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para el trasplante renal de donante cad&#225;ver&#44; siendo de 90&#44;1&#37; y 78&#44;6&#37; para el trasplante renal de donante vivo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estudios previos<span class="elsevierStyleSup">3</span> realizados con datos del RMRC con la misma metodolog&#237;a univariada&#44; obtuvieron resultados similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los citados estudios se basan en grandes series&#44; no queda claro que las diferencias encontradas puedan ser atribuidas en exclusiva a la mejor calidad del injerto de donante vivo&#46; De hecho&#44; en un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; realizado con otra metodolog&#237;a&#44; encontramos que al ajustar por determinados factores se igualaban las supervivencias del paciente y del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es estudiar cu&#225;les son los factores que determinan los mejores resultados obtenidos en el trasplante de donante vivo respecto del de donante cad&#225;ver en los estudios univariados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizan todos los primeros trasplantes renales realizados en Catalu&#241;a en el per&#237;odo 1990-2004 en pacientes mayores de 17 a&#241;os&#44; 135 pacientes recibieron un trasplante de donante vivo y 3&#46;831 de donante cad&#225;ver&#46; Por falta de informaci&#243;n en alguna de las variables se han excluido 171 casos &#40;4&#44;3&#37; del total&#41;&#46; Los datos proceden del Registre de malalts renals de Catalu&#241;a &#40;RMRC&#41;&#44; que es un registro de base poblacional y de cumplimentaci&#243;n obligatoria&#44; que recoge informaci&#243;n de todos los pacientes con insuficiencia renal terminal &#40;IRT&#41;&#44; tratados en di&#225;lisis o con un trasplante renal&#44; en centros p&#250;blicos o privados de Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables analizadas fueron la edad y el sexo del receptor y del donante&#44; la enfermedad renal primaria&#44; los antecedentes en cuanto a comorbilidad &#40;diabetes&#44; enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n&#44; cardiomiopat&#237;a&#44; arritmia&#44; enfermedad cerebro-vascular&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; EPOC&#44; tumores malignos&#44; artropat&#237;a&#44; enfermedad cr&#243;nica del h&#237;gado&#44; enfermedades del es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno y enfermedades intestinales&#41;&#44; el tiempo previo de di&#225;lisis&#44; el a&#241;o del trasplante&#44; el porcentaje m&#225;ximo y el &#250;ltimo de anticuerpos &#40;PRA m&#225;ximo y &#250;ltimo&#41;&#44; las identidades HLAA&#44; B y DR&#44; las horas de isquemia fr&#237;a y la necrosis tubular aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal primaria &#40;ERP&#41; se agrup&#243; en tres categor&#237;as utilizando la codificaci&#243;n del Registro de la European Renal Association- European Di&#225;lisis and Transplant Association &#40;ERA-EDTA&#41;5 &#40;Ap&#233;ndice 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RMRC recoge la informaci&#243;n de comorbilidad de todos los pacientes mediante los cuestionarios habituales de notificaci&#243;n y de seguimiento anual en los que figuran&#44; entre otras&#44; preguntas espec&#237;ficas relativas a 13 patolog&#237;as agrupadas seg&#250;n los c&#243;digos de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE-9&#41; &#40;Ap&#233;ndice 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis descriptivo se presentan los datos de las variables cuantitativas con la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;M &#177; DS&#41; y con porcentajes para las categ&#243;ricas&#46; En la comparaci&#243;n de medias se ha utilizado el test de la t-Student y en la de proporciones el test de la x<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para el an&#225;lisis de la supervivencia se ha utilizado el m&#233;todo actuarial&#46; Se ha evaluado el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica entre las diferentes curvas con la prueba de Gehan test&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; se aplic&#243; la regresi&#243;n de Cox&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de los riesgos relativos estimados se ha determinado con el m&#233;todo de la m&#225;xima verosimilitud y la prueba de x<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En la construcci&#243;n del modelo multivariado&#44; se excluyeron&#44; una a una&#44; todas las variables que no mostraban significaci&#243;n estad&#237;stica excepto cuando la variable en cuesti&#243;n hab&#237;a mostrado diferencias en su distribuci&#243;n entre los pacientes con TRV y TRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro indicador estudiado para valorar el funcionamiento del injerto fue la depuraci&#243;n estimada de la creatinina&#46; El problema para analizar este indicador radica en que cambia a lo largo del tiempo y que&#44; en caso de p&#233;rdida del injerto y dejar de tener determinaciones&#44; se produce un sesgo de selecci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; cualquier an&#225;lisis longitudinal con este indicador debe tener en cuenta&#44; por un lado su evoluci&#243;n en el tiempo&#44; y por otro el efecto que sobre el mismo tienen los casos con p&#233;rdida del injerto o defunci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anualmente&#44; el RMRC recoge informaci&#243;n de la creatinina y el peso de todos los enfermos con un trasplante funcionante&#46; Con estos datos se ha aplicado la f&#243;rmula de Cockroft-Gault<span class="elsevierStyleSup">6</span> que permite obtener la depuraci&#243;n estimada de creatinina anual para cada paciente&#46; Se ha utilizado el Selwood An&#225;lisis modificado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; donde el tiempo cero corresponde al momento del trasplante y se muestra para cada intervalo de tiempo&#44; la distribuci&#243;n porcentual de las diferentes agrupaciones de filtrado glomerular estimado de los pacientes con un trasplante funcionante junto al porcentaje de pacientes con fracaso del injerto y el porcentaje de pacientes fallecidos&#46; Debido a las caracter&#237;sticas de este tipo de metodolog&#237;a y al bajo n&#250;mero de casos de TRV&#44; los an&#225;lisis s&#243;lo pueden ser bivariados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los an&#225;lisis se ha utilizado el paquete estad&#237;stico SPSS&#44; 12&#46;01&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se puede observar la evoluci&#243;n en el n&#250;mero de trasplantes renales realizados seg&#250;n el tipo de donante a lo largo del