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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La isquemia mesent&#233;rica es una patolog&#237;a muy infrecuente en la poblaci&#243;n general con una incidencia de 0&#44;09-0&#44;2&#37; por paciente-a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46; En estos enfermos&#44; predominantemente es oclusiva debido a la formaci&#243;n de trombosis sobre lesiones ateroescler&#243;ticas preexistentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la poblaci&#243;n en di&#225;lisis su frecuencia es mayor&#44; se han comunicado incidencias de incluso el 1&#44;9&#37; por paciente-a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En &#233;stos la isquemia puede afectar al intestino delgado y&#47;o colon y normalmente es no oclusiva&#46; Eventos que comprometan al flujo sangu&#237;neo mesent&#233;rico sobre una circulaci&#243;n alterada ya por lesiones esten&#243;ticas debido a ateroesclerosis&#44; pueden precipitar el desarrollo de la isquemia mesent&#233;rica&#46; Los factores desencadenantes pueden ser una r&#225;pida y excesiva ultrafiltraci&#243;n durante las sesiones de di&#225;lisis con la consiguiente hipotensi&#243;n arterial o una depleci&#243;n de volumen por otras causas ajenas a la di&#225;lisis como cuadros de diarreas&#44; v&#243;mitos&#44; fiebre o estados agudos de disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 5&#44; 6</span>&#46; La isquemia mesent&#233;rica es una patolog&#237;a con una elevada mortalidad&#44; mayor a&#250;n en los pacientes en di&#225;lisis los cuales tienen afectado el colon derecho m&#225;s frecuentemente&#44; lo cual se asoc&#237;a de por s&#237; a un peor pron&#243;stico&#44; hecho que se suma al elevado riesgo y prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular que presentan<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es decribir los casos de isquemia mesent&#233;rica diagnosticados durante los &#250;ltimos 19 a&#241;os en los pacientes en hemodi&#225;lisis de nuestro centro y as&#237; conocer mejor esta patolog&#237;a&#44; lo cual nos permita un diagn&#243;stico m&#225;s precoz y una mejora en su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han incluido en este estudio los pacientes en hemodi&#225;lisis que presentaron isquemia mesent&#233;rica confirmada por cirug&#237;a&#44; desde enero de 1988 a enero del 2007&#46; Los pacientes segu&#237;an programa cr&#243;nico de hemodi&#225;lisis en nuestro hospital&#46; En cada uno de los once pacientes analizamos la cl&#237;nica que presentaron en relaci&#243;n a la isquemia mesent&#233;rica&#44; sus antecedentes patol&#243;gicos m&#225;s relevantes y los datos anal&#237;ticos y radiol&#243;gicos en el momento del diagn&#243;stico&#46; A nivel quir&#250;rgico se han comunicado las &#225;reas intestinales afectadas y el tratamiento realizado&#46; Se describe la evoluci&#243;n postquir&#250;rgica y las causas de muerte&#46; Revisamos la literatura relacionada con esta patolog&#237;a abdominal y las diferencias halladas entre pacientes que se encuentran o no en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En estos 19 a&#241;os se han hemodializado en nuestro hospital una media por a&#241;o de 66&#44;41 pacientes &#40;33-90&#41;&#44; confirm&#225;ndose quir&#250;rgicamente la existencia de isquemia mesent&#233;rica en 11 enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron 7 varones &#40;64&#37;&#41; y 4 mujeres &#40;36&#37;&#41; con una edad media de 71 a&#241;os &#40;58-79&#41;&#46; Los antecedentes patol&#243;gicos m&#225;s destacables se recogen en la tabla I&#46; Once pacientes &#40;91&#37;&#41; hab&#237;an presentado previamente alg&#250;n episodio de patolog&#237;a cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos m&#225;s relevantes en el momento inicial del ingreso en urgencias se muestran en la tabla II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En siete casos el dolor abdominal se hallaba en hemiabdomen derecho &#40;64&#37;&#41;&#44; principalmente fosa il&#237;aca derecha y en otros tres el dolor abdominal fue difuso&#46; S&#243;lo hubo un paciente en el cual el motivo de consulta no fue el dolor abdominal sino un cuadro de diarreas y n&#225;useas simulando una gastroenteritis aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres enfermos hab&#237;an presentado previo al ingreso&#44; episodios de abdominalgia que se autolimitaban&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel anal&#237;tico destacaba la leucocitosis aunque en algunos casos observamos valores normales de leucocitos en sangre pero con presencia de cayados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 8 pacientes &#40;72&#37;&#41; la radiograf&#237;a de abdomen mostr&#243; dilataci&#243;n de las asas de intestino delgado con algunos niveles hidroa&#233;reos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 4 enfermos se realiz&#243; una ecograf&#237;a abdominal&#44; la cual result&#243; anodina visualiz&#225;ndose s&#243;lo asas de intestino delgado edematosas con disminuci&#243;n del peristaltismo&#46; En dos pacientes se realiz&#243; previa a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica una TAC abdominal observ&#225;ndose hallazgos compatibles con isquemia mesent&#233;rica&#46; En ning&#250;n caso se realiz&#243; una fibrocolonoscopia&#46; En cinco pacientes se practic&#243; una detecci&#243;n de sangre oculta en heces siendo positiva en tres de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo que transcurri&#243; entre el inicio de la cl&#237;nica hasta la realizaci&#243;n de la laparotom&#237;a oscil&#243; de 7 horas hasta 4 d&#237;as&#46; Precisamente fue en el paciente cuyo motivo de consulta eran n&#225;useas y v&#243;mitos donde el diagn&#243;stico se demor&#243; m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las &#225;reas intestinales afectadas se muestran en la tabla III&#44; siendo el &#237;leon el tramo intestinal da&#241;ado en m&#225;s casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los