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clara&#46; Los pacientes con ERCT tiene un riesgo aumentado de calcificaciones vasculares patol&#243;gicas asociadas a las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; pero solo un peque&#241;o n&#250;mero desarrollan esta tr&#225;gica enfermedad&#46; Por ello es l&#243;gico pensar que hay otros factores implicados en el desarrollo de la calcifilaxia&#46; Con el fin de identificar estos factores realizamos este estudio&#44; en el que analizamos las caracter&#237;sticas de los pacientes que desarrollaron esta enfermedad en nuestro hospital en los &#250;ltimos seis a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos 8 pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; con calcifilaxia que fueron diagnosticadas mediante biopsia cut&#225;nea en el Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n entre enero 2001 y diciembre 2006&#46; Las biopsias fueron revisadas por un dermopat&#243;logo con experiencia en esta &#225;rea&#44; que comprob&#243; en todos los casos las caracter&#237;sticas propias de esta enfermedad&#44; como son los dep&#243;sitos de calcio en arteriolas y peque&#241;os vasos asociados a fibrosis endovascular y trombosis&#46; Las muestras histol&#243;gicas fueron estudiadas con t&#233;cnicas de microscopia &#243;ptica y tinciones de hematoxilina-eosina y t&#233;cnicas arg&#233;nticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron datos de cada paciente en relaci&#243;n con par&#225;metros antropom&#233;tricos&#44; etiolog&#237;a de la ERCT&#44; tiempo en di&#225;lisis&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; par&#225;metros del metabolismo calcio-f&#243;sforo y PTH&#44; marcadores de inflamaci&#243;n&#44; localizaci&#243;n y tipo de lesiones&#44; medicaciones utilizadas antes del desarrollo de la enfermedad&#44; tratamientos para la calcifilaxis&#44; supervivencia&#44; causa de la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes estudiados se describen en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes estudiados eran mujeres en HD con un rango de edad comprendido entre los 60 y 79 a&#241;os&#46; En 5 pacientes la calcifilaxis apareci&#243; en los cuatro primeros meses tras iniciar el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#46; Ninguna de las pacientes hab&#237;a recibido un trasplante renal previamente&#46; Todas presentaban obesidad en distintos grados&#44; 4 ten&#237;an obesidad grado 2&#44; 1 grado 3 y 3 obesidad grado 4 &#243; m&#243;rbida&#46; Todas las pacientes cumpl&#237;an los criterios de s&#237;ndrome metab&#243;lico seg&#250;n la ATPIII<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;definido por la presentaci&#243;n simultanea de 3 o m&#225;s de los siguientes criterios&#58; hipertensi&#243;n &#40;HTA&#41;&#44; triglic&#233;ridos &#62; 150 mg&#47;dl&#44; HDL- colesterol &#60; 50 mg&#47;dl&#44; glucemia basal &#62; 110 mg&#47;dl y per&#237;metro de la cintura &#62; 88 cm en mujeres&#41;&#46; Hay que destacar que a pesar de los antecendentes de HTA mal controlada en todas las pacientes&#44; se control&#243; de forma estricta la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; con el tratamiento con HD y presentaban de media en los dos meses previos al diagn&#243;stico de la enfermedad PAS 98&#44;3 &#177; 22&#44;7 y PAD 60 &#177; 18&#44;2 mmHg&#46; Este marcado descenso en las cifras medias de PAse produjo tras el ajuste del peso seco en HD&#44; y se mantuvo a pesar de que se retiraron los f&#225;rmacos antihipertensivos en todas las pacientes&#46; Seis pacientes se encontraban en tratamiento con anticoagulantes cumar&#237;nicos&#44; en 4 casos por fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; en 1 por v&#225;lvula prot&#233;sica y en otro por trombosis de la cava superior&#46; Una de las ocho pacientes se encontraba en tratamiento con esteroides &#40;Prednisona 10 mg&#47;d&#237;a&#41; para tratamiento de una artritis reumatoide&#46; En todos los casos el producto calcioxf&#243;sforo era &#60; 55 mg2&#47;dl2 &#62; tres pacientes presentaban una PTH &#60; 300 pg&#47;ml&#46; Seis pacientes recib&#237;an tratamiento con calcitriol oral &#40;dosis entre 0&#44;25 y 0&#44;50 mcg tres veces en semana&#41;&#44; 3 con suplementos de carbonato c&#225;lcico &#40;entre 1&#44;5 a 3 g al d&#237;a&#41; y 3 con captores del f&#243;sforo no c&#225;lcicos &#40;2 pacientes con hidr&#243;xido de aluminio y 1 paciente con un Sevelamer&#41;&#46; Tres pacientes hab&#237;an sido paratiroidetectomizadas