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La primera vez que se relacion&#243; el aluminio con toxicidad en pacientes en hemodi&#225;lisis fue en 1976<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; y este metal ha sido implicado en la demencia o encefalopat&#237;a de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; en la anemia microc&#237;tica sin d&#233;ficit de hierro<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 9</span>&#44; en la osteomalacia<span class="elsevierStyleSup">10</span> y se ha considerado responsable de numerosas fracturas en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi todas las referencias bibliogr&#225;ficas sobre este tema se sit&#250;an en las d&#233;cadas de los 70 y 80&#44; &#233;poca en la que s&#243;lo exist&#237;an los captores que conten&#237;an aluminio&#44; y las exigencias en la calidad del agua tratada eran muy inferiores a las que existen actualmente<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46; Posteriormente&#44; y de forma ocasional&#44; se han comunicado intoxicaciones masivas que han cursado con la variante fulminante de encefalopat&#237;a por aluminio&#44; secundarias a accidentes relacionados con el agua de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es analizar la repercusi&#243;n que ha tenido el tratamiento prolongado con bajas dosis de captores alum&#237;nicos en una poblaci&#243;n de pacientes que se dializan en una unidad con doble sistema de &#243;smosis inversa y niveles de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis inferiores a 2 microgramos&#47;litro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado 295 pacientes en hemodi&#225;lisis que se dializaron en nuestra unidad desde enero de 2005 hasta noviembre de 2007&#46; Cuarenta y un pacientes recibieron captores alum&#237;nicos en este periodo&#46; Los criterios para utilizar captores alum&#237;nicos fueron&#58; mal control del f&#243;sforo y&#47;o intolerancia o efectos secundarios con otros captores como sevelamer o captores c&#225;lcicos&#46; El objetivo fue mantener unos niveles de f&#243;sforo s&#233;rico inferiores a 5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de f&#243;sforo&#44; calcio&#44; hemoglobina y volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; y dosis de estimulantes eritropoy&#233;ticos se midieron mensualmente&#46; Los de PTH y ferritina cada 2 meses y los niveles s&#233;ricos de aluminio cada 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de febrero de 2001 la planta de tratamiento de aguas constaba de una &#250;nica etapa de &#243;smosis inversa&#46; A partir de dicha fecha se instal&#243; un doble sistema de &#243;smosis inversa en serie&#46; La determinaci&#243;n de los niveles de aluminio en el l&#237;quido de hemodi&#225;lisis se realiz&#243; mensualmente antes y de despu&#233;s de la incorporaci&#243;n de dicho sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables estudiadas</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que fueron tratados con captores alum&#237;nicos se compararon las siguientes variables&#44; antes de iniciado el tratamiento&#44; a los 3 y a los 6 meses&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Dosis de otros captores&#58; sevelamer&#44; captores c&#225;lcicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Coste de cada tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Par&#225;metros de osteodistrofia&#58; f&#243;sforo&#44; calcio&#44; PTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Par&#225;metros de anemia&#58; Hemoglobina&#44; dosis de estimulantes eritopoy&#233;ticos&#44; VCM e &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;IRE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Los niveles s&#233;ricos de aluminio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se compar&#243; el nivel de aluminio s&#233;rico entre el grupo de pacientes que no recibi&#243; hidr&#243;xido de aluminio en el periodo estudiado con el que si lo recibi&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se compar&#243; la conductividad y el aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis y el nivel s&#233;rico de aluminio en los pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis antes y despu&#233;s de la incorporaci&#243;n del doble sistema de &#243;smosis inversa en la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; mediante estad&#237;stica b&#225;sica descriptiva&#46; Los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; El ajuste de las variables a una distribuci&#243;n normal se realiz&#243; mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; Las diferencias entre grupos se analizaron mediante la t-Student&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre variables num&#233;ricas se estableci&#243; mediante an&#225;lisis de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde enero de 2005 hasta noviembre de 2007&#44; doscientos noventa y cinco pacientes se dializaron en la unidad&#46; La edad media era 65&#44;7 &#177; 15&#44;1 a&#241;os y el tiempo medio en hemodi&#225;lisis fue 66&#44;6 &#177; 85&#44;7 meses&#46; 62&#37; eran varones&#46; Cuarenta y un pacientes fueron tratados con captores alum&#237;nicos para el control del f&#243;sforo &#40;13&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n estudiada&#41;&#46; El tiempo medio de tratamiento fue 17&#44;8 &#177; 14&#44;6 meses&#46; La dosis media de hidr&#243;xido alum&#237;nico utilizado &#40;pepsamar&#174; 233 mg&#41; fue 3&#44;9 &#177; 2&#44;29 comprimidos al d&#237;a&#44; o que supone un total de 463 g de aluminio recibido como media en el periodo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla I se muestran los resultados obtenidos antes&#44; a lo 3 y los 6 meses de la introducci&#243;n del hidr&#243;xido de aluminio&#44; respecto al control del f&#243;sforo y el uso de otros captores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con hidr&#243;xilo de aluminio supuso un coste medio de 2&#44;34 