dos pacientes con isquemia mesent&#233;rica masiva se procedi&#243; al cierre immediato ante su inviabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo en un caso no exist&#237;a necrosis de la pared intestinal&#44; hall&#225;ndose una lesi&#243;n segmentaria de unos 15 cm en el yeyuno con edema y abundante fibrina en el mesenterio&#46; Siendo su aspecto viable se aplic&#243; calor local con compresas h&#250;medas durante 15 minutos con posterior cierre por planos&#46; Su postoperatorio fue satisfactorio siendo dado de alta a los 21 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46; En los ocho casos restantes &#40;73&#37;&#41; exist&#237;a necrosis intestinal de manera m&#225;s localizada&#44; realiz&#225;ndose una resecci&#243;n intestinal&#46; De estos&#44; seis pacientes fallecieron&#44; sobreviviendo al postoperatorio entre 12 horas y 45 d&#237;as&#46; Las causas de &#233;xitus fueron&#58; Tres casos de shock s&#233;ptico debido a la formaci&#243;n de abscesos intraabdominales&#44; uno de ellos por dehiscencia de la sutura quir&#250;rgica&#44; una enferma falleci&#243; muy probablemente por una recidiva de isquemia mesent&#233;rica&#44; otro falleci&#243; a causa de una neumonia nosocomial complicada con un empiema y en otro se evidenci&#243; en autopsia&#44; un importante hematoma retroperitoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los tres pacientes &#40;27&#37;&#41; que sobrevivieron a la isquemia mesent&#233;rica&#44; tras su sospecha diagn&#243;stica se estableci&#243; el tratamiento quir&#250;rgico pertinente en menos de 8 horas desde su llegada a urgencias&#46; En los que fallecieron&#44; a excepci&#243;n de un enfermo que se intervino a las 7 horas de su ingreso pero que desde hac&#237;a tres d&#237;as presentaba episodios de dolor abdominal y en otro al cual se le intervino a las 10 horas pero que a&#241;os atras ya se le hab&#237;a practicado una hemicolectomia derecha por neoplasia&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se demor&#243; entre 17 horas y 4 d&#237;as&#46; Los tres pacientes que hab&#237;an presentado con anterioridad episodios autolimitados de dolor abdominal fueron &#233;xitus&#46; Dos de ellos presentaban en la laparotom&#237;a&#44; peritonitis diseminadas&#44; una originada en la pared necrosada del &#237;leo y la otra&#44; fecaloidea&#44; debido a la perforaci&#243;n del sigma&#46; En el tercer caso&#44; exist&#237;a una necrosis de todo el intestino delgado y parte del colon derecho&#46; Excepto en estos tres casos y en el paciente cuyo debut sugiri&#243; una gastroenteritis aguda&#44; la cl&#237;nica de presentaci&#243;n fue similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La isquemia mesent&#233;rica parece ser mucho m&#225;s frecuente entre los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; estim&#225;ndose entre 0&#44;3&#37; y 1&#44;9&#37; por paciente-a&#241;o4&#44; 10 &#40;0&#44;87&#37; en nuestra serie&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad es muy elevada y existen factores asociados con mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En el presente estudio destacamos la elevada prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En la tabla IV mostramos las causas de muerte por este motivo en los pacientes en hemodi&#225;lisis de nuestro hospital en los &#250;ltimos 5 a&#241;os &#40;2002-2006&#41; destacando que la isquemia mesent&#233;rica ha supuesto el 6&#44;7&#37; del total de muertes en este tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis epidemiol&#243;gico de los datos del Registro de Enfermos Renales de Catalunya ha notificado un aumento progresivo de mortalidad por isquemia mesent&#233;rica&#59; antes del a&#241;o 1991 del 0&#44;9&#37; y entre 1991 y 2002 del 3&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito asimismo en varios art&#237;culos&#44; un aumento en su incidencia en los enfermos de di&#225;lisis en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4&#44; 10&#44; 13&#44; 14</span>&#46; Probablemente en relaci&#243;n con el aumento de su superviviencia y con ello el incremento de poblaci&#243;n propensa a padecer esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En nuestro centro los enfermos diagnosticados de isquemia mesent&#233;rica se han agrupado principalmente en dos per&#237;odos de a&#241;os&#44; entre 1988-1992 con 5 casos y entre 2002-2006 con 4 casos&#46; Es muy posible que en ocasiones no se haya llegado a su diagn&#243;stico definitivo&#44; el cual se realiza por colonoscopia&#44; si se tratara de una colitis isqu&#233;mica&#44; o laparotom&#237;a&#46; La colonoscopia urgente muchas veces no es factible y la laparotom&#237;a ha estado en varios casos muy demorada al tratarse de pacientes de elevado riesgo quir&#250;rgico&#44; requiriendo en algunos del traslado al centro de referencia para ser intervenidos quir&#250;rgicamente&#46; En otros el estado hemodin&#225;mico ha sido tan precario que no ha hecho posible la laparotom&#237;a&#44; trat&#225;ndose de pacientes que han fallecido con &#171;elevada sospecha de isquemia mesent&#233;rica&#187;&#46; A lo largo de estos 19 a&#241;os tenemos constancia de tres casos m&#225;s de &#233;xitus por sospecha de isquemia mesent&#233;rica a los cuales no se lleg&#243; a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Todos ellos con patolog&#237;a cardiovascular conocida y elevada comorbilidad&#46; Con ello podr&#237;a llegarse a estimar una frecuencia aproximada de isquemia mesent&#233;rica en nuestra poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis del 1&#44;11&#37; por paciente-a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como podemos ir observando&#44; la isquemia mesent&#233;rica puede ser muy dificil de diagnosticar<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La cl&#237;nica m&#225;s usual es el dolor abdominal y normalmente aparece 8-12 horas despu&#233;s de la di&#225;lisis aunque tambi&#233;n puede tener lugar durante