periodo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla I muestra las diferencias encontradas entre los TRC y los TRV&#46; Los sujetos que reciben un TRV son m&#225;s j&#243;venes &#40;11 a&#241;os de media&#41;&#44; padecen menos cardiomiopat&#237;a&#44; trastornos de la conducci&#243;n card&#237;aca&#44; EPOC&#44; artropat&#237;a y enfermedades digestivas que los que reciben un TRC&#46; No se observan diferencias en cuanto al sexo&#44; a la ERP ni a los siguientes antecedentes patol&#243;gicos&#58; AVC&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; tumores malignos&#44; diabetes &#40;no ERP&#41;&#44; enfermedad cr&#243;nica del h&#237;gado y enfermedades del intestino&#46; Los pacientes que reciben un TRV&#44; han estado menos tiempo en TSR &#40;la mitad en promedio&#41;&#46; Los TRV poseen m&#225;s identidades HLA entre donante y receptor que los TRC&#44; aunque &#233;stas se limitan a las identidades HLA-A y HLA-B&#44; ya que no se encuentran diferencias en el n&#250;mero de identidades HLA-DR&#46; Tampoco existen diferencias significativas en la proporci&#243;n de enfermos hipersensibilizados&#44; independientemente que observemos el PRAm&#225;ximo o el &#250;ltimo&#46; Existe una mayor proporci&#243;n de mujeres entre los donantes vivos&#44; as&#237; como una mayor proporci&#243;n de donantes de entre 50 y 59 a&#241;os&#46; El tiempo de isquemia fr&#237;a es sustancialmente diferente en ambos tipos de trasplante&#44; situ&#225;ndose la media alrededor de las 20 horas para los TRC y en menos de 2 horas para los TRV&#46; Para los TRC&#44; la mitad de los donantes murieron de AVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado dos indicadores de resultado&#58; la supervivencia del injerto y la estimaci&#243;n del filtrado glomerular&#46; Se ha realizado un an&#225;lisis univariado y multivariado para el an&#225;lisis de la supervivencia del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un primer an&#225;lisis univariado de supervivencia del paciente&#44; del injerto y del injerto censurando los pacientes que murieron&#46; Los resultados se muestran en la figura 2&#46; Estos datos muestran que&#44; teniendo en cuenta &#250;nicamente el tipo de trasplante recibido&#44; los pacientes que reciben un trasplante de donante vivo tienen una mejor supervivencia y su injerto tiene mejores resultados que los que lo reciben de un donante cad&#225;ver &#40;p &#61; 0&#44;016 y p &#61; 0&#44;047&#44; respectivamente&#41;&#46; Analizando la supervivencia del injerto censurando los pacientes que murieron&#44; las diferencias dejan de ser significativas &#40;p &#61; 0&#44;67&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se pueden observar los resultados obtenidos en el an&#225;lisis de la regresi&#243;n de Cox&#44; en el que se compara la supervivencia del injerto seg&#250;n el tipo de donante&#44; TRV o TRC&#44; y ajustando por las variables que pueden influir en la misma&#46; Al ajustar por todos estos factores las diferencias observadas en el an&#225;lisis anterior desaparecen&#46; La regresi&#243;n de Cox muestra&#44; como factores que incrementan el riesgo de p&#233;rdida del injerto&#44; el incremento de la edad del receptor y del donante&#44; la diabetes como enfermedad renal primaria&#44; determinada comorbilidad &#40;trastornos de la conducci&#243;n card&#237;aca&#44; EPOC&#44; diabetes y enfermedad cr&#243;nica del h&#237;gado&#41;&#44; el incremento en el tiempo de di&#225;lisis y los pacientes hipersensibilizados &#40;porcentaje de anticuerpos m&#225;ximo &#62; 50&#37;&#41;&#46; Disminuye el riesgo el mayor n&#250;mero de identidades HLADR y el hecho de haber recibido el trasplante en el per&#237;odo m&#225;s reciente&#46; En el modelo se han incluido otras variables de ajuste &#40;sexo del donante&#44; n&#250;mero de identidades HLA-A&#44; HLA-B&#44; y determinada comorbilidad&#41; que a pesar de no ser estad&#237;sticamente significativas&#44; se han mantenido porque tal como se observa en la tabla I&#44; mostraban diferencias en las poblaciones que recibieron los diferentes tipos de trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de estimaci&#243;n del filtrado glomerular seg&#250;n el Selwood an&#225;lisis modificado5 se presentan en formato de gr&#225;fico &#40;figs&#46; 3 y 4&#41;&#46; En la figura 3 se muestra la evoluci&#243;n en el tiempo de los distintos niveles del filtrado glomerular y la proporci&#243;n de pacientes que han fallecido o han vuelto a di&#225;lisis&#44; para los pacientes que han recibido un trasplante procedente de donante cad&#225;ver y para los que lo han recibido de un donante vivo&#46; Los pacientes que han recibido un trasplante de donante vivo tienen mejor supervivencia del paciente y del injerto&#44; la mortalidad del paciente es pr&#225;cticamente nula&#46; Los filtrados glomerulares&#44; en general tambi&#233;n son mejores&#46; Tambi&#233;n se presentan los datos del filtrado glomerular en funci&#243;n del tiempo previo en TSR en la figura 4&#46; Conforme aumenta el tiempo previo en TSR empeoran los filtrados glomerulares y la supervivencia de los pacientes como tambi&#233;n aumenta el porcentaje de pacientes que vuelven a di&#225;lisis&#46; La mortalidad a los 5 a&#241;os para los pacientes con menos de 6 meses de di&#225;lisis previa es un tercio de la de los pacientes con tratamientos superiores a 5 a&#241;os&#44; mientras que los pacientes con un buen filtrado glomerular &#40;&#62; 59 ml&#47;min&#41; es casi tres veces mayor &#40;29&#37; vs 12&#44;5&#37;&#41;&#44; las diferencias no son tan importantes en otras categor&#237;as&#58; para un filtrado entre 30 y 59 ml&#47;min es de 40&#37; vs 28&#37; y el porcentaje de pacientes de nuevo en di&#225;lisis 18&#37; vs un 35&#37;&#59; el porcentaje m&#225;s estable a los 5 a&#241;os en todos los grupos de estudio es el de los que tienen un mal filtrado glomerular&#44; que se sit&#250;a alrededor del 7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos presentados proceden del RMRC que es un registro poblacional y obligatorio que recoge informaci&#243;n de todos los pacientes que reciben TSR en Catalu&#241;a&#46; En 1988 se realiz&#243; una validaci&#243;n externa que mostr&#243; una notificaci&#243;n exhaustiva de las variables relevantes&#44; as&#237; como una excelente concordancia&#46; Estos resultados verificaron la validez de los datos para su uso en estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#46; En 1990 el RMRC se convirti&#243; en registro local de la EDTA y a partir de 1998 colaborador del Colaborative Transplant Study &#40;CTS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos observado diferencias en los resultados obtenidos por el TRC y el TRV al ajustar por todos los