euros&#47;paciente&#47;mes &#40;pepsamar 233 mg<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#58; 0&#44;02 euros por comprimido&#41; frente a los 220&#44;8 euros&#47;paciente&#47;mes del sevelamer &#40;Renagel 800 mg<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#58; 0&#44;92 euros por comprimido&#41; o los 6&#44;57 euros&#47;paciente&#47;mes de los captores c&#225;lcicos &#40;Royen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 500 mg&#58; 0&#44;07 euros por comprimido&#41;&#46; El coste global por quelantes descendi&#243; en 69&#44;8 euros&#47;mensuales tras a&#241;adir pepsamar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; con un mejor control del f&#243;sforo&#46; Tras el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio el porcentaje de pacientes con f&#243;sforo &#60; 5 mg&#47;dl pas&#243; de 4&#44;9&#37; a 73&#44;2&#37; del grupo tratado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla II muestra el an&#225;lisis indirecto de la potencial toxicidad del hidr&#243;xido de aluminio&#46; 5 pacientes &#40;12&#44;1&#37;&#41; alcanzaron unos niveles de aluminio superiores a 20 microgramos&#47;l&#44; y en ning&#250;n caso este valor alcanz&#243; los 40 microgramos&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de los niveles de aluminio s&#233;rico durante el periodo de estudio fue significativamente m&#225;s alta en los pacientes que recibieron tratamiento con captores alum&#237;nicos &#40;11&#44;6 &#177; 6 mcg&#47;l&#41; que el grupo no tratado &#40;8&#44;7 &#177; 4&#44;8 mcg&#47;l&#41; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde febrero de 2001 se instal&#243; un doble sistema de &#243;smosis inversa en serie en la unidad&#46; La conductividad en el agua tratada&#44; el aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis y el aluminio s&#233;rico medio de la unidad descienden de forma llamativa a partir de esa fecha &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de aluminio s&#233;rico fueron significativamente superiores en el grupo de pacientes que inici&#243; hemodi&#225;lisis antes de la introducci&#243;n del doble sistema de &#243;smosis inversa en el tratamiento del agua en 2001 &#40;N &#61; 77&#41; &#40;13&#44;06 &#177; 7&#44;13&#41; frente a los que se incorporaron a la unidad en fechas posteriores &#40;N &#61; 189&#41; &#40;8&#44;54 &#177; 6&#44;07&#41; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles s&#233;ricos de aluminio al final del estudio en los pacientes tratados se correlacion&#243; significativamente con el tiempo de tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio &#40;r&#58; 0&#44;41&#59; p &#60; 0&#44;01&#41; y con los valores de aluminio s&#233;rico antes de recibir tratamiento &#40;r&#58; 0&#44;58&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales hallazgos de este estudio son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La asociaci&#243;n de captores del f&#243;sforo alum&#237;nicos a dosis bajas permiti&#243; un mejor control del f&#243;sforo&#44; con una reducci&#243;n en las dosis de otros f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El tratamiento de la hiperfosforemia con hidr&#243;xido de aluminio es un tratamiento m&#225;s coste-efectivo que otros captores&#58; se consigue un mejor resultado a un menor coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los niveles de aluminio s&#233;rico aumentaron tras el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio&#44; y se mantuvieron estables en un nivel medio de alrededor de 13 microgramos&#47;l a lo largo de todo el periodo de estudio&#46; No se observaron signos indirectos de toxicidad sobre el VCM&#44; la hemoglobina ni la PTH&#44; y se observ&#243; un descenso en el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La media de los niveles de aluminio en sangre descendi&#243; tras la instalaci&#243;n de un doble sistema de &#243;smosis inversa&#44; junto al descenso en la conductividad del agua de hemodi&#225;lisis y en los niveles de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis a &#60; 0&#44;002 microgramos&#47;l&#46; Asimismo&#44; el nivel de aluminio s&#233;rico de los pacientes que se incorporaron a la unidad a partir del cambio en la planta de tratamiento de agua&#44; fue significativamente inferior a los que se hab&#237;an dializado en la unidad antes de dicha fecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sales alum&#237;nicas fueron el primer quelante del f&#243;sforo que apareci&#243;&#44; hace ya m&#225;s de 30 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; a pesar de su alto poder de uni&#243;n al f&#243;sforo&#44; han sido denostados al condicionar numerosas complicaciones derivadas del ac&#250;mulo de aluminio en diferentes tejidos<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46; Las gu&#237;as que recomiendan un uso restrictivo de los captores alum&#237;nicos se han basado en las experiencias de toxicidad obtenidas con este compuesto<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Estas experiencias datan de la etapa en la que el hidr&#243;xido de aluminio era el &#250;nico captor del f&#243;sforo comercializado&#44; lo que obligaba a dar elevadas dosis de este compuesto&#44; y en la que la comunidad nefrol&#243;gica no era tan consciente de la necesidad de disponer de adecuados sistemas de tratamiento de agua&#46; Por tanto la v&#237;a de aporte de aluminio era doble&#58; enteral y parenteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio observamos que los niveles s&#233;ricos de aluminio aumentaron tras la introducci&#243;n del hidr&#243;xido de aluminio&#44; y que los niveles de aluminio s&#233;rico del grupo tratado eran significativamente superiores a los del grupo que no recibi&#243; aluminio&#46; Sin embargo&#44; solo 5 pacientes &#40;12&#44;1&#37;&#41; alcanzaron un nivel s&#233;rico de aluminio superior a 20 microgramos&#47;l&#44; valor considerado por las gu&#237;as KDOQI como el nivel m&#225;ximo