por hiperparatiroidismo secundario severo antes del desarrollo de la enfermedad&#46; En todos los casos los par&#225;metros de inflamaci&#243;n estaban alterados en el momento del diagn&#243;stico&#44; todas las pacientes presentaban niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina bajos y de PCR altos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de las lesiones de la piel y presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">En todas las pacientes las lesiones comenzaron como n&#243;dulos y placas eritemato-viol&#225;ceas induradas muy dolorosas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En los d&#237;as siguientes estas lesiones aumentaban de tama&#241;o y se ulceraban&#44; produciendo lesiones necr&#243;ticas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En 7 de las 8 pacientes estas lesiones presentaban una distribuci&#243;n central caracter&#237;stica predominante en zonas de mayor ac&#250;mulo adiposo como muslos y abdomen&#46; En una paciente las lesiones aparecieron a nivel distal afectando miembro inferior izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todas las pacientes&#44; se les realiz&#243; biopsia cut&#225;nea&#46; Las biopsias mostraron los cambios caracter&#237;sticos de la calcifilaxia&#44; como son dep&#243;sito de calcio a nivel de arteriolas y peque&#241;os vasos asociado con fibrosis endovascular &#40;figs&#46; 3 y 4&#41;&#46; Las lesiones mostraban necrosis cut&#225;nea a distintos niveles &#40;epid&#233;rmico&#44; d&#233;rmico e hipod&#233;rmico&#41; y en la mayor parte de las pacientes &#40;6&#47;8&#41; se objetiv&#243; paniculitis y trombosis de peque&#241;os vasos y arteriolas de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de las pacientes fue muy mala&#44; 7 &#40;87&#44;5&#37;&#41; de ellas murieron en un tiempo medio de 51 &#177; 21 d&#237;as desde la aparici&#243;n de las lesiones&#44; como consecuencia de una sepsis de origen cut&#225;neo&#46; En 5 pacientes&#44; se realiz&#243; ex&#233;resis quir&#250;rgica o desbridamiento de las lesiones&#44; sin que esto modificara la mala evoluci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se suspendieron en el momento del diagn&#243;stico los suplementos de carbonato c&#225;lcico y calcitriol&#44; se sustituy&#243; la warfarina por heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; y se aument&#243; el ritmo de di&#225;lisis a 6 sesiones&#47;semana de 3 h a 3&#44;5 h&#47;sesi&#243;n&#41;&#46; En una paciente se realiz&#243; tratamiento con bifosfonatos &#40;etidronato s&#243;dico 200 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; que se suspendi&#243; al no objetivarse mejor&#237;a del cuadro a los 10 d&#237;as de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Solo en una paciente que tras el cambio de tratamiento con HBPM&#44; HD diaria y la suspensi&#243;n de los an&#225;logos de la vitamina D las lesiones cut&#225;neas retrocedieron hasta la curaci&#243;n&#46; Esta paciente presentaba obesidad con un IMC de 33 kg&#47;m-2&#44; DM tipo 2&#44; estaba en tratamiento con warfarina y presentaba alterados los par&#225;metros de inflamaci&#243;n con un PCR 6&#44;4 y alb&#250;mina 2&#44;5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo son la base para el desarrollo de calcificaciones vasculares patol&#243;gicas y calcifilaxis&#46; Pero a pesar de que casi todos los pacientes con ERCT presentan estas alteraciones es excepcional el desarrollo de paniculitis calcificante&#46; El objetivo de este estudio es caracterizar al grupo de pacientes que desarrollan calcifilaxis e identificar posibles factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las pacientes estudiadas presentaban unas caracter&#237;sticas comunes&#44; todas eran mujeres&#44; cauc&#225;sicas&#44; obesas&#44; cumpl&#237;an criterios de s&#237;ndrome metab&#243;lico y tras el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; presentaban niveles bajos de PA&#46; El predominio de esta enfermedad en el sexo femenino y raza cauc&#225;sica ya est&#225; descrito en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la obesidad&#44; asociada a la presencia de diabetes mellitus y s&#237;ndrome metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">5</span> y la calcifilaxia no est&#225; clara&#44; pero parece que est&#225; propiciada por el aumento del tejido adiposo subcut&#225;neo y el compromiso de su circulaci&#243;n&#46; En la obesidad aumenta el compartimento subcut&#225;neo por incremento del tejido