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Los autores destacan la baja incidencia de complicaciones&#44; se&#241;alando tan solo la necesidad de incrementar el tratamiento antihipertensivo en una paciente y la aparici&#243;n de hipertensi&#243;n de novo en un segundo caso&#44; que se complic&#243; con preeclampsia y necesidad de ces&#225;rea urgente&#46; Salvo incremento ligero y transitorio de la proteinuria en el tercer trimestre&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable tras el embarazo&#46; En cuanto a los reci&#233;n nacidos&#44; dos presentaron prematuridad o bajo peso&#44; pero todos evolucionaron sin complicaciones relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El embarazo en la mujer trasplantada viene a satisfacer&#44; a menudo&#44; un deseo de maternidad que puede o no previamente haberse realizado&#59; sin embargo&#44; los riesgos potenciales que puede acarrear para la evoluci&#243;n del injerto renal&#44; as&#237; como para la madre y el feto&#44; hacen necesario que la posibilidad de embarazo tras el trasplante y sus posibles consecuencias ean abiertamente comentadas con la paciente cuando se incluye en lista de espera&#44; debiendo ser de nuevo recordadas tras la realizaci&#243;n del trasplante&#46; Con la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; el restablecimiento del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fiso-gonadal y con ello de la ovulaci&#243;n&#44; se posibilita que la paciente pueda quedar embarazada desde los primeros meses despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En esta etapa precoz&#44; las mayores dosis acumuladas de inmunosupresores&#44; la mayor incidencia de infecciones v&#237;ricas &#40;herpes&#44; CMV&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como la presencia de hipertensi&#243;n arterial o una funci&#243;n renal sub&#243;ptima&#44; hacen desaconsejable que la paciente se quede embarazada hasta haber transcurrido un m&#237;nimo de un a&#241;o desde la realizaci&#243;n del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Idealmente&#44; el embarazo en la paciente trasplantada deber&#237;a acontecer en presencia de una funci&#243;n renal conservada&#44; con una creatinina s&#233;rica inferior a 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; ausencia de proteinuria y con una tensi&#243;n arterial normal &#40;tabla I&#41;&#46; Proteinuria m&#237;nima&#44; inferior a 0&#44;5 gramos al d&#237;a&#44; que no se haya incrementado en los meses previos&#44; en ausencia de tratamiento con antiprotein&#250;ricos&#44; IECA o ARAII&#44; o bien la presencia de hipertensi&#243;n arterial leve que se controla &#40;TA &#60; 130&#47;80&#41; con un solo antihipertensivo podr&#237;an resultar aceptables&#46; No obstante&#44; incluso en las circunstancias m&#225;s favorables la paciente trasplantada renal tiene un riesgo incrementado de presentar hipertensi&#243;n arterial y&#47;o proteinuria de novo o agravamiento de las previamente existentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones las pacientes trasplantadas muestran&#44; como en la serie de D&#237;az y cols&#44; este perfil m&#225;s favorable&#59; pero con frecuencia el escenario en que acontece el embarazo es m&#225;s complejo&#46; Creatininas s&#233;ricas de 1&#44;5 mg&#47;dl o superiores traducen en una paciente de constituci&#243;n media una reducci&#243;n importante del filtrado glomerular que la predispone al desarrollo o agravamiento de la hipertensi&#243;n arterial y proteinuria con el embarazo&#46; En estas circunstancias&#44; la paciente embarazada estar&#237;a expuesta a un riesgo incrementado de presentar preeclampsia&#44; con los consiguientes riesgos para la madre y el feto&#46; Por todo ello&#44; se ha establecido que en presencia de una creatinina s&#233;rica superior a 2 mg&#47;dl el embarazo sea desaconsejable por el elevado riesgo de aborto espont&#225;neo&#44; retraso en el desarrollo fetal&#44; bajo peso al nacer&#44; prematuridad&#44; preeclampsia y deterioro acelerado de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Probablemente&#44; adem&#225;s de la cifra absoluta de creatinina s&#233;rica antes del embarazo&#44; la estimaci&#243;n del filtrado glomerular y la toma en