Estadísticas

 array:21 [
  "pii" => "X0211699508005477"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => " "
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2008-08-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2008;28:397-406"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 7975
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 329
      "HTML" => 6874
      "PDF" => 772
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X2013251408005474"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => " "
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2008-08-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia (English Version). 2008;28:397-406"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 4063
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 250
          "HTML" => 3205
          "PDF" => 608
        ]
      ]
      "en" => array:11 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Can we improve our results in hemodialysis? Setting quality objectives, feedback, and benchmarking"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "es"
          1 => "en"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "397"
            "paginaFinal" => "406"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "¿ES POSIBLE MEJORAR NUESTROS RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS? ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS DE CALIDAD, RETROALIMENTACIÓN (FEEDBACK) Y BENCHMARKING."
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "es" => true
          "en" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => " Grupo de trabajo de Gestión de Calidad en Nefrología, MD Arenas, F Alvarez-Ude, A Moledous, T Malek, MT Gil, C Nuñez, A Soriano"
            "autores" => array:8 [
              0 => array:1 [
                "apellidos" => "Grupo de trabajo de Gestión de Calidad en Nefrología"
              ]
              1 => array:2 [
                "Iniciales" => "MD"
                "apellidos" => "Arenas"
              ]
              2 => array:2 [
                "Iniciales" => "F"
                "apellidos" => "Alvarez-Ude"
              ]
              3 => array:2 [
                "Iniciales" => "A"
                "apellidos" => "Moledous"
              ]
              4 => array:2 [
                "Iniciales" => "T"
                "apellidos" => "Malek"
              ]
              5 => array:2 [
                "Iniciales" => "MT"
                "apellidos" => "Gil"
              ]
              6 => array:2 [
                "Iniciales" => "C"
                "apellidos" => "Nuñez"
              ]
              7 => array:2 [
                "Iniciales" => "A"
                "apellidos" => "Soriano"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699508005477"
          "doi" => " "
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508005477?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408005474?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000002800000004/v0_201502091636/X2013251408005474/v0_201502091636/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699508005469"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-08-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2008;28:407-12"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 8857
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 301
        "HTML" => 7602
        "PDF" => 954
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "TELEMEDICINA APLICADA A LA NEFROLOGÍA. OTRA FORMA DE CONSULTA"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "407"
          "paginaFinal" => "412"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Telemedicine applied to nephrology. Another way to consult"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Juan Ramon Gomez-Martino, Miguel Angel Suarez Santisteban, Sandra Gallego Dominguez, Petra Maria Gonzalez Castillo, Adelardo Covarsi Rojas, Ines Castellano Cerviño, Ricardo Novillo Santana, Javier Lorenzo, Deira Lorenzo, Nicolas Marigliano Cozzolino, Juan Jose Gimenez garrido"
          "autores" => array:11 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Juan Ramon"
              "apellidos" => "Gomez-Martino"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Miguel Angel"
              "apellidos" => "Suarez Santisteban"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Sandra"
              "apellidos" => "Gallego Dominguez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Petra Maria"
              "apellidos" => "Gonzalez Castillo"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Adelardo"
              "apellidos" => "Covarsi Rojas"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Ines"
              "apellidos" => "Castellano Cerviño"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Ricardo"
              "apellidos" => "Novillo Santana"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Javier"
              "apellidos" => "Lorenzo"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Deira"
              "apellidos" => "Lorenzo"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "Nicolas"
              "apellidos" => "Marigliano Cozzolino"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "Juan Jose"
              "apellidos" => "Gimenez garrido"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251408005466"
        "doi" => " "
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408005466?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508005469?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002800000004/v0_201502091416/X0211699508005469/v0_201502091417/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "X0211699508005395"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-08-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2008;28:385-96"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 17703
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 301
        "HTML" => 15115
        "PDF" => 2287
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Recomendaciones para la indicación, obtención, procesamiento y evaluación de biopsias en el trasplante renal."
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "385"
          "paginaFinal" => "396"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Guidelines for indicating, obtaining, processing, and evaluating kidney transplant biopsies"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Daniel Serón, Fernando Anaya, Roberto Marcén, Raimundo García del Moral, Eduardo Vázquez Martul, Antonio Alarcón, Amado Andrés, Dolores Burgos, Miguel González Molina, Luis Capdevila, Carlos Jiménez, Federico Oppenheimer, José María Morales, Luis Pallardó, Ana Sánchez Fructuoso"
          "autores" => array:15 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Daniel"
              "apellidos" => "Serón"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Fernando"
              "apellidos" => "Anaya"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Roberto"
              "apellidos" => "Marcén"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Raimundo"
              "apellidos" => "García del Moral"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Eduardo"
              "apellidos" => "Vázquez Martul"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Antonio"
              "apellidos" => "Alarcón"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Amado"
              "apellidos" => "Andrés"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Dolores"
              "apellidos" => "Burgos"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Miguel"
              "apellidos" => "González Molina"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "Luis"
              "apellidos" => "Capdevila"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Jiménez"
            ]
            11 => array:2 [
              "nombre" => "Federico"
              "apellidos" => "Oppenheimer"
            ]
            12 => array:2 [
              "nombre" => "José María"
              "apellidos" => "Morales"
            ]
            13 => array:2 [
              "nombre" => "Luis"
              "apellidos" => "Pallardó"
            ]
            14 => array:2 [
              "nombre" => "Ana"
              "apellidos" => "Sánchez Fructuoso"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251408005392"
        "doi" => " "
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408005392?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508005395?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002800000004/v0_201502091416/X0211699508005395/v0_201502091417/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "¿ES POSIBLE MEJORAR NUESTROS RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS? ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS DE CALIDAD, RETROALIMENTACIÓN (FEEDBACK) Y BENCHMARKING."
