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El tratamiento establecido de la intoxicaci&#243;n severa por metanol y etilenglicol es la administraci&#243;n de etanol y la HD precoz &#91;1-7&#93;&#46; El tratamiento convencional con HD puede reducir r&#225;pidamente los niveles de metanol&#44; etanol y etilenglicol&#44; as&#237; como de sus metabolitos&#44; corrigiendo al mismo tiempo los trastornos electrol&#237;ticos y &#225;cido-base&#44; pero las membranas de alto flujo son capaces de eliminar m&#225;s cantidad de t&#243;xico por hora de HD&#44; incrementando su eficacia &#91;8&#93;&#46; El objetivo del estudio fue analizar de forma prospectiva la eficacia de las medidas terap&#233;uticas&#44; incluyendo la terapia dial&#237;tica&#44; en los casos de intoxicaci&#243;n con &#233;stos alcoholes en los que se aplic&#243; un tratamiento precoz protocolizado que incluy&#243; la administraci&#243;n de bicarbonato&#44; la infusi&#243;n de etanol&#44; HD con membranas de alto flujo y un ba&#241;o modificado para evitar la hipofosfatemia y la hipopotasemia&#46; </p>MATERIAL Y METODOS <p class="elsevierStylePara">Se presentan los datos de 14 pacientes&#44; 11 intoxicados por metanol&#44; 1 por etanol y 2 por etilenglicol ingresados en nuestro hospital en los 3 &#250;ltimos a&#241;os&#46; El diagn&#243;stico inicial se realiz&#243; ante una historia cl&#237;nica con evidencias suficientes de la ingesta de los alcoholes t&#243;xicos &#40;manifestaciones de los propios pacientes o testigos y aportaci&#243;n de los envases con restos de los t&#243;xicos ingeridos&#41;&#44; junto con la presencia de una acidosis metab&#243;lica con elevaci&#243;n del hiato ani&#243;nico y&#47;o del hiato osmolal&#46; Adem&#225;s&#44; en los casos en los que fue posible&#44; se determinaron mediante cromatograf&#237;a de gases los niveles s&#233;ricos &#40;en algunos tambi&#233;n urinarios y en el jugo g&#225;strico&#41; de los correspondientes alcoholes t&#243;xicos &#40;Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a y Ciencias Forenses&#44; Ministerio de Justicia&#44; Madrid&#41;&#46; Se determinaron mediante t&#233;cnicas est&#225;ndar el resto de par&#225;metros bioqu&#237;micos como electrolitos&#44; osmolalidad&#44; gasometr&#237;a&#44; etc&#46;&#44; a su llegada a urgencias&#44; antes de iniciar el tratamiento dial&#237;tico&#44; al final del mismo y a lo largo de la evoluci&#243;n&#46; Se calcul&#243; el hiato ani&#243;nico con la f&#243;rmula estandar &#40;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#43; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41; &#191; &#40;Cl<span class="elsevierStyleSup">-</span> &#43; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">-</span>&#41;&#44; y el hiato osmolal restando de la osmolalidad medida &#40;Osm&#243;metro&#41; la osmolalidad calculada con la f&#243;rmula estandar&#46; La osmolalidad s&#233;rica calculada &#40;mOsm&#47;l&#41; &#61; 2 x Na &#43; Urea &#40;mg&#47;dl&#41;&#47;6 &#43; glucosa &#40;mg&#47;dl&#41;&#47;18&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos&#44; para corregir la acidosis metab&#243;lica&#44; inicialmente&#44; se infundieron de 100 a 300 ml de bicarbonato s&#243;dico 1 M y 1000 ml de salino isot&#243;nico&#46; En algunos casos fue necesario repetir la infusi&#243;n de bicarbonato s&#243;dico 1 M para mantener el bicarbonato en niveles seguros hasta que se inici&#243; la HD&#46; Al no disponer de fomepizol&#44; en el caso de intoxicaci&#243;n por metanol y etilenglicol&#44; para inhibir la ADH se utiliz&#243; la infusi&#243;n de etanol&#46; El tratamiento se inici&#243; con una dosis de carga de etanol &#40;750 ml de una soluci&#243;n al 10 &#37; en glucosa al 5 &#37;&#41; a pasar en 30 minutos&#46; Se continu&#243; con una perfusi&#243;n de etanol al 10 &#37; de 100 ml&#47;h&#46; Durante la sesi&#243;n de HD la infusi&#243;n de etanol se aument&#243; a 150-200 ml&#47;h y en algunos casos se mantuvo la infusi&#243;n a 100 ml&#47;h durante 8 a 24 horas&#46; En los intoxicados por metanol&#44; para acelerar el metabolismo del formato&#44; se administr&#243; &#225;cido f&#243;lico a dosis de 20 mg&#47;8 h i&#46;v&#46; En los intoxicados por etilenglicol para convertir glioxilato en glicina&#44; se administr&#243; piridoxina &#40;50 mg&#47;6 h i&#46;m&#46;&#41; y para convertir el &#225;cido glic&#243;lico en &#945; hidroxi-&#946; cetoadipato&#44; tiamina &#40;100 mg&#47;6 h i&#46;m&#46;&#41;&#46; Una cierta proporci&#243;n de los alcoholes y sus metabolitos es excretada por el ri&#241;&#243;n &#40;20 &#37; de etilenglicol&#44; 2 a 5 &#37; de etanol y 1 a 2 &#37; de metanol&#41; &#91; &#93;&#44; por lo que en todos los casos que no presentaron fracaso renal se mantuvo una diuresis forzada superior a 200 ml&#47;hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la realizaci&#243;n de HD se utiliz&#243; un cateter femoral de doble luz&#44; un dializador de membrana de polisulfona o poliamida de alta permeabilidad&#44; de superficie 1&#44;6 a 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; un flujo sangu&#237;neo de 250 a 350 ml&#47;min y un ba&#241;o de bicarbonato con un flujo de 500 ml&#47;min&#46; Durante la HD &#40;4 a 6 horas&#41; el volumen ultrafiltrado se reemplaz&#243; con salino isot&#243;nico &#40;2000 a 3000 ml&#41;&#46; Para evitar la hipofosfatemia y la hipopotasemia&#44; los pacientes con funci&#243;n renal normal y niveles s&#233;ricos normales de f&#243;sforo y potasio fueron dializados con una soluci&#243;n de HD de bicarbonato enriquecida con f&#243;sforo y potasio &#91;9&#44;10&#93;&#46; La soluci&#243;n comercial de HD de bicarbonato &#40;Gambro 290<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; se modific&#243; mezclando el agua con el concentrado base y &#225;cido&#44; a&#241;adiendo fosfato monopot&#225;sico 1 M &#40;KH<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#44; fosfato dipot&#225;sico 1 M &#40;K<span class="elsevierStyleInf">2</span>HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41; y cloruro pot&#225;sico 2 M &#40;KCl&#41;&#46; Despu&#233;s de a&#241;adir el preparado de f&#243;sforo y potasio&#44; se agit&#243; fuertemente para asegurarnos que no ocurr&#237;a precipitaci&#243;n&#46; La soluci&#243;n de HD final conten&#237;a la siguiente composici&#243;n te&#243;rica&#58; potasio 4 mmol&#47;l y f&#243;sforo 3 mg&#47;dl&#46; Se analizaron muestras de la soluci&#243;n de HD final&#46; La Tabla I muestra la composici&#243;n de la soluci&#243;n de HD comercial y modificada que se utiliz&#243; en los pacientes con funci&#243;n renal normal y niveles s&#233;ricos normales de f&#243;sforo y potasio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pacientes intoxicados con metanol se calcul&#243; retrospectivamente el tiempo te&#243;rico necesario de duraci&#243;n de la HD&#44; aplicando la f&#243;rmula de Hirsch &#91;11&#44;12&#93;&#58; Tiempo &#40;horas&#41; &#61; -V ln &#40;5&#47;C&#41;&#47;0&#44;06 k&#44; donde V es el volumen de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en litros&#44; C la concentraci&#243;n inicial de metanol en mmol&#47;l y k el 80 &#37; del aclaramiento de urea del dializador utilizado&#46; Los valores se expresan como media &#177; ESM y el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; por el m&#233;todo de regresi&#243;n lineal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la Tabla II se describen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; las medidas terap&#233;uticas y el pron&#243;stico de los pacientes incluidos en el estudio&#46; La distribuci&#243;n por sexos incluy&#243; 7 varones y 7 mujeres&#44; 6 de los 14 &#40;43 &#37;&#41; presentaron coma y precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; en 3 de los 14 &#40;21 &#37;&#41; se asoci&#243; un fracaso renal agudo y 13 de los 14 &#40;93 &#37;&#41; fueron tratados con HD&#46; En las Tabla III se presentan los par&#225;metros anal&#237;ticos iniciales al ingreso de los pacientes intoxicados&#46; Varios pacientes &#40;11 de 14&#41; fueron admitidos en el hospital varias horas despu&#233;s de la intoxicaci&#243;n &#40;hasta 24&#41;&#44; cuando ya presentaban una acidosis metab&#243;lica pronunciada&#46; Al ingreso el pH medio fue 7&#44;04 &#177; 0&#44;06 &#40;rango 6&#44;60-7&#44;33&#41;&#44; el bicarbonato medio de 9&#44;9 &#177; 1&#44;9 mmol&#47;l &#40;rango 1&#44;4-25&#41; y el d&#233;ficit de bases medio de 18&#44;4 &#177; 2&#44;6 mmol&#47;l &#40;rango 2-33&#41;&#46; El hiato ani&#243;nico inicial fue de 29&#44;1 &#177; 2&#44;3 mmol&#47;l &#40;rango 16-45&#41; y el hiato osmolal inicial fue de 119 &#177; 47 mOsm&#47;l &#40;rango 16-402&#41;&#46; Existi&#243; una excelente correlaci&#243;n lineal entre los niveles s&#233;ricos iniciales del alcohol t&#243;xico y el hiato osmolal &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#61; 0&#44;98 p &#61; 0&#44;0006&#41; &#40;Figura 1&#41;&#46; En varios casos los cambios mentales o visuales aparecieron en las primeras 6 a 24 horas tras la ingesta del t&#243;xico&#46; En algunos de ellos la co-ingesti&#243;n de cantidades importantes de etanol &#40;Casos 