permitido<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El tiempo medio de tratamiento fue 17 meses&#44; superior al recomendado por las KDOQI &#40;3 meses&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; sin observar un aumento significativo de aluminio s&#233;rico a lo largo del tiempo&#59; y sin observar signos indirectos de toxicidad sobre hueso o anemia&#44; ante los niveles de hemoglobina&#44; volumen corpuscular medio ni PTH en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n de este estudio es que la sobrecarga de aluminio se ha medido indirectamente a trav&#233;s de la determinaci&#243;n peri&#243;dica de aluminio s&#233;rico&#44; y no se han utilizado biopsias &#243;seas o encefalogramas&#46; Durante a&#241;os se han desarrollado estrategias de validaci&#243;n que&#44; si bien no dan una seguridad del 100&#37;&#44; permiten inferir el riesgo de toxicidad por aluminio a distintos niveles&#46; De hecho&#44; se ha descrito que un aluminio s&#233;rico de 60 microgramos&#47;l tiene un valor predictivo de 73&#37; en el diagn&#243;stico de enfermedad &#243;sea relacionada con el aluminio<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Es llamativo como el nivel s&#233;rico de aluminio en los pacientes tratados con captores alum&#237;nicos es muy inferior a esta cifra&#44; por lo que cabr&#237;a esperar que la toxicidad a nivel de tejidos sea m&#237;nima o pr&#225;cticamente inexistente&#46; No obstante&#44; ser&#237;a interesante realizar un estudio con biopsias &#243;seas en estos pacientes&#44; para determinar la repercusi&#243;n exacta a nivel &#243;seo que tiene este tratamiento en estas circunstancias&#46; En un trabajo publicado por Smith y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; el 50&#37; de una muestra de 97 pacientes en tratamiento renal sustitutivo mostraban dep&#243;sitos de aluminio en la biopsia &#243;sea&#44; sin embargo eran pacientes que hab&#237;an estado expuestos a dosis muy superiores de aluminio tanto en agua de hemodi&#225;lisis &#40;media de 2&#44;35 microgramos&#47;l tras la &#243;smosis inversa&#44; y previamente 342 microgramos&#47;l frente a &#60; 0&#44;002 microgramos&#47;l en nuestro estudio&#41;&#44; como oral en forma hidr&#243;xido de aluminio &#40;media de 5&#44;93 g diarios frente a los 0&#44;98 g diarios en nuestros pacientes&#41;&#46; La dosis de aluminio acumulativa de aluminio oral tambi&#233;n fue muy superior en el grupo de Smith&#44; incluso en los pacientes sin toxicidad alum&#237;nica &#40;2&#44;59 kg&#41; frente a nuestro grupo &#40;0&#44;463 kg&#41;&#46; Estas cifras son similares a las descritas en otros trabajos que tambi&#233;n muestran aluminio en la biopsia &#243;sea&#44; y en todos ellos las cifras de aluminio s&#233;rico est&#225;n considerablemente m&#225;s elevadas que en nuestro estudio&#44; siendo en todos ellos superiores a 60 microgramos&#47;l<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una consideraci&#243;n importante a tener en cuenta es evitar el hidr&#243;xido de aluminio en los grupos de pacientes con mayor riesgo de sobrecarga&#44; como los ni&#241;os&#44; diab&#233;ticos&#44; paratiroidectomizados&#44; trasplantados que regresan a di&#225;lisis&#44; sujetos con d&#233;ficit de hierro&#44; especialmente aquellos en tratamiento con eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">21</span> y los que reciben tratamiento con citrato<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; ya que aumenta la absorci&#243;n del aluminio&#46; Se han descrito mayores niveles s&#233;ricos de aluminio en pacientes con bajos niveles de ferritina s&#233;rica y&#47;o saturaci&#243;n de la transferrina&#44; probablemente como consecuencia de un incremento en la absorci&#243;n de aluminio a nivel intestinal y&#47;o a un mayor n&#250;mero de receptores disponibles para el aluminio sobre la transferrina 11&#44; en nuestro estudio todos los pacientes tratados ten&#237;an niveles de ferritina e &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina superiores a 150 mg&#47;dl y 20&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; una cuesti&#243;n fundamental para tratar con captores alum&#237;nicos en hemodi&#225;lisis es asegurar una calidad de agua adecuada<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Concentraciones de aluminio tan bajas como 5 microgramos&#47;l pueden provocar una acumulaci&#243;n lenta de este elemento ya que esta concentraci&#243;n ser&#237;a suficiente para crear un balance positivo de aluminio<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Es por esto que se recomienda que la concentraci&#243;n de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis sea inferior a 1 microgramo&#47;l<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 16</span>&#46; En nuestra unidad la concentraci&#243;n de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis ha sido siempre inferior a 2 microgramos&#47;l&#44; nivel m&#237;nimo de detecci&#243;n en nuestro laboratorio&#44; y en una determinaci&#243;n realizada de forma aleatoria en el l&#237;quido de di&#225;lisis en un laboratorio con un nivel de detecci&#243;n mayor fue &#60; a 1 microgramos&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta interesante la evoluci&#243;n paralela que han seguido los niveles de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; la conductividad del agua y los niveles s&#233;ricos de aluminio tras la instalaci&#243;n del doble sistema de &#243;smosis inversa&#44; similar a la encontrada por otros grupos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; De hecho&#44; los niveles de aluminio fueron significativamente superiores en aquellos pacientes que se dializaban en la unidad antes de su instalaci&#243;n frente a los que se incorporaron a la unidad en fechas posteriores &#40;&#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Un grupo italiano comunic&#243; un descenso significativo en las cantidades de aluminio &#243;seo&#44; a pesar de mantener cantidades similares de aporte oral de aluminio