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La toxicidad secundaria a vancomicina incluye &#191;s&#237;ndrome del hombre rojo&#191;&#44; ototoxicidad y toxicidad hematol&#243;gica&#46; Dentro de la toxicidad hematol&#243;gica&#44; la m&#225;s frecuente es la neutropenia leve&#59; menos frecuentes son la leucocitosis&#44; eosinofilia&#44; agranulocitosis y la trombopenia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO &#58;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 47 a&#241;os de edad&#44; sin alergias a medicamentos conocidas&#59; enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#160; 5&#44; secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; en programa de di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; desde 6&#47;2&#47;2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El 16&#47;01&#47;06&#44; implantaci&#243;n de cat&#233;ter peritoneal tipo Tenckhoff recto&#46; En el periodo postimplantaci&#243;n&#44; signos compatibles con infecci&#243;n del orificio de salida &#40;IOS&#41;&#44; por lo que&#44; siguiendo el protocolo de nuestra Unidad&#44; se administran 400 mg i&#46;m&#46; de Teicoplanina m&#225;s tres dosis sucesivas de 200 mg&#46; El&#160; 6 de Febrero inicia di&#225;lisis peritoneal con una pauta de tres recambios&#40;dos&#160; Phisoneal 1&#44;36&#37; y&#160;un Extraneal&#41;&#46; El d&#237;a siguiente efluente turbio en el recambio nocturno por lo que acude a la Unidad y se administran 2 g i&#46;p&#46; de Vancomicina&#59; esa misma tarde presenta tos seca y febr&#237;cula&#46; Dos d&#237;as m&#225;s tarde&#44; como consecuencia de la persistencia de la tos&#44; el paciente presenta fuga de l&#237;quido peritoneal pericat&#233;ter por lo que se cierra la peritoneal temporalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acude a urgencias el 11&#47;02&#47;2006 por persistencia de la tos y de la fuga de l&#237;quido pericat&#233;ter junto con fiebre de hasta 39&#186;C&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n f&#237;sica&#58; TA 150&#47;70&#44; eupneico&#44; Sat02 91-92&#37; &#40;FI02 21&#37;&#41; &#44; taquic&#225;rdico&#44; consciente&#44; orientado y colaborador&#46; Palpaci&#243;n abdominal&#160; anodina&#44; no evidenciando puntos dolorosos ni hepatoesplenomegalia&#44; y con salida de escasa cantidad de l&#237;quido peritoneal transparente tras maniobras de Valsalva &#59;&#160; orificio de salida del cat&#233;ter peritoneal sin signos inflamatorios&#46; Auscultaci&#243;n cardiopulmonar&#160; normal&#46; Nuca&#160; libre y signos men&#237;ngeos&#160; negativos&#46; Destaca una p&#250;rpura petequial no palpable en ambos miembros inferiores hasta rodillas&#44; porci&#243;n superior de t&#243;rax y cara&#44; no pruriginosa&#46;&#160;Se extraen&#160;muestras microbiol&#243;gicas de l&#237;quido peritoneal&#44; orina y hemocultivos&#46; RX t&#243;rax y ecograf&#237;a abdominal sin hallazgos patol&#243;gicos&#46; En anal&#237;tica destaca&#58; plaquetopenia 23000&#47;mcl &#40;confirmada en tres ocasiones&#41;&#44; 6900 leucocitos&#47;mcl con 12&#46;6&#37; de eosin&#243;filos&#44; Hb 11 g&#47;dl&#44; Hto 31&#46;5&#37;&#44; LDH 683 mU&#47;ml&#44; enzimas hep&#225;ticas&#44; haptoglobina y&#160;bilirrubina total normales&#44; IQ 80&#37; y d&#237;mero D discretamente elevado&#46; Se inicia tratamiento antit&#233;rmico y antibi&#243;tico emp&#237;rico con amoxicilina-clavul&#225;nico y levofloxacino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la persistencia del cuadro pese al tratamiento antibi&#243;tico y la negatividad de las pruebas de imagen y microbiol&#243;gicas&#44; se plantea el diagn&#243;stico de trombopenia secundaria a&#160; vancomicina vs teicoplanina&#46; Se inicia tratamiento con metil-prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#44; desapareciendo la fiebre y quedando el paciente asintom&#225;tico &#59; dos d&#237;as despu&#233;s de iniciar el tratamiento con corticoides la cifra de plaquetas es de 9000&#46; Pese a que el paciente mantiene una