la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 14&#44; 15</span>&#46; En nuestros pacientes el dolor abdominal empez&#243; entre 4-12 horas despu&#233;s de la &#250;ltima sesi&#243;n&#44; excepto tres que hab&#237;an presentado con anterioridad varios episodios de abdominalgia&#44; en un per&#237;odo de tiempo que oscilaba de 3 d&#237;as a 2 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica &#171;subaguda&#187; en forma de episodios repetidos de dolor abdominal&#44; se relaciona de por s&#237; con un peor pron&#243;stico debido al mayor tiempo de evoluci&#243;n y con ello con lesiones isqu&#233;micas mucho m&#225;s diseminadas y&#47;o con necrosis de toda la pared intestinal&#44; llegando a la perforaci&#243;n y peritonitis&#46; Igualmente ocurre a mayor tiempo transcurrido entre el inicio de la cl&#237;nica y la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Es por tanto fundamental&#44; sospechar esta patolog&#237;a m&#225;s precozmente aunque la cl&#237;nica del dolor sea m&#225;s subaguda y practicar una TAC abdominal y&#47;o una fibrocoloscopia que pueda ayudarnos a su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de nuestros pacientes present&#243; fiebre en el momento inicial de la sospecha cl&#237;nica&#44; aunque otras series de enfermos se&#241;alan una prevalencia tan elevada como el mismo dolor<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zeier y cols&#46;&#44; refieren que la mayor&#237;a de sus pacientes&#44; a parte del dolor abdominal&#44; presentaban hematoquecia&#44; restre&#241;imiento y meteorismo&#46; Este &#250;ltimo estar&#237;a particularmente presente cuando el tramo intestinal afectado es el ciego<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista anal&#237;tico&#44; la leucocitosis es el hallazgo observado con mayor frecuencia<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;14</span>&#46; La positividad de sangre oculta en heces puede hallarse tambi&#233;n en varios casos&#46; Otros par&#225;metros anal&#237;ticos utilizados frecuentemente para el diagn&#243;stico de isquemia mesent&#233;rica en enfermos que no se encuentran en di&#225;lisis&#44; como la hiperfosforemia&#44; hiperpotasemia&#44; acidosis metab&#243;lica o el aumento de las enzimas LDH y CPK tienen una escasa utilidad en nuestros pacientes dada la dificultad en su interpretaci&#243;n&#44; ya que algunos de ellos ya se hallan de por s&#237; elevados por la propia uremia y&#47;o en relaci&#243;n al tiempo transcurrido desde la &#250;ltima sesi&#243;n de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido la posible utilidad de los niveles s&#233;ricos de lactato en la isquemia mesent&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel radiol&#243;gico&#44; la radiograf&#237;a de abdomen es muy poco espec&#237;fica&#44; pudi&#233;ndose observar dilataci&#243;n de las asas de intestino delgado o localizadamente de colon&#46; En caso de perforaci&#243;n podr&#237;a observarse aire libre en forma de neumoperitoneo&#46; Durante mucho tiempo el enema opaco fue el m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n&#44; observ&#225;ndose &#171;huellas digitales&#187; que correspond&#237;an al edema y hemorragia de la submucosa<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La colonoscopia es una prueba con una gran sensibilidad que puede localizar la lesi&#243;n de la mucosa y permite la recogida de muestras para estudio anatomopatol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; No obstante debe practicarse con mucho cuidado ya que las insuflaciones de aire que se realizan&#44; pueden provocar hiperpresi&#243;n e inducir nuevas lesiones isqu&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las alteraciones de la mucosa no indican los cambios transmurales&#44; es por tanto una prueba que nos ayuda a establecer el diagn&#243;stico pero no la severidad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos se&#241;alado la ecograf&#237;a abdominal no aporta datos complementarios&#44; por otro lado la TAC abdominal tampoco es diagn&#243;stica pero en ella pueden observarse cambios muy sugestivos de isquemia mesent&#233;rica&#44; como es el engrosamiento de la pared de las asas intestinales y la distensi&#243;n de &#233;stas&#46; Asimismo el estudio de revascularizaci&#243;n realizado en un segundo tiempo&#44; puede llegar a mostrar si existen signos sugestivos de trombosis de la arteria mesent&#233;rica superior o inferior seg&#250;n si el tramo intestinal afectado es el delgado o colon derecho&#44; o bien el colon izquierdo o descendente respectivamente&#46; Pero en los pacientes en hemodi&#225;lis el infarto mesent&#233;rico es usualmente no oclusivo siendo los vasos permeables&#46; Por este motivo la angiograf&#237;a suele ser de poca utilidad mostrando en pocas ocasiones oclusi&#243;n significativa<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44; 14&#44; 15</span>&#46; El factor precipitante pueden ser los episodios de hipotensi&#243;n arterial ocurridos en la di&#225;lisis previa&#44; debido a la hipoperfusi&#243;n e isquemia que comportan&#44; lo cual tuvo lugar en 6 de nuestros 11 pacientes&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos de hipotensi&#243;n e isquemia mesent&#233;rica a posteriori&#44; en enfermos en di&#225;lisis que han padecido un infarto de miocardio o la exacerbaci&#243;n de una estenosis de la v&#225;lvula a&#243;rtica<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46; Es importante evitar en lo posible las ultrafiltraciones excesivas durante las sesiones de hemodi&#225;lisis y valorar la posible necesidad de hidrataci&#243;n en pacientes en di&#225;lisis que padezcan una depleci&#243;n de volumen&#44; ya sea por v&#243;mitos&#44; diarreas o fiebre<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 16</span>&#46; Tambi&#233;n hemos de tener muy en cuenta que la isquemia mesent&#233;rica puede darse en pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#44; especialmente si han presentado volumenes excesivos de drenaje&#44; muchas