP se recogen par&#225;metros demogr&#225;ficos&#44; etiolog&#237;a&#44; comorbilidad&#44; procedencia y elecci&#243;n libre u obligada de la t&#233;cnica&#46; Para la comorbilidad se utiliza el Indice de Charlson &#40;ICh&#41; que da una puntuaci&#243;n a partir de 16 elementos com&#243;rbidos y de la edad del paciente&#44; y que ha sido previamente validado para DP <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los diagn&#243;sticos de eventos CV se basan en criterios cl&#237;nicos&#58; accidente cerebrovascular &#40;ACVA&#41;&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; coronariopat&#237;a e insuficiencia cardiaca grado 2 o superior de la NYHA&#46; Al inicio y semestralmente se recogen datos como&#58; tipo de t&#233;cnica&#44; eficacia&#44; funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41;&#44; transporte peritoneal&#44; objetivos y tratamiento de anemia y control de presi&#243;n arterial &#40;TA&#41;&#46; Los datos de primera eficacia&#44; y cin&#233;tica peritoneal se obtienen entre las 4 y 6 semanas de iniciado el tratamiento&#46; Las peritonitis&#44; los ingresos o salidas del programa se recogen cuando suceden&#46; Se recomienda el cumplimiento de los objetivos de eficacia&#44; anemia y control de TA de las gu&#237;as vigentes <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o&#44; gesti&#243;n y an&#225;lisis de la base de datos han sido realizados por el comit&#233; cient&#237;fico sin participaci&#243;n de las empresas que prestan soporte econ&#243;mico&#46; Un Data Manager audita y depura los datos por rangos y rutinas l&#243;gicas&#46; La gesti&#243;n y an&#225;lisis estad&#237;stico se realizan con SPSS versi&#243;n 11&#44;0&#44; El grupo discute an&#225;lisis intermedios anualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de variables num&#233;ricas se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Las comparaciones se realizan por t-Student o Chi-cuadrado seg&#250;n la naturaleza de las variables&#46; Se aplican test para an&#225;lisis de supervivencia por Kaplan-Meyer&#44; considerando distintos eventos seg&#250;n el caso&#46; Para la mortalidad de paciente&#44; el evento es la muerte y la salida de programa por cualquier otra causa &#40;cambio de t&#233;cnica&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal&#44; trasplante o traslado&#41; se considera como perdido&#44; para el an&#225;lisis de supervivencia en t&#233;cnica se considera como evento el paso a HD y para el an&#225;lisis hasta primera peritonitis se considera &#233;sta como evento&#46; Los datos de supervivencia se muestran como probabilidad media de supervivencia e intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Para los valores de hazard ratio &#40;HR&#41; se utiliza el modelo de riesgos proporcionales de Cox&#46; Se incluyeron aquellas variables con una p &#60; 0&#44;1 en el univariante en un modelo de regresi&#243;n por pasos hacia atr&#225;s&#44; basado en la probabilidad del estad&#237;stico de la raz&#243;n de verosimilitud y controlando las posibles variables de confusi&#243;n&#46; Para el modelo final se comprob&#243; la existencia de proporcionalidad en el riesgo a lo largo del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las tasas obtenidas &#40;de mortalidad&#44; ingresos y peritonitis&#41; se refieren al tiempo real en t&#233;cnica de cada paciente y se presentan con su intervalo de confianza al 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Descripci&#243;n de la Cohorte</p><p class="elsevierStylePara">La cohorte comprende 469 pacientes incidentes entre Enero 2003 y Enero 2006 con un seguimiento medio de 13&#44;4 meses &#40;rango 2 a 36 meses&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas a la inclusi&#243;n m&#225;s relevantes fueron&#58; edad media 53&#44;6 a&#241;os &#40;DE 16&#44;1&#41;&#44; 61&#44;6&#37; hombres&#44; comorbilidad medida por ICh de 5&#44;2 &#40;DE 2&#44;5&#41;&#44; 19&#37; diab&#233;ticos y 23&#44;7 &#37; con alg&#250;n evento CV previo&#46; De esta cohorte se seleccionan para el an&#225;lisis los 65 pacientes DM tipo 2 y los 380 pacientes no DM&#44; excluy&#233;ndose los 24 DM tipo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la muestra seleccionada&#44; antes de su entrada en DP el 8&#44;4&#37; hab&#237;a sufrido un infarto agudo de miocardio&#44; el 12&#44;8&#37; ten&#237;a arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;1&#44;6&#37; con amputaci&#243;n mayor&#41;&#44; el 4&#44;8&#37; evento cerebrovascular y el 7&#44;1&#37; episodios de insuficiencia cardiaca &#40;Grado 2 o superior de la escala funcional NYHA&#41;&#46; El 89&#44;9&#37; eran hipertensos&#44; el 83&#44;6&#37; en tratamiento&#44; el 19&#44;2&#37; con una hemoglobina &#40;Hb&#41; &#60; 11 g&#47;dl&#46; Un 90&#44;4&#37; est&#225;n en DP por elecci&#243;n propia y el resto por indicaci&#243;n m&#233;dica&#46; El 36&#44;9 &#37; de los pacientes est&#225;n incluidos en lista de espera de trasplante en los primeros 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las etiolog&#237;as de enfermedad renal cr&#243;nica m&#225;s prevalentes fueron&#58; glomerular 26&#44;8&#37;&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica 11&#44;5&#37;&#44; isqu&#233;mica y&#47;o vascular 12&#44;6&#37;&#44; intersticial 14&#44;2&#37;&#44; enfermedad renal poliqu&#237;stica del adulto 11&#44;5 &#37;&#46; La t&#233;cnica de inicio fue DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; en el 66&#44;9&#37; de los pacientes y en el resto DP autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#46; La Tabla 1 recoge otros datos descriptivos&#46; Al final del seguimiento se han trasplantado un 21&#44;0 &#37; de los pacientes&#44; han fallecido un 6&#44;6&#37;&#44; han pasado a HD un 7&#44;5 &#37; y han recuperado FRR el 1&#44;5 &#37;&#44; el resto contin&#250;an en DP&#46; Se ha perdido el seguimiento de 3 pacientes &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58;</p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">Caracter&#237;sticas y cumplimiento basal de objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar el cumplimiento de objetivos de TA&#44; vemos que este es peor en los diab&#233;ticos &#40;Tabla 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en el otros par&#225;metros b&#225;sicos de pron&#243;stico como la eficacia de di&#225;lisis y manejo de la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad&#58;&#160; </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los DM tipo 2 fue significativamente menor como refleja la fig&#46; 1 &#40;log-rank 11&#44;4&#44; valor-p&#58; 0&#44;001&#41;&#46; La probabilidad de sobrevivir dos a&#241;os en pacientes no DM es mayor del 90&#37; mientras que los DM tipo 2&#44; la probabilidad de sobrevivir 2 a&#241;os es tan s&#243;lo del 68&#37;&#46; En el estudio de regresi&#243;n de Cox la presencia de DM tipo 2 supuso un riesgo de muerte m&#225;s elevado &#40;HR&#58; 2&#44;5 IC al 95&#37; &#91;1&#44;1-5&#44;6&#93;&#44; corregido por la edad&#41;&#46; Cuando introducimos en el modelo la existencia de evento CV previo&#44; la DM pierde significaci&#243;n en el modelo&#44; por la asociaci&#243;n entre DM tipo 2 y da&#241;o CV y por el mayor peso de &#233;ste &#250;ltimo&#46; Ninguno de los factores analizados &#40;cifras de tensi&#243;n arterial&#44; eficacia de DP&#44; funci&#243;n renal residual o nivel basal de hemoglobina&#41; alcanzaron significaci&#243;n en el modelo multivariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Morbilidad &#40;Hospitalizaciones y peritonitis&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con DM tipo 2 presentaron una tasa de ingreso por a&#241;o en riesgo de 1&#44;1 &#40;IC 95&#37; de &#91;0&#44; 9-1&#44;3&#93;&#41; frente a 0&#44;6 &#40;IC 95&#37; &#91;0&#44;5-0&#44;7&#93;&#41; en los