AMILOIDOSIS RENAL EN MUJER CON FIEBRE MEDIATERRANEA FAMILIAR: RESPUESTA CLÍNICA AL TRATAMIENTO CON COLCHICINA E INFLIXIMAB.
Renal amyloidosis in a female with familial Mediterranean fever: clinical response to treatment with colchicine and infliximab
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La identificación de mutaciones en el gen MEFV ha sido de gran ayuda para su diagnóstico precoz en la mayoría de los casos. Entre las posibles mutaciones la M694V es la más frecuente y la responsable de los casos más severos en los portadores heterozigoticos<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La complicación más importante a largo plazo es la insuficiencia renal crónica por la amiloidosis AA <span class="elsevierStyleSup">3</span>. Describimos el caso de una mujer en la que el síndrome nefrótico fue la forma de presentarse esta enfermedad. Asimismo llevamos a cabo un seguimiento clínico de la respuesta conseguida con la terapia combinada con colchicina e infliximab al cabo de un año de su utilización.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso clínico</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 38 años, procedente de Armenia, sin antecedentes personales relevantes, y con antecedentes familiares de padre con nefropatía fallecido a los 50 años y tía materna también nefrópata. Fue estudiada en Nefrología por un síndrome nefrótico. En el interrogatorio refería además de los edemas en miembros inferiores y palpebrales, unos dolores lumbares inespecíficos. Durante el estudio del síndrome nefrótico la paciente precisó varios ingresos por descompensación hidrópica. Se efectúo una biopsia renal con los hallazgos “8 glomérulos por plano de corte. Todos ellos mostraban un depósito masivo y difuso de material amorfo, acelular y eosinófilo rojo congo positivo (fig1A). El estudio inmunohistoquimico demostró positividad del rojo congo para AA” (Fig1B), siendo el diagnóstico definitivo de Amiloidosis AA. Dados los antecedentes familiares de nefropatía, su lugar de procedencia y la amiloidosis secundaria se llevó a cabo un estudio genético, el cual mostró la presencia de mutaciones M680I y M694V en heterocigosis en el gen MEFV asociada a la FMF. Se inició tratamiento con colchicina a la dosis de 0.5 mg cada 8 horas/día día e infliximab a la dosis de 5 mg/kd i.v, de forma basal, a las 2 semanas y posteriormente cada 2 meses. Su evolución posterior tras la pauta de tratamiento establecida se refleja en la tabla.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">La FMF se manifiesta clínicamente por ataques de fiebre, peritonitis, pleuritis y/o poliartritis <span class="elsevierStyleSup">1</span>. Como consecuencia de estos episodios inflamatorios es frecuente que se desarrolle una amiloidosis renal, lo cual empeora el pronóstico <span class="elsevierStyleSup">3</span>. Gingold-Belfer y cols <span class="elsevierStyleSup">4</span> describen en la literatura el caso de una mujer en la cual el síndrome nefrótico fue la primera manifestación de la FMF, detectando la presencia de una mutación M694V. De igual manera, en nuestra paciente el diagnóstico de FMF también se hizo a través del estudio de un síndrome nefrótico, ya que ésta no relataba los síntomas clásicos de la FMF para poder sospechar su presencia. En el caso que describimos llama la atención lo evolucionada que se encontraba ya la enfermedad al diagnóstico, presentándose con un síndrome nefrótico severo y encontrando depósito de amiloide AA en el riñón. Igualmente se detectaron la presencia de dos mutaciones, una de ellas (M694V) la más frecuente y la que además se presenta en los casos más severos <span class="elsevierStyleSup">2</span>, como era el nuestro.