en forma de captores&#44; atribuyendo este hecho a la disminuci&#243;n en la cantidad de aluminio contenido en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; lo que confirmar&#237;a el papel fundamental que juega el aporte parenteral en el ac&#250;mulo de aluminio en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el porcentaje de centros con una concentraci&#243;n de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis inferior a 2 microgramos&#47;l se increment&#243; desde 1990 a 1999&#59; y casi un 70&#37; ten&#237;an niveles indetectables de aluminio &#40;&#60; 1 microgramo&#47;L&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El doble sistema de &#243;smosis inversa permite obtener esas cifras y&#44; de alguna manera&#44; supone un mecanismo m&#225;s de seguridad de cara a prevenir posibles accidentes por aporte inadecuado de aluminio en el agua de red&#46; El agua se puede contaminar con aluminio cuando se utiliza sulfato de aluminio como agente de sedimentaci&#243;n en el tratamiento de las aguas municipales&#44; pr&#225;ctica habitual en muchos lugares&#46; La cantidad de sulfato de aluminio a&#241;adida al agua aumenta en las &#233;pocas en las que hay mayor concentraci&#243;n de part&#237;culas suspendidas en el agua&#44; bien en &#233;pocas de sequ&#237;a o lluvias torrenciales&#44; situaci&#243;n que habitualmente no es comunicada a los centros de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la hiperfosfatemia es un importante factor de riesgo de mortalidad en los pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Uno de los principales obst&#225;culos para su exitoso manejo en la enfermedad renal cr&#243;nica radica en la no adherencia al tratamiento con captores del f&#243;sforo&#46; Aunque desde la d&#233;cada de los 90 disponemos de nuevos captores&#44; la realidad es que todav&#237;a no ha surgido ese tratamiento ideal&#58; potente&#44; econ&#243;mico y bien tolerado&#44; y nos vemos obligados&#44; en algunos casos&#44; a utilizar captores que contienen aluminio&#46; Las sales de calcio en forma de carbonato y acetato son efectivas&#44; pero las evidencias actuales sugieren que altas dosis pueden aumentar la carga corporal total de calcio&#44; con el consiguiente riesgo de calcificaci&#243;n cardiovascular y de tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Es por esto que las gu&#237;as KDOQI limitan la cantidad de calcio suministrada en forma de captores a menos de 1&#46;500 mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; lo que contribuye tambi&#233;n a asociar captores de otro tipo para lograr conseguir el objetivo&#46; Sevelamer CLH no tiene absorci&#243;n sist&#233;mica y no aporta calcio ni metales&#59; pero su poder de uni&#243;n al f&#243;sforo es menor&#44; requiere un n&#250;mero de comprimidos considerable y el coste de tratamiento es muy elevado<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#59; adem&#225;s puede producir acidosis metab&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Resulta interesante el efecto colateral observado sobre el IRE&#44; que desciende tras el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio&#46; Este efecto es posible que est&#233; relacionado con un descenso de la PTH&#44; como consecuencia de un mejor control sobre el f&#243;sforo&#44; cuesti&#243;n que ya ha sido descrito en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Sin embargo en nuestro estudio no pudimos encontrar relaci&#243;n entre ambas variables &#40;datos no mostrados&#41;&#44; quiz&#225; por el escaso n&#250;mero muestral o por un corto periodo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; por el momento&#44; la asociaci&#243;n de varios captores es una de las opciones terap&#233;uticas m&#225;s utilizadas<span class="elsevierStyleSup">31</span> con el fin de minimizar en lo posible los efectos secundarios de cada uno de ellos y&#44; en ese escenario&#44; los ligantes del f&#243;sforo alum&#237;nicos se ha mostrado efectivos&#44; econ&#243;micos y&#44; actualmente&#44; con un aparente mejor perfil de seguridad que en &#233;pocas previas&#46; En nuestra experiencia&#44; al poner en la balanza el riesgo de una hiperfosfatemia mantenida ante una hipot&#233;tica afectaci&#243;n &#243;sea por aluminio&#44; s&#243;lo utilizamos este tipo de captores del f&#243;sforo en aquellos casos en los que no se consigue un adecuado control del f&#243;sforo con los otros ligantes&#44; bien por intolerancia o por no adherencia al precisar altas dosis de los otros f&#225;rmacos&#44; siempre en asociaci&#243;n con otros f&#225;rmacos&#44; y nunca a dosis superiores a la descrita en este estudio&#46; A&#250;n as&#237; hay que ser prudentes en su uso evitando las poblaciones de riesgo anteriormente descritas&#44; y seguir una estricta vigilancia del aluminio s&#233;rico de los pacientes y del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que el futuro est&#233; en el carbonato de lantano&#44; un potente y selectivo captor del f&#243;sforo&#44; que pr&#243;ximamente se comercializar&#225; en Espa&#241;a&#44; que quiz&#225; consiga aumentar la adherencia al tratamiento al requerir un menor n&#250;mero de comprimidos para obtener el mismo efecto&#44; y en el que se tienen depositadas muchas esperanzas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;500527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="500527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;500527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="500527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;500527&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="500527_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p>"
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Uso de captores alumínicos en hemodiálisis en la era del agua ultrapura
Use of aluminum-based phosphate-chelators in hemodialysis in the era of ultrapure water
M.ª Dolores Arenas Jiméneza, T.. Maleka, M. T.. Gila, A.. Moledousa, C.. Núñeza, F.. Álvarez-Udea