consideraci&#243;n de la informaci&#243;n relevante relativa a las caracter&#237;sticas del donante &#40;tipo de donante&#44; edad&#44; causa de muerte&#41; y evolutivas de la paciente &#40;antecedentes de NTA&#44; episodios de rechazo y su gravedad&#44; episodios de nefrotoxicidad&#44; etc&#41; permitan aproximarnos a un mejor conocimiento del estado del injerto&#44; a falta de disponer de una biopsia renal&#46; Una creatinina s&#233;rica lentamente ascendente&#44; a&#250;n siendo inferior a 1&#44;5 mg&#47;dl o la aparici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial o proteinuria de novo&#44; a&#250;n de baja cuant&#237;a&#44; debe alertarnos acerca de la posible existencia de un da&#241;o renal evolutivo&#44; que deber&#237;a ser adecuadamente evaluado y filiado&#44; previamente a que la paciente quedara embarazada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de los pacientes inmunosuprimidos cl&#225;sicamente con azatioprina y esteroides&#44; quienes&#44; superada la etapa inicial postrasplante&#44; manten&#237;an una funci&#243;n renal estable muchos a&#241;os despu&#233;s de efectuado el trasplante&#44; en la actualidad las pautas de inmunosupresi&#243;n con inhibidores de la calcineurina&#44; con el consiguiente riesgo de nefrotoxicidad&#44; y la mayor edad de la poblaci&#243;n donante condicionan que la prevalencia de hipertensi&#243;n sea m&#225;s elevada y el filtrado glomerular sea menor<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estudios mediante biopsias seriadas de protocolo en pacientes con trasplante renal han mostrado ya desde etapas precoces&#44; en el primer a&#241;o postrasplante&#44; una elevada prevalencia de da&#241;o renal cr&#243;nico&#44; atribuible a nefrotoxicidad por los inhibidores de la calcineurina&#44; y en menor medida de causa inmunol&#243;gica&#44; y que dicho da&#241;o es progresivo&#44; no teniendo una traducci&#243;n precoz en los valores anal&#237;ticos de referencia como son la creatinina o la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En este escenario de da&#241;o renal histol&#243;gico creciente&#44; resultar&#237;a aconsejable que el embarazo no se demorara&#44; a ser posible&#44; un excesivo n&#250;mero de a&#241;os desde la realizaci&#243;n del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los riesgos del embarazo en la poblaci&#243;n trasplantada derivan fundamentalmente de la presencia de una funci&#243;n renal disminuida&#44; incluida la detecci&#243;n de proteinuria y de hipertensi&#243;n arterial en el momento del embarazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El impacto que la presencia de intolerancia hidrocarbonada o diabetes mellitus&#44; as&#237; como de obesidad o h&#225;bito tab&#225;quico en las mujeres trasplantadas embarazadas ha sido menos estudiado&#44; pero no debe ser menor que en la poblaci&#243;n no trasplantada&#44; debi&#233;ndose hacer un esfuerzo por evitar o controlar dichos factores&#46; El tratamiento inmunosupresor administrado podr&#237;a influir en la frecuencia de partos prematuros&#44; tal y como se ha se&#241;alado que ocurre con la ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por otra parte&#44; si bien la incidencia de episodios de rechazo es baja&#44; inferior al 5&#37;&#44; en algunas series alcanza el 15-17&#37;&#44; por lo que deben vigilarse los niveles de ciclosporina y tacrolimus en sangre&#44; tanto durante el embarazo como en el puerperio para asegurar que se hallan en rango terap&#233;utico&#46; Es habitual que las pacientes requieran incrementos de las dosis de los inhibidores de la calcineurina&#44; ya que el aumento del volumen de distribuci&#243;n en el embarazo se acompa&#241;a de un descenso de los niveles en sangre<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las series publicadas de embarazos en la poblaci&#243;n trasplantada renal han mostrado que existe un riesgo de aborto espont&#225;neo aumentado durante el primer trimestre&#44; que llega a afectar al 35&#37; de las pacientes&#44; siendo posible culminar el embarazo con &#233;xito en el 90&#37; de las que superan el citado primer trimestre<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#160; &#40;tabla II&#41;&#46; M&#225;s all&#225; de la semana 