2&#44; 3&#44; 4&#44; 9&#44; 10 y 11&#41; motiv&#243; menores efectos t&#243;xicos y los mismos aparecieron retrasados hasta 24-36 horas desde la ingesta hasta su llegada al hospital&#46; Excepto el Caso 6&#44; que al ingreso en el hospital presentaba un coma grado 3&#44; fallo multiorg&#225;nico&#44; una profunda acidosis&#44; un elevado hiato osmolal y unos niveles muy elevados de metanol &#40;500 mg&#47;dl&#41;&#44; falleciendo&#44; 11 pacientes sobrevivieron sin secuelas y 2 con amaurosis &#40;mortalidad 7 &#37;&#41; &#40;Tablas II y III&#41;&#46; La mayor&#237;a de casos&#44; excepto el paciente que falleci&#243;&#44; el Caso 7 con fracaso renal y el Caso 14&#44; requirieron una &#250;nica sesi&#243;n de HD&#46; En el Caso 5 tras la sesi&#243;n de HD se realiz&#243; HDF durante unas horas&#46; El Caso 7&#44; que present&#243; un fracaso renal agudo&#44; precis&#243; HD peri&#243;dicas durante 14 d&#237;as hasta la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; El Caso 14 debido a la extrema gravedad de la intoxicaci&#243;n recibi&#243; tres sesiones consecutivas de HD y tras haber presentado broncoaspiraci&#243;n precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y terapia intensiva durante 4 semanas&#46; Esta paciente&#44; con esquizofrenia&#44; ya presentaba amaurosis como resultado de un episodio previo de intoxicaci&#243;n por metanol&#46; En la Tabla IV se presentan los datos de aquellos pacientes en los cuales se calcul&#243; el tiempo te&#243;rico de HD necesario para alcanzar una concentraci&#243;n s&#233;rica menor de 16 mg&#47;dl de metanol seg&#250;n la f&#243;rmula de Hirsch &#91;11&#44;12&#93; y el tiempo de HD realmente aplicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de una historia de ingesta de alcoholes &#40;metanol&#44; etanol o etilenglicol&#41;&#44; el diagn&#243;stico inicial es dif&#237;cil de realizar&#46; La determinaci&#243;n de sus niveles s&#233;ricos es &#250;til&#44; pero no siempre se encuentran disponibles&#46; El diagn&#243;stico depende de un contexto epidemiol&#243;gico evidente y del hallazgo de una acidosis metab&#243;lica con hiato ani&#243;nico elevado y&#47;o un hiato osmolal tambi&#233;n elevado &#91;13-15&#93;&#46; &#46; El hiato osmolal en algunos casos puede sobreestimar la cantidad de alcohol presente en el suero&#46; Sin embargo&#44; la discrepancia entre osmolalidad medida y la calculada es aproximadamente de 32 mOsm&#47;l por cada 100 mg&#47;dl de incremento en la concentraci&#243;n de metanol&#44; de 21 mOsm&#47;l en la concentraci&#243;n de etanol y de 17 mOsm&#47;l en la concentraci&#243;n de etilenglicol &#91;1&#44;2&#93;&#46; Estos datos permiten estimar de un modo indirecto los niveles del alcohol t&#243;xico cuando no se dispone de entrada de una determinaci&#243;n directa de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los alcoholes tienen un peso molecular bajo&#44; una escasa uni&#243;n a las prote&#237;nas y un volumen de distribuci&#243;n tambi&#233;n bajo&#44; por ello pueden ser eliminados eficazmente mediante HD &#91;16-18&#93;&#46; La HD puede eliminar tambi&#233;n los aniones &#225;cidos org&#225;nicos tales como formato&#44; glicolato y glioxilato&#46; La HD intermitente es el m&#233;todo m&#225;s eficiente de disminuir r&#225;pidamente los niveles s&#233;ricos de alcohol t&#243;xico o eliminar los aniones &#225;cidos org&#225;nicos&#46; Aunque menos eficaces&#44; tambi&#233;n se han utilizado en algunas ocasiones las terapias continuas &#91;19&#93;&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios toxicocin&#233;ticos han confirmado la superioridad de la HD sobre las t&#233;cnicas continuas en aclarar el metanol y el etilenglicol&#44; as&#237; como en la r&#225;pida correcci&#243;n de las alteraciones bioqu&#237;micas acompa&#241;antes &#91;19&#44;20&#93;&#46; La HD puede alcanzar aclaramientos de 200-250 ml&#47;min para etilenglicol&#44; 200 ml&#47;min para metanol&#44; 170 ml&#47;min para glicolato y 223 ml&#47;min para formato &#91;21-23&#93;&#46; Por otro lado&#44; las membranas de alto flujo son capaces de eliminar m&#225;s cantidad de t&#243;xico por hora de HD&#44; incrementando su eficacia &#91;8&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos nuestros pacientes desarrollaron un grado severo de intoxicaci&#243;n a juzgar por las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; el grado de acidosis metab&#243;lica&#44; y la elevaci&#243;n del hiato ani&#243;nico y&#47;o el hiato osmolal con el que se presentaron&#46; Todos los pacientes recibieron de entrada