a Hospital Perpetuo Socorro., Alicante, Alicante, España,
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La primera vez que se relacion&#243; el aluminio con toxicidad en pacientes en hemodi&#225;lisis fue en 1976<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; y este metal ha sido implicado en la demencia o encefalopat&#237;a de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; en la anemia microc&#237;tica sin d&#233;ficit de hierro<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 9</span>&#44; en la osteomalacia<span class="elsevierStyleSup">10</span> y se ha considerado responsable de numerosas fracturas en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi todas las referencias bibliogr&#225;ficas sobre este tema se sit&#250;an en las d&#233;cadas de los 70 y 80&#44; &#233;poca en la que s&#243;lo exist&#237;an los captores que conten&#237;an aluminio&#44; y las exigencias en la calidad del agua tratada eran muy inferiores a las que existen actualmente<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46; Posteriormente&#44; y de forma ocasional&#44; se han comunicado intoxicaciones masivas que han cursado con la variante fulminante de encefalopat&#237;a por aluminio&#44; secundarias a accidentes relacionados con el agua de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es analizar la repercusi&#243;n que ha tenido el tratamiento prolongado con bajas dosis de captores alum&#237;nicos en una poblaci&#243;n de pacientes que se dializan en una unidad con doble sistema de &#243;smosis inversa y niveles de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis inferiores a 2 microgramos&#47;litro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado 295 pacientes en hemodi&#225;lisis que se dializaron en nuestra unidad desde enero de 2005 hasta noviembre de 2007&#46; Cuarenta y un pacientes recibieron captores alum&#237;nicos en este periodo&#46; Los criterios para utilizar captores alum&#237;nicos fueron&#58; mal control del f&#243;sforo y&#47;o intolerancia o efectos secundarios con otros captores como sevelamer o captores c&#225;lcicos&#46; El objetivo fue mantener unos niveles de f&#243;sforo s&#233;rico inferiores a 5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de f&#243;sforo&#44; calcio&#44; hemoglobina y volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; y dosis de estimulantes eritropoy&#233;ticos se midieron mensualmente&#46; Los de PTH y ferritina cada 2 meses y los niveles s&#233;ricos de aluminio cada 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de febrero de 2001 la planta de tratamiento de aguas constaba de una &#250;nica etapa de &#243;smosis inversa&#46; A partir de dicha fecha se instal&#243; un doble sistema de &#243;smosis inversa en serie&#46; La determinaci&#243;n de los niveles de aluminio en el l&#237;quido de hemodi&#225;lisis se realiz&#243; mensualmente antes y de despu&#233;s de la incorporaci&#243;n de dicho sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables estudiadas</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que fueron tratados con captores alum&#237;nicos se compararon las siguientes variables&#44; antes de iniciado el tratamiento&#44; a los 3 y a los 6 meses&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Dosis de otros captores&#58; sevelamer&#44; captores c&#225;lcicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Coste de cada tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Par&#225;metros de osteodistrofia&#58; f&#243;sforo&#44; calcio&#44; PTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Par&#225;metros de anemia&#58; Hemoglobina&#44; dosis de estimulantes eritopoy&#233;ticos&#44; VCM e &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;IRE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Los niveles s&#233;ricos de aluminio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se compar&#243; el nivel de aluminio s&#233;rico entre el grupo de pacientes que no recibi&#243; hidr&#243;xido de aluminio en el periodo estudiado con el que si lo recibi&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se compar&#243; la conductividad y el aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis y el nivel s&#233;rico de aluminio en los pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis antes y despu&#233;s de la incorporaci&#243;n del doble sistema de &#243;smosis inversa en la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; mediante estad&#237;stica b&#225;sica descriptiva&#46; Los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; El ajuste de las variables a una distribuci&#243;n normal se realiz&#243; mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; Las diferencias entre grupos se analizaron mediante la t-Student&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre variables num&#233;ricas se estableci&#243; mediante an&#225;lisis de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde enero de 2005 hasta noviembre de 2007&#44; doscientos noventa y cinco pacientes se dializaron en la unidad&#46; La edad media era 65&#44;7 &#177; 15&#44;1 a&#241;os y el tiempo medio en hemodi&#225;lisis fue 66&#44;6 &#177; 85&#44;7 meses&#46; 62&#37; eran varones&#46; Cuarenta y un pacientes fueron tratados con captores alum&#237;nicos para el control del f&#243;sforo &#40;13&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n estudiada&#41;&#46; El tiempo medio de tratamiento fue 17&#44;8 &#177; 14&#44;6 meses&#46; La dosis media de hidr&#243;xido alum&#237;nico utilizado &#40;pepsamar&#174; 233 mg&#41; fue 3&#44;9 &#177; 2&#44;29 comprimidos al d&#237;a&#44; o que supone un total de 463 g de aluminio recibido como media en el periodo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla I se muestran los resultados obtenidos antes&#44; a lo 3 y los 6 meses de la introducci&#243;n del hidr&#243;xido de aluminio&#44; respecto al control del f&#243;sforo y el uso de otros captores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con