24&#44; las complicaciones m&#225;s relevantes son un aumento de la incidencia o gravedad de la hipertensi&#243;n arterial y de la proteinuria&#44; incluido el riesgo de preeclampsia&#44; que puede llegar a afectar a m&#225;s de la tercera parte de las pacientes embarazadas&#59; un aumento de la incidencia de retraso de desarrollo fetal intrauterino y de bajo peso al nacer&#44; as&#237; como de partos prematuros que alcanza a la mitad de los reci&#233;n nacidos&#44; predominando el nacimiento por ces&#225;rea frente al parto por v&#237;a vaginal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Asimismo&#44; se ha se&#241;alado una mayor prevalencia de anemia en las pacientes trasplantadas que se ha relacionado con unos niveles de eritropoyetina inapropiadamente bajos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; al igual que de infecciones urinarias que llegan a afectar al 34&#37; de dicha poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Estos embarazos de alto riesgo obligan a un estrecho seguimiento tanto por el obstetra familiarizado con este tipo de pacientes como por el nefr&#243;logo&#59; las visitas a ambos deben ser al menos mensuales&#44; al tiempo que la paciente debe monitorizarse la presi&#243;n arterial en su domicilio&#44; pudiendo hacerse dichas visitas m&#225;s frecuentes en caso de aparici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial o agravamiento de la previamente existente&#46; En casos de elevado riesgo de presentar preeclampsia la paciente debe ingresar en el hospital para ser estrechamente vigilada y proceder a la monitorizaci&#243;n fetal&#46; La v&#237;a del parto se decidir&#225; por criterios obst&#233;tricos&#44; pero el recurso a la ces&#225;rea alcanza al 50&#37; de las pacientes en la mayor&#237;a de las series<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tras el parto&#44; la proteinuria suele regresar a niveles similares a los previos al embarazo&#44; si bien en aquellas pacientes con funci&#243;n renal disminuida&#44; con creatininas s&#233;ricas superiores a 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; podemos asistir a un deterioro acelerado de la funci&#243;n renal y fracaso del injerto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los neonatos de madres trasplantadas&#44; se ha se&#241;alado muertes en el periodo perinatal&#44; as&#237; como un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas especialmente en los ni&#241;os prematuros o de bajo peso al nacer<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Con estas excepciones&#44; en general&#44; los reci&#233;n nacidos no presentan especiales problemas y se se&#241;ala que con las pautas de inmunosupresi&#243;n que incorporan esteroides&#44; ciclosporina&#44; tacrolimus o azatioprina la incidencia de malformaciones no est&#225; significativamente aumentada respecto a la poblaci&#243;n general&#46; No es el caso de los inhibidores de la IMPDH&#44; de los que el micofenolato de mofetilo es el m&#225;s com&#250;nmente utilizado&#44; ya que estudios en animales y la experiencia cl&#237;nica han mostrado que son terat&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Igualmente&#44; los inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n&#44; sirolimus y everolimus&#44; aunque con una experiencia cl&#237;nica limitada&#44; tambi&#233;n han mostrado que son terat&#243;genos en animales<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Ambos grupos de f&#225;rmacos est&#225;n contraindicados en la paciente que desea quedar embarazada y deber&#237;an ser suspendidos un m&#237;nimo de seis a ocho semanas antes del embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las repercusiones a medio y largo plazo de haber estado sometido a un tratamiento inmunosupresor en la fase intrautero se desconoce en nacidos de madre trasplantada renal&#46; Se han se&#241;alado disminuciones de las poblaciones de celulas T y B en los primeros meses de vida en ni&#241;os sometidos a tratamiento inmunosupresor intra&#250;tero que se normalizan en el transcurso del primer a&#241;o&#44; desconoci&#233;ndose las implicaciones que sobre el sistema inmune pueda tener esta situaci&#243;n en seguimientos a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Tampoco