veces acompa&#241;ados de estados de hipotensi&#243;n arterial prolongados&#46; En estos pacientes la cl&#237;nica de isquemia mesent&#233;rica puede parecerse y confundirse con la peritonitis pudiendo demorarse a&#250;n m&#225;s su diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Berger y cols&#46;&#44; han demostrado la utilidad de la TAC abdominal con enema soluble para realizar un diagn&#243;stico m&#225;s precoz&#44; rentable y de menor agresividad&#44; pudiendo indicar la agresividad de la lesi&#243;n al distinguir entre isquemia &#40;engrosamiento de la pared&#41; y necrosis&#44; donde aparecer&#237;a neumatosis intestinal&#46; Estas caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas se han correlacionado un 100&#37; con los hallados en la cirug&#237;a&#46; Con esta prueba han conseguido mejorar la superviviencia de sus enfermos<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 10&#44; 15</span>&#46; No obstante&#44; los hallazgos mencionados tanto en esta prueba como en la endoscopia se limitar&#237;an a los casos que tengan afectado el colon&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo uno de nuestros once pacientes ten&#237;a afectado el colon izquierdo&#46; Se ha descrito una mayor afectaci&#243;n del colon derecho y ciego en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 14&#44; 15</span>&#46; Este tramo del intestino parece ser particularmente susceptible a la isquemia no oclusiva al existir poca circulaci&#243;n colateral natural para enfrentarse a las necesidades tisulares en el caso de perderse la fuente arterial principal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Adem&#225;s la vasa recta del colon derecho es m&#225;s larga y se origina m&#225;s lejos del intestino que la del lado izquierdo&#44; esto puede aumentar su resistencia a la reperfusi&#243;n despu&#233;s de un episodio isqu&#233;mico de hipotensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En nuestra serie de enfermos el &#237;leon fue el tramo intestinal m&#225;s frecuentemente afectado&#44; probablemente en relaci&#243;n a la hipoperfusi&#243;n a nivel de la arteria mesent&#233;rica superior&#44; en varias ocasiones por severos episodios de hipotensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha asociado la administraci&#243;n de diversos f&#225;rmacos con la isquemia mesent&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; como pueden ser los digit&#225;licos por su posible efecto de vasoconstricci&#243;n mesent&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">25</span> y los alcaloides de la ergotamina debido a la existencia de fibrosis alrededor de los vasos mesent&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Pero sobre todo se ha destacado su asociaci&#243;n con el uso de medicaciones que tienen como efecto secundario el estre&#241;imiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Varios trabajos han se&#241;alado como factor de riesgo para la isquemia mesent&#233;rica el estre&#241;imiento pertinaz<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 27</span>&#44; el cual puede acentuarse con el uso de f&#225;rmacos como el Resincalcio<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;poliestirensulfonato c&#225;lcico&#41;&#46; En el grupo de pacientes descritos&#44; tenemos constancia de la toma de digoxina en uno de ellos y de Resincalcio<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en otro&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de isquemia mesent&#233;rica en dos enfermos tras un emporamiento de su estre&#241;imiento habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La isquemia mesent&#233;rica normalmente es tratada con cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44; 14</span>&#46; La intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoz est&#225; asociada con una mejor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 14</span>&#46; En nuestra serie s&#243;lo sobrevivieron tres pacientes&#44; los cuales fueron intervenidos en un per&#237;odo inferior a las 8 horas desde el inicio de la sintomatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales causas de muerte en el post-operatorio son la extensi&#243;n de las lesiones isqu&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la isquemia mesent&#233;rica no es infrecuente en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; la mayor&#237;a de los cuales tienen patolog&#237;a cardiovascular conocida que puede actuar como factor predisponente&#46; Esta patolog&#237;a deber&#237;a sospecharse en todo paciente en hemodi&#225;lisis con dolor abdominal sobretodo si se localiza en fosa il&#237;aca derecha y ha existido un episodio previo de hipotensi&#243;n arterial&#46; La presencia de leucocitosis conjuntamente con la positividad de sangre en heces&#44; son datos que&#44; aunque inespec&#237;ficos&#44; van a favor del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de nuestra experiencia recomendamos una intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoz en las primeras 8 horas&#46; Debido a la mayor y m&#225;s frecuente afectaci&#243;n del intestino delgado en nuestro grupo y no existiendo pruebas radiol&#243;gicas convencionales ni datos anal&#237;ticos diagn&#243;sticos&#44; la laparoscopia o laparotom&#237;a&#44; deber&#237;an ser imperativas si se sospecha la isquemia mesent&#233;rica y no hay ninguna contraindicaci&#243;n absoluta para ello&#46; Por estos motivos es esencial la intervenci&#243;n de nefr&#243;logos y cirujanos familiarizados con la patolog&#237;a abdominal de los enfermos ur&#233;micos&#44; ya que trat&#225;ndose de una urgencia vital&#44; s&#243;lo el diagn&#243;stico precoz puede evitar la muerte de estos pacientes&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;505527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="505527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;505527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="505527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;505527&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="505527_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;505527&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="505527_tabla4.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; </p>"
