Síndrome antifosfolípido primario: dormido, no curado
Primary antiphospholipid syndrome: dormant, not cured
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A la exploración, se encontraron desorientación postictal, Raynaud leve y eritema malar. Destacaba una grave anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes IgG fijadores de complemento y trombopenia; insuficiencia renal con Crs 2,2 mg/dL y hematí­es dismórficos; hipocomplementemia (C3 80 mg/dl, C4 8 mg/dl), ANAs 1/640, anti-cardiolipina IgG 57,7 UGP/ml (negativo <10), anti-cardiolipina IgM 58,2 UGP/ml, anticoagulante lípico DVV test 131 (negativo < 45). RMN Cerebral con lesiones de tipo vasculí­tico-isquémico córtico-subcorticales. Como único antecedente, era fumadora de 20 cigarrillos diarios. </p><p class="elsevierStylePara">Con el diagnóstico de síndrome antifosfolípido primario (SAFLP), y ante la persistencia de intensa hemolisis y empeoramiento de la función renal, se inició plasmafóresis (4 sesiones, días alternos), sin obtenerse mejorí­a de la trombopenia, Crs o niveles de anticardiolipina. Se comenzá micofenolato mofetilo 500 mg/12 h y metilprednisolona 120 mg/d. Ante la falta de respuesta a este segundo tratamiento, se sustituyó el micofenolato por ciclofosfamida en bolos iv (750 mg/d, 4 dosis), y Ácido acetilsalicí­lico 100 mg/d. Asimismo, se añadieron IECAs. Por persistencia de intensa anemia hemolí­tica y mala función renal tras primer ciclo de ciclofosfamida, se decidió emplear como coadyuvante el anticuerpo quimérico anti-CD20, rituximab (Mabthera, Roche, 2 dosis de 1 gramo). Al completar esta terapéutica, se constató desaparición de la anemia hemolítica, pudiéndose realizar biopsia renal, que mostró un patrón de arteriolopatí­a oclusiva, compatible con su diagnóstico clínico.</p><p class="elsevierStylePara">El complemento y los anticuerpos anti-cardiolipina se normalizaron, con mejorí­a de la función renal, con Crs 1 mg/dl y CCr entre 80 y 100 ml/min tras 3 años y medio de seguimiento. La TA se mantuvo entre 80 y 100 ml/min, con IECA-ARA2. En una nueva RMN cerebral, las lesiones detectadas en 2003 habí­an desaparecido. Como tratamiento de mantenimiento, solo se administró anticoagulación con Sintrom, manteniendo INR entre 2 y 2.5. En mediciones sucesivas y frecuentes, los parámetros inmunológicos se mantuvieron negativos. Tras completar 4 años de anticoagulación, y ante la ausencia completa de actividad inmunológica, consideramos la posibilidad de suspensión de la anticoagulación, por considerar que el SAFLP se hallaba en remisión completa. La necesidad de antihipertensivos era independiente de esta remisión, teniendo en cuenta el tipo de lesiones arteriolares encontrado en la biopsia.</p><p class="elsevierStylePara">En diciembre 2007, se detectó una infección por virus de papiloma humano tipo 1, con lesiones compatibles con lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL). El anticoagulante lúpico era negativo y C3 y C4 eran normales, detectándose únicamente anticuerpos antinucleares positivos a tí­tulo de 1/320. Decidida una intervención ginecológica para toma de muestras histológicas profundas, se sustituyó el Sintrom por enoxaparina a dosis profilácticas (40 mg/día­a). Al 4º día de este tratamiento, refirió visión borrosa en ojo derecho, que fue en aumento progresivo en los 3 dí­as siguientes. Realizado fondo de ojo, se constató amaurosis del OD, debida a trombosis completa de vena central de la retina, con hemorragias retinianas abundantes. </p><p class="elsevierStylePara">Los criterios diagnósticos del SAFLP se sentaron en la Conferencia de Sapporo de 1999, y se revisaron en Sydney en 2005, clasificándose como grupo aparte el SAFLP catastrófico (1).