factores que afectan a la supervivencia del injerto&#44; a pesar de que en los an&#225;lisis univariados se observan unos mejores resultados de los TRV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n distintos estudios<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; existen diversos factores que podr&#237;an contribuir a explicar la mejor supervivencia y filtrado glomerular de los TRV&#46; Alguno de estos factores se ha mostrado relevante tambi&#233;n en nuestro an&#225;lisis&#44; como es el caso de la mejor compatibilidad HLA&#44; la menor edad del receptor y el menor tiempo en di&#225;lisis de los TRV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a la compatibilidad HLA&#44; en el TRV&#44; debido a que la mayor&#237;a de donantes se seleccionan dentro del &#225;mbito familiar&#44; podemos obtener un mayor n&#250;mero de identidades HLA&#44; y en algunas ocasiones&#44; incluso podemos obtener trasplantes entre hermanos id&#233;nticos&#44; los cuales van a ser los de mejor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span>&#46; Sin embargo esta tendencia puede cambiar ya que cada vez es m&#225;s habitual el trasplante entre parejas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; la edad del receptor es un factor de gran importancia en los resultados del trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Apesar de haber seleccionado &#250;nicamente pacientes adultos &#40;&#62; 17 a&#241;os&#41;&#44; en el TRV la diferencia de edad entre el donante y el receptor es muy importante&#44; debido a que habitualmente los donantes son los padres del receptor&#46; En nuestro estudio&#44; la media de edad de los receptores de TRV es 11 a&#241;os menor que la de los TRC&#44; y los donantes de TRV son 5 a&#241;os mayores que los de TRC&#46; Cuando el receptor llegaba a determinadas edades&#44; encontrar un donante vivo adecuado entre su familia biol&#243;gica era m&#225;s dif&#237;cil&#46; De nuevo&#44; esto puede cambiar con la donaci&#243;n entre parejas&#46; Hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que el aumento de la edad&#44; en donante y receptor&#44; est&#225; asociado al aumento de la patolog&#237;a asociada&#44; que tambi&#233;n es un factor de riesgo para la supervivencia del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante previo a la di&#225;lisis proporciona mejores resultados tal y como ha demostrado Meier-Kriesche en numerosas publicaciones<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; El aumento de la supervivencia de injerto y de paciente se ha constatado tanto en receptores de donante vivo como de donante cad&#225;ver&#46; A consecuencia del bajo n&#250;mero de casos&#44; en nuestro estudio no hemos podido establecer un grupo de an&#225;lisis de pacientes con un trasplante previo a la di&#225;lisis&#44; a&#250;n as&#237; nuestros resultados tambi&#233;n confirman que conforme aumenta el tiempo de di&#225;lisis previo al trasplante empeoran los resultados obtenidos&#44; tanto de supervivencia del injerto &#40;ajustando por todos los factores relevantes&#41;&#44; como la estimaci&#243;n del filtrado glomerular&#46; La gran ventaja del trasplante de donante vivo es que permite rebajar e incluso eliminar el tiempo previo en di&#225;lisis de los pacientes con IRT susceptibles de ser trasplantados&#46; En nuestro estudio&#44; los TRC han pasado&#44; de media&#44; 37 meses en di&#225;lisis antes de acceder al trasplante&#44; aunque&#44; gracias a las elevadas tasas de donaci&#243;n de nuestra comunidad<span class="elsevierStyleSup">15</span> en estos 15 a&#241;os que abarca el estudio se ha conseguido reducir en casi un a&#241;o y medio &#40;de 50 meses a 33&#41; el tiempo medio en di&#225;lisis de los pacientes que han recibido un primer trasplante&#46; El acceso de determinados enfermos a un TRV no s&#243;lo mejora sus propios resultados&#44; sino que contribuye a disminuir el n&#250;mero de enfermos en lista de espera<span class="elsevierStyleSup">16</span> y por tanto el tiempo que estos pasan en di&#225;lisis&#44; mejorando de forma global los resultados de todos los trasplantes realizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura se mencionan otros factores relacionados con los mejores resultados de los TRV&#44; tales como el estudio m&#225;s extenso del donante vivo&#44; la inmunosupresi&#243;n anticipada del TRV&#44; la ausencia de fen&#243;menos asociados a la muerte cerebral del donante cad&#225;ver &#40;lesiones de isquemia reperfusi&#243;n&#41; o que el tiempo de isquemia fr&#237;a es menor&#46; Por diferentes motivos&#44; no hemos podido validar dichos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal de donante vivo permite la colocaci&#243;n del implante con un tiempo de isquemia fr&#237;a mucho m&#225;s corto que el de donante cad&#225;ver&#46; En nuestra serie&#44; no hemos podido introducir esta variable en el modelo debido al gran n&#250;mero de casos no informados &#40;18&#37; de los trasplantes&#41;&#44; a&#250;n as&#237;&#44; con los casos informados&#44; los tiempos medios de isquemia fr&#237;a fueron de 1&#44;5 horas para el donante vivo y 18 horas para el donante cad&#225;ver&#46; La isquemia fr&#237;a ha sido tambi&#233;n relacionada en numerosas publicaciones con los resultados del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Otra de las ventajas de la donaci&#243;n de vivo&#44; al poder planificar el trasplante&#44; es el hecho de poder tener inmunosuprimido al receptor desde unos d&#237;as antes del trasplante&#46; Ello contribuir&#237;a a disminuir las posibilidades de rechazo agudo del injerto<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los injertos procedentes de donante vivo no sufren la muerte cerebral y los fen&#243;menos intr&#237;nsecos a la misma<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> demuestran que la muerte cerebral es un factor de riesgo independiente de mala evoluci&#243;n del injerto&#46; La muerte cerebral libera citoquinas que ejercen efectos en la adhesi&#243;n y migraci&#243;n leucocitaria&#46; Ello predispone a las lesiones de isquemia reperfusi&#243;n y facilita el rechazo agudo&#46; Por otro lado&#44; el edema cerebral ocasiona compresi&#243;n venosa y &#233;sta&#44; liberaci&#243;n de catecolaminas que causan vasoconstricci&#243;n y lesi&#243;n endotelial&#46; La lesi&#243;n endotelial aumenta la expresi&#243;n de ant&#237;genos de clase II y liberaci&#243;n de citoquinas que aceleran los procesos de rechazo del injerto&#46; Paralelamente&#44; la muerte cerebral ocasiona necrosis hipofisaria y diabetes ins&#237;pida &#40;75&#37;&#41;&#44; puede causar hipovolemia y lesiones secundarias a la propia muerte cerebral&#46; La lesi&#243;n