bicarbonato y expansi&#243;n de volumen con suero salino isot&#243;nico para corregir la acidosis y promover la diuresis&#46; La mayor&#237;a de los pacientes intoxicados por metanol o etilenglicol &#40;11 de 13&#41;&#44; fueron tratados con una perfusi&#243;n de etanol para inhibir el metabolismo de los alcoholes en sus metabolitos t&#243;xicos&#46; Los intoxicados por metanol recibieron tambi&#233;n &#225;cido f&#243;lico para promover el metabolismo del &#225;cido f&#243;rmico mediado por catalasas&#44; y los intoxicados por polietilenglicol recibieron tiamina y piridoxina para favorecer la conversi&#243;n de glioxilato en metabolitos menos t&#243;xicos que el oxalato&#44; como la glicina &#91;4&#44;5&#44;23&#44;24&#93;&#46; La infusi&#243;n de etanol&#44; en algunos casos&#44; se continu&#243; durante la sesi&#243;n de HD y se prolong&#243; durante varias horas &#40;8 a 20&#41; despu&#233;s de terminada la misma&#46; La mayor&#237;a de los casos &#40;13 de 14&#41; fueron sometidos a HD con una duraci&#243;n de 4 a 6 horas&#44; con lo que en varios de los pacientes se restaur&#243; el nivel de conciencia&#44; desaparecieron las alteraciones visuales&#44; y se normalizaron los trastornos del equilibrio hidro-electrol&#237;tico y &#225;cido-base&#46; El &#250;nico caso intoxicado por etanol&#44; que se trat&#243; con una sesi&#243;n de HD&#44; fue una mujer de 40 a&#241;os&#44; gestante de pocas semanas&#44; con una intoxicaci&#243;n aguda por etanol complicada por coma profundo que precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; asociado a acidosis metab&#243;lica y elevaci&#243;n del hiato osmolal&#46; En ella la indicaci&#243;n de HD fue tambi&#233;n como un intento de prevenir lesiones en el embri&#243;n&#44; incluyendo el s&#237;ndrome alcoh&#243;lico fetal &#91;25&#44;26&#93;&#46; A pesar de la grave afectaci&#243;n todos los pacientes tuvieron una recuperaci&#243;n completa de las alteraciones bioqu&#237;micas&#44; incluyendo los cambios neurol&#243;gicos y los trastornos visuales&#44; siendo la mortalidad s&#243;lo del 7 &#37;&#46; Esta baja mortalidad contrasta con las de otros estudios con mortalidades de 19 y 46 &#37;&#44; respectivamente &#91;27&#44;28&#93;&#46; Por otra parte&#44; en 2 grandes series de intoxicados por metanol recientemente comunicadas en el norte de Europa la mortalidad fue de 18 &#37; y 44 &#37;&#44; respectivamente &#91;29&#44;30&#93;&#46; La efectividad del proceder en nuestros pacientes pudo deberse a un diagnostico y tratamiento precoz&#44; y al empleo de HD prolongadas con dializadores de alto flujo que permitieron corregir r&#225;pidamente todas las alteraciones&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Por otra parte&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>la utilizaci&#243;n de un ba&#241;o de HD con bicarbonato enriquecido con f&#243;sforo y potasio &#91;31&#93; previno el desarrollo de hipopotasemia e hipofosforemia como efectos secundarios producidos por la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha preconizado el empleo de una simple f&#243;rmula&#44; que permitir&#237;a predecir y prescribir el tiempo <a class="elsevierStyleCrossRefs">de HD necesario con s&#243;lo conocer los niveles iniciales del t&#243;xico &#91;12&#93;&#46;</a> Cuando dicha f&#243;rmula se aplic&#243; en algunos de nuestros pacientes &#40;Tabla IV&#41;&#44; el tiempo te&#243;rico de HD necesario result&#243; ser muy variable y los valores calculados contrastaron con el tiempo realmente aplicado en varios de los pacientes&#46; Teniendo en cuenta que los niveles del alcohol t&#243;xico&#44; por regla general&#44; no se conocen hasta muchas horas o d&#237;as despu&#233;s&#44; la prescripci&#243;n del tiempo de HD debe basarse en la evoluci&#243;n cl&#237;nica del coma&#44; en la correcci&#243;n del pH y el bicarbonato&#44; y sobre todo en la normalizaci&#243;n del hiato osmolal &#91;32-37&#93; que&#44; como han confirmado nuestros resultados&#44; se correlacion&#243; excelentemente bien con los niveles s&#233;ricos de los alcoholes t&#243;xicos &#40;Figura 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; las intoxicaciones por alcoholes pueden producir un da&#241;o celular severo que puede ser irreversible y&#44; si no se tratan o el tratamiento se inicia tard&#237;amente&#44; pueden asociarse con una alta mortalidad y morbilidad&#46; Por lo tanto&#44; en presencia de acidosis metab&#243;lica con aumento del hiato ani&#243;nico y&#47;o osmolal&#44; fracaso renal agudo o alteraciones visuales o neurol&#243;gicas inexplicables