</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los mecanismos patogénicos de la enfermedad son ahora más conocidos (2), su terapia se basa únicamente en la prevención y tratamiento de las trombosis arterio-venosas, no existiendo apenas datos sobre medidas dirigidas a factores patogénicos (3). La trombosis es la manifestación más fácilmente reconocible del SAFLP, y puede depender de activación endotelial. Esta conllevarí­a estimulación local de moléculas de adhesión y proteí­nas procoagulantes, que a su vez inducirí­an formación de trombos. Sin embargo, otras manifestaciones de la enfermedad, como livedo reticularis, enfermedad valvular cardí­aca, microangiopatí­a trombótica, lesiones hiperintensas en RMN o pérdidas fetales repetidas, no pueden explicarse por este mecanismo.</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de trombosis recurrentes en estos pacientes es alto, hasta más del 50%/año según series (4). En los tratamientos a largo plazo, no está completamente claro que la anticoagulación oral a dosis para mantener un INR > 3 sea más efectiva que la anticoagulación con INR 2-3. En la actualidad, se aboga por mantener la anticoagulación de por vida en pacientes que han tenido algún episodio trombótico (5). Ante la evolución tan favorable, y la completa negativización de los marcadores inmunológicos, esta paciente nos llevó a plantearnos la posibilidad de suspender o reducir la anticoagulación permanente. </p><p class="elsevierStylePara">Al haber recibido un tratamiento con posibilidades reales de aniquilación del clon productor de anticuerpos nocivos, era coherente considerar una posible curación. En este sentido, no hay criterios ni datos epidemiológicos que permitan establecer si es posible curar un SAFLP. </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, la enfermedad se encargó de resolver por si misma esta duda: la aparición de una trombosis venosa retiniana al relajarse la anticoagulación demostró la existencia de actividad clínica. </p><p class="elsevierStylePara">La utilización de una quimioterapia combinada puede ofrecer una solución a largo plazo de una enfermedad de extraordinaria gravedad, como es el SAFLP. En este caso, se utilizó como tratamiento de fondo una inmunosupresión completa, asociada a rituximab. Son muy escasas las citas en la literatura acerca del uso de estos fármacos en el SAFLP. Micofenolato (6) y rituximab (7) se han usado solamente en el caso de SAFLP con anemia hemolí­tica refractaria al tratamiento habitual con corticoides a altas dosis. No existen referencias acerca del uso de ciclofosfamida. </p><p class="elsevierStylePara">De interés, los artí­culos publicados comunican la mejora de la anemia hemolí­tica, sin proporcionar información acerca de lo que ocurrió con otros componentes del SAFLP, como la afectación renal y las lesiones cerebrales. Nuevamente, este caso ilustra la posibilidad de inducir una inactividad prolongada de la enfermedad mediante el uso de una terapia inmunosupresora de primera lí­nea. Por añadidura, es importante resaltar que, tal como ocurrió en este caso, la mayor utilidad del rituximab es conseguir un descenso rápido de anticuerpos con alta capacidad patogénica, como por ejemplo los inductores de anemia hemolí­tica, que presentaba esta enferma en niveles clínica y analí­ticamente altos.