adiposo a ese nivel&#46; La expansi&#243;n de este compartimento somete a un aumento de tensi&#243;n a los septos fibroel&#225;sticos que lo atraviesan llevando los vasos sangu&#237;neos que irrigan la piel y tejido subcut&#225;neo&#46; Este sistema vascular de la piel es de baja presi&#243;n&#46; El aumento de tensi&#243;n favorece la tracci&#243;n de los septos fibroel&#225;sticos y de los vasos favoreciendo por un lado la calcificaci&#243;n vascular y por otro&#44; lado este aumento de resistencia vascular disminuye el flujo local<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Si a los efectos de la obesidad sobre el compromiso de la circulaci&#243;n cut&#225;nea le sumamos una disminuci&#243;n de la PA&#44; tal como ocurri&#243; en las pacientes estudiadas tras el inicio del tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; se produce una hipoperfusi&#243;n del tejido subcut&#225;neo que favorece la isquemia de la piel&#46; Este efecto es m&#225;s llamativo cuando existe calcificaci&#243;n vascular &#40;como ocurre en muchos pacientes con ERCT&#41; ya que los vasos calcificados no pueden dilatarse para incrementar el flujo sangu&#237;neo como respuesta a la hipoperfusi&#243;n por hipotensi&#243;n&#46; Este mecanismo puede ser el desencadenante de la calcifilaxia en las pacientes de nuestro estudio&#44; todas obesas e hipertensas mal controladas hasta iniciar el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#46; Con esta t&#233;cnica al corregir la sobrecarga de volumen causante de la HTA se produce una depleci&#243;n del volumen intravascular&#44; que compromete la perfusi&#243;n fundamentalmente en sistemas de baja presi&#243;n o con calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La mayor&#237;a de las pacientes present&#243; las lesiones a nivel proximal&#44; en zonas con gran ac&#250;mulo graso como abdomen y muslos&#44; lo que apoya esta teor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad fue similar en todas las pacientes&#44; con aparici&#243;n de n&#243;dulos y placas eritemato-viol&#225;ceas en muslos y abdomen&#44; muy dolorosas&#44; que evolucionaban r&#225;pidamente con ulceraci&#243;n y necrosis&#46; Esta forma de presentaci&#243;n central se ha relacionado con una mayor prevalancia de Diabetes Mellitus<span class="elsevierStyleSup">9</span> y obesidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En un trabajo de Braden<span class="elsevierStyleSup">11</span> y cols&#46; destacan un IMC aumentado en pacientes con calcifilaxia central frente a los pacientes con afectaci&#243;n distal &#40;38 kg&#47;m2 vs 29&#44;3 kg&#47;m2&#59; P &#60; 0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor que puede favorecer el desarrollo de esta enfermedad es el tratamiento con anticogulantes cumar&#237;nicos como la warfarina&#44; que favorece la calcificaci&#243;n vascular a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de la &#947; carboxilaci&#243;n vitamina K dependiente de la prote&#237;na de matriz Gla<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;prote&#237;na extracelular que inhibe la calcificaci&#243;n vascular y promueve la formaci&#243;n &#243;sea&#41;&#46; En nuestras pacientes hab&#237;a una alta prevalencia de tratamiento con warfarina &#40;6&#47;8 recib&#237;an este tratamiento por distintas causas&#41;&#44; lo que pudo agravar la calcificaci&#243;n vascular y favorecer la aparici&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo son menos importantes en los pacientes con lesiones proximales&#44; que en los que tienen afectaci&#243;n distal&#46; Nuestras pacientes no presentaban alteraciones severas del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; todas presentaban un producto calcioxf&#243;sforo bien controlado y solo 3 presentaban un hiperparatiroidismo severo &#40;PTH &#62; 1&#46;000 pg&#47;ml&#41;&#46; Esto sugiere que las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo son un factor importante de la calcificaci&#243;n vascular de los pacientes con ERCT&#44; pero no son el factor determinante para el desarrollo de paniculitis calcificante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calcifilaxia con afectaci&#243;n predominantemente central se ha relacionado con un peor pron&#243;stico y una mayor mortalidad que la distal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la histolog&#237;a de la lesiones&#44; se confirm&#243; en todas las pacientes los cambios caracter&#237;sticos de la calcifilaxis ya descritos en la literatura&#44; tales