debe mantenerse un alto &#237;ndice de sospecha&#46; Cuando exista la sospecha firme de intoxicaci&#243;n por estos t&#243;xicos o se documenten sus niveles s&#233;ricos&#44; adem&#225;s de las medidas de soporte general&#44; debe iniciarse tan pronto como sea posible el tratamiento con etanol y HD&#46; La prescripci&#243;n de HD debe incluir un dializador de alto flujo y gran superficie&#44; un flujo sangu&#237;neo elevado&#44; un ba&#241;o de bicarbonato con concentraciones normales de potasio y f&#243;sforo&#44; y un tiempo prolongado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">AGRADECIMIENTOS&#58; Al Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a y Ciencias Forenses&#44; Ministerio de Justicia &#40;Madrid&#41; por realizar las determinaciones de los niveles de alcoholes t&#243;xicos&#46;</p>"
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Eficacia de la hemodiálisis precoz con membranas de alto flujo en el tratamiento de las intoxicaciones graves por alcoholes
Effectiveness of pre-emptive hemodialysis with high-flux membranes for the treatment of lifethreatening alcohol poisoning
Ramón Pecesa, Elena Gonzáleza, Elena Olivasa, Fernando Renjela, Olga Costeroa, Agustín Monteroa, Rafael Selgasa, Raquel Fernándezb, Manuel Jiménezb, Carlos Pecesc
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Madrid, España,
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c Área de Tecnología de la Información, SESCAM, Toledo, Toledo, España,
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El tratamiento establecido de la intoxicaci&#243;n severa por metanol y etilenglicol es la administraci&#243;n de etanol y la HD precoz &#91;1-7&#93;&#46; El tratamiento convencional con HD puede reducir r&#225;pidamente los niveles de metanol&#44; etanol y etilenglicol&#44; as&#237; como de sus metabolitos&#44; corrigiendo al mismo tiempo los trastornos electrol&#237;ticos y &#225;cido-base&#44; pero las membranas de alto flujo son capaces de eliminar m&#225;s cantidad de t&#243;xico por hora de HD&#44; incrementando su eficacia &#91;8&#93;&#46; El objetivo del estudio fue analizar de forma prospectiva la eficacia de las medidas terap&#233;uticas&#44; incluyendo la terapia dial&#237;tica&#44; en los casos de intoxicaci&#243;n con &#233;stos alcoholes en los que se aplic&#243; un tratamiento precoz protocolizado que incluy&#243; la administraci&#243;n de bicarbonato&#44; la infusi&#243;n de etanol&#44; HD con membranas de alto flujo y un ba&#241;o modificado para evitar la hipofosfatemia y la hipopotasemia&#46; </p>MATERIAL Y METODOS <p class="elsevierStylePara">Se presentan los datos de 14 pacientes&#44; 11 intoxicados por metanol&#44; 1 por etanol y 2 por etilenglicol ingresados en nuestro hospital en los 3 &#250;ltimos a&#241;os&#46; El diagn&#243;stico inicial se realiz&#243; ante una historia cl&#237;nica con evidencias suficientes de la ingesta de los alcoholes t&#243;xicos &#40;manifestaciones de los propios pacientes o testigos y aportaci&#243;n de los envases con restos de los t&#243;xicos ingeridos&#41;&#44; junto con la presencia de una acidosis metab&#243;lica con elevaci&#243;n del hiato ani&#243;nico y&#47;o del hiato osmolal&#46; Adem&#225;s&#44; en los casos en los que fue posible&#44; se determinaron mediante cromatograf&#237;a de gases los niveles s&#233;ricos &#40;en algunos tambi&#233;n urinarios y en el jugo g&#225;strico&#41; de los correspondientes alcoholes t&#243;xicos &#40;Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a y Ciencias Forenses&#44; Ministerio de Justicia&#44; Madrid&#41;&#46; Se determinaron mediante t&#233;cnicas est&#225;ndar el resto de par&#225;metros bioqu&#237;micos como electrolitos&#44; osmolalidad&#44; gasometr&#237;a&#44; etc&#46;&#44; a su llegada a urgencias&#44; antes de iniciar el tratamiento dial&#237;tico&#44; al final del mismo y a lo largo de la evoluci&#243;n&#46; Se calcul&#243; el hiato ani&#243;nico con la f&#243;rmula estandar &#40;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#43; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41; &#191; &#40;Cl<span class="elsevierStyleSup">-</span> &#43; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">-</span>&#41;&#44; y el hiato osmolal restando de la osmolalidad medida &#40;Osm&#243;metro&#41; la osmolalidad calculada con la f&#243;rmula estandar&#46; La osmolalidad s&#233;rica calculada &#40;mOsm&#47;l&#41; &#61; 2 x Na &#43; Urea &#40;mg&#47;dl&#41;&#47;6 &#43; glucosa &#40;mg&#47;dl&#41;&#47;18&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos&#44; para