hipotal&#225;mica causa disfunci&#243;n t&#233;rmica &#40;coagulopat&#237;a&#44; hipoxia&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica y card&#237;aca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El donante vivo&#44; a diferencia del donante cad&#225;ver&#44; puede ser estudiado extensamente a lo largo de meses para determinar detalladamente su idoneidad o no&#46; Al mismo tiempo&#44; al donante vivo se le escoge&#44; en numerosas ocasiones&#44; entre varios miembros de una misma familia &#40;el mejor donante posible de entre los disponibles&#41; con lo cual el proceso de selecci&#243;n es distinto al del donante cad&#225;ver &#40;es apto o no&#41;&#46; En este caso&#44; una vez finalizado el riguroso proceso que determina que el ri&#241;&#243;n es apto para el trasplante&#44; se busca al mejor receptor posible de entre los pacientes en lista de espera&#46; Cuando se acepta un donante cad&#225;ver con patolog&#237;a asociada &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#46;&#46;&#46;&#41; se valora que la posible afectaci&#243;n del injerto renal sea m&#237;nima o inexistente al objeto de no transmitir lesiones importantes al receptor que condicionen la supervivencia del injerto&#59; mientras que en el caso del donante vivo&#44; ante lesiones menores en el injerto&#44; se impide la donaci&#243;n para evitar que la patolog&#237;a de base del donante pueda ocasionarle lesiones irreversibles en el ri&#241;&#243;n residual que puedan llevarle en el futuro a la necesidad de di&#225;lisis y&#47;o trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos &#250;ltimos factores&#44; intr&#237;nsecos a la donaci&#243;n de vivo&#44; y que no hemos podido introducir como variables dentro del modelo&#44; deber&#237;an haber quedado reflejados en el an&#225;lisis multivariante&#44; mostrando un mejor resultado de los TRV respecto del TRC&#44; sin embargo no hemos observado diferencias significativas entre ambos tipos de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones de este trabajo son las propias de los estudios realizados con datos procedentes de un registro poblacional&#44; en el que las variables utilizadas son pocas y de baja especificidad cl&#237;nica&#44; aunque de gran solidez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n relacionada con la fuente de los datos&#44; es la ausencia de determinadas variables que podr&#237;an ser relevantes como factores pron&#243;sticos de la supervivencia del injerto&#44; como el tiempo de isquemia fr&#237;a o la NTA&#44; que a causa del elevado n&#250;mero de casos no informados no se han podido analizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El bajo n&#250;mero de TRV realizados as&#237; como su distribuci&#243;n en el tiempo &#40;s&#243;lo un 26&#37; de los TRV se efectuaron en el periodo 1990-97&#41;&#44; provoca diferentes tiempos de seguimiento y pautas inmunosupresoras&#46; Para solventar este problema se introduce la variable &#171;Periodo&#187; en el an&#225;lisis multivariado&#46; De la misma manera que se intenta solucionar el problema de la distinta distribuci&#243;n etaria entre los receptores de TRC y TRV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ocurre con las grandes series de trasplantados renales&#44; el RMRC objetiva que&#44; globalmente y sin ning&#250;n tipo de ajuste&#44; el trasplante renal de donante vivo presenta mejores resultados de supervivencia de paciente e injerto que el trasplante renal de donante cad&#225;ver&#46; Cuando estudiamos los factores m&#225;s relevantes para explicar los mejores resultados del TRV obtenemos que los m&#225;s determinantes son la menor edad del receptor y el inferior tiempo en di&#225;lisis&#46; Tanto uno como otro factor han demostrado en numerosas publicaciones que tienen una gran influencia sobre la supervivencia del paciente trasplantado renal&#44; condicionando la diferencia en las supervivencias obtenidas&#46; Concluimos que&#44; una vez ajustado el an&#225;lisis por los diferentes factores que intervienen en la supervivencia del paciente y del injerto&#44; no existen diferencias en los resultados obtenidos por los dos tratamientos&#44; ya que los mejores resultados del TRV son debidos a factores como la menor edad del receptor y el TR anticipado que&#44; permiten mejorar las expectativas de supervivencia y funcionamiento del TR&#46; Adem&#225;s la realizaci&#243;n de TRV&#44; permite reducir las listas de espera globales de TR con la consecuente mejora de resultados globales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AP&#201;NDICE 1&#46; AGRUPACI&#211;N DE LOS C&#211;DIGOS DE ERP</span></p><p class="elsevierStylePara">ERP est&#225;ndar&#58; c&#243;digos 00-66&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nefropat&#237;a diab&#233;tica&#58; c&#243;digos 80-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras ERP&#58; c&#243;digos 70-79 y 82-99&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AP&#201;NDICE 2&#46; MORBILIDAD AGRUPADA SEG&#218;N C&#211;DIGOS DE LA CIE-9</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad del coraz&#243;n&#58; c&#243;digos 410-414&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cardiomiopat&#237;a o insuficiencia card&#237;aca&#58; c&#243;digos 425 y 428&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trastornos de la conducci&#243;n card&#237;aca&#58; c&#243;digos 426-427&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad cerebrovascular&#58; c&#243;digos 430-438 y 342&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad vascular&#58; c&#243;digos 440&#44; 441 y 443&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#58; c&#243;digos 491-496&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tuberculosis&#58; c&#243;digos 10-18&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neoplasias malignas&#58; c&#243;digos 140-208&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cirrosis y otras enfermedades cr&#243;nicas del h&#237;gado&#58; c&#243;digo 571&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Artropat&#237;a&#58; c&#243;digos 712&#44; 714 y 715&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades del es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno&#58; c&#243;digos 530-537&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades intestinales&#58; c&#243;digos 562-569&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_figura4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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¿Por qué el trasplante renal de donante vivo da mejores resultados que el trasplante renal de donante cadáver?
Why living-donor renal transplant yields better outcomes than cadaver renal transplant?