como la calcificaci&#243;n de peque&#241;os vasos e hipertrofia endovascular asociado con paniculitis y trombosis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente no existe una terapia est&#225;ndar o universal para el tratamiento de la calcifilaxis&#46; La paratiroidectom&#237;a en pacientes que desarrollan calcifilaxia y presentan un hiperparatiroidismo severo puede tener beneficios<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; pero su utilidad es controvertida&#44; ya que en muchos estudios parece no modificar el pron&#243;stico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El desbridamiento quir&#250;rgico o ex&#233;resis de la lesiones ha mostrado beneficio en algunas series<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; pero en las pacientes de nuestro estudio la intervenci&#243;n quir&#250;rgica no alter&#243; la mala evoluci&#243;n&#46; En la actualidad se recomienda suspender el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D&#44; aumentar la frecuencia de las di&#225;lisis a 5-6 sesiones semanales y disminuir la concentraci&#243;n de calcio del ba&#241;o de di&#225;lisis a 1&#44;5-1 mEq&#47;L<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero estas medidas estabilizan las lesiones en un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#46; Tambi&#233;n se han empleado medidas encaminadas a mejorar la hipoxia tisular como el tratamiento con ox&#237;geno hiperb&#225;rico o el tratamiento con tiosulfato de sodio<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#40;antioxidante capaz de unirse a la enzima &#243;xido n&#237;trico sintetasa&#44; adem&#225;s de actuar como quelante del calcio&#41;&#46; Ultimamente hay descritos en la literatura&#44; casos de pacientes tratados con bifosfonatos&#44; en los cuales se objetiv&#243; regresi&#243;n de las lesiones tras comenzar tratamiento con etidronato s&#243;dico<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Nosotros empleamos este tratamiento en una de nuestras pacientes sin objetivar mejor&#237;a de las lesiones ni aumento en la supervivencia&#46; Tambi&#233;n hay casos tratados recientemente con cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">20</span> y buena evoluci&#243;n&#44; pero aun falta experiencia con este tipo de f&#225;rmacos en el tratamiento de calcifilaxis en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los tratamientos actuales&#44; el pron&#243;stico de esta enfermedad continua siendo muy malo con una mortalidad entre el 60-80&#37;&#46; La causa m&#225;s frecuente de la muerte es la sepsis de origen cut&#225;neo&#44; como ocurri&#243; el 87&#44;5&#37; de muestras pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la calcifilaxis es una enfermedad con muy mal pron&#243;stico y elevada mortalidad&#44; sin un tratamiento espec&#237;fico con eficacia demostrada en la actualidad&#46; El sexo femenino&#44; la obesidad asociada a diabetes y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; el tratamiento anticoagulante y el excesivo control de la presi&#243;n arterial al inicio del tratamiento con HD pueden favorecer su aparici&#243;n incluso en ausencia de alteraciones relevantes del metabolismo mineral&#46; Debido a la epidemia actual de DM&#44; obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; es de esperar que el n&#250;mero de pacientes en HD y calcifilaxis vaya en aumento&#46; En estos pacientes con obesidad&#44; DM y s&#237;ndrome metab&#243;lico hay que evitar la hipotensi&#243;n asociada a la HD ya que puede ser un factor que puede favorecer la isquemia del tejido adiposo subcut&#225;neo&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_figura4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p>"
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Calcifilaxis: complicación grave del síndrome cardio-metabólico en pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT)
Calciphylaxis: fatal complication of cardio-metabolic syndrome in patients with end stage kidney disease
Úrsula Verdalles Guzmána, E.. Verdea, S.. García de Vinuesaa, M.. Goicoecheaa, A.. Mossea, J. M.. López Gómeza, J.. Luñoa, P.. de la Cuevab
a Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Madrid, España,
b Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Madrid, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La calcifilaxia&#44; tambi&#233;n conocida bajo los t&#233;rminos de &#171;s&#237;ndrome de gangrena ur&#233;mica&#187;&#44; &#171;arteriolopat&#237;a calcificante ur&#233;mica&#187; o &#171;paniculitis calcificante&#187;&#44; es una enfermedad poco frecuente asociada a la enfermedad renal cr&#243;nica terminal &#40;ERCT&#41;&#46; Tiene muy mal pron&#243;stico debido a su elevada mortalidad&#46; Se caracteriza por la isquemia y necrosis cut&#225;nea secundaria a la calcificaci&#243;n&#44; fibrodisplasia de la &#237;ntima y trombosis de las peque&#241;as arteriolas dermoepid&#233;rmicas&#46; Su prevalencia est&#225; entre 1&#37; y 4&#37; de los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; A pesar de haber sido descrita por primera vez por Seyle en 1962<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en la actualidad la etiopatogenia de este s&#237;ndrome no est&#225; clara&#46; Los pacientes con ERCT tiene un riesgo aumentado de calcificaciones vasculares patol&#243;gicas asociadas a las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; pero solo un peque&#241;o n&#250;mero desarrollan esta tr&#225;gica enfermedad&#46; Por ello es l&#243;gico pensar que hay otros factores implicados en el desarrollo de la calcifilaxia&#46; Con el fin de identificar estos factores realizamos este estudio&#44; en el que analizamos las caracter&#237;sticas de los pacientes que desarrollaron esta enfermedad en nuestro hospital en los &#250;ltimos seis a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos 8 pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; con calcifilaxia que fueron diagnosticadas mediante biopsia cut&#225;nea en el Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n entre enero 2001 y diciembre 2006&#46; Las biopsias fueron revisadas por un dermopat&#243;logo con experiencia en esta &#225;rea&#44; que comprob&#243; en todos los casos las caracter&#237;sticas propias de esta enfermedad&#44; como son los dep&#243;sitos de calcio en arteriolas y peque&#241;os vasos asociados a fibrosis endovascular y trombosis&#46; Las muestras histol&#243;gicas fueron estudiadas con t&#233;cnicas de microscopia &#243;ptica y tinciones de hematoxilina-eosina y t&#233;cnicas arg&#233;nticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron datos de cada paciente en relaci&#243;n con par&#225;metros antropom&#233;tricos&#44; etiolog&#237;a de la ERCT&#44; tiempo en di&#225;lisis&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; par&#225;metros del metabolismo calcio-f&#243;sforo y PTH&#44; marcadores de inflamaci&#243;n&#44; localizaci&#243;n y tipo de lesiones&#44; medicaciones utilizadas antes del desarrollo de la enfermedad&#44; tratamientos para la calcifilaxis&#44; supervivencia&#44; causa de la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes estudiados se describen en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes estudiados eran mujeres en HD con un rango de edad comprendido entre los 60 y 79 a&#241;os&#46; En 5 pacientes la calcifilaxis apareci&#243; en los cuatro primeros meses tras iniciar el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#46; Ninguna de las pacientes hab&#237;a recibido un trasplante renal previamente&#46; Todas presentaban obesidad en distintos grados&#44; 4 ten&#237;an obesidad grado 2&#44; 1 grado 3 y 3 obesidad grado 4 &#243; m&#243;rbida&#46; Todas las pacientes cumpl&#237;an los criterios de s&#237;ndrome metab&#243;lico seg&#250;n la ATPIII<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;definido por la presentaci&#243;n simultanea de 3 o m&#225;s de los siguientes criterios&#58; hipertensi&#243;n &#40;HTA&#41;&#44; triglic&#233;ridos &#62; 150 mg&#47;dl&#44; HDL- colesterol &#60; 50 mg&#47;dl&#44; glucemia basal &#62; 110 mg&#47;dl y per&#237;metro de la cintura &#62; 88 cm en mujeres&#41;&#46; Hay que destacar que a pesar de los antecendentes de HTA mal controlada en todas las pacientes&#44; se control&#243; de forma estricta la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; con el tratamiento con HD y presentaban de media en los dos meses previos al diagn&#243;stico de la enfermedad PAS 98&#44;3 &#177; 22&#44;7 y PAD 60 &#177; 18&#44;2 mmHg&#46; Este marcado descenso en las cifras medias de PAse produjo tras el ajuste del peso seco en HD&#44; y se mantuvo a pesar de que se retiraron los f&#225;rmacos antihipertensivos en todas las pacientes&#46; Seis pacientes se encontraban en tratamiento con anticoagulantes cumar&#237;nicos&#44; en 4 casos por fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; en 1 por v&#225;lvula prot&#233;sica y en otro por trombosis de la cava superior&#46; Una de las ocho pacientes se encontraba