hidr&#243;xilo de aluminio supuso un coste medio de 2&#44;34 euros&#47;paciente&#47;mes &#40;pepsamar 233 mg<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#58; 0&#44;02 euros por comprimido&#41; frente a los 220&#44;8 euros&#47;paciente&#47;mes del sevelamer &#40;Renagel 800 mg<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#58; 0&#44;92 euros por comprimido&#41; o los 6&#44;57 euros&#47;paciente&#47;mes de los captores c&#225;lcicos &#40;Royen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 500 mg&#58; 0&#44;07 euros por comprimido&#41;&#46; El coste global por quelantes descendi&#243; en 69&#44;8 euros&#47;mensuales tras a&#241;adir pepsamar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; con un mejor control del f&#243;sforo&#46; Tras el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio el porcentaje de pacientes con f&#243;sforo &#60; 5 mg&#47;dl pas&#243; de 4&#44;9&#37; a 73&#44;2&#37; del grupo tratado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla II muestra el an&#225;lisis indirecto de la potencial toxicidad del hidr&#243;xido de aluminio&#46; 5 pacientes &#40;12&#44;1&#37;&#41; alcanzaron unos niveles de aluminio superiores a 20 microgramos&#47;l&#44; y en ning&#250;n caso este valor alcanz&#243; los 40 microgramos&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de los niveles de aluminio s&#233;rico durante el periodo de estudio fue significativamente m&#225;s alta en los pacientes que recibieron tratamiento con captores alum&#237;nicos &#40;11&#44;6 &#177; 6 mcg&#47;l&#41; que el grupo no tratado &#40;8&#44;7 &#177; 4&#44;8 mcg&#47;l&#41; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde febrero de 2001 se instal&#243; un doble sistema de &#243;smosis inversa en serie en la unidad&#46; La conductividad en el agua tratada&#44; el aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis y el aluminio s&#233;rico medio de la unidad descienden de forma llamativa a partir de esa fecha &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de aluminio s&#233;rico fueron significativamente superiores en el grupo de pacientes que inici&#243; hemodi&#225;lisis antes de la introducci&#243;n del doble sistema de &#243;smosis inversa en el tratamiento del agua en 2001 &#40;N &#61; 77&#41; &#40;13&#44;06 &#177; 7&#44;13&#41; frente a los que se incorporaron a la unidad en fechas posteriores &#40;N &#61; 189&#41; &#40;8&#44;54 &#177; 6&#44;07&#41; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles s&#233;ricos de aluminio al final del estudio en los pacientes tratados se correlacion&#243; significativamente con el tiempo de tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio &#40;r&#58; 0&#44;41&#59; p &#60; 0&#44;01&#41; y con los valores de aluminio s&#233;rico antes de recibir tratamiento &#40;r&#58; 0&#44;58&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales hallazgos de este estudio son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La asociaci&#243;n de captores del f&#243;sforo alum&#237;nicos a dosis bajas permiti&#243; un mejor control del f&#243;sforo&#44; con una reducci&#243;n en las dosis de otros f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El tratamiento de la hiperfosforemia con hidr&#243;xido de aluminio es un tratamiento m&#225;s coste-efectivo que otros captores&#58; se consigue un mejor resultado a un menor coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los niveles de aluminio s&#233;rico aumentaron tras el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio&#44; y se mantuvieron estables en un nivel medio de alrededor de 13 microgramos&#47;l a lo largo de todo el periodo de estudio&#46; No se observaron signos indirectos de toxicidad sobre el VCM&#44; la hemoglobina ni la PTH&#44; y se observ&#243; un descenso en el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La media de los niveles de aluminio en sangre descendi&#243; tras la instalaci&#243;n de un doble sistema de &#243;smosis inversa&#44; junto al descenso en la conductividad del agua de hemodi&#225;lisis y en los niveles de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis a &#60; 0&#44;002 microgramos&#47;l&#46; Asimismo&#44; el nivel de aluminio s&#233;rico de los pacientes que se incorporaron a la unidad a partir del cambio en la planta de tratamiento de agua&#44; fue significativamente inferior a los que se hab&#237;an dializado en la unidad antes de dicha fecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sales alum&#237;nicas fueron el primer quelante del f&#243;sforo que apareci&#243;&#44; hace ya m&#225;s de 30 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; a pesar de su alto poder de uni&#243;n al f&#243;sforo&#44; han sido denostados al condicionar numerosas complicaciones derivadas del ac&#250;mulo de aluminio en diferentes tejidos<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46; Las gu&#237;as que recomiendan un uso restrictivo de los captores alum&#237;nicos se han basado en las experiencias de toxicidad obtenidas con este compuesto<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Estas experiencias datan de la etapa en la que el hidr&#243;xido de aluminio era el &#250;nico captor del f&#243;sforo comercializado&#44; lo que obligaba a dar elevadas dosis de este compuesto&#44; y en la que la comunidad nefrol&#243;gica no era tan consciente de la necesidad de disponer de adecuados sistemas de tratamiento de agua&#46; Por tanto la v&#237;a de aporte de aluminio era doble&#58; enteral y parenteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio observamos que los niveles s&#233;ricos de aluminio aumentaron tras la introducci&#243;n del hidr&#243;xido de aluminio&#44; y que los niveles de aluminio s&#233;rico del grupo tratado eran significativamente superiores a los del grupo que no recibi&#243; aluminio&#46; Sin embargo&#44; solo 5 pacientes &#40;12&#44;1&#37;&#41; alcanzaron un nivel s&#233;rico de aluminio superior a 20 microgramos&#47;l&#44; valor considerado por las gu&#237;as