corregir la acidosis metab&#243;lica&#44; inicialmente&#44; se infundieron de 100 a 300 ml de bicarbonato s&#243;dico 1 M y 1000 ml de salino isot&#243;nico&#46; En algunos casos fue necesario repetir la infusi&#243;n de bicarbonato s&#243;dico 1 M para mantener el bicarbonato en niveles seguros hasta que se inici&#243; la HD&#46; Al no disponer de fomepizol&#44; en el caso de intoxicaci&#243;n por metanol y etilenglicol&#44; para inhibir la ADH se utiliz&#243; la infusi&#243;n de etanol&#46; El tratamiento se inici&#243; con una dosis de carga de etanol &#40;750 ml de una soluci&#243;n al 10 &#37; en glucosa al 5 &#37;&#41; a pasar en 30 minutos&#46; Se continu&#243; con una perfusi&#243;n de etanol al 10 &#37; de 100 ml&#47;h&#46; Durante la sesi&#243;n de HD la infusi&#243;n de etanol se aument&#243; a 150-200 ml&#47;h y en algunos casos se mantuvo la infusi&#243;n a 100 ml&#47;h durante 8 a 24 horas&#46; En los intoxicados por metanol&#44; para acelerar el metabolismo del formato&#44; se administr&#243; &#225;cido f&#243;lico a dosis de 20 mg&#47;8 h i&#46;v&#46; En los intoxicados por etilenglicol para convertir glioxilato en glicina&#44; se administr&#243; piridoxina &#40;50 mg&#47;6 h i&#46;m&#46;&#41; y para convertir el &#225;cido glic&#243;lico en &#945; hidroxi-&#946; cetoadipato&#44; tiamina &#40;100 mg&#47;6 h i&#46;m&#46;&#41;&#46; Una cierta proporci&#243;n de los alcoholes y sus metabolitos es excretada por el ri&#241;&#243;n &#40;20 &#37; de etilenglicol&#44; 2 a 5 &#37; de etanol y 1 a 2 &#37; de metanol&#41; &#91; &#93;&#44; por lo que en todos los casos que no presentaron fracaso renal se mantuvo una diuresis forzada superior a 200 ml&#47;hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la realizaci&#243;n de HD se utiliz&#243; un cateter femoral de doble luz&#44; un dializador de membrana de polisulfona o poliamida de alta permeabilidad&#44; de superficie 1&#44;6 a 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; un flujo sangu&#237;neo de 250 a 350 ml&#47;min y un ba&#241;o de bicarbonato con un flujo de 500 ml&#47;min&#46; Durante la HD &#40;4 a 6 horas&#41; el volumen ultrafiltrado se reemplaz&#243; con salino isot&#243;nico &#40;2000 a 3000 ml&#41;&#46; Para evitar la hipofosfatemia y la hipopotasemia&#44; los pacientes con funci&#243;n renal normal y niveles s&#233;ricos normales de f&#243;sforo y potasio fueron dializados con una soluci&#243;n de HD de bicarbonato enriquecida con f&#243;sforo y potasio &#91;9&#44;10&#93;&#46; La soluci&#243;n comercial de HD de bicarbonato &#40;Gambro 290<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; se modific&#243; mezclando el agua con el concentrado base y &#225;cido&#44; a&#241;adiendo fosfato monopot&#225;sico 1 M &#40;KH<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#44; fosfato dipot&#225;sico 1 M &#40;K<span class="elsevierStyleInf">2</span>HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41; y cloruro pot&#225;sico 2 M &#40;KCl&#41;&#46; Despu&#233;s de a&#241;adir el preparado de f&#243;sforo y potasio&#44; se agit&#243; fuertemente para asegurarnos que no ocurr&#237;a precipitaci&#243;n&#46; La soluci&#243;n de HD final conten&#237;a la siguiente composici&#243;n te&#243;rica&#58; potasio 4 mmol&#47;l y f&#243;sforo 3 mg&#47;dl&#46; Se analizaron muestras de la soluci&#243;n de HD final&#46; La Tabla I muestra la composici&#243;n de la soluci&#243;n de HD comercial y modificada que se utiliz&#243; en los pacientes con funci&#243;n renal normal y niveles s&#233;ricos normales de f&#243;sforo y potasio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pacientes intoxicados con metanol se calcul&#243; retrospectivamente el tiempo te&#243;rico necesario de duraci&#243;n de la HD&#44; aplicando la f&#243;rmula de Hirsch &#91;11&#44;12&#93;&#58; Tiempo &#40;horas&#41; &#61; -V ln &#40;5&#47;C&#41;&#47;0&#44;06 k&#44; donde V es el volumen de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en litros&#44; C la concentraci&#243;n inicial de metanol en mmol&#47;l y k el 80 &#37; del aclaramiento de urea del dializador utilizado&#46; Los valores se expresan como media &#177; ESM y el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; por el m&#233;todo de regresi&#243;n lineal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la Tabla II se describen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; las medidas terap&#233;uticas y el pron&#243;stico de los pacientes incluidos en el estudio&#46; La distribuci&#243;n por sexos incluy&#243; 7 varones y 7 mujeres&#44; 6 de los 