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Isquemia mesentérica en pacientes en hemodiálisis
Mesenteric ischemia in hemodialysis patients
Montserrat Picazo Sáncheza, M.. Cuxarta, R.. Sansa, E.. Expósitoa, C.. Sardáb
a Servicio de Nefrología, Hospital de Figueres España,
b Servicio de Urgencias, Hospital de Figueres España,
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pueden precipitar el desarrollo de la isquemia mesent&#233;rica&#46; Los factores desencadenantes pueden ser una r&#225;pida y excesiva ultrafiltraci&#243;n durante las sesiones de di&#225;lisis con la consiguiente hipotensi&#243;n arterial o una depleci&#243;n de volumen por otras causas ajenas a la di&#225;lisis como cuadros de diarreas&#44; v&#243;mitos&#44; fiebre o estados agudos de disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 5&#44; 6</span>&#46; La isquemia mesent&#233;rica es una patolog&#237;a con una elevada mortalidad&#44; mayor a&#250;n en los pacientes en di&#225;lisis los cuales tienen afectado el colon derecho m&#225;s frecuentemente&#44; lo cual se asoc&#237;a de por s&#237; a un peor pron&#243;stico&#44; hecho que se suma al elevado riesgo y prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular que presentan<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es decribir los casos de isquemia mesent&#233;rica diagnosticados durante los &#250;ltimos 19 a&#241;os en los pacientes en hemodi&#225;lisis de nuestro centro y as&#237; conocer mejor esta patolog&#237;a&#44; lo cual nos permita un diagn&#243;stico m&#225;s precoz y una mejora en su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han incluido en este estudio los pacientes en hemodi&#225;lisis que presentaron isquemia mesent&#233;rica confirmada por cirug&#237;a&#44; desde enero de 1988 a enero del 2007&#46; Los pacientes segu&#237;an programa cr&#243;nico de hemodi&#225;lisis en nuestro hospital&#46; En cada uno de los once pacientes analizamos la cl&#237;nica que presentaron en relaci&#243;n a la isquemia mesent&#233;rica&#44; sus antecedentes patol&#243;gicos m&#225;s relevantes y los datos anal&#237;ticos y radiol&#243;gicos en el momento del diagn&#243;stico&#46; A nivel quir&#250;rgico se han comunicado las &#225;reas intestinales afectadas y el tratamiento realizado&#46; Se describe la evoluci&#243;n postquir&#250;rgica y las causas de muerte&#46; Revisamos la literatura relacionada con esta patolog&#237;a abdominal y las diferencias halladas entre pacientes que se encuentran o no en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En estos 19 a&#241;os se han hemodializado en nuestro hospital una media por a&#241;o de 66&#44;41 pacientes &#40;33-90&#41;&#44; confirm&#225;ndose quir&#250;rgicamente la existencia de isquemia mesent&#233;rica en 11 enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron 7 varones &#40;64&#37;&#41; y 4 mujeres &#40;36&#37;&#41; con una edad media de 71 a&#241;os &#40;58-79&#41;&#46; Los antecedentes patol&#243;gicos m&#225;s destacables se recogen en la tabla I&#46; Once pacientes &#40;91&#37;&#41; hab&#237;an presentado previamente alg&#250;n episodio de patolog&#237;a cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos m&#225;s relevantes en el momento inicial del ingreso en urgencias se muestran en la tabla II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En siete casos el dolor abdominal se hallaba en hemiabdomen derecho &#40;64&#37;&#41;&#44; principalmente fosa il&#237;aca derecha y en otros tres el dolor abdominal fue difuso&#46; S&#243;lo hubo un paciente en el cual el motivo de consulta no fue el dolor abdominal sino un cuadro de diarreas y n&#225;useas simulando una gastroenteritis aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres enfermos hab&#237;an presentado previo al ingreso&#44; episodios de abdominalgia que se autolimitaban&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel anal&#237;tico destacaba la leucocitosis aunque en algunos casos observamos valores normales de leucocitos en sangre pero con presencia de cayados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 8 pacientes &#40;72&#37;&#41; la radiograf&#237;a de abdomen mostr&#243; dilataci&#243;n de las asas de intestino delgado con algunos niveles hidroa&#233;reos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 4 enfermos se realiz&#243; una ecograf&#237;a abdominal&#44; la cual result&#243; anodina visualiz&#225;ndose s&#243;lo asas de intestino delgado edematosas con disminuci&#243;n del peristaltismo&#46; En dos pacientes se realiz&#243; previa a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica una TAC abdominal observ&#225;ndose hallazgos compatibles con isquemia mesent&#233;rica&#46; En ning&#250;n caso se realiz&#243; una fibrocolonoscopia&#46; En cinco pacientes se practic&#243; una detecci&#243;n de sangre oculta en heces siendo positiva en tres de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo que transcurri&#243; entre el inicio de la cl&#237;nica hasta la realizaci&#243;n de la laparotom&#237;a oscil&#243; de 7 horas hasta 4 d&#237;as&#46; Precisamente fue en el paciente cuyo motivo de consulta eran n&#225;useas y v&#243;mitos donde el diagn&#243;stico se demor&#243; m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las &#225;reas intestinales afectadas se muestran en la tabla III&#44; siendo el &#237;leon el tramo intestinal da&#241;ado en m&#225;s casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los dos pacientes con isquemia mesent&#233;rica masiva se procedi&#243; al cierre immediato ante su inviabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo en un caso no exist&#237;a necrosis de la pared intestinal&#44; hall&#225;ndose una lesi&#243;n segmentaria de unos 15 cm en el yeyuno