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "397"
        "paginaFinal" => "406"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => " Grupo de trabajo de Gestión de Calidad en Nefrología, MD Arenas, F Alvarez-Ude, A Moledous, T Malek, MT Gil, C Nuñez, A Soriano"
        "autores" => array:8 [
          0 => array:1 [
            "apellidos" => "Grupo de trabajo de Gestión de Calidad en Nefrología"
          ]
          1 => array:4 [
            "Iniciales" => "MD"
            "apellidos" => "Arenas"
            "email" => array:1 [
              0 => "lola@olemiswebs.com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "Alvarez-Ude"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "Moledous"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "T"
            "apellidos" => "Malek"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "MT"
            "apellidos" => "Gil"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "Iniciales" => "C"
            "apellidos" => "Nu&#241;ez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "Soriano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "S de Nefrología. Hemodiálisis Hospital Perpetuo Socorro y Grupo de trabajo de Gestión de Calidad en Nefrología Alicante, Alicante, España, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => " Grupo de trabajo de Gestión de Calidad en Nefrología   España, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => " Hospital Perpetuo Socorro, Alicante, Alicante, España, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "affd"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Can we improve our results in hemodialysis&#63; Setting quality objectives&#44; feedback&#44; and benchmarking"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque muchos de los aspectos del tratamiento renal sustitutivo de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; estad&#237;o 5 han sido estandarizados en gu&#237;as internacionalmente aceptadas&#44; como las Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;K&#47;DOQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#44; la literatura demuestra que existen importantes diferencias en el grado de cumplimiento de los est&#225;ndares propuestos&#44; tanto entre centros como entre los diferentes pa&#237;ses <span class="elsevierStyleSup">2&#44; 3&#44; 4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una de los retos actuales es reducir la variabilidad en la asistencia que prestamos&#46; Aunque algunas diferencias pudieran estar justificadas por las diferentes caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes que se dializan en los centros&#44; existen otras que est&#225;n relacionadas con las diferentes formas de hacer las cosas <span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6&#44; 7&#44; 8 </span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n sistem&#225;tica y planificada de Indicadores de Calidad ha demostrado que ayuda a mejorar el control sobre los pacientes y los resultados de los tratamientos aplicados&#44; ya que nos permite conocer nuestra situaci&#243;n&#44; introducir actividades de mejora&#44; y comprobar su efectividad de una forma sistem&#225;tica y continuada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La verdadera justificaci&#243;n de intentar conseguir el cumplimiento de estos indicadores es la evidencia&#44; recientemente demostrada&#44; de que la consecuci&#243;n conjunta de algunos de ellos &#40;anemia&#44; dosis de di&#225;lisis&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; alb&#250;mina o el tipo de acceso vascular&#41; tiene repercusi&#243;n sobre la supervivencia del paciente&#44; la morbilidad y los costes<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11</span>&#160;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras herramientas de mejora son la Retroalimentaci&#243;n &#40;Feedback&#41; y el Benchmarking <span class="elsevierStyleSup">12&#44; 13&#44; 14</span>&#160;&#46; La retroalimentaci&#243;n consiste en agregar los resultados individuales para obtener resultados conjuntos que aporten una perspectiva poblacional&#59; informando de forma sistem&#225;tica y peri&#243;dica de dichos resultados al personal responsable de la asistencia&#46; El Benchmarking se basa en la presunci&#243;n de que el conocimiento abierto de los resultados propios&#44; y su comparaci&#243;n con los obtenidos por otros centros del entorno&#44; supone un potente estimulo capaz de modificar los comportamientos y por ende los resultados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este estudio es evaluar la repercusi&#243;n de la medici&#243;n sistem&#225;tica de Indicadores de Calidad y de la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas de Retroalimentaci&#243;n y Benchmarking&#44; en los resultados obtenidos en tres unidades de hemodi&#225;lisis&#44; as&#237; como trasladar a los lectores una nueva herramienta para mejorar los resultados en el trabajo cotidiano&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones de inter&#233;s </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicador</span> &#58; Medida de la actuaci&#243;n de una organizaci&#243;n que se usa para evaluar la eficiencia&#44; la eficacia y la calidad de una acci&#243;n determinada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo de calidad</span> &#58; Formulaci&#243;n de lo que pretende lograrse en el campo de la calidad&#46; Estos objetivos deben ser formulados de una forma sencilla &#40;para facilitar su comprensi&#243;n&#41;&#44; deben ser adem&#225;s realistas &#40;que sea posible alcanzarlos&#41;&#44; atractivos &#40;para que sean una fuente de motivaci&#243;n&#41;&#44; medibles &#40;para que cada persona pueda comprobar en todo momento c&#243;mo lo est&#225; haciendo&#41; y deben fijarse unos plazos para su cumplimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio </span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un ensayo no controlado&#44; Estudio antes-despu&#233;s o Estudio de intervenci&#243;n que eval&#250;a la respuesta tras la definici&#243;n de un objetivo y la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de retroalimentaci&#243;n y benchmarking en el mismo grupo de sujetos&#46; Se eval&#250;a antes y despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; actuando cada sujeto como su propio control&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a </span></p><p class="elsevierStylePara">Se han analizado los resultados obtenidos durante el periodo 2006-2007 en las tres unidades de hemodi&#225;lisis pertenecientes al Hospital Perpetuo Socorro&#46; Se