se conocen las posibles repercusiones que a nivel neurocognitivo y de otros aparatos pueda tener el haber recibido tratamiento con inmunosupresores y diferenciarlo del derivado de una alta prevalencia de prematuridad en la poblaci&#243;n de ni&#241;os nacidos de madres con un trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este escenario nos permite concluir que las mujeres que reciben un trasplante renal y se hallan en edad f&#233;rtil deben conocer la posibilidad de quedarse embarazadas&#44; debiendo disponer de m&#233;todos anticonceptivos&#44; especialmente de barrera&#44; para evitar los embarazos no deseados&#46; En aquellas que lo deseen&#44; el embarazo deber&#237;a poderse programar&#44; adoptando las medidas m&#225;s convenientes y tratando de evitar aquellos f&#225;rmacos inmunosupresores con un potencial de teratogenicidad&#46; Adem&#225;s&#44; toda paciente que manifieste su inter&#233;s por quedarse embarazada debe conocer a trav&#233;s de un di&#225;logo franco y sincero de los nefr&#243;logos con ella y&#44; en su caso&#44; su pareja&#44; y en un tratamiento individualizado en cada caso&#44; no solamente los beneficios derivados de la maternidad&#44; sino tambi&#233;n los riesgos y posibles complicaciones que puedan aparecer con motivo del embarazo&#44; as&#237; como las atenciones que el hijo pueda demandar&#44; todo ello en presencia de una situaci&#243;n cl&#237;nica de la madre que puede llegar a limitar su calidad de vida y su pron&#243;stico vital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;497527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="497527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;497527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="497527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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Embarazo y trasplante renal: luces y sombras
Lights and shadows in pregnancy and renal transplant
Luis M. Pallardóa, J. F.. Crespob
a Unidad de Investigación y 2Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Valencia, España,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Valencia, España,
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Los autores destacan la baja incidencia de complicaciones&#44; se&#241;alando tan solo la necesidad de incrementar el tratamiento antihipertensivo en una paciente y la aparici&#243;n de hipertensi&#243;n de novo en un segundo caso&#44; que se complic&#243; con preeclampsia y necesidad de ces&#225;rea urgente&#46; Salvo incremento ligero y transitorio de la proteinuria en el tercer trimestre&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable tras el embarazo&#46; En cuanto a los reci&#233;n nacidos&#44; dos presentaron prematuridad o bajo peso&#44; pero todos evolucionaron sin complicaciones relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El embarazo en la mujer trasplantada viene a satisfacer&#44; a menudo&#44; un deseo de maternidad que puede o no previamente haberse realizado&#59; sin embargo&#44; los riesgos potenciales que puede acarrear para la evoluci&#243;n del injerto renal&#44; as&#237; como para la madre y el feto&#44; hacen necesario que la posibilidad de embarazo tras el trasplante y sus posibles consecuencias ean abiertamente comentadas con la paciente cuando se incluye en lista de espera&#44; debiendo ser de nuevo recordadas tras la realizaci&#243;n del trasplante&#46; Con la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; el restablecimiento del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fiso-gonadal y con ello de la ovulaci&#243;n&#44; se posibilita que la paciente pueda quedar embarazada desde los primeros meses despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En esta etapa precoz&#44; las mayores dosis acumuladas de inmunosupresores&#44; la mayor incidencia de infecciones v&#237;ricas &#40;herpes&#44; CMV&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como la presencia de hipertensi&#243;n arterial o una funci&#243;n renal sub&#243;ptima&#44; hacen desaconsejable que la paciente se quede embarazada hasta haber transcurrido un m&#237;nimo de un a&#241;o desde la realizaci&#243;n del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Idealmente&#44; el