con edema y abundante fibrina en el mesenterio&#46; Siendo su aspecto viable se aplic&#243; calor local con compresas h&#250;medas durante 15 minutos con posterior cierre por planos&#46; Su postoperatorio fue satisfactorio siendo dado de alta a los 21 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46; En los ocho casos restantes &#40;73&#37;&#41; exist&#237;a necrosis intestinal de manera m&#225;s localizada&#44; realiz&#225;ndose una resecci&#243;n intestinal&#46; De estos&#44; seis pacientes fallecieron&#44; sobreviviendo al postoperatorio entre 12 horas y 45 d&#237;as&#46; Las causas de &#233;xitus fueron&#58; Tres casos de shock s&#233;ptico debido a la formaci&#243;n de abscesos intraabdominales&#44; uno de ellos por dehiscencia de la sutura quir&#250;rgica&#44; una enferma falleci&#243; muy probablemente por una recidiva de isquemia mesent&#233;rica&#44; otro falleci&#243; a causa de una neumonia nosocomial complicada con un empiema y en otro se evidenci&#243; en autopsia&#44; un importante hematoma retroperitoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los tres pacientes &#40;27&#37;&#41; que sobrevivieron a la isquemia mesent&#233;rica&#44; tras su sospecha diagn&#243;stica se estableci&#243; el tratamiento quir&#250;rgico pertinente en menos de 8 horas desde su llegada a urgencias&#46; En los que fallecieron&#44; a excepci&#243;n de un enfermo que se intervino a las 7 horas de su ingreso pero que desde hac&#237;a tres d&#237;as presentaba episodios de dolor abdominal y en otro al cual se le intervino a las 10 horas pero que a&#241;os atras ya se le hab&#237;a practicado una hemicolectomia derecha por neoplasia&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se demor&#243; entre 17 horas y 4 d&#237;as&#46; Los tres pacientes que hab&#237;an presentado con anterioridad episodios autolimitados de dolor abdominal fueron &#233;xitus&#46; Dos de ellos presentaban en la laparotom&#237;a&#44; peritonitis diseminadas&#44; una originada en la pared necrosada del &#237;leo y la otra&#44; fecaloidea&#44; debido a la perforaci&#243;n del sigma&#46; En el tercer caso&#44; exist&#237;a una necrosis de todo el intestino delgado y parte del colon derecho&#46; Excepto en estos tres casos y en el paciente cuyo debut sugiri&#243; una gastroenteritis aguda&#44; la cl&#237;nica de presentaci&#243;n fue similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La isquemia mesent&#233;rica parece ser mucho m&#225;s frecuente entre los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; estim&#225;ndose entre 0&#44;3&#37; y 1&#44;9&#37; por paciente-a&#241;o4&#44; 10 &#40;0&#44;87&#37; en nuestra serie&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad es muy elevada y existen factores asociados con mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En el presente estudio destacamos la elevada prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En la tabla IV mostramos las causas de muerte por este motivo en los pacientes en hemodi&#225;lisis de nuestro hospital en los &#250;ltimos 5 a&#241;os &#40;2002-2006&#41; destacando que la isquemia mesent&#233;rica ha supuesto el 6&#44;7&#37; del total de muertes en este tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis epidemiol&#243;gico de los datos del Registro de Enfermos Renales de Catalunya ha notificado un aumento progresivo de mortalidad por isquemia mesent&#233;rica&#59; antes del a&#241;o 1991 del 0&#44;9&#37; y entre 1991 y 2002 del 3&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito asimismo en varios art&#237;culos&#44; un aumento en su incidencia en los enfermos de di&#225;lisis en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4&#44; 10&#44; 13&#44; 14</span>&#46; Probablemente en relaci&#243;n con el aumento de su superviviencia y con ello el incremento de poblaci&#243;n propensa a padecer esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En nuestro centro los enfermos diagnosticados de isquemia mesent&#233;rica se han agrupado principalmente en dos per&#237;odos de a&#241;os&#44; entre 1988-1992 con 5 casos y entre 2002-2006 con 4 casos&#46; Es muy posible que en ocasiones no se haya llegado a su diagn&#243;stico definitivo&#44; el cual se realiza por colonoscopia&#44; si se tratara de una colitis isqu&#233;mica&#44; o laparotom&#237;a&#46; La colonoscopia urgente muchas veces no es factible y la laparotom&#237;a ha estado en varios casos muy demorada al tratarse de pacientes de elevado riesgo quir&#250;rgico&#44; requiriendo en algunos del traslado al centro de referencia para ser intervenidos quir&#250;rgicamente&#46; En otros el estado hemodin&#225;mico ha sido tan precario que no ha hecho posible la laparotom&#237;a&#44; trat&#225;ndose de pacientes que han fallecido con &#171;elevada sospecha de isquemia mesent&#233;rica&#187;&#46; A lo largo de estos 19 a&#241;os tenemos constancia de tres casos m&#225;s de &#233;xitus por sospecha de isquemia mesent&#233;rica a los cuales no se lleg&#243; a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Todos ellos con patolog&#237;a cardiovascular conocida y elevada comorbilidad&#46; Con ello podr&#237;a llegarse a estimar una frecuencia aproximada de isquemia mesent&#233;rica en nuestra poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis del 1&#44;11&#37; por paciente-a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como podemos ir observando&#44; la isquemia mesent&#233;rica puede ser muy dificil de diagnosticar<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La cl&#237;nica m&#225;s usual es el dolor abdominal y normalmente aparece 8-12 horas despu&#233;s de la di&#225;lisis aunque tambi&#233;n puede tener lugar durante la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 14&#44; 15</span>&#46; En nuestros pacientes el dolor abdominal empez&#243; entre 4-12 horas despu&#233;s de la &#250;ltima sesi&#243;n&#44; excepto tres que hab&#237;an presentado con anterioridad varios episodios de abdominalgia&#44; en un per&#237;odo de tiempo que oscilaba de 