no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la p&#233;rdida de FRR&#44; los DM 2 presentan una progresi&#243;n similar a la de los No DM &#40;1&#44;6 &#40;DE 6&#44;3&#41; ml&#47;min por a&#241;o vs 1&#44;5 &#40;DE 3&#44;4&#41; ml&#47;min por a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de peritonitis presentaba una tendencia a ser superior en los DM tipo 2 con 0&#44;53 episodios por a&#241;o en riesgo frente a 0&#44;49&#46; Dicho de otra manera&#44; un episodio cada 2&#44;1 a&#241;os frente a 1&#44;9&#44; Si estimamos los IC al 95&#37; vemos que estos se solapan &#91;0&#44;4-0&#44;7&#93; frente a &#91;0&#44;4-0&#44;5&#93;&#46; El an&#225;lisis del tiempo transcurrido hasta la primera peritonitis no mostr&#243; diferencias entre ambos grupos &#40;log-rank&#58; 3&#44; 7&#44; valor-p&#58; 0&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Supervivencia en t&#233;cnica&#58; Los DM tipo 2 tienen una menor supervivencia en t&#233;cnica &#40;log-rank 6&#44;7&#44; valor p 0&#44;009&#41;&#44; con un HR de 2&#44;4 &#91;1&#44;2-4&#44;9&#93; sin que la edad&#44; sexo&#44; derivaci&#243;n obligada a DP o cumplimiento de objetivos act&#250;en como factores de confusi&#243;n&#46; La probabilidad de supervivencia a los dos a&#241;os es del 86&#44;7&#37; en pacientes NDM y del 75&#44;2&#37; de pacientes DM 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> </span></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio proporciona estimadores actuales y fiables de las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; el cumplimiento de objetivos&#44; las tasas de ingreso y mortalidad en los pacientes con DM tipo 2 que inician DP en nuestro medio&#46; El pron&#243;stico de los pacientes DM tipo 2 es peor que el de los no DM y la morbilidad CV asociada parece ser la causa m&#225;s relevante en nuestro an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DM es la causa m&#225;s frecuente de entrada en di&#225;lisis en los Estados Unidos desde hace muchos a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">8</span> y desde el pasado a&#241;o 2007 ya lo es tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La evoluci&#243;n de la DM y las complicaciones asociadas confieren a estos pacientes unas caracter&#237;sticas especiales y una mayor mortalidad&#44; de causa fundamentalmente CV&#44; tanto en DP como en HD <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; no es f&#225;cil establecer recomendaciones para la elecci&#243;n de t&#233;cnica&#44; ya que pron&#243;stico no parece ser mejor en HD&#46; La mayor parte de los estudios encuentran menor o similar mortalidad en los pacientes en DP que en HD durante los dos primeros a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">5&#59;10-12</span> con un aumento de la mortalidad a partir del segundo a&#241;o&#44; <span class="elsevierStyleSup">3-5</span> especialmente para los mayores de 65 a&#241;os&#46; Estudios realizados en nuestro pa&#237;s concluyen que la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida no tiene valor pronostico cuando se corrige por los criterios de selecci&#243;n y por la comorbilidad <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con patolog&#237;a CV parecen tener menor supervivencia en DP que en HD <span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; En cuanto a los suban&#225;lisis de pacientes diab&#233;ticos&#44; algunos estudios apuntan a una mejor evoluci&#243;n en DP <span class="elsevierStyleSup">1</span> y otros en HD <span class="elsevierStyleSup">1&#59;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de nuestra poblaci&#243;n se asemejan m&#225;s a las de estudios europeos y canadienses que a los Norteamericanos <span class="elsevierStyleSup">4&#59;10&#59;11&#46;</span> En efecto&#44; la prevalencia de DM de los registros estadounidenses&#44; alcanza el 45&#37;&#44; dificultando la extrapolaci&#243;n