embarazo en la paciente trasplantada deber&#237;a acontecer en presencia de una funci&#243;n renal conservada&#44; con una creatinina s&#233;rica inferior a 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; ausencia de proteinuria y con una tensi&#243;n arterial normal &#40;tabla I&#41;&#46; Proteinuria m&#237;nima&#44; inferior a 0&#44;5 gramos al d&#237;a&#44; que no se haya incrementado en los meses previos&#44; en ausencia de tratamiento con antiprotein&#250;ricos&#44; IECA o ARAII&#44; o bien la presencia de hipertensi&#243;n arterial leve que se controla &#40;TA &#60; 130&#47;80&#41; con un solo antihipertensivo podr&#237;an resultar aceptables&#46; No obstante&#44; incluso en las circunstancias m&#225;s favorables la paciente trasplantada renal tiene un riesgo incrementado de presentar hipertensi&#243;n arterial y&#47;o proteinuria de novo o agravamiento de las previamente existentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones las pacientes trasplantadas muestran&#44; como en la serie de D&#237;az y cols&#44; este perfil m&#225;s favorable&#59; pero con frecuencia el escenario en que acontece el embarazo es m&#225;s complejo&#46; Creatininas s&#233;ricas de 1&#44;5 mg&#47;dl o superiores traducen en una paciente de constituci&#243;n media una reducci&#243;n importante del filtrado glomerular que la predispone al desarrollo o agravamiento de la hipertensi&#243;n arterial y proteinuria con el embarazo&#46; En estas circunstancias&#44; la paciente embarazada estar&#237;a expuesta a un riesgo incrementado de presentar preeclampsia&#44; con los consiguientes riesgos para la madre y el feto&#46; Por todo ello&#44; se ha establecido que en presencia de una creatinina s&#233;rica superior a 2 mg&#47;dl el embarazo sea desaconsejable por el elevado riesgo de aborto espont&#225;neo&#44; retraso en el desarrollo fetal&#44; bajo peso al nacer&#44; prematuridad&#44; preeclampsia y deterioro acelerado de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Probablemente&#44; adem&#225;s de la cifra absoluta de creatinina s&#233;rica antes del embarazo&#44; la estimaci&#243;n del filtrado glomerular y la toma en consideraci&#243;n de la informaci&#243;n relevante relativa a las caracter&#237;sticas del donante &#40;tipo de donante&#44; edad&#44; causa de muerte&#41; y evolutivas de la paciente &#40;antecedentes de NTA&#44; episodios de rechazo y su gravedad&#44; episodios de nefrotoxicidad&#44; etc&#41; permitan aproximarnos a un mejor conocimiento del estado del injerto&#44; a falta de disponer de una biopsia renal&#46; Una creatinina s&#233;rica lentamente ascendente&#44; a&#250;n siendo inferior a 1&#44;5 mg&#47;dl o la aparici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial o proteinuria de novo&#44; a&#250;n de baja cuant&#237;a&#44; debe alertarnos acerca de la posible existencia de un da&#241;o renal evolutivo&#44; que deber&#237;a ser adecuadamente evaluado y filiado&#44; previamente a que la paciente quedara embarazada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de los pacientes inmunosuprimidos cl&#225;sicamente con azatioprina y esteroides&#44; quienes&#44; superada la etapa inicial postrasplante&#44; manten&#237;an una funci&#243;n renal estable muchos a&#241;os despu&#233;s de efectuado el trasplante&#44; en la actualidad las pautas de inmunosupresi&#243;n con inhibidores de la calcineurina&#44; con el consiguiente riesgo de nefrotoxicidad&#44; y la mayor edad de la poblaci&#243;n donante condicionan que la prevalencia de hipertensi&#243;n sea m&#225;s elevada y el filtrado glomerular sea menor<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estudios mediante biopsias seriadas de protocolo en pacientes con trasplante renal han mostrado ya desde etapas precoces&#44; en el primer a&#241;o postrasplante&#44; una elevada prevalencia de da&#241;o renal cr&#243;nico&#44; atribuible a nefrotoxicidad por los inhibidores de la calcineurina&#44; y en menor medida de causa inmunol&#243;gica&#44; y que dicho da&#241;o es progresivo&#44; no teniendo una traducci&#243;n precoz en los valores anal&#237;ticos de referencia como son la creatinina o la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En este escenario de da&#241;o renal histol&#243;gico