3 d&#237;as a 2 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica &#171;subaguda&#187; en forma de episodios repetidos de dolor abdominal&#44; se relaciona de por s&#237; con un peor pron&#243;stico debido al mayor tiempo de evoluci&#243;n y con ello con lesiones isqu&#233;micas mucho m&#225;s diseminadas y&#47;o con necrosis de toda la pared intestinal&#44; llegando a la perforaci&#243;n y peritonitis&#46; Igualmente ocurre a mayor tiempo transcurrido entre el inicio de la cl&#237;nica y la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Es por tanto fundamental&#44; sospechar esta patolog&#237;a m&#225;s precozmente aunque la cl&#237;nica del dolor sea m&#225;s subaguda y practicar una TAC abdominal y&#47;o una fibrocoloscopia que pueda ayudarnos a su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de nuestros pacientes present&#243; fiebre en el momento inicial de la sospecha cl&#237;nica&#44; aunque otras series de enfermos se&#241;alan una prevalencia tan elevada como el mismo dolor<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zeier y cols&#46;&#44; refieren que la mayor&#237;a de sus pacientes&#44; a parte del dolor abdominal&#44; presentaban hematoquecia&#44; restre&#241;imiento y meteorismo&#46; Este &#250;ltimo estar&#237;a particularmente presente cuando el tramo intestinal afectado es el ciego<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista anal&#237;tico&#44; la leucocitosis es el hallazgo observado con mayor frecuencia<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;14</span>&#46; La positividad de sangre oculta en heces puede hallarse tambi&#233;n en varios casos&#46; Otros par&#225;metros anal&#237;ticos utilizados frecuentemente para el diagn&#243;stico de isquemia mesent&#233;rica en enfermos que no se encuentran en di&#225;lisis&#44; como la hiperfosforemia&#44; hiperpotasemia&#44; acidosis metab&#243;lica o el aumento de las enzimas LDH y CPK tienen una escasa utilidad en nuestros pacientes dada la dificultad en su interpretaci&#243;n&#44; ya que algunos de ellos ya se hallan de por s&#237; elevados por la propia uremia y&#47;o en relaci&#243;n al tiempo transcurrido desde la &#250;ltima sesi&#243;n de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido la posible utilidad de los niveles s&#233;ricos de lactato en la isquemia mesent&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel radiol&#243;gico&#44; la radiograf&#237;a de abdomen es muy poco espec&#237;fica&#44; pudi&#233;ndose observar dilataci&#243;n de las asas de intestino delgado o localizadamente de colon&#46; En caso de perforaci&#243;n podr&#237;a observarse aire libre en forma de neumoperitoneo&#46; Durante mucho tiempo el enema opaco fue el m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n&#44; observ&#225;ndose &#171;huellas digitales&#187; que correspond&#237;an al edema y hemorragia de la submucosa<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La colonoscopia es una prueba con una gran sensibilidad que puede localizar la lesi&#243;n de la mucosa y permite la recogida de muestras para estudio anatomopatol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; No obstante debe practicarse con mucho cuidado ya que las insuflaciones de aire que se realizan&#44; pueden provocar hiperpresi&#243;n e inducir nuevas lesiones isqu&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las alteraciones de la mucosa no indican los cambios transmurales&#44; es por tanto una prueba que nos ayuda a establecer el diagn&#243;stico pero no la severidad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos se&#241;alado la ecograf&#237;a abdominal no aporta datos complementarios&#44; por otro lado la TAC abdominal tampoco es diagn&#243;stica pero en ella pueden observarse cambios muy sugestivos de isquemia mesent&#233;rica&#44; como es el engrosamiento de la pared de las asas intestinales y la distensi&#243;n de &#233;stas&#46; Asimismo el estudio de revascularizaci&#243;n realizado en un segundo tiempo&#44; puede llegar a mostrar si existen signos sugestivos de trombosis de la arteria mesent&#233;rica superior o inferior seg&#250;n si el tramo intestinal afectado es el delgado o colon derecho&#44; o bien el colon izquierdo o descendente respectivamente&#46; Pero en los pacientes en hemodi&#225;lis el infarto mesent&#233;rico es usualmente no oclusivo siendo los vasos permeables&#46; Por este motivo la angiograf&#237;a suele ser de poca utilidad mostrando en pocas ocasiones oclusi&#243;n significativa<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44; 14&#44; 15</span>&#46; El factor precipitante pueden ser los episodios de hipotensi&#243;n arterial ocurridos en la di&#225;lisis previa&#44; debido a la hipoperfusi&#243;n e isquemia que comportan&#44; lo cual tuvo lugar en 6 de nuestros 11 pacientes&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos de hipotensi&#243;n e isquemia mesent&#233;rica a posteriori&#44; en enfermos en di&#225;lisis que han padecido un infarto de miocardio o la exacerbaci&#243;n de una estenosis de la v&#225;lvula a&#243;rtica<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46; Es importante evitar en lo posible las ultrafiltraciones excesivas durante las sesiones de hemodi&#225;lisis y valorar la posible necesidad de hidrataci&#243;n en pacientes en di&#225;lisis que padezcan una depleci&#243;n de volumen&#44; ya sea por v&#243;mitos&#44; diarreas o fiebre<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 16</span>&#46; Tambi&#233;n hemos de tener muy en cuenta que la isquemia mesent&#233;rica puede darse en pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#44; especialmente si han presentado volumenes excesivos de drenaje&#44; muchas veces acompa&#241;ados de estados de hipotensi&#243;n arterial prolongados&#46; En estos pacientes la cl&#237;nica de isquemia mesent&#233;rica puede parecerse y confundirse con la peritonitis pudiendo demorarse a&#250;n m&#225;s su diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Berger y cols&#46;&#44; han