L.. Guiradoa, Emili Vela Vallespínb, M.. Clèriesb, J. M.. Díaza, C.. Facundoa, R.. García-Maseta
a Unidad de Trasplante Renal, Fundación Puivert, Barcelona, Barcelona, España,
b Registro de Enfermos Renales de Cataluña (RMRC); Servei Catalá de la Salut, Barcelona, Barcelona, España,
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para el trasplante renal de donante cad&#225;ver&#44; siendo de 90&#44;1&#37; y 78&#44;6&#37; para el trasplante renal de donante vivo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estudios previos<span class="elsevierStyleSup">3</span> realizados con datos del RMRC con la misma metodolog&#237;a univariada&#44; obtuvieron resultados similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los citados estudios se basan en grandes series&#44; no queda claro que las diferencias encontradas puedan ser atribuidas en exclusiva a la mejor calidad del injerto de donante vivo&#46; De hecho&#44; en un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; realizado con otra metodolog&#237;a&#44; encontramos que al ajustar por determinados factores se igualaban las supervivencias del paciente y del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es estudiar cu&#225;les son los factores que determinan los mejores resultados obtenidos en el trasplante de donante vivo respecto del de donante cad&#225;ver en los estudios univariados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizan todos los primeros trasplantes renales realizados en Catalu&#241;a en el per&#237;odo 1990-2004 en pacientes mayores de 17 a&#241;os&#44; 135 pacientes recibieron un trasplante de donante vivo y 3&#46;831 de donante cad&#225;ver&#46; Por falta de informaci&#243;n en alguna de las variables se han excluido 171 casos &#40;4&#44;3&#37; del total&#41;&#46; Los datos proceden del Registre de malalts renals de Catalu&#241;a &#40;RMRC&#41;&#44; que es un registro de base poblacional y de cumplimentaci&#243;n obligatoria&#44; que recoge informaci&#243;n de todos los pacientes con insuficiencia renal terminal &#40;IRT&#41;&#44; tratados en di&#225;lisis o con un trasplante renal&#44; en centros p&#250;blicos o privados de Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables analizadas fueron la edad y el sexo del receptor y del donante&#44; la enfermedad renal primaria&#44; los antecedentes en cuanto a comorbilidad &#40;diabetes&#44; enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n&#44; cardiomiopat&#237;a&#44; arritmia&#44; enfermedad cerebro-vascular&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; EPOC&#44; tumores malignos&#44; artropat&#237;a&#44; enfermedad cr&#243;nica del h&#237;gado&#44; enfermedades del es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno y enfermedades intestinales&#41;&#44; el tiempo previo de di&#225;lisis&#44; el a&#241;o del trasplante&#44; el porcentaje m&#225;ximo y el &#250;ltimo de anticuerpos &#40;PRA m&#225;ximo y &#250;ltimo&#41;&#44; las identidades HLAA&#44; B y DR&#44; las horas de isquemia fr&#237;a y la necrosis tubular aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal primaria &#40;ERP&#41; se agrup&#243; en tres categor&#237;as utilizando la codificaci&#243;n del Registro de la European Renal Association- European Di&#225;lisis and Transplant Association &#40;ERA-EDTA&#41;5 &#40;Ap&#233;ndice 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RMRC recoge la informaci&#243;n de comorbilidad de todos los pacientes mediante los cuestionarios habituales de notificaci&#243;n y de seguimiento anual en los que figuran&#44; entre otras&#44; preguntas espec&#237;ficas relativas a 13 patolog&#237;as agrupadas seg&#250;n los c&#243;digos de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE-9&#41; &#40;Ap&#233;ndice 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis descriptivo se presentan los datos de las variables cuantitativas con la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;M &#177; DS&#41; y con porcentajes para las categ&#243;ricas&#46; En la comparaci&#243;n de medias se ha utilizado el test de la t-Student y en la de proporciones el test de la x<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para el an&#225;lisis de la supervivencia se ha utilizado el m&#233;todo actuarial&#46; Se ha evaluado el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica entre las diferentes curvas con la prueba de Gehan test&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; se aplic&#243; la regresi&#243;n de Cox&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de los riesgos relativos estimados se ha determinado con el m&#233;todo de la m&#225;xima verosimilitud y la prueba de x<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En la construcci&#243;n del modelo multivariado&#44; se excluyeron&#44; una a una&#44; todas las variables que no mostraban significaci&#243;n estad&#237;stica excepto cuando la variable en cuesti&#243;n hab&#237;a mostrado diferencias en su distribuci&#243;n entre los pacientes con TRV y TRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro indicador estudiado para valorar el funcionamiento del injerto fue la depuraci&#243;n estimada de la creatinina&#46; El problema para analizar este indicador radica en que cambia a lo largo del tiempo y que&#44; en caso de p&#233;rdida del injerto y dejar de tener determinaciones&#44; se produce un sesgo de selecci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; cualquier an&#225;lisis longitudinal con este indicador debe tener en cuenta&#44; por un lado su evoluci&#243;n en el tiempo&#44; y por otro el efecto que sobre el mismo tienen los casos con p&#233;rdida del injerto o defunci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anualmente&#44; el RMRC recoge informaci&#243;n de la creatinina y el peso de todos los enfermos con un trasplante funcionante&#46; Con estos datos se ha aplicado la f&#243;rmula de Cockroft-Gault<span class="elsevierStyleSup">6</span> que permite obtener la depuraci&#243;n estimada de creatinina anual para cada paciente&#46; Se ha utilizado el Selwood An&#225;lisis modificado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; donde el tiempo cero corresponde al momento del trasplante y se muestra para cada intervalo de tiempo&#44; la distribuci&#243;n porcentual de las diferentes agrupaciones de filtrado glomerular estimado de los pacientes con un trasplante funcionante junto al porcentaje de pacientes con fracaso del injerto y el porcentaje de pacientes fallecidos&#46; Debido a las caracter&#237;sticas de este tipo de metodolog&#237;a y al bajo n&#250;mero de casos de TRV&#44; los an&#225;lisis s&#243;lo pueden ser bivariados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los an&#225;lisis se ha utilizado el paquete estad&#237;stico SPSS&#44; 12&#46;01&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se puede observar la evoluci&#243;n en el n&#250;mero de trasplantes renales realizados seg&#250;n el tipo de donante a lo largo del periodo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla I muestra las diferencias encontradas entre los TRC y los TRV&#46; Los sujetos que reciben un TRV son m&#225;s j&#243;venes &#40;11 a&#241;os de media&#41;&#44; padecen menos cardiomiopat&#237;a&#44; trastornos de la conducci&#243;n card&#237;aca&#44; EPOC&#44; artropat&#237;a y enfermedades