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6&#44; 7</span>&#46; Existen riesgos comunes en ambos tipos de trasplante tanto para el feto &#40;aborto&#44; parto prematuro o malformaciones&#41;&#44; la madre &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; preeclampsia y aumento de infecciones&#41; y el injerto renal &#40;rechazo agudo y deterioro de funci&#243;n renal&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; siendo menos claro&#44; en el TSRP&#44; el efecto del embarazo sobre la funci&#243;n del injerto pancre&#225;tico y los problemas ante la existencia de dos &#243;rganos a nivel p&#233;lvico&#46; En el presente art&#237;culo&#44; reportamos un embarazo a t&#233;rmino en una receptora de TSRP&#44; que ha mantenido una adecuada funci&#243;n de ambos injertos post-parto&#44; actualizando los aspectos de inter&#233;s sobre este tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Primigesta de 35 a&#241;os afecta de diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia renal&#44; portadora de TSRP desde 2003&#46; El injerto pancre&#225;tico fue implantado intra-peritoneal en fosa iliaca derecha con derivaci&#243;n ent&#233;rica y el injerto renal en fosa il&#237;aca izquierda extra-peritoneal&#46; Recibi&#243; inmunosupresi&#243;n con Tymoglobulina&#44; tacrolimus&#44; micofenolato mofetil &#40;MMF&#41; y esteroides&#44; suspendi&#233;ndose estos a los 6 meses&#46; A los 26 meses del trasplante la paciente plantea la posibilidad de quedar embarazada&#44; estando en ese momento en tratamiento con tacrolimus&#44; MMF y estatinas&#44; con tensiones arteriales normales sin medicaci&#243;n&#44; sin proteinuria patol&#243;gica y con funci&#243;n normal de ambos injertos&#46; Tras informar de los riesgos del embarazo&#44; se suspende el tratamiento con estatinas y MMF a&#241;adi&#233;ndose azatioprina&#46; Tras quedar embarazada&#44; la gestaci&#243;n es controlada en la consulta de embarazo de alto riesgo de Obstetricia y en Nefrolog&#237;a&#44; cursando sin complicaciones salvo un episodio de bacteriuria asintom&#225;tica&#46; La paciente ingresa en la semana 38&#44; inici&#225;ndose el parto de forma fisiol&#243;gica&#46; A las dos horas se produce bradicardia fetal mantenida que no se recupera&#44; por lo que el equipo medico de guardia indica ces&#225;rea urgente por sospecha de perdida del bienestar fetal&#44; extray&#233;ndose un reci&#233;n nacido var&#243;n de 2&#46;980 g&#44; que es valorado por el equipo de Neonatolog&#237;a de guardia&#44; no reportando anomal&#237;as de inter&#233;s&#46; El postoperatorio transcurre de manera favorable para la madre y el ni&#241;o&#46; Se realiza inhibici&#243;n de la lactancia por tratamiento inmunosupresor materno y dada la excelente evoluci&#243;n se decide su alta a los 4 d&#237;as&#46; En la tabla I se muestran diversos par&#225;metros de inter&#233;s pre-embarazo&#44; en los tres trimestres del mismo y a los 5 meses post-parto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">De los cientos de casos de embarazo y trasplante de &#243;rganos publicados o reportados a los diferentes registros&#44; m&#225;s del 75&#37; son trasplantes renales&#44; seguido del trasplante hep&#225;tico o cardiaco siendo en el TSRP menos del 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Ello explica que las gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas&#44; tanto americanas como europeas<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; hacen referencia principalmente al trasplante renal&#46; Aunque el embarazo ha de considerarse de alto riesgo&#44; este se considera bajo si se cumplen los criterios de la tabla II<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 9&#44; 10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mayor riesgo de aborto&#44; parto prematuro &#40;&#60; 37 semanas&#41; y bajo peso al nacer &#40;&#60; 2&#46;500 g&#41; se ha descrito en los diferentes tipos de trasplante&#44; con una mayor frecuencia de prematuridad y bajo peso en el TSRP y trasplante renal que en el trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46; Por otro lado&#44; las receptoras de TSRP presentan con mayor frecuencia hipertensi&#243;n arterial&#44; preeclampsia e infecciones con una incidencia similar de rechazo agudo<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;tabla III&#41;&#46; En nuestro caso la paciente evolucion&#243; sin ninguna complicaci&#243;n salvo la bacteriuria asintom&#225;tica ya comentada&#46; El embarazo fue a t&#233;rmino y con peso normal al nacer lo cual ha de achacarse a la funci&#243;n renal normal y ausencia de hipertensi&#243;n y proteinuria patol&#243;gica antes y durante el embarazo&#46; En este sentido&#44; un estudio reciente muestra que la funci&#243;n renal alterada &#40;creatinina plasm&#225;tica &#62; 1&#44;69 mg&#47;dl&#41; y el uso de hipotensores pre-embarazo son factores de riesgo independiente de prematuridad&#44; siendo esta debida a ces&#225;rea electiva&#44; indicada por hipertensi&#243;n&#44; preeclampsia o deterioro de la funci&#243;n renal&#44; en la mayor&#237;a de los casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El