demostrado la utilidad de la TAC abdominal con enema soluble para realizar un diagn&#243;stico m&#225;s precoz&#44; rentable y de menor agresividad&#44; pudiendo indicar la agresividad de la lesi&#243;n al distinguir entre isquemia &#40;engrosamiento de la pared&#41; y necrosis&#44; donde aparecer&#237;a neumatosis intestinal&#46; Estas caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas se han correlacionado un 100&#37; con los hallados en la cirug&#237;a&#46; Con esta prueba han conseguido mejorar la superviviencia de sus enfermos<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 10&#44; 15</span>&#46; No obstante&#44; los hallazgos mencionados tanto en esta prueba como en la endoscopia se limitar&#237;an a los casos que tengan afectado el colon&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo uno de nuestros once pacientes ten&#237;a afectado el colon izquierdo&#46; Se ha descrito una mayor afectaci&#243;n del colon derecho y ciego en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 14&#44; 15</span>&#46; Este tramo del intestino parece ser particularmente susceptible a la isquemia no oclusiva al existir poca circulaci&#243;n colateral natural para enfrentarse a las necesidades tisulares en el caso de perderse la fuente arterial principal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Adem&#225;s la vasa recta del colon derecho es m&#225;s larga y se origina m&#225;s lejos del intestino que la del lado izquierdo&#44; esto puede aumentar su resistencia a la reperfusi&#243;n despu&#233;s de un episodio isqu&#233;mico de hipotensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En nuestra serie de enfermos el &#237;leon fue el tramo intestinal m&#225;s frecuentemente afectado&#44; probablemente en relaci&#243;n a la hipoperfusi&#243;n a nivel de la arteria mesent&#233;rica superior&#44; en varias ocasiones por severos episodios de hipotensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha asociado la administraci&#243;n de diversos f&#225;rmacos con la isquemia mesent&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; como pueden ser los digit&#225;licos por su posible efecto de vasoconstricci&#243;n mesent&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">25</span> y los alcaloides de la ergotamina debido a la existencia de fibrosis alrededor de los vasos mesent&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Pero sobre todo se ha destacado su asociaci&#243;n con el uso de medicaciones que tienen como efecto secundario el estre&#241;imiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Varios trabajos han se&#241;alado como factor de riesgo para la isquemia mesent&#233;rica el estre&#241;imiento pertinaz<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 27</span>&#44; el cual puede acentuarse con el uso de f&#225;rmacos como el Resincalcio<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;poliestirensulfonato c&#225;lcico&#41;&#46; En el grupo de pacientes descritos&#44; tenemos constancia de la toma de digoxina en uno de ellos y de Resincalcio<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en otro&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de isquemia mesent&#233;rica en dos enfermos tras un emporamiento de su estre&#241;imiento habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La isquemia mesent&#233;rica normalmente es tratada con cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44; 14</span>&#46; La intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoz est&#225; asociada con una mejor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 14</span>&#46; En nuestra serie s&#243;lo sobrevivieron tres pacientes&#44; los cuales fueron intervenidos en un per&#237;odo inferior a las 8 horas desde el inicio de la sintomatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales causas de muerte en el post-operatorio son la extensi&#243;n de las lesiones isqu&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la isquemia mesent&#233;rica no es infrecuente en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; la mayor&#237;a de los cuales tienen patolog&#237;a cardiovascular conocida que puede actuar como factor predisponente&#46; Esta patolog&#237;a deber&#237;a sospecharse en todo paciente en hemodi&#225;lisis con dolor abdominal sobretodo si se localiza en fosa il&#237;aca derecha y ha existido un episodio previo de hipotensi&#243;n arterial&#46; La presencia de leucocitosis conjuntamente con la positividad de sangre en heces&#44; son datos que&#44; aunque inespec&#237;ficos&#44; van a favor del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de nuestra experiencia recomendamos una intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoz en las primeras 8 horas&#46; Debido a la mayor y m&#225;s frecuente afectaci&#243;n del intestino delgado en nuestro grupo y no existiendo pruebas radiol&#243;gicas convencionales ni datos anal&#237;ticos diagn&#243;sticos&#44; la laparoscopia o laparotom&#237;a&#44; deber&#237;an ser imperativas si se sospecha la isquemia mesent&#233;rica y no hay ninguna contraindicaci&#243;n absoluta para ello&#46; Por estos motivos es esencial la intervenci&#243;n de nefr&#243;logos y cirujanos familiarizados con la patolog&#237;a abdominal de los enfermos ur&#233;micos&#44; ya que trat&#225;ndose de una urgencia vital&#44; s&#243;lo el diagn&#243;stico precoz puede evitar la muerte de estos pacientes&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;505527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="505527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;505527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="505527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;505527&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="505527_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;505527&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="505527_tabla4.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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