creciente&#44; resultar&#237;a aconsejable que el embarazo no se demorara&#44; a ser posible&#44; un excesivo n&#250;mero de a&#241;os desde la realizaci&#243;n del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los riesgos del embarazo en la poblaci&#243;n trasplantada derivan fundamentalmente de la presencia de una funci&#243;n renal disminuida&#44; incluida la detecci&#243;n de proteinuria y de hipertensi&#243;n arterial en el momento del embarazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El impacto que la presencia de intolerancia hidrocarbonada o diabetes mellitus&#44; as&#237; como de obesidad o h&#225;bito tab&#225;quico en las mujeres trasplantadas embarazadas ha sido menos estudiado&#44; pero no debe ser menor que en la poblaci&#243;n no trasplantada&#44; debi&#233;ndose hacer un esfuerzo por evitar o controlar dichos factores&#46; El tratamiento inmunosupresor administrado podr&#237;a influir en la frecuencia de partos prematuros&#44; tal y como se ha se&#241;alado que ocurre con la ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por otra parte&#44; si bien la incidencia de episodios de rechazo es baja&#44; inferior al 5&#37;&#44; en algunas series alcanza el 15-17&#37;&#44; por lo que deben vigilarse los niveles de ciclosporina y tacrolimus en sangre&#44; tanto durante el embarazo como en el puerperio para asegurar que se hallan en rango terap&#233;utico&#46; Es habitual que las pacientes requieran incrementos de las dosis de los inhibidores de la calcineurina&#44; ya que el aumento del volumen de distribuci&#243;n en el embarazo se acompa&#241;a de un descenso de los niveles en sangre<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las series publicadas de embarazos en la poblaci&#243;n trasplantada renal han mostrado que existe un riesgo de aborto espont&#225;neo aumentado durante el primer trimestre&#44; que llega a afectar al 35&#37; de las pacientes&#44; siendo posible culminar el embarazo con &#233;xito en el 90&#37; de las que superan el citado primer trimestre<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#160; &#40;tabla II&#41;&#46; M&#225;s all&#225; de la semana 24&#44; las complicaciones m&#225;s relevantes son un aumento de la incidencia o gravedad de la hipertensi&#243;n arterial y de la proteinuria&#44; incluido el riesgo de preeclampsia&#44; que puede llegar a afectar a m&#225;s de la tercera parte de las pacientes embarazadas&#59; un aumento de la incidencia de retraso de desarrollo fetal intrauterino y de bajo peso al nacer&#44; as&#237; como de partos prematuros que alcanza a la mitad de los reci&#233;n nacidos&#44; predominando el nacimiento por ces&#225;rea frente al parto por v&#237;a vaginal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Asimismo&#44; se ha se&#241;alado una mayor prevalencia de anemia en las pacientes trasplantadas que se ha relacionado con unos niveles de eritropoyetina inapropiadamente bajos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; al igual que de infecciones urinarias que llegan a afectar al 34&#37; de dicha poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Estos embarazos de alto riesgo obligan a un estrecho seguimiento tanto por el obstetra familiarizado con este tipo de pacientes como por el nefr&#243;logo&#59; las visitas a ambos deben ser al menos mensuales&#44; al tiempo que la paciente debe monitorizarse la presi&#243;n arterial en su domicilio&#44; pudiendo hacerse dichas visitas m&#225;s frecuentes en caso de aparici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial o agravamiento de la previamente existente&#46; En casos de elevado riesgo de presentar preeclampsia la paciente debe ingresar en el hospital para ser estrechamente vigilada y proceder a la monitorizaci&#243;n fetal&#46; La v&#237;a del parto se decidir&#225; por criterios obst&#233;tricos&#44; pero el recurso a la ces&#225;rea alcanza al 50&#37; de las pacientes en la mayor&#237;a de las series<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tras el parto&#44; la proteinuria suele regresar a niveles similares a los previos al embarazo&#44; si bien en aquellas pacientes con funci&#243;n renal disminuida&#44; con creatininas s&#233;ricas superiores a 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; podemos