digestivas que los que reciben un TRC&#46; No se observan diferencias en cuanto al sexo&#44; a la ERP ni a los siguientes antecedentes patol&#243;gicos&#58; AVC&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; tumores malignos&#44; diabetes &#40;no ERP&#41;&#44; enfermedad cr&#243;nica del h&#237;gado y enfermedades del intestino&#46; Los pacientes que reciben un TRV&#44; han estado menos tiempo en TSR &#40;la mitad en promedio&#41;&#46; Los TRV poseen m&#225;s identidades HLA entre donante y receptor que los TRC&#44; aunque &#233;stas se limitan a las identidades HLA-A y HLA-B&#44; ya que no se encuentran diferencias en el n&#250;mero de identidades HLA-DR&#46; Tampoco existen diferencias significativas en la proporci&#243;n de enfermos hipersensibilizados&#44; independientemente que observemos el PRAm&#225;ximo o el &#250;ltimo&#46; Existe una mayor proporci&#243;n de mujeres entre los donantes vivos&#44; as&#237; como una mayor proporci&#243;n de donantes de entre 50 y 59 a&#241;os&#46; El tiempo de isquemia fr&#237;a es sustancialmente diferente en ambos tipos de trasplante&#44; situ&#225;ndose la media alrededor de las 20 horas para los TRC y en menos de 2 horas para los TRV&#46; Para los TRC&#44; la mitad de los donantes murieron de AVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado dos indicadores de resultado&#58; la supervivencia del injerto y la estimaci&#243;n del filtrado glomerular&#46; Se ha realizado un an&#225;lisis univariado y multivariado para el an&#225;lisis de la supervivencia del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un primer an&#225;lisis univariado de supervivencia del paciente&#44; del injerto y del injerto censurando los pacientes que murieron&#46; Los resultados se muestran en la figura 2&#46; Estos datos muestran que&#44; teniendo en cuenta &#250;nicamente el tipo de trasplante recibido&#44; los pacientes que reciben un trasplante de donante vivo tienen una mejor supervivencia y su injerto tiene mejores resultados que los que lo reciben de un donante cad&#225;ver &#40;p &#61; 0&#44;016 y p &#61; 0&#44;047&#44; respectivamente&#41;&#46; Analizando la supervivencia del injerto censurando los pacientes que murieron&#44; las diferencias dejan de ser significativas &#40;p &#61; 0&#44;67&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se pueden observar los resultados obtenidos en el an&#225;lisis de la regresi&#243;n de Cox&#44; en el que se compara la supervivencia del injerto seg&#250;n el tipo de donante&#44; TRV o TRC&#44; y ajustando por las variables que pueden influir en la misma&#46; Al ajustar por todos estos factores las diferencias observadas en el an&#225;lisis anterior desaparecen&#46; La regresi&#243;n de Cox muestra&#44; como factores que incrementan el riesgo de p&#233;rdida del injerto&#44; el incremento de la edad del receptor y del donante&#44; la diabetes como enfermedad renal primaria&#44; determinada comorbilidad &#40;trastornos de la conducci&#243;n card&#237;aca&#44; EPOC&#44; diabetes y enfermedad cr&#243;nica del h&#237;gado&#41;&#44; el incremento en el tiempo de di&#225;lisis y los pacientes hipersensibilizados &#40;porcentaje de anticuerpos m&#225;ximo &#62; 50&#37;&#41;&#46; Disminuye el riesgo el mayor n&#250;mero de identidades HLADR y el hecho de haber recibido el trasplante en el per&#237;odo m&#225;s reciente&#46; En el modelo se han incluido otras variables de ajuste &#40;sexo del donante&#44; n&#250;mero de identidades HLA-A&#44; HLA-B&#44; y determinada comorbilidad&#41; que a pesar de no ser estad&#237;sticamente significativas&#44; se han mantenido porque tal como se observa en la tabla I&#44; mostraban diferencias en las poblaciones que recibieron los diferentes tipos de trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de estimaci&#243;n del filtrado glomerular seg&#250;n el Selwood an&#225;lisis modificado5 se presentan en formato de gr&#225;fico &#40;figs&#46; 3 y 4&#41;&#46; En la figura 3 se muestra la evoluci&#243;n en el tiempo de los distintos niveles del filtrado glomerular y la proporci&#243;n de pacientes que han fallecido o han vuelto a di&#225;lisis&#44; para los pacientes que han recibido un trasplante procedente de donante cad&#225;ver y para los que lo han recibido de un donante vivo&#46; Los pacientes que han recibido un trasplante de donante vivo tienen mejor supervivencia del paciente y del injerto&#44; la mortalidad del paciente es pr&#225;cticamente nula&#46; Los filtrados glomerulares&#44; en general tambi&#233;n son mejores&#46; Tambi&#233;n se presentan los datos del filtrado glomerular en funci&#243;n del tiempo previo en TSR en la figura 4&#46; Conforme aumenta el tiempo previo en TSR empeoran los filtrados glomerulares y la supervivencia de los pacientes como tambi&#233;n aumenta el porcentaje de pacientes que vuelven a di&#225;lisis&#46; La mortalidad a los 5 a&#241;os para los pacientes con menos de 6 meses de di&#225;lisis previa es un tercio de la de los pacientes con tratamientos superiores a 5 a&#241;os&#44; mientras que los pacientes con un buen filtrado glomerular &#40;&#62; 59 ml&#47;min&#41; es casi tres veces mayor &#40;29&#37; vs 12&#44;5&#37;&#41;&#44; las diferencias no son tan importantes en otras categor&#237;as&#58; para un filtrado entre 30 y 59 ml&#47;min es de 40&#37; vs 28&#37; y el porcentaje de pacientes de nuevo en di&#225;lisis 18&#37; vs un 35&#37;&#59; el porcentaje m&#225;s estable a los 5 a&#241;os en todos los grupos de estudio es el de los que tienen un mal filtrado glomerular&#44; que se sit&#250;a alrededor del 7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos presentados proceden del RMRC que es un registro poblacional y obligatorio que recoge informaci&#243;n de todos los pacientes que reciben TSR en Catalu&#241;a&#46; En 1988 se realiz&#243; una validaci&#243;n externa que mostr&#243; una notificaci&#243;n exhaustiva de las variables relevantes&#44; as&#237; como una excelente concordancia&#46; Estos resultados verificaron la validez de los datos para su uso en estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#46; En 1990 el RMRC se convirti&#243; en registro local de la EDTA y a partir de 1998 colaborador del Colaborative Transplant Study &#40;CTS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos observado diferencias en los resultados obtenidos por el TRC y el TRV al ajustar por todos los factores que afectan a la supervivencia del injerto&#44; a pesar de que en los an&#225;lisis univariados se observan unos mejores resultados de los TRV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n distintos estudios<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; existen diversos factores que podr&#237;an contribuir a explicar la mejor supervivencia y filtrado glomerular de los TRV&#46; Alguno de estos factores se ha mostrado relevante tambi&#233;n en nuestro an&#225;lisis&#44; como es el caso de la mejor compatibilidad HLA&#44; la menor edad del receptor y el menor tiempo en di&#225;lisis de los TRV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a la compatibilidad HLA&#44; en el TRV&#44; debido a que la mayor&#237;a de donantes se seleccionan dentro del &#225;mbito familiar&#44; podemos obtener un mayor n&#250;mero de identidades HLA&#44; y en algunas ocasiones&#44; incluso podemos obtener