trata de unidades concertadas con la Seguridad Social&#44; sometidas al mismo Sistema de Gesti&#243;n de Calidad&#44; que utilizan protocolos comunes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las tres unidades se ha dializado un total de 317 a lo largo del a&#241;o 2006 y 311 pacientes a lo largo del a&#241;o 2007&#44; a los cuales hacen referencia los resultados de los indicadores de calidad &#40; 207 pacientes en la unidad A&#44; 53 en la unidad B y 51 en la unidad C&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2006 se recibieron 83 pacientes incidentes &#40;51 pacientes en la unidad A&#44; 13 en la unidad B y 19 en la unidad C &#41; y en 2007 un total de 60 pacientes &#40; 45 pacientes en la unidad A &#44; 6 en la unidad B y 9 en la C&#41; </p><p class="elsevierStylePara">El Sistema de Gesti&#243;n de Calidad se implant&#243; en el a&#241;o 2000&#44; y desde Enero del 2001 ha obtenido y mantenido la certificaci&#243;n de AENOR&#46; Recientemente las tres unidades han sido acreditadas por el Modelo Valenciano de Acreditaci&#243;n de Actividades Sanitarias &#40;INACEPS&#41; espec&#237;fico para hemodi&#225;lisis&#44; obteniendo la calificaci&#243;n de excelente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n de indicadores se inici&#243; en el a&#241;o 2000 y demostr&#243; buenos resultados&#44; obteni&#233;ndose una mejora en la mayor&#237;a de los indicadores monitorizados <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En el a&#241;o 2006&#44; se pusieron en marcha las otras herramientas de mejora anteriormente descritas&#58; la retroalimentaci&#243;n y el Benchmarking&#44; y se procedi&#243; a dar una mayor difusi&#243;n de los resultados de los indicadores entre los centros&#44; de manera que cada centro conociese sus propios resultados y se pudiese comparar con el resto&#46; Por otra parte&#44; desde Enero de 2007&#44; los tres centros participan en el Estudio Multic&#233;ntrico de Indicadores de Calidad en Hemodi&#225;lisis del Grupo de Gesti&#243;n de Calidad de la SEN&#46; Se utiliza la base de datos Nefrosoft &#210; 3&#46;0 &#40;Visual-limes&#41;&#44; donde se recoge toda la historia cl&#237;nica de los pacientes en formato electr&#243;nico&#44; y se ha incorporado al trabajo rutinario el M&#243;dulo de Indicadores &#40;software inform&#225;tico espec&#237;fico de calidad &#40;Visual- limes&#41;&#44; que funciona acoplado a dicha base de datos y permite calcular con facilidad los indicadores&#41;&#46; Esto facilita el c&#225;lculo de los mismos directamente en cada centro&#44; adem&#225;s de recibir trimestralmente los resultados de los otros centros participantes en el estudio&#46; Adem&#225;s de todo ello&#44; los tres centros disponen de los objetivos de calidad espec&#237;ficos de los centros pertenecientes al Perpetuo Socorro&#46; La Tabla I muestra las principales &#225;reas sobre las que se han definido indicadores de calidad y la tabla II muestra los indicadores definidos para las &#225;reas en las que se establecieron posteriormente objetivos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n de objetivos </span></p><p class="elsevierStylePara">En Enero de 2006 se realiz&#243; una valoraci&#243;n de los resultados de los indicadores de los tres centros en las diferentes &#225;reas de tratamiento definidas&#44; a partir de los cuales se definieron los objetivos para los a&#241;os 2006 y 2007&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#40;Tabla III&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de calidad se establecieron con independencia de los indicadores de calidad&#44; y se centraron en aquellas &#225;reas cuyos resultados no eran satisfactorios o en aquellas &#225;reas en los que pretend&#237;amos una mejora sobre le est&#225;ndar propuesto&#44; esto nos permiti&#243; centrar la atenci&#243;n en dichos aspectos&#46; A la vista de estos resultados se establecieron objetivos para el tratamiento de la ferropenia y el control del f&#243;sforo&#44; el calcio y la PTH&#46; No se definieron objetivos para el control de la hemoglobina ni para la adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; al encontrarse estos en unos niveles &#243;ptimos dif&#237;cilmente mejorables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la planificaci&#243;n se incluy&#243; la definici&#243;n del objetivo en el que se establec&#237;a una meta m&#225;s alta que la conseguida en Enero de 2006&#46; Se describi&#243; un plan de acci&#243;n&#44; unos responsables de la ejecuci&#243;n&#44; unos recursos para su obtenci&#243;n y unos plazos&#44; y se defini&#243; un indicador que permitiese monitorizar la consecuci&#243;n del objetivo&#46; La periodicidad de evaluaci&#243;n de estos objetivos fue trimestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se describen los objetivos y las acciones destinadas a favorecer su cumplimiento&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 1&#46;- Aumentar el porcentaje de pacientes con calcio &#60; 9&#44;5 mg&#47;dl por encima del 70&#37;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Responsables de ejecuci&#243;n&#58; </span>nefr&#243;logos de las unidades&#46; Medici&#243;n y control de los objetivos &#44; as&#237; como la puesta en com&#250;n de los mismos &#58; jefe de servicio </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plan de acci&#243;n&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">-Evaluaci&#243;n mensual del nivel de calcio s&#233;rico en los pacientes en di&#225;lisis seg&#250;n el plan de anal&#237;ticas previamente definido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Seguimiento mensual de los indicadores de calidad definido para controlar los niveles de calcio par detectar desviaciones a la baja&#46; </p><p class="elsevierStylePara">-Modificaci&#243;n precoz de las dosis de vitamina D&#44; del uso de ba&#241;os de di&#225;lisis con diferentes niveles de calcio&#44; y del empleo de captores del f&#243;sforo calcicos ante niveles de calcio superiores a 9&#44;5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Uso de calciomim&#233;ticos en los pacientes con hiperparatiroidismo secundario que desarrollaban hipercalcemia ante dosis elevadas de vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Utilizaci&#243;n de ba&#241;o con contenido en calcio de 2&#44;5 mEq&#47;l de forma preferente en aquellos pacientes con calcios superiores a 9&#44;5 mg&#47;dl&#46; Reducci&#243;n en el uso de dializado con contenido en calcio de 3&#44;5 mEq&#47;l&#46; </p><p class="elsevierStylePara">- Utilizaci&#243;n de combinaciones de quelantes del f&#243;sforo que no permitan