14 &#40;43 &#37;&#41; presentaron coma y precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; en 3 de los 14 &#40;21 &#37;&#41; se asoci&#243; un fracaso renal agudo y 13 de los 14 &#40;93 &#37;&#41; fueron tratados con HD&#46; En las Tabla III se presentan los par&#225;metros anal&#237;ticos iniciales al ingreso de los pacientes intoxicados&#46; Varios pacientes &#40;11 de 14&#41; fueron admitidos en el hospital varias horas despu&#233;s de la intoxicaci&#243;n &#40;hasta 24&#41;&#44; cuando ya presentaban una acidosis metab&#243;lica pronunciada&#46; Al ingreso el pH medio fue 7&#44;04 &#177; 0&#44;06 &#40;rango 6&#44;60-7&#44;33&#41;&#44; el bicarbonato medio de 9&#44;9 &#177; 1&#44;9 mmol&#47;l &#40;rango 1&#44;4-25&#41; y el d&#233;ficit de bases medio de 18&#44;4 &#177; 2&#44;6 mmol&#47;l &#40;rango 2-33&#41;&#46; El hiato ani&#243;nico inicial fue de 29&#44;1 &#177; 2&#44;3 mmol&#47;l &#40;rango 16-45&#41; y el hiato osmolal inicial fue de 119 &#177; 47 mOsm&#47;l &#40;rango 16-402&#41;&#46; Existi&#243; una excelente correlaci&#243;n lineal entre los niveles s&#233;ricos iniciales del alcohol t&#243;xico y el hiato osmolal &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#61; 0&#44;98 p &#61; 0&#44;0006&#41; &#40;Figura 1&#41;&#46; En varios casos los cambios mentales o visuales aparecieron en las primeras 6 a 24 horas tras la ingesta del t&#243;xico&#46; En algunos de ellos la co-ingesti&#243;n de cantidades importantes de etanol &#40;Casos 2&#44; 3&#44; 4&#44; 9&#44; 10 y 11&#41; motiv&#243; menores efectos t&#243;xicos y los mismos aparecieron retrasados hasta 24-36 horas desde la ingesta hasta su llegada al hospital&#46; Excepto el Caso 6&#44; que al ingreso en el hospital presentaba un coma grado 3&#44; fallo multiorg&#225;nico&#44; una profunda acidosis&#44; un elevado hiato osmolal y unos niveles muy elevados de metanol &#40;500 mg&#47;dl&#41;&#44; falleciendo&#44; 11 pacientes sobrevivieron sin secuelas y 2 con amaurosis &#40;mortalidad 7 &#37;&#41; &#40;Tablas II y III&#41;&#46; La mayor&#237;a de casos&#44; excepto el paciente que falleci&#243;&#44; el Caso 7 con fracaso renal y el Caso 14&#44; requirieron una &#250;nica sesi&#243;n de HD&#46; En el Caso 5 tras la sesi&#243;n de HD se realiz&#243; HDF durante unas horas&#46; El Caso 7&#44; que present&#243; un fracaso renal agudo&#44; precis&#243; HD peri&#243;dicas durante 14 d&#237;as hasta la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; El Caso 14 debido a la extrema gravedad de la intoxicaci&#243;n recibi&#243; tres sesiones consecutivas de HD y tras haber presentado broncoaspiraci&#243;n precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y terapia intensiva durante 4 semanas&#46; Esta paciente&#44; con esquizofrenia&#44; ya presentaba amaurosis como resultado de un episodio previo de intoxicaci&#243;n por metanol&#46; En la Tabla IV se presentan los datos de aquellos pacientes en los cuales se calcul&#243; el tiempo te&#243;rico de HD necesario para alcanzar una concentraci&#243;n s&#233;rica menor de 16 mg&#47;dl de metanol seg&#250;n la f&#243;rmula de Hirsch &#91;11&#44;12&#93; y el tiempo de HD realmente aplicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de una historia de ingesta de alcoholes &#40;metanol&#44; etanol o etilenglicol&#41;&#44; el diagn&#243;stico inicial es dif&#237;cil de realizar&#46; La determinaci&#243;n de sus niveles s&#233;ricos es &#250;til&#44; pero no siempre se encuentran disponibles&#46; El diagn&#243;stico depende de un contexto epidemiol&#243;gico evidente y del hallazgo de una acidosis metab&#243;lica con hiato ani&#243;nico elevado y&#47;o un hiato osmolal tambi&#233;n elevado &#91;13-15&#93;&#46; &#46; El hiato osmolal en algunos casos puede sobreestimar la cantidad de alcohol presente en el suero&#46; Sin embargo&#44; la discrepancia entre osmolalidad medida y la calculada es aproximadamente de 32 mOsm&#47;l por cada 100 mg&#47;dl de incremento en la concentraci&#243;n de metanol&#44; de 21 mOsm&#47;l en la concentraci&#243;n de etanol y de 17 mOsm&#47;l en la concentraci&#243;n de etilenglicol &#91;1&#44;2&#93;&#46; Estos datos permiten estimar de un modo indirecto los niveles del alcohol t&#243;xico cuando no se dispone de entrada de una determinaci&#243;n directa de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los alcoholes tienen un peso molecular bajo&#44; una escasa uni&#243;n a las prote&#237;nas y un volumen de distribuci&#243;n tambi&#233;n bajo&#44; por ello pueden ser eliminados eficazmente mediante HD &#91;16-18&#93;&#46; La