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento, es la colchicina el fármaco más habitual empleado para tratarla <span class="elsevierStyleSup">3</span>. En aquellos casos de intolerancia (diarrea) ó ineficacia a ésta, se consideran otras opciones terapéuticas <span class="elsevierStyleSup">5</span>. El TNF alfa es una citocina proinflamatoria que puede jugar un papel en la FMF y en el desarrollo de la amiloidosis secundaria <span class="elsevierStyleSup">6</span>. Por ello, los fármacos antiTNF pueden ser de utilidad en la FMF <span class="elsevierStyleSup">7</span>. En algunas publicaciones se refleja este hecho de como los anti-TNFalfa, entre ellos el infliximab, reducen la frecuencia de brotes de FMF y por tanto una mejoría de la proteinuria <span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Considerando que nuestra paciente no toleraba los fármacos antiproteinúricos (IECA, ARAII), y dada la severidad de la proteinuria y el deterioro de la función renal así como por los hallazgos de la biopsia que demostraban la amilodosis, decidimos llevar a cabo una terapia combinada con colchicina e infliximab para valorar su evolución. Nuestros resultados con esta terapia combinada nos han permitido una mejoría subjetiva de la paciente (no ha tenido ninguna descompensación hidrópica a lo largo del año ni que ingresar por otro motivo) así como una mejoría de la función renal y una estabilización de la proteinuria, con incremento de la albúmina en plasma. Es posible que esta respuesta tan sólo parcial que hemos obtenido con la terapia combinada pueda deberse: por una parte, al hecho de que la enfermedad se presentó sin su clínica habitual y fue su principal complicación (la amiloidosis renal) la que nos permitió llegar a su diagnóstico, lo cual indicaría lo evolucionada que se encontraba la enfermedad al momento de diagnosticarse; por otra parte la paciente era portadora de la mutación M694V la cual se asocia a los casos más severos.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la tolerancia y a la seguridad del infliximab nosotros no hemos detectado ningún efecto adverso a esta medicación, ni complicaciones infecciosas durante el tiempo en el que se ha administrado, siendo bien tolerado.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la presentación inusual de la FMF puede retrasar el diagnóstico y por tanto empeorar el pronóstico en estos pacientes. En aquellos casos en los que la amiloidosis sea la forma a través de la cual diagnosticamos la FMF, la terapia combinada con colchicina e infliximab puede ser de utilidad en conseguir al menos una estabilidad en la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/142127_figura1a.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="142127_figura1a.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1a. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/142127_figura1b.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="142127_figura1b.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1b. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/142127_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="142127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. </p>" "pdfFichero" => "P1-E8-S197-A142.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1a" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "142127_figura1a.jpg" "Alto" => 384 "Ancho" => 512 "Tamanyo" => 10777 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 1b" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "142127_figura1b.jpg" "Alto" => 384 "Ancho" => 512 "Tamanyo" => 16305 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "142127_tabla1.jpg" "imagenAlto" => 384 "imagenAncho" => 842 "imagenTamanyo" => 53908 ] ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sohar E, Gafni J, Pras M, Heller H. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 6 | 10 |
| 2024 Octubre | 59 | 28 | 87 |