en tratamiento con esteroides &#40;Prednisona 10 mg&#47;d&#237;a&#41; para tratamiento de una artritis reumatoide&#46; En todos los casos el producto calcioxf&#243;sforo era &#60; 55 mg2&#47;dl2 &#62; tres pacientes presentaban una PTH &#60; 300 pg&#47;ml&#46; Seis pacientes recib&#237;an tratamiento con calcitriol oral &#40;dosis entre 0&#44;25 y 0&#44;50 mcg tres veces en semana&#41;&#44; 3 con suplementos de carbonato c&#225;lcico &#40;entre 1&#44;5 a 3 g al d&#237;a&#41; y 3 con captores del f&#243;sforo no c&#225;lcicos &#40;2 pacientes con hidr&#243;xido de aluminio y 1 paciente con un Sevelamer&#41;&#46; Tres pacientes hab&#237;an sido paratiroidetectomizadas por hiperparatiroidismo secundario severo antes del desarrollo de la enfermedad&#46; En todos los casos los par&#225;metros de inflamaci&#243;n estaban alterados en el momento del diagn&#243;stico&#44; todas las pacientes presentaban niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina bajos y de PCR altos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de las lesiones de la piel y presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">En todas las pacientes las lesiones comenzaron como n&#243;dulos y placas eritemato-viol&#225;ceas induradas muy dolorosas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En los d&#237;as siguientes estas lesiones aumentaban de tama&#241;o y se ulceraban&#44; produciendo lesiones necr&#243;ticas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En 7 de las 8 pacientes estas lesiones presentaban una distribuci&#243;n central caracter&#237;stica predominante en zonas de mayor ac&#250;mulo adiposo como muslos y abdomen&#46; En una paciente las lesiones aparecieron a nivel distal afectando miembro inferior izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todas las pacientes&#44; se les realiz&#243; biopsia cut&#225;nea&#46; Las biopsias mostraron los cambios caracter&#237;sticos de la calcifilaxia&#44; como son dep&#243;sito de calcio a nivel de arteriolas y peque&#241;os vasos asociado con fibrosis endovascular &#40;figs&#46; 3 y 4&#41;&#46; Las lesiones mostraban necrosis cut&#225;nea a distintos niveles &#40;epid&#233;rmico&#44; d&#233;rmico e hipod&#233;rmico&#41; y en la mayor parte de las pacientes &#40;6&#47;8&#41; se objetiv&#243; paniculitis y trombosis de peque&#241;os vasos y arteriolas de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de las pacientes fue muy mala&#44; 7 &#40;87&#44;5&#37;&#41; de ellas murieron en un tiempo medio de 51 &#177; 21 d&#237;as desde la aparici&#243;n de las lesiones&#44; como consecuencia de una sepsis de origen cut&#225;neo&#46; En 5 pacientes&#44; se realiz&#243; ex&#233;resis quir&#250;rgica o desbridamiento de las lesiones&#44; sin que esto modificara la mala evoluci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se suspendieron en el momento del diagn&#243;stico los suplementos de carbonato c&#225;lcico y calcitriol&#44; se sustituy&#243; la warfarina por heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; y se aument&#243; el ritmo de di&#225;lisis a 6 sesiones&#47;semana de 3 h a 3&#44;5 h&#47;sesi&#243;n&#41;&#46; En una paciente se realiz&#243; tratamiento con bifosfonatos &#40;etidronato s&#243;dico 200 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; que se suspendi&#243; al no objetivarse mejor&#237;a del cuadro a los 10 d&#237;as de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Solo en una paciente que tras el cambio de tratamiento con HBPM&#44; HD diaria y la suspensi&#243;n de los an&#225;logos de la vitamina D las lesiones cut&#225;neas retrocedieron hasta la curaci&#243;n&#46; Esta paciente presentaba obesidad con un IMC de 33 kg&#47;m-2&#44; DM tipo 2&#44; estaba en tratamiento con warfarina y presentaba alterados los par&#225;metros de inflamaci&#243;n con un PCR 6&#44;4 y alb&#250;mina 2&#44;5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo son la base para el desarrollo de calcificaciones vasculares patol&#243;gicas y calcifilaxis&#46; Pero a pesar de que casi todos los pacientes con ERCT presentan estas alteraciones es excepcional el desarrollo de paniculitis calcificante&#46; El objetivo de este estudio es caracterizar al grupo de pacientes que desarrollan calcifilaxis e identificar posibles factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las pacientes estudiadas presentaban unas caracter&#237;sticas comunes&#44; todas eran mujeres&#44; cauc&#225;sicas&#44; obesas&#44; cumpl&#237;an criterios de s&#237;ndrome