buena funci&#243;n renal residual&#44; se produce un empeoramiento de la misma&#59; se canaliza v&#237;a central para hemodi&#225;lisis y se inicia transfusi&#243;n de plaquetas&#44; tras lo cual el paciente sufre un cuadro de escalofr&#237;os con aumento de temperatura y disnea&#46; Ante la sospecha de reacci&#243;n transfusional se remiten muestras para realizaci&#243;n de test de Coombs&#44; directo e indirecto&#44; negativos&#46; Se solicitan AC anti plaquetas tipo IgG e IgM&#58; positivos&#46; La cifra de plaquetas al d&#237;a siguiente es de 4000&#46;&#160;Se mantiene&#160;la dosis de corticoides &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y&#160;asociamos inmunoglobulina intravenosa inespec&#237;fica a dosis de 1 g&#47;kg al d&#237;a durante 2 d&#237;as&#46; Se produce una mejor&#237;a cl&#237;nica evidente pero no anal&#237;tica&#44; con cifra de plaquetas que se mantienen por debajo de 30000&#46; En aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#58; elementos megacarioc&#237;ticos en diferentes estad&#237;os madurativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Treinta d&#237;as despu&#233;s del inicio del cuadro y ante la persistencia de la trombopenia se inicia tratamiento con Rituximab a dosis de 375 mg&#47;m2 e&#46;v&#46;&#59; se administra una dosis semanal durante cuatro semanas&#46; </p>  Al alta&#44; la cifra de plaquetas es de 17000 y el paciente ha reiniciado satisfactoriamente la DPCA&#46; Se administran tres dosis m&#225;s de Rituximab&#44; con mejor&#237;a progresiva en la cifra de plaquetas hasta la normalidad&#46;   En la tabla 1&#58; evoluci&#243;n anal&#237;tica con el tratamiento&#46;  <p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N &#58; </p><p class="elsevierStylePara">La trombopenia es una complicaci&#243;n muy poco frecuente tras la admistraci&#243;n de vancomicina&#44; siendo ocho los casos descritos en la literatura&#44; s&#243;lo uno de ellos tras administraci&#243;n intraperitoneal en un paciente en DPCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen fundamentalmente dos mecanismos descritos&#58; por&#160; hipersensibilidad &#243; mediada por un mecanismo inmunol&#243;gico&#46; En ambos casos la trombopenia se resuelve en pocos d&#237;as tras la retirada del f&#225;rmaco&#46; Sin embargo&#44; cuando media un fen&#243;meno de tipo inmunol&#243;gico&#44; puede ser necesaria la administraci&#243;n de corticoides e incluso de inmunoglobulinas&#160;intravenosas&#46; Se ha descrito la presencia de anticuerpos tipo IgG dependientes de vancomicina&#44; dirigidos contra la GP IIb&#47;IIIa de la superficie plaquetaria&#59; la trombopenia es refractaria a la transfusi&#243;n de plaquetas e incluso empeora si &#233;sta se produce&#44; siendo necesaria la administraci&#243;n de corticoides e inmunoglobulinas e&#46;v&#46;&#46; Un tercer mecanismo implicado en la trombopenia por vancomicina es un efecto t&#243;xico directo del f&#225;rmaco sobre la m&#233;dula &#243;sea&#44; particularmente en pacientes s&#233;pticos que han recibido el antibi&#243;tico de forma prolongada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n temporal entre la administraci&#243;n de vancomicina y&#160; la trombopenia&#44; as&#237; como el empeoramiento de la misma tras la transfusi&#243;n de plaquetas y la presencia de anticuerpos antiplaquetarios&#160; tipo IgG nos hace pensar que en este paciente la vancomicina es la responsable del cuadro&#46;&#160;&#160;En el diagn&#243;stico diferencial incluimos&#58; a&#41; trombopenia de origen infeccioso&#58; dada la presencia de fiebre&#44; tos y disnea &#46; Sin embargo&#44; el recuento y f&#243;rmula leucocitarios fueron normales salvo por la eosinofilia&#46; No se evidenci&#243;&#44; ni en los estudios microbiol&#243;gicos ni en las pruebas de imagen&#44; foco infeccioso alguno&#46; La visi&#243;n directa y el cultivo de l&#237;quido peritoneal fueron reiteradamente negativos&#46; &#160;El paciente no respondi&#243; al tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro&#44; mejorando