equilibrio entre riesgo de rechazo agudo y efecto teratog&#233;nico de los f&#225;rmacos sobre el feto es otro aspecto importante a considerar&#46; Se ha sugerido que el embarazo produce un estado de inmunosupresi&#243;n pero la evidencia actual indica que el &#250;tero es un &#171;lugar inmunoprivilegiado&#187;&#44; mientras la madre mantiene un sistema inmunol&#243;gico competente<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 9&#44; 10</span>&#46; Por lo tanto una inmunosupresi&#243;n inadecuada puede conducir a un rechazo agudo del injerto<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque en la actualidad existe un amplio n&#250;mero de f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; el r&#233;gimen adecuado en cuanto a asociaciones y dosis est&#225; por definir<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2&#44; 11</span>&#46; La FDA clasifica los f&#225;rmacos en cinco categor&#237;as seg&#250;n el riesgo teratog&#233;nico &#40;en estudios en animales y&#47;o en humanos&#41; que puede resumirse de la siguiente forma&#58; A &#61; posibilidad remota&#59; B &#61; no riesgo evidente en humanos&#59; C &#61; no puede descartarse riesgo en humanos &#40;valorar riesgo&#47;beneficio&#41;&#59; D &#61; riesgo evidente en humanos &#40;su beneficio puede hacerlo aceptable&#41;&#59; y X &#61; totalmente contraindicado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La mayor&#237;a de los inmunosupresores &#40;ciclosporina&#44; tacrolimus&#44; sirolimus y MMF&#41; han sido clasificados cl&#225;sicamente en el grupo C&#44; mientras que la azatioprina corresponde al grupo D<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46; Sin embargo&#44; recientemente &#40;octubre de 2007&#41;&#44; la FDA ha modificado la clasificaci&#243;n del MMF de categor&#237;a C a D<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En nuestro caso la paciente estaba libre de esteroides y se decidi&#243; mantener tacrolimus en rango terap&#233;utico&#44; cambiando el MMF por azatioprina&#46; Esta modificaci&#243;n se hizo&#44; en aquel momento&#44; siguiendo las gu&#237;as europeas que contraindican el MMF y recomiendan la azatioprina<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; quiz&#225; debido a una experiencia m&#225;s amplia con azatioprina&#46; Por otra parte&#44; un estudio reciente observa una mayor incidencia de anomal&#237;as estructurales en el ni&#241;o en trasplantadas en tratamiento con MMF frente a otras terapias<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Este hecho&#44; junto al cambio de categor&#237;a por la FDA hace mantener ciertas reservas&#44; con respecto al uso de MMF&#44; en pacientes trasplantadas que desean quedarse embaarazadas&#44; como se ha sugerido por otros autores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; aunque la experiencia en embarazo y trasplante simult&#225;neo de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas es limitada&#44; creemos que si se cumplen los requisitos conocidos en el trasplante renal y se mantiene una inmunosupresi&#243;n similar a los meses previos evitando&#44; si es posible&#44; aquellos f&#225;rmacos con los que existe una menor experiencia&#44; los riesgos para la receptora&#44; los &#243;rganos y el ni&#241;o aunque existentes pueden ser asumibles&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;509127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="509127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;509127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="509127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;509127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="509127_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p>"
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Embarazo a término en receptora de trasplante simultáneo de riñón y páncreas
Full term pregnancy after simultaneous kidney and pancreas transplantation
P.. Gutiérreza, I.. Martín-Mederosb, M.. Colomab, L.. Pérez-Tamajónc, José Manuel González-Posadac, A.. Alarcód, A.. Bravod
a Servicio de Urología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, Islas Canarias, España,
b Servicios de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, Islas Canarias, España,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, Islas Canarias, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de un embarazo a t&#233;rmino&#44; es uno de los beneficios obtenidos en mujeres despu&#233;s del trasplante de un &#243;rgano s&#243;lido&#46; La disfunci&#243;n gonadal&#44; que produce la insuficiencia renal o de otro &#243;rgano&#44; es revertida en pocos meses tras el normal funcionamiento del injerto<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; La informaci&#243;n existente sobre embarazo y trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos ha sido obtenida de registros voluntarios&#44; casos cl&#237;nicos y estudios hospitalarios retrospectivos&#44; siendo los primeros los que han permitido un mejor conocimiento sobre este tema<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; La experiencia acumulada en