metab&#243;lico y tras el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; presentaban niveles bajos de PA&#46; El predominio de esta enfermedad en el sexo femenino y raza cauc&#225;sica ya est&#225; descrito en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la obesidad&#44; asociada a la presencia de diabetes mellitus y s&#237;ndrome metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">5</span> y la calcifilaxia no est&#225; clara&#44; pero parece que est&#225; propiciada por el aumento del tejido adiposo subcut&#225;neo y el compromiso de su circulaci&#243;n&#46; En la obesidad aumenta el compartimento subcut&#225;neo por incremento del tejido adiposo a ese nivel&#46; La expansi&#243;n de este compartimento somete a un aumento de tensi&#243;n a los septos fibroel&#225;sticos que lo atraviesan llevando los vasos sangu&#237;neos que irrigan la piel y tejido subcut&#225;neo&#46; Este sistema vascular de la piel es de baja presi&#243;n&#46; El aumento de tensi&#243;n favorece la tracci&#243;n de los septos fibroel&#225;sticos y de los vasos favoreciendo por un lado la calcificaci&#243;n vascular y por otro&#44; lado este aumento de resistencia vascular disminuye el flujo local<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Si a los efectos de la obesidad sobre el compromiso de la circulaci&#243;n cut&#225;nea le sumamos una disminuci&#243;n de la PA&#44; tal como ocurri&#243; en las pacientes estudiadas tras el inicio del tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; se produce una hipoperfusi&#243;n del tejido subcut&#225;neo que favorece la isquemia de la piel&#46; Este efecto es m&#225;s llamativo cuando existe calcificaci&#243;n vascular &#40;como ocurre en muchos pacientes con ERCT&#41; ya que los vasos calcificados no pueden dilatarse para incrementar el flujo sangu&#237;neo como respuesta a la hipoperfusi&#243;n por hipotensi&#243;n&#46; Este mecanismo puede ser el desencadenante de la calcifilaxia en las pacientes de nuestro estudio&#44; todas obesas e hipertensas mal controladas hasta iniciar el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#46; Con esta t&#233;cnica al corregir la sobrecarga de volumen causante de la HTA se produce una depleci&#243;n del volumen intravascular&#44; que compromete la perfusi&#243;n fundamentalmente en sistemas de baja presi&#243;n o con calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La mayor&#237;a de las pacientes present&#243; las lesiones a nivel proximal&#44; en zonas con gran ac&#250;mulo graso como abdomen y muslos&#44; lo que apoya esta teor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad fue similar en todas las pacientes&#44; con aparici&#243;n de n&#243;dulos y placas eritemato-viol&#225;ceas en muslos y abdomen&#44; muy dolorosas&#44; que evolucionaban r&#225;pidamente con ulceraci&#243;n y necrosis&#46; Esta forma de presentaci&#243;n central se ha relacionado con una mayor prevalancia de Diabetes Mellitus<span class="elsevierStyleSup">9</span> y obesidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En un trabajo de Braden<span class="elsevierStyleSup">11</span> y cols&#46; destacan un IMC aumentado en pacientes con calcifilaxia central frente a los pacientes con afectaci&#243;n distal &#40;38 kg&#47;m2 vs 29&#44;3 kg&#47;m2&#59; P &#60; 0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor que puede favorecer el desarrollo de esta enfermedad es el tratamiento con anticogulantes cumar&#237;nicos como la warfarina&#44; que favorece la calcificaci&#243;n vascular a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de la &#947; carboxilaci&#243;n vitamina K dependiente de la prote&#237;na de matriz Gla<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;prote&#237;na extracelular que inhibe la calcificaci&#243;n vascular y promueve la formaci&#243;n &#243;sea&#41;&#46; En nuestras pacientes hab&#237;a una alta prevalencia de tratamiento con warfarina &#40;6&#47;8 recib&#237;an este tratamiento por distintas causas&#41;&#44; lo que pudo agravar la calcificaci&#243;n vascular y favorecer la aparici&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo son menos importantes en los pacientes con lesiones proximales&#44; que en los que tienen afectaci&#243;n distal&#46; Nuestras pacientes no presentaban alteraciones severas del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; todas presentaban un producto calcioxf&#243;sforo bien controlado y solo 3 presentaban un hiperparatiroidismo severo &#40;PTH &#62; 1&#46;000 pg&#47;ml&#41;&#46; Esto