claramente una vez se&#160;iniciaron los&#160;corticoides por v&#237;a intravenosa&#59; b&#41; p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica&#58; no existi&#243; en ning&#250;n momento deterioro neurol&#243;gico&#44; ni datos anal&#237;ticos de anemia hemol&#237;tica&#46; En el frotis de sangre perif&#233;rica no se observaron esquistocitos ni hemat&#237;es rotos&#59; c&#41; trombopenia&#160; farmacol&#243;gica&#58; entre los f&#225;rmacos que el paciente hab&#237;a recibido en los &#250;ltimos d&#237;as se encontraban la vancomicina y la teicoplanina i&#46;p&#46;&#46;La teicoplanina&#44; antibi&#243;tico del mismo grupo que la vancomicina y utilizado d&#237;as antes pudiera haber sido tambi&#233;n la responsable del cuadro&#44; dada la reactividad cruzada existente entre ambos&#46; Sin embargo&#44; llegar a este diagn&#243;stico de forma definitiva es muy complejo y la aparici&#243;n de la cl&#237;nica es&#160;m&#225;s cercana en el tiempo a la vancomicina que a la teicoplanina&#46; Ser&#237;a recomendable no utilizar en el futuro ninguno ambos antibi&#243;ticos en este paciente&#46;&#160; No existi&#243; toma de opi&#225;ceos&#44; s&#237; de analg&#233;sicos y antiinflamatorios &#40;paracetamol y AAS&#41;&#46; La medicaci&#243;n habitual del paciente&#58; antihipertensivos del tipo alfa-bloqueantes&#44; IECA y ARAII&#44; alopurinol&#44; atorvastatina&#44; bicarbonato s&#243;dico y pentoxifilina&#44; ninguno de los cuales est&#225; relacionado con la aparici&#243;n de trombopenia&#46; A favor de un origen medicamentoso del cuadro&#160;se encuentra la mejor&#237;a inmediata de estos s&#237;ntomas tras la instauraci&#243;n de tratamiento con corticoides&#46; La eosinofilia es un dato m&#225;s a favor&#46; En ocasiones se produce activaci&#243;n y consumo de complemento&#44; cosa que no ha ocurrido en nuestro caso&#46; En el caso concreto de la vancomicina&#44; es frecuente la aparici&#243;n de anticuerpos antiplaquetarios de tipo IgG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con corticoides mejora la trombopenia cuando en &#233;sta media un mecanismo inmunol&#243;gico&#59; aunque en ocasiones es necesaria la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea como inmunoglobulina intravenosa y antiCD20 &#40;Rituximab&#41;&#46; &#201;ste &#250;ltimo no est&#225; incluido en los protocolos de tratamiento de la trombopenia farmacol&#243;gica&#44; pero s&#237; como f&#225;rmaco de segunda &#243; tercera l&#237;nea para el tratamiento de la p&#250;rpura trombocitop&#233;nica idiop&#225;tica refractaria al tratamiento con corticoides y la trombopenia secundaria a leucemias &#243; linfomas&#46; El mecanismo de acci&#243;n del Rituximab en este caso no est&#225; del todo aclarado&#59; se piensa que su acci&#243;n antiCD20 bloquea en parte el mecanismo inmunol&#243;gico humoral mediado por linfocitos B que tiene que ver en la producci&#243;n de anticuerpos anti plaquetarios&#46; La dosis recomendada es de 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal en cuatro bolus &#40;una dosis semanal durante cuatro semanas&#41;&#46; Este caso ser&#237;a de alg&#250;n modo &#191;pionero&#191; en la utilizaci&#243;n de Rituximab para el tratamiento de la trombopenia de origen farmacol&#243;gico&#46; </p>  Como conclusi&#243;n&#44; decir que la trombopenia es una complicaci&#243;n a tener en cuenta en pacientes sometidos a tratamiento con vancomicina&#46; En el caso concreto de pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#44; la vancomicina es&#44; en muchos protocolos de nuestro medio&#44; el antibi&#243;tico de primera elecci&#243;n para el tratamiento de peritonitis&#46; Ante la presencia de trombopenia&#44; fiebre y exantema cut&#225;neo&#44; que no mejora con tratamiento antibi&#243;tico y en el que las pruebas microbiol&#243;gicas y de imagen descartan la presencia de foco infeccioso&#44; debemos pensar en un origen farmacol&#243;gico&#46; "
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