el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">1-6</span>&#44; contrasta con el limitado n&#250;mero de casos publicados o reportados a los registros en el trasplante simult&#225;neo de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas &#40;TSRP&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44; 6&#44; 7</span>&#46; Existen riesgos comunes en ambos tipos de trasplante tanto para el feto &#40;aborto&#44; parto prematuro o malformaciones&#41;&#44; la madre &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; preeclampsia y aumento de infecciones&#41; y el injerto renal &#40;rechazo agudo y deterioro de funci&#243;n renal&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; siendo menos claro&#44; en el TSRP&#44; el efecto del embarazo sobre la funci&#243;n del injerto pancre&#225;tico y los problemas ante la existencia de dos &#243;rganos a nivel p&#233;lvico&#46; En el presente art&#237;culo&#44; reportamos un embarazo a t&#233;rmino en una receptora de TSRP&#44; que ha mantenido una adecuada funci&#243;n de ambos injertos post-parto&#44; actualizando los aspectos de inter&#233;s sobre este tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Primigesta de 35 a&#241;os afecta de diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia renal&#44; portadora de TSRP desde 2003&#46; El injerto pancre&#225;tico fue implantado intra-peritoneal en fosa iliaca derecha con derivaci&#243;n ent&#233;rica y el injerto renal en fosa il&#237;aca izquierda extra-peritoneal&#46; Recibi&#243; inmunosupresi&#243;n con Tymoglobulina&#44; tacrolimus&#44; micofenolato mofetil &#40;MMF&#41; y esteroides&#44; suspendi&#233;ndose estos a los 6 meses&#46; A los 26 meses del trasplante la paciente plantea la posibilidad de quedar embarazada&#44; estando en ese momento en tratamiento con tacrolimus&#44; MMF y estatinas&#44; con tensiones arteriales normales sin medicaci&#243;n&#44; sin proteinuria patol&#243;gica y con funci&#243;n normal de ambos injertos&#46; Tras informar de los riesgos del embarazo&#44; se suspende el tratamiento con estatinas y MMF a&#241;adi&#233;ndose azatioprina&#46; Tras quedar embarazada&#44; la gestaci&#243;n es controlada en la consulta de embarazo de alto riesgo de Obstetricia y en Nefrolog&#237;a&#44; cursando sin complicaciones salvo un episodio de bacteriuria asintom&#225;tica&#46; La paciente ingresa en la semana 38&#44; inici&#225;ndose el parto de forma fisiol&#243;gica&#46; A las dos horas se produce bradicardia fetal mantenida que no se recupera&#44; por lo que el equipo medico de guardia indica ces&#225;rea urgente por sospecha de perdida del bienestar fetal&#44; extray&#233;ndose un reci&#233;n nacido var&#243;n de 2&#46;980 g&#44; que es valorado por el equipo de Neonatolog&#237;a de guardia&#44; no reportando anomal&#237;as de inter&#233;s&#46; El postoperatorio transcurre de manera favorable para la madre y el ni&#241;o&#46; Se realiza inhibici&#243;n de la lactancia por tratamiento inmunosupresor materno y dada la excelente evoluci&#243;n se decide su alta a los 4 d&#237;as&#46; En la tabla I se muestran diversos par&#225;metros de inter&#233;s pre-embarazo&#44; en los tres trimestres del mismo y a los 5 meses post-parto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">De los cientos de casos de embarazo y trasplante de &#243;rganos publicados o reportados a los diferentes registros&#44; m&#225;s del 75&#37; son trasplantes renales&#44; seguido del trasplante hep&#225;tico o cardiaco siendo en el TSRP menos del 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Ello explica que las gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas&#44; tanto americanas como europeas<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; hacen referencia principalmente al trasplante renal&#46; Aunque el embarazo ha de considerarse de alto riesgo&#44; este se considera bajo si se cumplen los criterios de la tabla II<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 9&#44; 10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mayor riesgo de aborto&#44; parto prematuro &#40;&#60; 37 semanas&#41; y bajo peso al nacer &#40;&#60; 2&#46;500 g&#41; se ha descrito en los diferentes tipos de trasplante&#44; con una mayor frecuencia de prematuridad y bajo peso en el TSRP y trasplante renal que en el trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46; Por otro lado&#44; las receptoras de TSRP presentan con mayor frecuencia hipertensi&#243;n arterial&#44; preeclampsia e infecciones con una incidencia similar de rechazo agudo<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;tabla III&#41;&#46; En nuestro caso la paciente evolucion&#243; sin ninguna complicaci&#243;n salvo la bacteriuria asintom&#225;tica ya comentada&#46; El embarazo fue a t&#233;rmino y con peso normal al nacer lo cual ha de achacarse a la funci&#243;n renal normal y ausencia de hipertensi&#243;n y proteinuria patol&#243;gica antes y durante el embarazo&#46; En este sentido&#44; un estudio reciente muestra que la funci&#243;n renal alterada &#40;creatinina plasm&#225;tica &#62; 1&#44;69 mg&#47;dl&#41; y el uso de hipotensores pre-embarazo