controlar el mismo con un aporte de calcio en forma de quelantes del f&#243;sforo inferior a 1500 mg&#47;d&#237;a </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recursos&#58;</span> cinacalcet&#44; quelantes del f&#243;sforo sin calcio &#40; sevelamer&#44; hidr&#243;xido de aluminio&#41;&#44; quelantes del f&#243;sforo con calcio &#40; acetato c&#225;lcico&#41;&#44; contenido de calcio en el dializado de 2&#44;5 mEq&#47;l </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plazos</span> &#58; 1 a&#241;o </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 2&#46;- Aumentar el porcentaje de pacientes con f&#243;sforo &#60; 5&#44;5 mg&#47;dl por encima del 80&#37;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Responsables de ejecuci&#243;n&#58; </span>nefr&#243;logos de las unidades&#46; Medici&#243;n y control de los objetivos &#44; as&#237; como la puesta en com&#250;n de los mismos &#58; jefe de servicio </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plan de acci&#243;n&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">- Evaluaci&#243;n mensual del nivel de f&#243;sforo s&#233;rico en los pacientes en di&#225;lisis seg&#250;n el plan de anal&#237;ticas previamente definido</p><p class="elsevierStylePara">- Modificaci&#243;n precoz de las dosis de vitamina D&#44; y uso apropiado de captores del f&#243;sforo</p><p class="elsevierStylePara">-Utilizaci&#243;n de combinados en f&#225;rmacos quelantes de f&#243;sforo que nos permitieran alcanzar el objetivo</p><p class="elsevierStylePara">- Actuaci&#243;n espec&#237;fica sobre los pacientes no cumplidores&#44; mediante investigaci&#243;n de las causas del no cumplimiento&#44; an&#225;lisis de las preferencias en la toma de quelantes &#40; tipo&#44; horario&#41;&#44; educaci&#243;n nutricional y consejo sobre c&#243;mo tomar los f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Establecimiento de un plan individualizado de seguimiento y estimulaci&#243;n&#44; y motivaci&#243;n especialmente en aquellos pacientes no adherentes al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recursos&#58;</span> cinacalcet&#44; quelantes del f&#243;sforo sin calcio &#40; sevelamer&#44; hidr&#243;xido de aluminio&#41;&#44; quelantes del f&#243;sforo con calcio &#40; acetato c&#225;lcico&#41;&#44; contenido de calcio en el dializado de 2&#44;5 mEq&#47;l </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plazos</span> &#58; 1 a&#241;o </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 3&#46;- Aumentar el porcentaje de pacientes con PTH entre 150-300 pg&#47;ml por encima del 40&#37;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Responsables de ejecuci&#243;n&#58; </span>nefr&#243;logos de las unidades&#46; Medici&#243;n y control de los objetivos &#44; as&#237; como la puesta en com&#250;n de los mismos &#58; jefe de servicio </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plan de acci&#243;n&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">-Evaluaci&#243;n bimestral de la PTH y mensual del f&#243;sforo y del calcio en los pacientes en di&#225;lisis seg&#250;n el plan de anal&#237;ticas previamente definido</p><p class="elsevierStylePara">-Mantenimiento de las cifras de fosforo &#60; 5&#44;5 mg&#47;dl&#44; mediante el uso apropiado de captores del f&#243;sforo&#44; e insistencia en la educaci&#243;n nutricional de los pacientes especialmente problem&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Uso adecuado de nuevos f&#225;rmacos aceptados para el manejo del metabolismo &#243;seo y mineral &#40;calciomim&#233;ticos&#41;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recursos&#58;</span> cinacalcet&#44; quelantes del f&#243;sforo sin calcio &#40; sevelamer&#44; hidr&#243;xido de aluminio&#41;&#44; quelantes del f&#243;sforo con calcio &#40; acetato c&#225;lcico&#41;&#44; contenido de calcio en el dializado de 2&#44;5 mEq&#47;l </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plazos</span> &#58; 1 a&#241;o </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 4&#46;- Disminuir el porcentaje de pacientes ferrop&#233;nicos &#40;ferritina &#60; 100 ng&#47;ml&#41; por debajo del 10&#37;&#44; en la unidad B &#44; que no cumpl&#237;a el objetivo&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Responsables de ejecuci&#243;n&#58; </span>nefr&#243;logos de las unidades&#46; Medici&#243;n y control de los objetivos &#44; as&#237; como la puesta en com&#250;n de los mismos &#58; jefe de servicio </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plan de acci&#243;n&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">-Evaluaci&#243;n bimestral de la ferritina en los pacientes en di&#225;lisis seg&#250;n el plan de anal&#237;ticas previamente definido</p><p class="elsevierStylePara">-Mantener un adecuado balance del metabolismo f&#233;rrico mediante controles trimestrales de ferritina&#44; y aporte de hierro intravenoso con periodicidad semanal&#44; quincenal o mensual&#44; seg&#250;n los niveles de ferritina y el &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recursos&#58;</span> utilizaci&#243;n de aportes ferricos intravenosos </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plazos</span> &#58; 1 a&#241;o </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Retroalimentaci&#243;n y Benchmarking </span></p><p class="elsevierStylePara">Cada tres meses se enviaba a cada unidad los resultados de los tres centros en forma de tabla &#191;sem&#225;foro&#191; en la que se establec&#237;an gradaciones por colores&#44; seg&#250;n los resultados obtenidos&#58; un resultado adecuado en verde&#44; un resultado intermedio cercano al objetivo en amarillo&#44; y un resultado alejado del objetivo en rojo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos se analizaron mediante el programa estad&#237;stico SPSS12&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En las variables cuantitativas se analiz&#243; la hip&#243;tesis de normalidad mediante un estudio de distribuci&#243;n y la prueba no param&#233;trica de Kolmogorov &#191;Smirnov&#46; Para su descripci&#243;n se utiliz&#243; como medida de tendencia central la media aritm&#233;tica y como medida de dispersi&#243;n la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Para el estudio de las variables se utiliz&#243; la t de Student para comparar medias&#44; cuando se cumpl&#237;an los supuestos de normalidad y la homogeneidad de las varianzas&#46; Cuando no se pudo verificar el supuesto de normalidad se aplic&#243; la U de Mann&#191;Whitney&#46; El an&#225;lisis comparativo entre porcentajes se realizo mediante el test