trasplantes entre hermanos id&#233;nticos&#44; los cuales van a ser los de mejor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span>&#46; Sin embargo esta tendencia puede cambiar ya que cada vez es m&#225;s habitual el trasplante entre parejas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; la edad del receptor es un factor de gran importancia en los resultados del trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Apesar de haber seleccionado &#250;nicamente pacientes adultos &#40;&#62; 17 a&#241;os&#41;&#44; en el TRV la diferencia de edad entre el donante y el receptor es muy importante&#44; debido a que habitualmente los donantes son los padres del receptor&#46; En nuestro estudio&#44; la media de edad de los receptores de TRV es 11 a&#241;os menor que la de los TRC&#44; y los donantes de TRV son 5 a&#241;os mayores que los de TRC&#46; Cuando el receptor llegaba a determinadas edades&#44; encontrar un donante vivo adecuado entre su familia biol&#243;gica era m&#225;s dif&#237;cil&#46; De nuevo&#44; esto puede cambiar con la donaci&#243;n entre parejas&#46; Hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que el aumento de la edad&#44; en donante y receptor&#44; est&#225; asociado al aumento de la patolog&#237;a asociada&#44; que tambi&#233;n es un factor de riesgo para la supervivencia del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante previo a la di&#225;lisis proporciona mejores resultados tal y como ha demostrado Meier-Kriesche en numerosas publicaciones<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; El aumento de la supervivencia de injerto y de paciente se ha constatado tanto en receptores de donante vivo como de donante cad&#225;ver&#46; A consecuencia del bajo n&#250;mero de casos&#44; en nuestro estudio no hemos podido establecer un grupo de an&#225;lisis de pacientes con un trasplante previo a la di&#225;lisis&#44; a&#250;n as&#237; nuestros resultados tambi&#233;n confirman que conforme aumenta el tiempo de di&#225;lisis previo al trasplante empeoran los resultados obtenidos&#44; tanto de supervivencia del injerto &#40;ajustando por todos los factores relevantes&#41;&#44; como la estimaci&#243;n del filtrado glomerular&#46; La gran ventaja del trasplante de donante vivo es que permite rebajar e incluso eliminar el tiempo previo en di&#225;lisis de los pacientes con IRT susceptibles de ser trasplantados&#46; En nuestro estudio&#44; los TRC han pasado&#44; de media&#44; 37 meses en di&#225;lisis antes de acceder al trasplante&#44; aunque&#44; gracias a las elevadas tasas de donaci&#243;n de nuestra comunidad<span class="elsevierStyleSup">15</span> en estos 15 a&#241;os que abarca el estudio se ha conseguido reducir en casi un a&#241;o y medio &#40;de 50 meses a 33&#41; el tiempo medio en di&#225;lisis de los pacientes que han recibido un primer trasplante&#46; El acceso de determinados enfermos a un TRV no s&#243;lo mejora sus propios resultados&#44; sino que contribuye a disminuir el n&#250;mero de enfermos en lista de espera<span class="elsevierStyleSup">16</span> y por tanto el tiempo que estos pasan en di&#225;lisis&#44; mejorando de forma global los resultados de todos los trasplantes realizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura se mencionan otros factores relacionados con los mejores resultados de los TRV&#44; tales como el estudio m&#225;s extenso del donante vivo&#44; la inmunosupresi&#243;n anticipada del TRV&#44; la ausencia de fen&#243;menos asociados a la muerte cerebral del donante cad&#225;ver &#40;lesiones de isquemia reperfusi&#243;n&#41; o que el tiempo de isquemia fr&#237;a es menor&#46; Por diferentes motivos&#44; no hemos podido validar dichos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal de donante vivo permite la colocaci&#243;n del implante con un tiempo de isquemia fr&#237;a mucho m&#225;s corto que el de donante cad&#225;ver&#46; En nuestra serie&#44; no hemos podido introducir esta variable en el modelo debido al gran n&#250;mero de casos no informados &#40;18&#37; de los trasplantes&#41;&#44; a&#250;n as&#237;&#44; con los casos informados&#44; los tiempos medios de isquemia fr&#237;a fueron de 1&#44;5 horas para el donante vivo y 18 horas para el donante cad&#225;ver&#46; La isquemia fr&#237;a ha sido tambi&#233;n relacionada en numerosas publicaciones con los resultados del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Otra de las ventajas de la donaci&#243;n de vivo&#44; al poder planificar el trasplante&#44; es el hecho de poder tener inmunosuprimido al receptor desde unos d&#237;as antes del trasplante&#46; Ello contribuir&#237;a a disminuir las posibilidades de rechazo agudo del injerto<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los injertos procedentes de donante vivo no sufren la muerte cerebral y los fen&#243;menos intr&#237;nsecos a la misma<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> demuestran que la muerte cerebral es un factor de riesgo independiente de mala evoluci&#243;n del injerto&#46; La muerte cerebral libera citoquinas que ejercen efectos en la adhesi&#243;n y migraci&#243;n leucocitaria&#46; Ello predispone a las lesiones de isquemia reperfusi&#243;n y facilita el rechazo agudo&#46; Por otro lado&#44; el edema cerebral ocasiona compresi&#243;n venosa y &#233;sta&#44; liberaci&#243;n de catecolaminas que causan vasoconstricci&#243;n y lesi&#243;n endotelial&#46; La lesi&#243;n endotelial aumenta la expresi&#243;n de ant&#237;genos de clase II y liberaci&#243;n de citoquinas que aceleran los procesos de rechazo del injerto&#46; Paralelamente&#44; la muerte cerebral ocasiona necrosis hipofisaria y diabetes ins&#237;pida &#40;75&#37;&#41;&#44; puede causar hipovolemia y lesiones secundarias a la propia muerte cerebral&#46; La lesi&#243;n hipotal&#225;mica causa disfunci&#243;n t&#233;rmica &#40;coagulopat&#237;a&#44; hipoxia&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica y card&#237;aca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El donante vivo&#44; a diferencia del donante cad&#225;ver&#44; puede ser estudiado extensamente a lo largo de meses para determinar detalladamente su idoneidad o no&#46; Al mismo tiempo&#44; al donante vivo se le escoge&#44; en numerosas ocasiones&#44; entre varios miembros de una misma familia &#40;el mejor donante posible de entre los disponibles&#41; con lo cual el proceso de selecci&#243;n es distinto al del donante cad&#225;ver &#40;es apto o no&#41;&#46; En este caso&#44; una vez finalizado el riguroso proceso que determina que el ri&#241;&#243;n es apto para el trasplante&#44; se busca al mejor receptor posible de entre los pacientes en lista de espera&#46; Cuando se acepta un donante cad&#225;ver con patolog&#237;a asociada &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#46;&#46;&#46;&#41; se valora que la posible afectaci&#243;n del injerto renal sea m&#237;nima o inexistente al objeto de no transmitir lesiones importantes al receptor que condicionen la supervivencia del injerto&#59; mientras que en el caso del donante vivo&#44; ante lesiones menores en el injerto&#44; se impide la donaci&#243;n para evitar que la patolog&#237;a de base del donante pueda ocasionarle lesiones irreversibles en el ri&#241;&#243;n residual que puedan llevarle en el futuro a la necesidad de di&#225;lisis