| 2024 Septiembre | 48 | 29 | 77 |
| 2024 Agosto | 64 | 51 | 115 |
| 2024 Julio | 70 | 35 | 105 |
| 2024 Junio | 73 | 31 | 104 |
| 2024 Mayo | 93 | 38 | 131 |
| 2024 Abril | 76 | 27 | 103 |
| 2024 Marzo | 72 | 23 | 95 |
| 2024 Febrero | 56 | 29 | 85 |
| 2024 Enero | 44 | 28 | 72 |
| 2023 Diciembre | 48 | 22 | 70 |
| 2023 Noviembre | 68 | 28 | 96 |
| 2023 Octubre | 53 | 34 | 87 |
| 2023 Septiembre | 57 | 31 | 88 |
| 2023 Agosto | 29 | 25 | 54 |
| 2023 Julio | 74 | 24 | 98 |
| 2023 Junio | 96 | 20 | 116 |
| 2023 Mayo | 95 | 36 | 131 |
| 2023 Abril | 81 | 18 | 99 |
| 2023 Marzo | 117 | 26 | 143 |
| 2023 Febrero | 71 | 16 | 87 |
| 2023 Enero | 70 | 20 | 90 |
| 2022 Diciembre | 49 | 27 | 76 |
| 2022 Noviembre | 60 | 18 | 78 |
| 2022 Octubre | 63 | 42 | 105 |
| 2022 Septiembre | 52 | 23 | 75 |
| 2022 Agosto | 51 | 45 | 96 |
| 2022 Julio | 50 | 52 | 102 |
| 2022 Junio | 46 | 20 | 66 |
| 2022 Mayo | 51 | 29 | 80 |
| 2022 Abril | 64 | 47 | 111 |
| 2022 Marzo | 66 | 60 | 126 |
| 2022 Febrero | 87 | 37 | 124 |
| 2022 Enero | 106 | 33 | 139 |
| 2021 Diciembre | 113 | 45 | 158 |
| 2021 Noviembre | 102 | 41 | 143 |
| 2021 Octubre | 117 | 46 | 163 |
| 2021 Septiembre | 70 | 37 | 107 |
| 2021 Agosto | 105 | 29 | 134 |
| 2021 Julio | 98 | 44 | 142 |
| 2021 Junio | 62 | 19 | 81 |
| 2021 Mayo | 79 | 27 | 106 |
| 2021 Abril | 175 | 33 | 208 |
| 2021 Marzo | 104 | 17 | 121 |
| 2021 Febrero | 110 | 21 | 131 |
| 2021 Enero | 70 | 15 | 85 |
| 2020 Diciembre | 57 | 8 | 65 |
| 2020 Noviembre | 33 | 6 | 39 |
| 2020 Octubre | 54 | 11 | 65 |
| 2020 Septiembre | 56 | 9 | 65 |
| 2020 Agosto | 54 | 9 | 63 |
| 2020 Julio | 49 | 5 | 54 |
| 2020 Junio | 76 | 18 | 94 |
| 2020 Mayo | 73 | 24 | 97 |
| 2020 Abril | 50 | 13 | 63 |
| 2020 Marzo | 40 | 10 | 50 |
| 2020 Febrero | 59 | 15 | 74 |
| 2020 Enero | 102 | 14 | 116 |
| 2019 Diciembre | 50 | 19 | 69 |
| 2019 Noviembre | 54 | 20 | 74 |
| 2019 Octubre | 59 | 2 | 61 |
| 2019 Septiembre | 56 | 12 | 68 |
| 2019 Agosto | 32 | 10 | 42 |
| 2019 Julio | 72 | 23 | 95 |
| 2019 Junio | 36 | 13 | 49 |
| 2019 Mayo | 58 | 15 | 73 |
| 2019 Abril | 95 | 28 | 123 |
| 2019 Marzo | 40 | 13 | 53 |
| 2019 Febrero | 28 | 8 | 36 |
| 2019 Enero | 32 | 14 | 46 |
| 2018 Diciembre | 72 | 33 | 105 |
| 2018 Noviembre | 71 | 9 | 80 |
| 2018 Octubre | 70 | 10 | 80 |
| 2018 Septiembre | 50 | 10 | 60 |
| 2018 Agosto | 41 | 10 | 51 |
| 2018 Julio | 32 | 9 | 41 |
| 2018 Junio | 34 | 8 | 42 |
| 2018 Mayo | 34 | 9 | 43 |
| 2018 Abril | 47 | 7 | 54 |
| 2018 Marzo | 37 | 7 | 44 |
| 2018 Febrero | 32 | 5 | 37 |
| 2018 Enero | 28 | 6 | 34 |
| 2017 Diciembre | 47 | 8 | 55 |
| 2017 Noviembre | 29 | 4 | 33 |
| 2017 Octubre | 31 | 11 | 42 |
| 2017 Septiembre | 23 | 10 | 33 |
| 2017 Agosto | 24 | 5 | 29 |
| 2017 Julio | 32 | 8 | 40 |
| 2017 Junio | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Mayo | 23 | 1 | 24 |
| 2017 Abril | 29 | 10 | 39 |
| 2017 Marzo | 37 | 12 | 49 |
| 2017 Febrero | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Enero | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Diciembre | 54 | 3 | 57 |
| 2016 Noviembre | 75 | 7 | 82 |
| 2016 Octubre | 103 | 8 | 111 |
| 2016 Septiembre | 139 | 1 | 140 |
| 2016 Agosto | 220 | 6 | 226 |
| 2016 Julio | 176 | 5 | 181 |
| 2016 Junio | 119 | 0 | 119 |
| 2016 Mayo | 135 | 0 | 135 |
| 2016 Abril | 96 | 0 | 96 |
| 2016 Marzo | 79 | 0 | 79 |
| 2016 Febrero | 106 | 0 | 106 |
| 2016 Enero | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Diciembre | 126 | 0 | 126 |
| 2015 Noviembre | 99 | 0 | 99 |
| 2015 Octubre | 121 | 0 | 121 |
| 2015 Septiembre | 78 | 0 | 78 |
| 2015 Agosto | 72 | 0 | 72 |
| 2015 Julio | 74 | 0 | 74 |
| 2015 Junio | 44 | 0 | 44 |
| 2015 Mayo | 78 | 0 | 78 |
| 2015 Abril | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Febrero | 2393 | 0 | 2393 |
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