estad&#237;stico Chi-cuadrado para tendencia lineal de proporciones&#44; que nos permite analizar si las mejoras de los porcentajes se producen como fruto de una tendencia o es algo relativamente arbitrario&#46; Se ha considerado significativo un valor de p 800&#58; 0&#44;9&#37;&#41;&#59; tras el periodo de seguimiento mostr&#243; unos resultados globales &#243;ptimos &#40;porcentaje de pacientes con ferritina entre 100-800 pg&#47;ml&#58; 94&#44;1&#37;&#59; ferritina &#60; 100&#58; 5&#44;9&#37;&#59; y ferritina &#62; 800&#58; 0&#37;&#41;&#44; similares a los de las otras dos unidades &#40;unidad A&#58; ferritina &#60; 100&#58; 4&#44;3&#37; y unidad C&#58; ferritina &#60; 100&#58; 4&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo medio de EPO en el a&#241;o 2005 fue 145&#44;5 &#177;13&#44;2 U&#47;kg&#47;semana en la unidad A&#44; 226&#44;2 &#177;39&#44;8 U&#47;kg&#47;semana en la unidad B y 175&#44;5 &#177;13&#44;9 U&#47;kg&#47;semana en la unidad C&#46; Al final del a&#241;o 2007&#44; el consumo medio de EPO disminuy&#243; significativamente en la unidad B &#40;144&#46;2 &#177;15 U&#47;kg&#47;semana&#41;&#44; alcanzando valores similares a los de las otras dos unidades &#40;140 &#177;14&#44;2 unidad A&#44; y 135&#44;1 &#177;13&#44;8 unidad C&#41;&#46; El Indice de Resistencia a la Eritropoyetina &#40;IRE&#41; disminuy&#243; de 26&#44;1 a 11&#44;3 en la unidad B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N </p><p class="elsevierStylePara">Este estudio demuestra como la aplicaci&#243;n de herramientas de gesti&#243;n de calidad&#58; monitorizaci&#243;n de indicadores de calidad&#59; establecimiento de objetivos con sus planes de mejora asociados&#59; dar y recibir informaci&#243;n sobre los resultados obtenidos &#40;Retroalimentaci&#243;n&#41;&#59; conocer los resultados del centro propio en relaci&#243;n a los dem&#225;s &#40;Benchmarking&#41;&#59; y la recepci&#243;n de &#191;avisos&#191; que recuerdan desviaciones sobre los objetivos establecidos&#44; pueden ser herramientas de ayuda que faciliten la obtenci&#243;n de una mejora en los resultados y una disminuci&#243;n de la variabilidad entre centros&#46; Por el tipo de dise&#241;o de estudio podemos evaluar la eficacia de la medida adoptada&#44; y r esulta dif&#237;cil independizar la causa real del cambio ya que probablemente &#233;ste sea consecuencia de la suma de todos estos factores&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La variabilidad del resultado del tratamiento con hemodi&#225;lisis entre centros es una realidad&#44; y ha sido demostrada en m&#250;ltiples estudios<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 16</span>&#46; Las causas que la explican son m&#250;ltiples y complejas <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;7&#44;8</span> &#58; problemas organizativos&#59; limitaci&#243;n de recursos&#59; d&#233;ficit de herramientas de gesti&#243;n de la calidad&#59; errores conceptuales de los profesionales&#59; diferentes preferencias&#59; o diferencias en las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n estudiada&#46; Por otra parte&#44; las diferentes estrategias terap&#233;uticas est&#225;n al alcance de todos&#44; le uso que se hace de los mismos no es igual en todos los centros&#46; Incluso los objetivos y los est&#225;ndares que se marcan los pa&#237;ses son diferentes para el mismo proceso asistencial&#59; por ejemplo&#44; la s gu&#237;as de accesos vasculares de la SEN recomiendan que el 80&#37; de los pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis sea portador de una f&#237;stula arteriovenosa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; mientras que las gu&#237;as K&#47;DOQI establecen en &#8805; 40&#37; dicho objetivo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; y en Canad&#225; el objetivo es &#62; 60&#37; <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esta variabilidad puede resultar&#44; de alg&#250;n modo&#44; m&#225;s f&#225;cilmente comprensible cuando se trata de diferentes pa&#237;ses&#46; Sin embargo este estudio demuestra que la variabilidad existe incluso entre centros que cuentan con unos medios t&#233;cnicos y unos protocolos de actuaci&#243;n similares y que est&#225;n situados en la misma &#225;rea geogr&#225;fica&#44; aunque tambi&#233;n hace patente que dicha variabilidad se puede minimizar&#46; Las diferencias existentes entre unidades eran mayores al inicio del estudio que al final&#44; una vez se pusieron en marcha todas las herramientas de mejora y se plantearon objetivos comunes con una directrices similares&#46;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La unidad B mejor&#243; significativamente sus resultados en el control de los par&#225;metros f&#233;rricos&#46; La disminuci&#243;n en la variabilidad de los resultados es importante&#44; no solo por su influencia en la morbilidad y mortalidad de los pacientes&#44; sino tambi&#233;n por la repercusi&#243;n que tiene sobre los costes&#46; Este estudio pone de manifiesto el impacto econ&#243;mico de las variaciones en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#46; El hecho de mantener los pacientes ferrop&#233;nicos condicionaba unas necesidades superiores de agentes eritropoy&#233;ticos para conseguir la misma hemoglobina objetivo&#44; lo que supon&#237;a una menor efectividad en el tratamiento&#44; en t&#233;rminos de coste-eficacia&#44; en la unidad B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control del metabolismo fosfocalcico y de la enfermedad &#243;sea en la ERC&#44; supone uno de los mayores retos para los nefr&#243;logos&#44; ya que es una de las &#225;reas en las que en la actualidad a&#250;n tenemos m&#225;s recorrido para mejorar&#46; Los tres indicadores b&#225;sicos para el control y seguimiento de esta patolog&#237;a&#44; seg&#250;n las recomendaciones actuales&#44; son&#58; mantenimiento de unos niveles de calcio entre 8&#44;4 y 9&#44;5 mg&#47;dl&#59; control de la PTH en unos niveles entre 150 y 300 pg&#47;ml&#59; y control del f&#243;sforo inferior a 5&#44;5 mg&#47;dl&#46; No incluimos como objetivos el producto calcio-f&#243;sforo&#44; porque el grado de cumplimiento era elevado para este indicador&#44; ni la medici&#243;n de las calcificaciones vasculares&#44; por ser un indicador todav&#237;a no suficientemente definido ni aceptado&#46; No se han observado cambios significativos en los niveles de calcio a lo largo del periodo de estudio&#44; entre otras razones&#44; porque los cambios m&#225;s evidentes tuvieron lugar en las unidades a partir de 2003 <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; a