asistir a un deterioro acelerado de la funci&#243;n renal y fracaso del injerto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los neonatos de madres trasplantadas&#44; se ha se&#241;alado muertes en el periodo perinatal&#44; as&#237; como un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas especialmente en los ni&#241;os prematuros o de bajo peso al nacer<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Con estas excepciones&#44; en general&#44; los reci&#233;n nacidos no presentan especiales problemas y se se&#241;ala que con las pautas de inmunosupresi&#243;n que incorporan esteroides&#44; ciclosporina&#44; tacrolimus o azatioprina la incidencia de malformaciones no est&#225; significativamente aumentada respecto a la poblaci&#243;n general&#46; No es el caso de los inhibidores de la IMPDH&#44; de los que el micofenolato de mofetilo es el m&#225;s com&#250;nmente utilizado&#44; ya que estudios en animales y la experiencia cl&#237;nica han mostrado que son terat&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Igualmente&#44; los inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n&#44; sirolimus y everolimus&#44; aunque con una experiencia cl&#237;nica limitada&#44; tambi&#233;n han mostrado que son terat&#243;genos en animales<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Ambos grupos de f&#225;rmacos est&#225;n contraindicados en la paciente que desea quedar embarazada y deber&#237;an ser suspendidos un m&#237;nimo de seis a ocho semanas antes del embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las repercusiones a medio y largo plazo de haber estado sometido a un tratamiento inmunosupresor en la fase intrautero se desconoce en nacidos de madre trasplantada renal&#46; Se han se&#241;alado disminuciones de las poblaciones de celulas T y B en los primeros meses de vida en ni&#241;os sometidos a tratamiento inmunosupresor intra&#250;tero que se normalizan en el transcurso del primer a&#241;o&#44; desconoci&#233;ndose las implicaciones que sobre el sistema inmune pueda tener esta situaci&#243;n en seguimientos a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Tampoco se conocen las posibles repercusiones que a nivel neurocognitivo y de otros aparatos pueda tener el haber recibido tratamiento con inmunosupresores y diferenciarlo del derivado de una alta prevalencia de prematuridad en la poblaci&#243;n de ni&#241;os nacidos de madres con un trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este escenario nos permite concluir que las mujeres que reciben un trasplante renal y se hallan en edad f&#233;rtil deben conocer la posibilidad de quedarse embarazadas&#44; debiendo disponer de m&#233;todos anticonceptivos&#44; especialmente de barrera&#44; para evitar los embarazos no deseados&#46; En aquellas que lo deseen&#44; el embarazo deber&#237;a poderse programar&#44; adoptando las medidas m&#225;s convenientes y tratando de evitar aquellos f&#225;rmacos inmunosupresores con un potencial de teratogenicidad&#46; Adem&#225;s&#44; toda paciente que manifieste su inter&#233;s por quedarse embarazada debe conocer a trav&#233;s de un di&#225;logo franco y sincero de los nefr&#243;logos con ella y&#44; en su caso&#44; su pareja&#44; y en un tratamiento individualizado en cada caso&#44; no solamente los beneficios derivados de la maternidad&#44; sino tambi&#233;n los riesgos y posibles complicaciones que puedan aparecer con motivo del embarazo&#44; as&#237; como las atenciones que el hijo pueda demandar&#44; todo ello en presencia de una situaci&#243;n cl&#237;nica de la madre que puede llegar a limitar su calidad de vida y su pron&#243;stico vital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;497527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="497527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;497527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="497527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 111 6 117
2024 Octubre 683 64 747
2024 Septiembre 631 43 674
2024 Agosto 512 62 574
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2024 Junio 631 65 696
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2024 Abril 692 49 741
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