de sus resultados publicados anualmente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por desgracia&#44; el registro espa&#241;ol de enfermos renales no dispone de los datos para hacer an&#225;lisis detallados sobre aspectos como comorbilidad&#44; cumplimiento de objetivos&#44; hospitalizaci&#243;n etc&#46; Por todo ello&#44; es importante disponer de estudios como el que presentamos&#44; actualizados peri&#243;dicamente como referencia cercana en el tiempo y en el entorno <span class="elsevierStyleSup">18-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de hospitalizaci&#243;n de nuestra serie es algo inferior a la referida recientemente en series norteamericanas <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; quiz&#225;s por tratarse s&#243;lo de pacientes incidentes y por una menor comorbilidad&#46; Un estudio canadiense describe que la tasa de hospitalizaci&#243;n aumenta con la edad el sexo femenino y la presencia de DM<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En un an&#225;lisis previo de toda nuestra cohorte&#44; a mayor comorbilidad &#40;por Charlson o prevalencia de evento CV&#41; y menor hemoglobina &#40;Hb&#41; basal&#44; se asociaba una mayor tasa de hospitalizaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; de forma similar a lo referido para pacientes en HD <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La relevancia de la Hb como marcador de riesgo&#44; se debe a que era el &#250;nico modificable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis previamente publicado de toda la cohorte&#44; la mortalidad se asociaba con una mayor comorbilidad al inicio de t&#233;cnica&#44; tanto medida por Charlson como por prevalencia de DM o eventos CV previos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Aunque existe alg&#250;n resultado dispar<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; la mayor&#237;a de los estudios refieren que la edad y la diabetes se asocian de forma independiente con mayor mortalidad <span class="elsevierStyleSup">5&#59;12&#59;22-26</span>&#46; Sin embargo los pacientes DM tipos 1 y 2 no pueden ser analizados conjuntamente&#44; ya que tienen una epidemiolog&#237;a y una presentaci&#243;n cl&#237;nica completamente distinta&#46; Por ese motivo decidimos separar a los pacientes DM tipo 2 en nuestro an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio actual no hemos utilizado como covariable el Indice de Charlson&#44; ya se calcula incluyendo la presencia de DM &#40;variable principal del estudio&#41;&#46; Si elimin&#225;ramos la DM del Indice de Charlson&#44; &#233;ste perder&#237;a toda su validaci&#243;n&#46; Cuando intentamos ver cuales son los elementos del manejo del paciente que marcan la diferencia entre DM tipo 2 y no diab&#233;ticos&#44; encontramos en los DM tipo 2 un peor control tensional&#44; similares niveles de Hb&#44; y una eficacia media de DP mejor&#44; a expensas de una FRR inicial mas elevada&#46; En cuanto a las tasas de cumplimiento de objetivos de las gu&#237;as&#44; los DM tipo 2 presentan un peor control tensional a expensas fundamentalmente de la TAS&#44; y una tendencia no significativa a un mejor control de la anemia y eficacia de DP&#46; Ninguno de estos factores&#44; ni como variable continua&#44; ni como variable categ&#243;rica &#40;cumplimiento del objetivo&#41;&#44; ha demostrado tener un peso pron&#243;stico en nuestra serie&#46; Publicaciones previas de otras series presentan resultados irregulares e inconstantes para todas ellas <span class="elsevierStyleSup">27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos de reconocer que el Indice de Charlson tiene importantes limitaciones&#46; Entre ellas desatacaremos&#58; la ausencia de graduaci&#243;n por la severidad de enfermedad&#44; el hecho de estar dise&#241;ado para poblaci&#243;n general y el tiempo transcurrido desde su creaci&#243;n&#44; que ha