ra&#237;z de la publicaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI <span class="elsevierStyleSup">21</span> &#46; Fue a partir de ese momento cuando cambi&#243; nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pasando a usar con mayor frecuencia el ba&#241;o con contenido en calcio de 2&#44;5 mEq&#47;l &#44; y disminuyendo la prescripci&#243;n de quelantes calcicos a favor de quelantes libres de calcio&#44; especialmente en el grupo de pacientes con PTH &#60; 150 pg&#47;ml o con calcios superiores a 9&#44;5 mg&#47;dl&#46; Las consecuencias de esta actuaci&#243;n han dado como resultado una mejor&#237;a en algunos de los indicadores de calidad del metabolismo &#243;seo y mineral&#59; as&#237;&#44; el objetivo de calcio ha seguido su mejora con un descenso de los niveles de calcio s&#233;rico en las tres unidades&#44; de modo que el porcentaje de pacientes que cumplen el objetivo ha aumentado&#44; al descender la frecuencia de las hipercalcemias en las tres unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de conseguir al menos un 40&#37; de pacientes en rango de PTH &#40;150-300 pg&#47;ml&#41; tambi&#233;n se ha conseguido&#46; La mejora en estos objetivos no puede ser atribuida &#250;nicamente a los sistemas de calidad&#44; ya que coincide con la comercializaci&#243;n de un nuevo f&#225;rmaco que ha mostrado ser muy eficaz para el control de ambos par&#225;metros&#44; el cinacalcet &#40;calciomim&#233;tico&#41; <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; utilizado en alrededor de un 16 &#37; de los pacientes en las tres unidades al inicio del estudio&#59; y cuya utilizaci&#243;n se ha incrementado en las tres unidades al final del periodo de estudio&#46; Sin embargo la aplicaci&#243;n de estos sistemas s&#237; puede haber influido en la evoluci&#243;n similar en las tres unidades&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El control del f&#243;sforo es&#44; probablemente&#44; uno de los mayores retos en el tratamiento de los pacientes de hemodi&#225;lisis&#46; Su asociaci&#243;n con la mortalidad ha sido demostrada <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#160;&#44; y es por ello que el objetivo de f&#243;sforo s&#233;rico propuesto en nuestras unidades fue m&#225;s ambicioso que el establecido hasta el momento&#44; por el Grupo de Trabajo de Gesti&#243;n de Calidad de la SEN&#46; El objetivo de dicho Grupo fue conseguir un f&#243;sforo s&#233;rico inferior a 5&#44;5 mg&#47;dl en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; mientras que en nuestras unidades se propuso que este porcentaje fuera superior al 80&#37; lo que&#44; a pesar de no haber logrado alcanzarlo&#44; seguramente ha permitido conseguir la discreta mejor&#237;a observada a lo largo del periodo de estudio&#46; El control del f&#243;sforo depende en gran medida de la adherencia al tratamiento&#44; y las actividades definidas en el objetivo&#44; destinadas a aumentar &#233;sta en los pacientes no cumplidores han contribuido probablemente al control del mismo&#44; independientemente del uso de los f&#225;rmacos disponibles </p><p class="elsevierStylePara">Las alternativas terap&#233;uticas est&#225;n disponibles para todos los centros&#44; pero no todos los centros las utilizan de la misma manera&#46; El planteamiento de objetivos ayuda a homogeneizar la pr&#225;ctica cl&#237;nica y el uso de recursos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; aunque no se puede excluir la hipot&#233;tica influencia de factores temporales coincidentes&#44; este estudio parece demostrar que una actitud activa&#44; basada en el uso de indicadores de calidad y el establecimiento de objetivos&#44; la retroalimentaci&#243;n y el benchmarking&#44; permite conseguir una mejora de los resultados&#46; Independientemente de los est&#225;ndares de calidad definidos&#44; cada centro deber&#237;a marcarse unos objetivos&#44; bien para alcanzar dicho est&#225;ndar o bien para mejorarlo&#46; En general las tres unidades tendieron a mejorar sus resultados&#44; as&#237; como a igualar los correspondientes al mismo proceso asistencial&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p>"
    "pdfFichero" => "P1-E24-S265-A385.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:7 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec435205"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Retroalimentaci&#243;n"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec435207"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Benchmarking"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec435209"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Certificaci&#243;n"
          ]
        ]
        3 => array:3 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec435211"
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec435213"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Calidad"
          ]
        ]
        5 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec435215"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Indicadores de Calidad Asistencial"
          ]
        ]
        6 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec435217"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Sistema de Gesti&#243;n de la Calidad"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:7 [
        0 => array:3 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec435206"
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec435208"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Benchmarking"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec435210"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Feedback"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec435212"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Nephrology"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec435214"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Quality"
          ]
        ]
        5 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec435216"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Clinical Performance Measures"
          ]
        ]