</p><p class="elsevierStylePara">Como regla general, en las series de mayor número de individuos, más del 80% de los SAFLP no desarrollan lupus eritematoso sistémico (LES). No obstante, hay que destacar que el inicio del cuadro clí­nico con anemia hemolí­tica autoinmune e hipocomplementemia, definiría un subgrupo de individuos con riesgo significativo de aparición de LES en un segundo tiempo (8). Otros factores asociados a la aparición tardía de LES son la presencia de fenómeno de Raynaud, migrañas, alteraciones psiquiátricas, y síndromes del tipo de esclerosis múltiple (9,10). A pesar de que esta paciente presentaba varias de estas manifestaciones, la negatividad persistente de las pruebas inmunológicas para LES apoyaba la posibilidad de una remisión completa/curación. Sin embargo, los hechos clí­nicos demostraron lo contrario. Los antecedentes de trombosis venosa retiniana en el SAFLP son escasos, y en general se trata de pacientes con actividad de anticuerpo antifosfolí­pido (11,12). La presente enferma no los tení­a, pero el hecho de presentar cierta positividad inmunológica: por ejemplo anticuerpos antinucleares-, permite especular acerca de la existencia de algún mecanismo pro-coagulante activo.</p><p class="elsevierStylePara">De lo reseñado, si bien no existe una base casuí­stica suficiente que avale el uso de una terapia inmunosupresora mayor en estos pacientes, es posible que la misma pueda aportar perí­odos largos o definitivos libres de enfermedad en estos pacientes. Sin embargo, a pesar del riesgo que representa una anticoagulación permanente, el presente caso es un ejemplo particularmente claro de la persistencia del riesgo a pesar de una inactividad inmunológica prolongada.</p>" "pdfFichero" => "P1-E24-S272-A402.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Comunicamos este caso por qué algunas caracterí­sticas de su evolución clí­nica, respuesta terapéutica y posible confusión para los médicos tratantes, pueden ser de clara ayuda práctica para los profesionales que tratan enfermos similares." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "To the editor: A case that may be of clear practical help for healthcare professionals treating similar patients because of some characteristics of its clinical course, response to treatment, and potential confusion for responsible physicians is reported below." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T y cols: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 7 | 16 |
| 2024 Octubre | 92 | 46 | 138 |
| 2024 Septiembre | 80 | 25 | 105 |
| 2024 Agosto | 104 | 68 | 172 |
| 2024 Julio | 99 | 30 | 129 |
| 2024 Junio | 79 | 34 | 113 |
| 2024 Mayo | 99 | 27 | 126 |
| 2024 Abril | 102 | 38 | 140 |
| 2024 Marzo | 95 | 23 | 118 |
| 2024 Febrero | 93 | 37 | 130 |
| 2024 Enero | 94 | 26 | 120 |
| 2023 Diciembre | 99 | 32 | 131 |
| 2023 Noviembre | 107 | 37 | 144 |
| 2023 Octubre | 133 | 40 | 173 |
| 2023 Septiembre | 141 | 30 | 171 |
| 2023 Agosto | 120 | 28 | 148 |