KDOQI como el nivel m&#225;ximo permitido<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El tiempo medio de tratamiento fue 17 meses&#44; superior al recomendado por las KDOQI &#40;3 meses&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; sin observar un aumento significativo de aluminio s&#233;rico a lo largo del tiempo&#59; y sin observar signos indirectos de toxicidad sobre hueso o anemia&#44; ante los niveles de hemoglobina&#44; volumen corpuscular medio ni PTH en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n de este estudio es que la sobrecarga de aluminio se ha medido indirectamente a trav&#233;s de la determinaci&#243;n peri&#243;dica de aluminio s&#233;rico&#44; y no se han utilizado biopsias &#243;seas o encefalogramas&#46; Durante a&#241;os se han desarrollado estrategias de validaci&#243;n que&#44; si bien no dan una seguridad del 100&#37;&#44; permiten inferir el riesgo de toxicidad por aluminio a distintos niveles&#46; De hecho&#44; se ha descrito que un aluminio s&#233;rico de 60 microgramos&#47;l tiene un valor predictivo de 73&#37; en el diagn&#243;stico de enfermedad &#243;sea relacionada con el aluminio<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Es llamativo como el nivel s&#233;rico de aluminio en los pacientes tratados con captores alum&#237;nicos es muy inferior a esta cifra&#44; por lo que cabr&#237;a esperar que la toxicidad a nivel de tejidos sea m&#237;nima o pr&#225;cticamente inexistente&#46; No obstante&#44; ser&#237;a interesante realizar un estudio con biopsias &#243;seas en estos pacientes&#44; para determinar la repercusi&#243;n exacta a nivel &#243;seo que tiene este tratamiento en estas circunstancias&#46; En un trabajo publicado por Smith y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; el 50&#37; de una muestra de 97 pacientes en tratamiento renal sustitutivo mostraban dep&#243;sitos de aluminio en la biopsia &#243;sea&#44; sin embargo eran pacientes que hab&#237;an estado expuestos a dosis muy superiores de aluminio tanto en agua de hemodi&#225;lisis &#40;media de 2&#44;35 microgramos&#47;l tras la &#243;smosis inversa&#44; y previamente 342 microgramos&#47;l frente a &#60; 0&#44;002 microgramos&#47;l en nuestro estudio&#41;&#44; como oral en forma hidr&#243;xido de aluminio &#40;media de 5&#44;93 g diarios frente a los 0&#44;98 g diarios en nuestros pacientes&#41;&#46; La dosis de aluminio acumulativa de aluminio oral tambi&#233;n fue muy superior en el grupo de Smith&#44; incluso en los pacientes sin toxicidad alum&#237;nica &#40;2&#44;59 kg&#41; frente a nuestro grupo &#40;0&#44;463 kg&#41;&#46; Estas cifras son similares a las descritas en otros trabajos que tambi&#233;n muestran aluminio en la biopsia &#243;sea&#44; y en todos ellos las cifras de aluminio s&#233;rico est&#225;n considerablemente m&#225;s elevadas que en nuestro estudio&#44; siendo en todos ellos superiores a 60 microgramos&#47;l<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una consideraci&#243;n importante a tener en cuenta es evitar el hidr&#243;xido de aluminio en los grupos de pacientes con mayor riesgo de sobrecarga&#44; como los ni&#241;os&#44; diab&#233;ticos&#44; paratiroidectomizados&#44; trasplantados que regresan a di&#225;lisis&#44; sujetos con d&#233;ficit de hierro&#44; especialmente aquellos en tratamiento con eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">21</span> y los que reciben tratamiento con citrato<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; ya que aumenta la absorci&#243;n del aluminio&#46; Se han descrito mayores niveles s&#233;ricos de aluminio en pacientes con bajos niveles de ferritina s&#233;rica y&#47;o saturaci&#243;n de la transferrina&#44; probablemente como consecuencia de un incremento en la absorci&#243;n de aluminio a nivel intestinal y&#47;o a un mayor n&#250;mero de receptores disponibles para el aluminio sobre la transferrina 11&#44; en nuestro estudio todos los pacientes tratados ten&#237;an niveles de ferritina e &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina superiores a 150 mg&#47;dl y 20&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; una cuesti&#243;n fundamental para tratar con captores alum&#237;nicos en hemodi&#225;lisis es asegurar una calidad de agua adecuada<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Concentraciones de aluminio tan bajas como 5 microgramos&#47;l pueden provocar una acumulaci&#243;n lenta de este elemento ya que esta concentraci&#243;n ser&#237;a suficiente para crear un balance positivo de aluminio<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Es por esto que se recomienda que la concentraci&#243;n de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis sea inferior a 1 microgramo&#47;l<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 16</span>&#46; En nuestra unidad la concentraci&#243;n de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis ha sido siempre inferior a 2 microgramos&#47;l&#44; nivel m&#237;nimo de detecci&#243;n en nuestro laboratorio&#44; y en una determinaci&#243;n realizada de forma aleatoria en el l&#237;quido de di&#225;lisis en un laboratorio con un nivel de detecci&#243;n mayor fue &#60; a 1 microgramos&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta interesante la evoluci&#243;n paralela que han seguido los niveles de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; la conductividad del agua y los niveles s&#233;ricos de aluminio tras la instalaci&#243;n del doble sistema de &#243;smosis inversa&#44; similar a la encontrada por otros grupos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; De hecho&#44; los niveles de aluminio fueron significativamente superiores en aquellos pacientes que se dializaban en la unidad antes de su instalaci&#243;n frente a los que se incorporaron a la unidad en fechas posteriores &#40;&#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Un grupo italiano comunic&#243; un descenso significativo en las cantidades de aluminio &#243;seo&#44; a