        6 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec435218"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Health Quality Management System"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Uno de los retos a los que actualmente se enfrenta la Nefrolog&#237;a es conseguir reducir la variabilidad entre centros&#44; tanto en la asistencia que se presta como en los resultados que obtenemos con la misma&#46; La medici&#243;n sistem&#225;tica y planificada de Indicadores de Calidad&#44; la retroalimentaci&#243;n &#40;Feedback&#41; y el Benchmarking son herramientas que nos pueden ayudar a conseguir dichos objetivos&#46; En este estudio evaluamos la repercusi&#243;n que la aplicaci&#243;n de esas t&#233;cnicas tuvo en los resultados obtenidos en tres unidades de hemodi&#225;lisis&#46; M&#233;todos&#58; Se han analizado los resultados obtenidos en 311 pacientes de tres unidades de hemodi&#225;lisis&#44; durante el periodo 2006-2007&#46; Los objetivos establecidos y evaluados fueron&#58; 1&#46;- Aumentar el porcentaje de pacientes con calcio inferior a 9&#44;5 mg&#47;dl por encima del 70&#37;&#46; 2&#46;- Aumentar el porcentaje de pacientes con f&#243;sforo inferior a 5&#44;5 mg&#47;dl por encima del 80&#37;&#46; 3&#46;- Aumentar el porcentaje de pacientes con PTH entre 150-300 pg&#47;ml por encima del 40&#37;&#46; 4&#46;- Disminuir el porcentaje de pacientes ferrop&#233;nicos &#40;ferritina &#60; 100 ng&#47;dl&#41; por debajo del 10&#37;&#44; en una unidad que no cumpl&#237;a este objetivo&#46; Trimestralmente los resultados de los tres centros se enviaban a cada unidad&#46; Resultados&#58; En las tres unidades se observ&#243; un aumento significativo en el porcentaje de pacientes con calcio inferior a 9&#44;5 mg&#47;dl &#40;54&#44;6&#37;&#44; 56&#44;1&#37; y 55&#44;6&#37; al inicio y 87&#44;7&#37;&#44; 82&#46;9&#37; y 75&#44;1&#37; al final del estudio&#44; respectivamente&#59; p <0 001 igual sucedió con el porcentaje de pacientes fósforo inferior a 5 mg dl 77 9 73 6 y 66 0 al inicio 81 7 78 85 respectivamente p: ns pth entre 150-300 pg ml 32 43 1 26 4 frente 47 41 39 p:ns en la unidad b ferropénicos ferritina &#60; 100 ng&#47;ml&#41; pas&#243; del 30&#37; a 5&#44;3&#37; &#40;p <0 001 unificando los resultados con de las otras dos unidades el consumo medio epo en año 2005 fue 145 5 13 2 u kg semana la unidad a 226 39 8 b y 175 9 c al final del 2007 se obtuvo un significativamente inferior 144 15 similar 140 14 135 1 periodo estudio indice resistencia eritropoyetina disminuyó 26 11 3 conclusión este demuestra que una actitud activa basada uso indicadores calidad establecimiento objetivos retroalimentación benchmarking permite conseguir mejora independientemente estándares definidos cada centro debería marcarse unos bien para alcanzar dicho estándar o mejorarlo general tres tendieron mejorar sus asi como igualar correspondientes mismo proceso asistencial</0> </0>"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "To diminish inter centres variability in applied medical treatments&#44; as well as in the results obtained with them&#44; is one of the main challenges that Nephrology faces now a days&#46; The systematic and planned use of Clinical Performance Measures &#40;CPMs&#41;&#44; Feedback and Benchmarking are tools that can help clinicians to reach such an objective&#46; In this study we evaluate the consequences of applying those techniques in the results obtained in three haemodialysis units&#46; Methods&#58; We analyzed the results obtained in 311 patients dialyzed in the three units during the period 2006-2007&#46; Established and evaluated objectives were as follows&#58; 1&#46;- To increase the percentage of patients with a serum calcium below 9&#44;5 mg&#47;dl over 70&#37;&#59; 2&#46;- To increase the percentage of patients with a serum phosphorus under 5&#44;5 mg&#47;dl over 80&#37;&#59; 3&#46;- To increase the percentage of patients with a serum PTH in between 150 &#191; 300 pg&#47;ml over 40&#37;&#59; 4&#46;- To diminish the percentage of patients with a serum ferritine below 100 ng&#47;ml under 10&#37;&#44; in one of the units that at the beginning of the study was not accomplishing that objective&#46; Every three months each unit received their own results as well as the results of the two other units&#46; Results&#58; The percentage of patients with serum calcium below 9&#46;5 mg&#47;dl increased significantly in the three units &#40;54&#46;6&#37;&#44; 56&#46;1&#37; and 55&#46;6&#37; at the beginning&#59; 87&#46;7&#37;&#44; 82&#46;9&#37; and 75&#46;1&#37; at the end of the study&#44; respectively&#59; p &#60; 0&#46;001&#41;&#46; The same was observed for the percentage of patients with a serum phosphorus below 5&#44;5 mg&#47;dl &#40;77&#46;9&#37;&#44; 73&#46;6&#37; and 66&#46;0&#37; at the beginning&#59; 81&#46;7&#37;&#44; 78&#46;0&#37; and 85&#46;9&#37; at the end&#44; respectively&#59; p&#58; not significant&#41;&#44; and for the percentage of patients with PTH between 150-300 pg&#47;ml &#40;32&#46;9&#37;&#44; 43&#46;1&#37; and 26&#46;4&#37; versus 47&#46;5&#37;&#44; 41&#46;4&#37; and 39&#46;5&#37;&#44; respectively&#59; p&#58; not significant&#41;&#46; The percentage of patients with a serum ferritin below 100 ng&#47;ml in unit B diminished from 30&#37; to 5&#46;3&#37; &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; reaching results similar the the two other units&#46; Mean erythropoietin &#40;EPO&#41; consumption during the year 2005 was 145&#46;5 &#177; 13&#46;2 U&#47;kg&#47;week in unit A&#59; 226&#46;2 &#177; 39&#46;8 U&#47;kg&#47;week in unit B&#44; and 175&#46;5 &#177; 13&#46;9 U&#47;kg&#47;week in unit C&#46; At the end of year 2007&#44; mean EPO consumption was significantly lower in unit B &#40;144&#46;2 &#177; 15 U&#47;kg&#47;week&#41;&#44; and similar to the other two units &#40;140 &#177; 14&#46;2 in unit A and 135&#46;1 &#177; 13&#46;8 in unit C&#41;&#46; Conclusion&#58; The results of this study permit to conclude that the use of QPM&#180;s and quality targets&#44; combined with feedback and benchmarking&#44; allows for the improvement of clinical results&#46; Each centre should establish their own objectives&#44; independently of the defined quality standards&#44; so as to reach such standards or even to improve them&#46; In this study&#44; the three units showed a general improvement in their results&#44; tending towards similar outcomes for the same clinical processes&#46;"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:23 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "1 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003 ;42(Suppl 3):S1-201. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14520607" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "2 Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al: Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int 2002, 61:305-316, 2002. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11786113" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "3 Mendelssohn DC, Ethier J, Elder SJ, Saran R, Port FK, Pisoni RL: Haemodialysis vascular access problems in Canada: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS II). Nephrol Dial Transplant 2006;21(3):721-728. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16311264" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "4 Al Aly Z, Gonzalez EA, Martin KJ, Gellens ME. Achieving K/DOQI laboratory target values for bone and mineral metabolism: an uphill battle. Am J Nephrol 2004 ;24:422-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15308874" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "5 Rayner HC, Besarab A, Brown WW, Disney A, Saito A, Pisoni RL. Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis 2004; 44 (Suppl 2):22-26. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15486870" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "6 Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int 2002; 61:305-316. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11786113" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "7 Mendelssohn DC , Ethier J, Elder SJ, Saran R, Port FK, Pisoni RL. Haemodialysis vascular access problems in Canada: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS II). Nephrol Dial Transplant 2006; 21:721-728. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16311264" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "8 Arenas MD, Alvarez-Ude F, Egea JJ, Gil MT, Amoedo ML, Millán I, Soriano A, Sirvent AE. Impacto de seguimiento de indicadores de calidad en hemodiálisis. Nefrología 2004;3:261-275"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "9 Plantinga LC, Fink NE, Jaar BG, Sadler JH, Levin NW, Coresh J, Klag MJ, Powe NR. Attainment of clinical performance targets and improvement in clinical outcomes and resource use in hemodialysis care: a prospective cohort study. BMC Health Serv Res. 2007; 9;7:5 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19134202" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "10 Rocco MV, Frankenfield DL, Hopson SD, McClellan WM. Relationship between clinical performance measures and outcomes among patients receiving long-term hemodialysis. Ann Intern Med. 2006 ; 3;145 :512-9"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "11 Ashwini R: Sehgal Impact of Quality Improvement Efforts on race and sex disparities in hemodiálisis. JAMA 2003; 289: 996-1000. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12597751" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "12 Parra E, Ramos R, Betriu A, Paniagua J, Belart M, Martín F, Martínez T. Estudio prospectivo multicéntrico de calidad en hemodiálisis. Nefrología. 2006;26:688-694 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17227246" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "13 Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA: Getting research finding into practice: closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the mplementation of research findings. British Medical Journal 1998; 317: 465- 468. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9703533" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "15 Mc Clellan W, Frankenfield DL, Frederich PR, Flanders WD, Alfaro-Correa A, Rocco M, Helgerson D. Can dialysis therapy be improved? A report from ESRD Core Indicators Project. American Journal of Kidney Diseases 1999;6:1075-1082"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "16 Cruz JM, Piera L, Bragg-Gresham JL, Feldman H, Port FK. Resultados del estudio internacional de hemodiálisis DOPPS en Europa y España. Nefrología 2003; 5: 437-443"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "17 Rodriguez Hernandez JA, Gonzalez Parra E, Julian Gutierrez JM, et al. Vascular access guidelines for hemodialysis. Nefrologia 2005; 25(suppl 1):3-97. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15791773" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "18 National Kidney Foundation. Available at http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Accessed December 28, 2006."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "19 Jindal K, Chan CT , Deziel C, et al. Hemodialysis clinical practice guidelines for the Canadian Society of Nephrology. J Am Soc Nephrol 2006; 17( Suppl.1):S1-27. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16497879" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "20 Arenas MD, Alvarez-Ude F, Gil MT, Soriano A, Egea JJ, Millan I, Amoedo ML, Muray S, Carreton MA. Application of NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease: changes of clinical practices and their effects on outcomes and quality standards in three haemodialysis units. Nephrol Dial Trasplant 2006 ;21: 1663-68."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "21 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003 ;42 (Suppl 3):S1-201. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14520607" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "22 Arenas MD, Alvarez-Ude F, Gil MT, Moledous A, Malek T, Nuñez C, Devesa R, Carretón MA, Soriano A. Implementation of 'K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease' after the introduction of cinacalcet in a population of patients on chronic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2007 ; 22:1639-44. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277339" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0378512210001295"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "03785122"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "23 Young EW, Albert JM, Satayathum S et al. Predictors and consequences of altered mineral metabolism: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int. 2005 ;67:1179-87 . <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15698460" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "24 López Revuelta K, Barril G, Caramelo C, Delgado R, García López F, García Valdecasas J, Gruss E, Jiménez Almonacid P, Martínez Castelao A, Luis Miguel J, Ortiz A, Del Pino Y Pino MD, Portolés JM, Prados C, Sanz P, Tato A, Alvarez Ude F, Angoso M, Aranaz J, Arenas MD, Lorenzo S. Desarrollo de un sistema de monitorización clínica para hemodiálisis: propuesta de indicadores del grupo de gestión de Calidad de la SEN. Nefrologia . 2007; 27: 542-59"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002800000004/v0_201502091416/X0211699508005477/v0_201502091417/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35393"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículos Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002800000004/v0_201502091416/X0211699508005477/v0_201502091417/es/P1-E24-S265-A385.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508005477?idApp=UINPBA000064"
]