son factores de riesgo independiente de prematuridad&#44; siendo esta debida a ces&#225;rea electiva&#44; indicada por hipertensi&#243;n&#44; preeclampsia o deterioro de la funci&#243;n renal&#44; en la mayor&#237;a de los casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El equilibrio entre riesgo de rechazo agudo y efecto teratog&#233;nico de los f&#225;rmacos sobre el feto es otro aspecto importante a considerar&#46; Se ha sugerido que el embarazo produce un estado de inmunosupresi&#243;n pero la evidencia actual indica que el &#250;tero es un &#171;lugar inmunoprivilegiado&#187;&#44; mientras la madre mantiene un sistema inmunol&#243;gico competente<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 9&#44; 10</span>&#46; Por lo tanto una inmunosupresi&#243;n inadecuada puede conducir a un rechazo agudo del injerto<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque en la actualidad existe un amplio n&#250;mero de f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; el r&#233;gimen adecuado en cuanto a asociaciones y dosis est&#225; por definir<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2&#44; 11</span>&#46; La FDA clasifica los f&#225;rmacos en cinco categor&#237;as seg&#250;n el riesgo teratog&#233;nico &#40;en estudios en animales y&#47;o en humanos&#41; que puede resumirse de la siguiente forma&#58; A &#61; posibilidad remota&#59; B &#61; no riesgo evidente en humanos&#59; C &#61; no puede descartarse riesgo en humanos &#40;valorar riesgo&#47;beneficio&#41;&#59; D &#61; riesgo evidente en humanos &#40;su beneficio puede hacerlo aceptable&#41;&#59; y X &#61; totalmente contraindicado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La mayor&#237;a de los inmunosupresores &#40;ciclosporina&#44; tacrolimus&#44; sirolimus y MMF&#41; han sido clasificados cl&#225;sicamente en el grupo C&#44; mientras que la azatioprina corresponde al grupo D<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46; Sin embargo&#44; recientemente &#40;octubre de 2007&#41;&#44; la FDA ha modificado la clasificaci&#243;n del MMF de categor&#237;a C a D<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En nuestro caso la paciente estaba libre de esteroides y se decidi&#243; mantener tacrolimus en rango terap&#233;utico&#44; cambiando el MMF por azatioprina&#46; Esta modificaci&#243;n se hizo&#44; en aquel momento&#44; siguiendo las gu&#237;as europeas que contraindican el MMF y recomiendan la azatioprina<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; quiz&#225; debido a una experiencia m&#225;s amplia con azatioprina&#46; Por otra parte&#44; un estudio reciente observa una mayor incidencia de anomal&#237;as estructurales en el ni&#241;o en trasplantadas en tratamiento con MMF frente a otras terapias<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Este hecho&#44; junto al cambio de categor&#237;a por la FDA hace mantener ciertas reservas&#44; con respecto al uso de MMF&#44; en pacientes trasplantadas que desean quedarse embaarazadas&#44; como se ha sugerido por otros autores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; aunque la experiencia en embarazo y trasplante simult&#225;neo de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas es limitada&#44; creemos que si se cumplen los requisitos conocidos en el trasplante renal y se mantiene una inmunosupresi&#243;n similar a los meses previos evitando&#44; si es posible&#44; aquellos f&#225;rmacos con los que existe una menor experiencia&#44; los riesgos para la receptora&#44; los &#243;rganos y el ni&#241;o aunque existentes pueden ser asumibles&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;509127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="509127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;509127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="509127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;509127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="509127_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p>"
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        "resumen" => "Los efectos del embarazo en receptoras de un trasplante renal han sido ampliamente descritos aunque su impacto sobre el injerto&#44; el receptor o en el feto es a&#250;n motivo de debate&#46; La experiencia en el trasplante simult&#225;neo de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas es escasa debido al limitado n&#250;mero de casos publicados lo que incrementa la incertidumbre sobre la pauta a seguir en esta situaci&#243;n&#46; Se describe un caso de embarazo a t&#233;rmino en una receptora de trasplante simult&#225;neo de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas de 35 a&#241;os de edad a los 34 meses del implante&#46; Tras modificaciones en el tratamiento inmunosupresor&#44; el embarazo evoluciona favorablemente dando a luz la paciente&#44; mediante ces&#225;rea de urgencia por sufrimiento fetal&#44; a las semanas 38 de gestaci&#243;n&#46; A los 5 meses del parto ambos injertos funcionan normalmente siendo el desarrollo del ni&#241;o totalmente normal&#46;"
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