hecho cambiar dr&#225;sticamente el peso pron&#243;stico de algunas enfermedades como el SIDA&#46; Por ese motivo algunos autores han propuesto una adaptaci&#243;n del mismo al paciente en DP a trav&#233;s de una modificaci&#243;n de la puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; o han utilizado marcadores de comorbilidad espec&#237;ficos con gradaci&#243;n de la severidad<span class="elsevierStyleSup">31 </span>&#46; En cualquier caso&#44; el Indice de Charlson contin&#250;a siendo el m&#225;s usado y permite establecer comparaciones con otras publicaciones en pacientes dentro y fuera del mundo de la di&#225;lisis&#46; Estudios cl&#237;nicos amplios como los de nuestro grupo&#44; tienen a&#250;n el reto pendiente de dise&#241;ar un indicador pron&#243;stico suficientemente sensible y espec&#237;fico para pacientes en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gran diferencia entre los pacientes no DM y los DM tipo 2 viene marcada por el da&#241;o CV previo al inicio de DP&#46; Por ello&#44; al ajustar an&#225;lisis multivariantes&#44; observamos que no es posible mantener la DM tipo 2 y el evento CV simult&#225;neamente en el mismo modelo&#46; Esto es debido a que la asociaci&#243;n entre ambas es muy fuerte&#44; siendo la prevalencia de eventos CV previos mas de tres veces superior en pacientes DM tipo 2 que en los no diab&#233;ticos&#46; La comorbilidad CV basal es&#44; por tanto&#44; el factor m&#225;s determinante de la supervivencia de DM tipo 2 en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parecer&#237;a que las conclusiones del estudio son esperables&#44; pero es importante disponer de datos actuales y bien fundamentados que las corroboren y que establezcan el peso de cada uno de los factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n del presente estudio es el n&#250;mero de eventos mortales acumulados&#46; Un seguimiento mayor permitir&#225; acumular mas eventos&#44; aunque la permanencia media en t&#233;cnica de DP no supera los dos a&#241;os en otros registros con mayor tiempo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Otros factores que influyen en la mortalidad&#44; como el estado nutricional del paciente o estado inflamatorio&#44; no se han podido evaluar por la heterogeneidad de la recogida de datos en los diferentes centros&#46; No obstante lo consideramos un estudio relevante por su cuidado dise&#241;o y seguimiento y por el amplio tama&#241;o muestral &#40;para tratarse de un estudio en DP&#41;&#46; De hecho&#44; la mayor&#237;a de las unidades de DP de nuestro pa&#237;s tienen un reducido n&#250;mero de pacientes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; lo que hace imprescindible iniciativas multic&#233;ntricas para alcanzar potencia estad&#237;stica suficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; todo parece confirmar que los pacientes con DM tipo 2 presentan una peor evoluci&#243;n que los pacientes no diab&#233;ticos&#46; Esto es debido sobre todo a una mayor comorbilidad&#44; especialmente a la mayor prevalencia de eventos CV previos al inicio de di&#225;lisis&#46; Los pacientes con DM tipo 2 presentan una mayor FRR de inicio&#44; una mayor eficacia total y un adecuado control de la anemia y la tensi&#243;n arterial a lo largo del seguimiento&#46; Todos estos factores&#44; que deber&#237;an mejorar su pron&#243;stico&#44; no pueden compensar el peso de la comorbilidad CV desarrollada en la etapa predi&#225;lisis y de la propia DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Necesitamos m&#225;s estudios sobre la evoluci&#243;n de estos pacientes en las distintas t&#233;cnicas de tratamiento renal sustitutivo que nos ayuden a mejorar su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> </span></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">AGRADECIMIENTOS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Este proyecto