pesar de mantener cantidades similares de aporte oral de aluminio en forma de captores&#44; atribuyendo este hecho a la disminuci&#243;n en la cantidad de aluminio contenido en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; lo que confirmar&#237;a el papel fundamental que juega el aporte parenteral en el ac&#250;mulo de aluminio en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el porcentaje de centros con una concentraci&#243;n de aluminio en el l&#237;quido de di&#225;lisis inferior a 2 microgramos&#47;l se increment&#243; desde 1990 a 1999&#59; y casi un 70&#37; ten&#237;an niveles indetectables de aluminio &#40;&#60; 1 microgramo&#47;L&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El doble sistema de &#243;smosis inversa permite obtener esas cifras y&#44; de alguna manera&#44; supone un mecanismo m&#225;s de seguridad de cara a prevenir posibles accidentes por aporte inadecuado de aluminio en el agua de red&#46; El agua se puede contaminar con aluminio cuando se utiliza sulfato de aluminio como agente de sedimentaci&#243;n en el tratamiento de las aguas municipales&#44; pr&#225;ctica habitual en muchos lugares&#46; La cantidad de sulfato de aluminio a&#241;adida al agua aumenta en las &#233;pocas en las que hay mayor concentraci&#243;n de part&#237;culas suspendidas en el agua&#44; bien en &#233;pocas de sequ&#237;a o lluvias torrenciales&#44; situaci&#243;n que habitualmente no es comunicada a los centros de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la hiperfosfatemia es un importante factor de riesgo de mortalidad en los pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Uno de los principales obst&#225;culos para su exitoso manejo en la enfermedad renal cr&#243;nica radica en la no adherencia al tratamiento con captores del f&#243;sforo&#46; Aunque desde la d&#233;cada de los 90 disponemos de nuevos captores&#44; la realidad es que todav&#237;a no ha surgido ese tratamiento ideal&#58; potente&#44; econ&#243;mico y bien tolerado&#44; y nos vemos obligados&#44; en algunos casos&#44; a utilizar captores que contienen aluminio&#46; Las sales de calcio en forma de carbonato y acetato son efectivas&#44; pero las evidencias actuales sugieren que altas dosis pueden aumentar la carga corporal total de calcio&#44; con el consiguiente riesgo de calcificaci&#243;n cardiovascular y de tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Es por esto que las gu&#237;as KDOQI limitan la cantidad de calcio suministrada en forma de captores a menos de 1&#46;500 mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; lo que contribuye tambi&#233;n a asociar captores de otro tipo para lograr conseguir el objetivo&#46; Sevelamer CLH no tiene absorci&#243;n sist&#233;mica y no aporta calcio ni metales&#59; pero su poder de uni&#243;n al f&#243;sforo es menor&#44; requiere un n&#250;mero de comprimidos considerable y el coste de tratamiento es muy elevado<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#59; adem&#225;s puede producir acidosis metab&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Resulta interesante el efecto colateral observado sobre el IRE&#44; que desciende tras el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio&#46; Este efecto es posible que est&#233; relacionado con un descenso de la PTH&#44; como consecuencia de un mejor control sobre el f&#243;sforo&#44; cuesti&#243;n que ya ha sido descrito en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Sin embargo en nuestro estudio no pudimos encontrar relaci&#243;n entre ambas variables &#40;datos no mostrados&#41;&#44; quiz&#225; por el escaso n&#250;mero muestral o por un corto periodo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; por el momento&#44; la asociaci&#243;n de varios captores es una de las opciones terap&#233;uticas m&#225;s utilizadas<span class="elsevierStyleSup">31</span> con el fin de minimizar en lo posible los efectos secundarios de cada uno de ellos y&#44; en ese escenario&#44; los ligantes del f&#243;sforo alum&#237;nicos se ha mostrado efectivos&#44; econ&#243;micos y&#44; actualmente&#44; con un aparente mejor perfil de seguridad que en &#233;pocas previas&#46; En nuestra experiencia&#44; al poner en la balanza el riesgo de una hiperfosfatemia mantenida ante una hipot&#233;tica afectaci&#243;n &#243;sea por aluminio&#44; s&#243;lo utilizamos este tipo de captores del f&#243;sforo en aquellos casos en los que no se consigue un adecuado control del f&#243;sforo con los otros ligantes&#44; bien por intolerancia o por no adherencia al precisar altas dosis de los otros f&#225;rmacos&#44; siempre en asociaci&#243;n con otros f&#225;rmacos&#44; y nunca a dosis superiores a la descrita en este estudio&#46; A&#250;n as&#237; hay que ser prudentes en su uso evitando las poblaciones de riesgo anteriormente descritas&#44; y seguir una estricta vigilancia del aluminio s&#233;rico de los pacientes y del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que el futuro est&#233; en el carbonato de lantano&#44; un potente y selectivo captor del f&#243;sforo&#44; que pr&#243;ximamente se comercializar&#225; en Espa&#241;a&#44; que quiz&#225; consiga aumentar la adherencia al tratamiento al requerir un menor n&#250;mero de comprimidos para obtener el mismo efecto&#44; y en el que se tienen depositadas muchas esperanzas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;500527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="500527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;500527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="500527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;500527&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="500527_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 11 11 22
2024 Octubre 107 38 145
2024 Septiembre 91 28 119
2024 Agosto 99 49 148
2024 Julio 92 39 131
2024 Junio 98 41 139
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2023 Julio 128 25 153
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