| 2023 Julio | 119 | 27 | 146 |
| 2023 Junio | 139 | 30 | 169 |
| 2023 Mayo | 102 | 38 | 140 |
| 2023 Abril | 113 | 18 | 131 |
| 2023 Marzo | 115 | 32 | 147 |
| 2023 Febrero | 104 | 29 | 133 |
| 2023 Enero | 102 | 22 | 124 |
| 2022 Diciembre | 89 | 30 | 119 |
| 2022 Noviembre | 117 | 27 | 144 |
| 2022 Octubre | 153 | 40 | 193 |
| 2022 Septiembre | 125 | 27 | 152 |
| 2022 Agosto | 101 | 44 | 145 |
| 2022 Julio | 102 | 50 | 152 |
| 2022 Junio | 85 | 34 | 119 |
| 2022 Mayo | 95 | 28 | 123 |
| 2022 Abril | 112 | 46 | 158 |
| 2022 Marzo | 103 | 33 | 136 |
| 2022 Febrero | 105 | 44 | 149 |
| 2022 Enero | 92 | 33 | 125 |
| 2021 Diciembre | 89 | 39 | 128 |
| 2021 Noviembre | 110 | 40 | 150 |
| 2021 Octubre | 87 | 44 | 131 |
| 2021 Septiembre | 130 | 43 | 173 |
| 2021 Agosto | 93 | 37 | 130 |
| 2021 Julio | 107 | 38 | 145 |
| 2021 Junio | 95 | 28 | 123 |
| 2021 Mayo | 110 | 46 | 156 |
| 2021 Abril | 185 | 79 | 264 |
| 2021 Marzo | 175 | 39 | 214 |
| 2021 Febrero | 139 | 30 | 169 |
| 2021 Enero | 104 | 15 | 119 |
| 2020 Diciembre | 66 | 13 | 79 |
| 2020 Noviembre | 74 | 20 | 94 |
| 2020 Octubre | 74 | 22 | 96 |
| 2020 Septiembre | 72 | 9 | 81 |
| 2020 Agosto | 60 | 20 | 80 |
| 2020 Julio | 54 | 9 | 63 |
| 2020 Junio | 68 | 21 | 89 |
| 2020 Mayo | 82 | 17 | 99 |
| 2020 Abril | 61 | 17 | 78 |
| 2020 Marzo | 83 | 19 | 102 |
| 2020 Febrero | 85 | 17 | 102 |
| 2020 Enero | 64 | 25 | 89 |
| 2019 Diciembre | 62 | 16 | 78 |
| 2019 Noviembre | 61 | 24 | 85 |
| 2019 Octubre | 78 | 17 | 95 |
| 2019 Septiembre | 73 | 24 | 97 |
| 2019 Agosto | 57 | 14 | 71 |
| 2019 Julio | 56 | 21 | 77 |
| 2019 Junio | 61 | 13 | 74 |
| 2019 Mayo | 49 | 24 | 73 |
| 2019 Abril | 119 | 54 | 173 |
| 2019 Marzo | 62 | 21 | 83 |
| 2019 Febrero | 34 | 27 | 61 |
| 2019 Enero | 39 | 13 | 52 |
| 2018 Diciembre | 83 | 33 | 116 |
| 2018 Noviembre | 101 | 15 | 116 |
| 2018 Octubre | 73 | 15 | 88 |
| 2018 Septiembre | 72 | 17 | 89 |
| 2018 Agosto | 58 | 27 | 85 |
| 2018 Julio | 49 | 23 | 72 |
| 2018 Junio | 52 | 19 | 71 |
| 2018 Mayo | 50 | 13 | 63 |
| 2018 Abril | 82 | 16 | 98 |
| 2018 Marzo | 58 | 8 | 66 |
| 2018 Febrero | 63 | 16 | 79 |
| 2018 Enero | 49 | 8 | 57 |
| 2017 Diciembre | 63 | 11 | 74 |
| 2017 Noviembre | 54 | 11 | 65 |
| 2017 Octubre | 42 | 5 | 47 |
| 2017 Septiembre | 43 | 12 | 55 |
| 2017 Agosto | 45 | 11 | 56 |
| 2017 Julio | 33 | 9 | 42 |
| 2017 Junio | 43 | 17 | 60 |
| 2017 Mayo | 58 | 22 | 80 |
| 2017 Abril | 35 | 14 | 49 |
| 2017 Marzo | 39 | 7 | 46 |
| 2017 Febrero | 31 | 6 | 37 |
| 2017 Enero | 25 | 8 | 33 |
| 2016 Diciembre | 71 | 6 | 77 |
| 2016 Noviembre | 91 | 5 | 96 |
| 2016 Octubre | 104 | 12 | 116 |
| 2016 Septiembre | 140 | 7 | 147 |
| 2016 Agosto | 237 | 6 | 243 |
| 2016 Julio | 176 | 5 | 181 |
| 2016 Junio | 128 | 0 | 128 |
| 2016 Mayo | 137 | 0 | 137 |
| 2016 Abril | 99 | 0 | 99 |
| 2016 Marzo | 98 | 0 | 98 |
| 2016 Febrero | 118 | 0 | 118 |
| 2016 Enero | 128 | 0 | 128 |
| 2015 Diciembre | 127 | 0 | 127 |
| 2015 Noviembre | 110 | 0 | 110 |
| 2015 Octubre | 85 | 0 | 85 |
| 2015 Septiembre | 64 | 0 | 64 |
| 2015 Agosto | 102 | 0 | 102 |
| 2015 Julio | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Junio | 55 | 0 | 55 |
| 2015 Mayo | 76 | 0 | 76 |
| 2015 Abril | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Febrero | 2968 | 0 | 2968 |
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