esta financiado de forma conjunta por&#58; Baxter &#40;2003-2009&#41;&#44; Amgen &#40;2005-2009&#41;&#44; Fresenius &#40;2007-2009&#41; y Gambro &#40;2008-2009&#41; a trav&#233;s de un convenio con la Fundaci&#243;n Madrile&#241;a de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los siguientes Centros e Investigadores han participado en el registro y son coautores del estudio 1&#46;- H&#46;U&#46;F&#46; Alcorc&#243;n&#58; Ortigosa A&#44; Royuela C&#46; 2&#46;- F&#46; Jim&#233;nez D&#237;az&#58; Crespo I&#44; L&#243;pez MD&#46; 3&#46;- H&#46;Cl&#237;nico San Carlos&#58; Mart&#237;n C&#46; 4&#46;- H&#46;Cl&#237;nico U&#46; Valladolid&#58; P&#233;rez D&#237;az V MD&#46; 5&#46;- H&#46; Central de la Defensa&#58; Rodr&#237;guez-Palomares JR MD&#46; 6&#46;- H&#46;G&#46;U&#46; Gregorio Mara&#241;&#243;n&#58; L&#243;pez-G&#243;mez&#44; JM MD&#46; 7&#46; H&#46;U&#46; La Paz&#58; Bajo MA MD&#44; Del Peso G MD&#46; 8&#46;- H&#46;G&#46;U de Guadalajara&#58; Basterrechea MA MD&#46; 9&#46;- H&#46; General de Ciudad Real&#58; Caparr&#243;s G MD&#44; De Santiago J &#46;10&#46;- H&#46; N&#170; S&#170; de Sonsoles&#44; Avila&#58; Felipe C MD&#44; Para&#237;so V MD&#46; 11&#46;- H&#46;U&#46; de La Princesa&#58; Fernandez-Perp&#233;n A MD&#44; Garc&#237;a-Velasco P&#46; 12&#46;- H&#46;U&#46; Pr&#237;ncipe de Asturias&#58; Velo M MD&#44; Moreno F MD&#46; 13&#46;- H&#46;U&#46; &#34;R&#237;o Hortega&#34; de Valladolid&#58; Molina A MD&#44; Ru&#237;z C&#46;14&#46;- H&#46;U&#46; Ram&#243;n y Cajal&#58; Rivera M MD 15&#44;- H&#46;G&#46; de Segovia&#58; Fern&#225;ndez-Reyes MJ MD&#44; Alvarez MR&#46; 16&#46;- H&#46;U&#46; Severo Ochoa&#58; Mu&#241;oz de la Paz C&#44; Gallar P MD&#46; 17&#46;- H&#46; Virgen de la Salud&#44; Toledo&#58; Ahijado F MD&#44; D&#237;az-Tejeiro R MD&#46;18&#46;- H&#46;G&#46; San Pedro de Alc&#225;ntara&#58; Castellano I MD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el total de la muestra se recogen 0&#44;67 hospitalizaciones por a&#241;o en riesgo&#44; excluyendo las debidas a peritonitis y se estima una tasa anual dentro del IC al 95&#37; de &#91;0&#44;60-0&#44;74&#93;&#46; Durante el seguimiento fallecen 28 pacientes por lo que se calcula una mortalidad general de 5&#44;2 &#37; por a&#241;o en riesgo y se estima para la poblaci&#243;n una tasa de mortalidad anual con un IC al 95&#37; de &#91;3&#44;7&#37; &#161;V 7&#44;8&#37;&#93;&#46; La tasa de mortalidad anual para los DM tipo 2 fue del 12&#44;4&#37; IC al 95&#37; de &#91;4&#46;7&#37;-20&#46;1&#37;&#93; frente al 4&#46;1&#37; de los no diab&#233;ticos &#91;2&#46;1&#37;-6&#46;0&#37;&#93;&#46; Las causas de muerte en los pacientes DM tipo 2 fueron 50&#37; Cardiaco&#44; 10&#37; Vascular&#44; 20&#37; Infeccioso&#44; 10&#37; Tumoral&#44; y 10&#37; Otras causas&#46; En los no diab&#233;ticos la primera causa de muerte tambi&#233;n fue CV &#40;33&#37; Cardiacas y 11&#44;1&#37; Vascular&#41;&#46; El perfil cl&#237;nico de los pacientes con DM tipo 2 es muy distinto del de los No DM &#40;Tabla 1&#41;&#46; Los DM tipo 2 ten&#237;an mayor edad&#44; ICh&#44; prevalencia de eventos CV previos&#44; y TA sist&#243;lica y del pulso&#46; Sin embargo&#44; ten&#237;an valores m&#225;s altos de FRR&#44; Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span> y aclaramiento de creatinina total semanal &#40;CCr&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;121127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="121127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;121127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="121127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;121127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="121127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2016 Octubre 159 15 174
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2016 Agosto 264 8 272
2016 Julio 198 14 212
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