y&#47;o trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos &#250;ltimos factores&#44; intr&#237;nsecos a la donaci&#243;n de vivo&#44; y que no hemos podido introducir como variables dentro del modelo&#44; deber&#237;an haber quedado reflejados en el an&#225;lisis multivariante&#44; mostrando un mejor resultado de los TRV respecto del TRC&#44; sin embargo no hemos observado diferencias significativas entre ambos tipos de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones de este trabajo son las propias de los estudios realizados con datos procedentes de un registro poblacional&#44; en el que las variables utilizadas son pocas y de baja especificidad cl&#237;nica&#44; aunque de gran solidez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n relacionada con la fuente de los datos&#44; es la ausencia de determinadas variables que podr&#237;an ser relevantes como factores pron&#243;sticos de la supervivencia del injerto&#44; como el tiempo de isquemia fr&#237;a o la NTA&#44; que a causa del elevado n&#250;mero de casos no informados no se han podido analizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El bajo n&#250;mero de TRV realizados as&#237; como su distribuci&#243;n en el tiempo &#40;s&#243;lo un 26&#37; de los TRV se efectuaron en el periodo 1990-97&#41;&#44; provoca diferentes tiempos de seguimiento y pautas inmunosupresoras&#46; Para solventar este problema se introduce la variable &#171;Periodo&#187; en el an&#225;lisis multivariado&#46; De la misma manera que se intenta solucionar el problema de la distinta distribuci&#243;n etaria entre los receptores de TRC y TRV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ocurre con las grandes series de trasplantados renales&#44; el RMRC objetiva que&#44; globalmente y sin ning&#250;n tipo de ajuste&#44; el trasplante renal de donante vivo presenta mejores resultados de supervivencia de paciente e injerto que el trasplante renal de donante cad&#225;ver&#46; Cuando estudiamos los factores m&#225;s relevantes para explicar los mejores resultados del TRV obtenemos que los m&#225;s determinantes son la menor edad del receptor y el inferior tiempo en di&#225;lisis&#46; Tanto uno como otro factor han demostrado en numerosas publicaciones que tienen una gran influencia sobre la supervivencia del paciente trasplantado renal&#44; condicionando la diferencia en las supervivencias obtenidas&#46; Concluimos que&#44; una vez ajustado el an&#225;lisis por los diferentes factores que intervienen en la supervivencia del paciente y del injerto&#44; no existen diferencias en los resultados obtenidos por los dos tratamientos&#44; ya que los mejores resultados del TRV son debidos a factores como la menor edad del receptor y el TR anticipado que&#44; permiten mejorar las expectativas de supervivencia y funcionamiento del TR&#46; Adem&#225;s la realizaci&#243;n de TRV&#44; permite reducir las listas de espera globales de TR con la consecuente mejora de resultados globales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AP&#201;NDICE 1&#46; AGRUPACI&#211;N DE LOS C&#211;DIGOS DE ERP</span></p><p class="elsevierStylePara">ERP est&#225;ndar&#58; c&#243;digos 00-66&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nefropat&#237;a diab&#233;tica&#58; c&#243;digos 80-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras ERP&#58; c&#243;digos 70-79 y 82-99&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AP&#201;NDICE 2&#46; MORBILIDAD AGRUPADA SEG&#218;N C&#211;DIGOS DE LA CIE-9</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad del coraz&#243;n&#58; c&#243;digos 410-414&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cardiomiopat&#237;a o insuficiencia card&#237;aca&#58; c&#243;digos 425 y 428&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trastornos de la conducci&#243;n card&#237;aca&#58; c&#243;digos 426-427&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad cerebrovascular&#58; c&#243;digos 430-438 y 342&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad vascular&#58; c&#243;digos 440&#44; 441 y 443&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#58; c&#243;digos 491-496&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tuberculosis&#58; c&#243;digos 10-18&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neoplasias malignas&#58; c&#243;digos 140-208&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cirrosis y otras enfermedades cr&#243;nicas del h&#237;gado&#58; c&#243;digo 571&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Artropat&#237;a&#58; c&#243;digos 712&#44; 714 y 715&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades del es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno&#58; c&#243;digos 530-537&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades intestinales&#58; c&#243;digos 562-569&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_figura4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;499527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="499527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Junio 205 69 274
2024 Mayo 193 57 250
2024 Abril 268 58 326
2024 Marzo 213 30 243
2024 Febrero 179 44 223
2024 Enero 189 42 231
2023 Diciembre 220 45 265
2023 Noviembre 264 48 312
2023 Octubre 250 42 292
2023 Septiembre 257 43 300
2023 Agosto 244 33 277
2023 Julio 271 28 299
2023 Junio 347 35 382
2023 Mayo 363 42 405
2023 Abril 288 36 324
2023 Marzo 341 61 402
2023 Febrero 246 36 282
2023 Enero 215 41 256
2022 Diciembre 134 38 172
2022 Noviembre 196 40 236
2022 Octubre 180 45 225
2022 Septiembre 116 35 151
2022 Agosto 150 51 201
2022 Julio 130 63 193
2022 Junio 178 42 220
2022 Mayo 248 50 298
2022 Abril 198 74 272
2022 Marzo 289 66 355
2022 Febrero 245 47 292
2022 Enero 143 33 176
2021 Diciembre 161 66 227
2021 Noviembre 152 49 201
2021 Octubre 173 31 204
2021 Septiembre 225 50 275
2021 Agosto 165 47 212
2021 Julio 144 40 184
2021 Junio 177 42 219
2021 Mayo 168 48 216
2021 Abril 773 71 844
2021 Marzo 232 35 267
2021 Febrero 156 30 186
2021 Enero 99 26 125
2020 Diciembre 111 24 135
2020 Noviembre 127 13 140
2020 Octubre 143 25 168
2020 Septiembre 162 27 189
2020 Agosto 132 32 164
2020 Julio 142 30 172
2020 Junio 162 42 204
2020 Mayo 310 35 345
2020 Abril 318 43 361
2020 Marzo 255 44 299
2020 Febrero 307 49 356
2020 Enero 253 42 295
2019 Diciembre 220 31 251
2019 Noviembre 325 28 353
2019 Octubre 379 28 407
2019 Septiembre 268 32 300
2019 Agosto 225 29 254
2019 Julio 286 31 317
2019 Junio 263 46 309
2019 Mayo 270 58 328
2019 Abril 365 62 427
2019 Marzo 236 54 290
2019 Febrero 127 49 176
2019 Enero 133 34 167
2018 Diciembre 165 55 220
2018 Noviembre 192 44 236
2018 Octubre 190 51 241
2018 Septiembre 166 37 203
2018 Agosto 159 39 198
2018 Julio 122 34 156
2018 Junio 159 17 176
2018 Mayo 183 19 202
2018 Abril 159 15 174
2018 Marzo 144 8 152
2018 Febrero 110 8 118
2018 Enero 95 30 125
2017 Diciembre 88 24 112
2017 Noviembre 107 44 151
2017 Octubre 117 40 157
2017 Septiembre 108 35 143
2017 Agosto 96 34 130
2017 Julio 75 32 107
2017 Junio 103 38 141
2017 Mayo 149 34 183
2017 Abril 80 46 126
2017 Marzo 93 37 130
2017 Febrero 236 34 270
2017 Enero 87 37 124
2016 Diciembre 132 26 158
2016 Noviembre 161 50 211
2016 Octubre 184 45 229
2016 Septiembre 223 59 282
2016 Agosto 277 34 311
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