sugiere que las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo son un factor importante de la calcificaci&#243;n vascular de los pacientes con ERCT&#44; pero no son el factor determinante para el desarrollo de paniculitis calcificante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calcifilaxia con afectaci&#243;n predominantemente central se ha relacionado con un peor pron&#243;stico y una mayor mortalidad que la distal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la histolog&#237;a de la lesiones&#44; se confirm&#243; en todas las pacientes los cambios caracter&#237;sticos de la calcifilaxis ya descritos en la literatura&#44; tales como la calcificaci&#243;n de peque&#241;os vasos e hipertrofia endovascular asociado con paniculitis y trombosis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente no existe una terapia est&#225;ndar o universal para el tratamiento de la calcifilaxis&#46; La paratiroidectom&#237;a en pacientes que desarrollan calcifilaxia y presentan un hiperparatiroidismo severo puede tener beneficios<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; pero su utilidad es controvertida&#44; ya que en muchos estudios parece no modificar el pron&#243;stico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El desbridamiento quir&#250;rgico o ex&#233;resis de la lesiones ha mostrado beneficio en algunas series<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; pero en las pacientes de nuestro estudio la intervenci&#243;n quir&#250;rgica no alter&#243; la mala evoluci&#243;n&#46; En la actualidad se recomienda suspender el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D&#44; aumentar la frecuencia de las di&#225;lisis a 5-6 sesiones semanales y disminuir la concentraci&#243;n de calcio del ba&#241;o de di&#225;lisis a 1&#44;5-1 mEq&#47;L<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero estas medidas estabilizan las lesiones en un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#46; Tambi&#233;n se han empleado medidas encaminadas a mejorar la hipoxia tisular como el tratamiento con ox&#237;geno hiperb&#225;rico o el tratamiento con tiosulfato de sodio<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#40;antioxidante capaz de unirse a la enzima &#243;xido n&#237;trico sintetasa&#44; adem&#225;s de actuar como quelante del calcio&#41;&#46; Ultimamente hay descritos en la literatura&#44; casos de pacientes tratados con bifosfonatos&#44; en los cuales se objetiv&#243; regresi&#243;n de las lesiones tras comenzar tratamiento con etidronato s&#243;dico<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Nosotros empleamos este tratamiento en una de nuestras pacientes sin objetivar mejor&#237;a de las lesiones ni aumento en la supervivencia&#46; Tambi&#233;n hay casos tratados recientemente con cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">20</span> y buena evoluci&#243;n&#44; pero aun falta experiencia con este tipo de f&#225;rmacos en el tratamiento de calcifilaxis en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los tratamientos actuales&#44; el pron&#243;stico de esta enfermedad continua siendo muy malo con una mortalidad entre el 60-80&#37;&#46; La causa m&#225;s frecuente de la muerte es la sepsis de origen cut&#225;neo&#44; como ocurri&#243; el 87&#44;5&#37; de muestras pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la calcifilaxis es una enfermedad con muy mal pron&#243;stico y elevada mortalidad&#44; sin un tratamiento espec&#237;fico con eficacia demostrada en la actualidad&#46; El sexo femenino&#44; la obesidad asociada a diabetes y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; el tratamiento anticoagulante y el excesivo control de la presi&#243;n arterial al inicio del tratamiento con HD pueden favorecer su aparici&#243;n incluso en ausencia de alteraciones relevantes del metabolismo mineral&#46; Debido a la epidemia actual de DM&#44; obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; es de esperar que el n&#250;mero de pacientes en HD y calcifilaxis vaya en aumento&#46; En estos pacientes con obesidad&#44; DM y s&#237;ndrome metab&#243;lico hay que evitar la hipotensi&#243;n asociada a la HD ya que puede ser un factor que puede favorecer la isquemia del tejido adiposo subcut&#225;neo&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;530127&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="530127_figura4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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