HD puede eliminar tambi&#233;n los aniones &#225;cidos org&#225;nicos tales como formato&#44; glicolato y glioxilato&#46; La HD intermitente es el m&#233;todo m&#225;s eficiente de disminuir r&#225;pidamente los niveles s&#233;ricos de alcohol t&#243;xico o eliminar los aniones &#225;cidos org&#225;nicos&#46; Aunque menos eficaces&#44; tambi&#233;n se han utilizado en algunas ocasiones las terapias continuas &#91;19&#93;&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios toxicocin&#233;ticos han confirmado la superioridad de la HD sobre las t&#233;cnicas continuas en aclarar el metanol y el etilenglicol&#44; as&#237; como en la r&#225;pida correcci&#243;n de las alteraciones bioqu&#237;micas acompa&#241;antes &#91;19&#44;20&#93;&#46; La HD puede alcanzar aclaramientos de 200-250 ml&#47;min para etilenglicol&#44; 200 ml&#47;min para metanol&#44; 170 ml&#47;min para glicolato y 223 ml&#47;min para formato &#91;21-23&#93;&#46; Por otro lado&#44; las membranas de alto flujo son capaces de eliminar m&#225;s cantidad de t&#243;xico por hora de HD&#44; incrementando su eficacia &#91;8&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos nuestros pacientes desarrollaron un grado severo de intoxicaci&#243;n a juzgar por las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; el grado de acidosis metab&#243;lica&#44; y la elevaci&#243;n del hiato ani&#243;nico y&#47;o el hiato osmolal con el que se presentaron&#46; Todos los pacientes recibieron de entrada bicarbonato y expansi&#243;n de volumen con suero salino isot&#243;nico para corregir la acidosis y promover la diuresis&#46; La mayor&#237;a de los pacientes intoxicados por metanol o etilenglicol &#40;11 de 13&#41;&#44; fueron tratados con una perfusi&#243;n de etanol para inhibir el metabolismo de los alcoholes en sus metabolitos t&#243;xicos&#46; Los intoxicados por metanol recibieron tambi&#233;n &#225;cido f&#243;lico para promover el metabolismo del &#225;cido f&#243;rmico mediado por catalasas&#44; y los intoxicados por polietilenglicol recibieron tiamina y piridoxina para favorecer la conversi&#243;n de glioxilato en metabolitos menos t&#243;xicos que el oxalato&#44; como la glicina &#91;4&#44;5&#44;23&#44;24&#93;&#46; La infusi&#243;n de etanol&#44; en algunos casos&#44; se continu&#243; durante la sesi&#243;n de HD y se prolong&#243; durante varias horas &#40;8 a 20&#41; despu&#233;s de terminada la misma&#46; La mayor&#237;a de los casos &#40;13 de 14&#41; fueron sometidos a HD con una duraci&#243;n de 4 a 6 horas&#44; con lo que en varios de los pacientes se restaur&#243; el nivel de conciencia&#44; desaparecieron las alteraciones visuales&#44; y se normalizaron los trastornos del equilibrio hidro-electrol&#237;tico y &#225;cido-base&#46; El &#250;nico caso intoxicado por etanol&#44; que se trat&#243; con una sesi&#243;n de HD&#44; fue una mujer de 40 a&#241;os&#44; gestante de pocas semanas&#44; con una intoxicaci&#243;n aguda por etanol complicada por coma profundo que precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; asociado a acidosis metab&#243;lica y elevaci&#243;n del hiato osmolal&#46; En ella la indicaci&#243;n de HD fue tambi&#233;n como un intento de prevenir lesiones en el embri&#243;n&#44; incluyendo el s&#237;ndrome alcoh&#243;lico fetal &#91;25&#44;26&#93;&#46; A pesar de la grave afectaci&#243;n todos los pacientes tuvieron una recuperaci&#243;n completa de las alteraciones bioqu&#237;micas&#44; incluyendo los cambios neurol&#243;gicos y los trastornos visuales&#44; siendo la mortalidad s&#243;lo del 7 &#37;&#46; Esta baja mortalidad contrasta con las de otros estudios con mortalidades de 19 y 46 &#37;&#44; respectivamente &#91;27&#44;28&#93;&#46; Por otra parte&#44; en 2 grandes series de intoxicados por metanol recientemente comunicadas en el norte de Europa la mortalidad fue de 18 &#37; y 44 &#37;&#44; respectivamente &#91;29&#44;30&#93;&#46; La efectividad del proceder en nuestros pacientes pudo deberse a un diagnostico y tratamiento precoz&#44; y al empleo de HD prolongadas con dializadores de alto flujo que permitieron corregir r&#225;pidamente todas las alteraciones&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Por otra parte&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>la utilizaci&#243;n de un ba&#241;o de HD con bicarbonato enriquecido con f&#243;sforo y potasio &#91;31&#93; previno el desarrollo de hipopotasemia e hipofosforemia como efectos secundarios producidos por la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha preconizado el empleo de una simple f&#243;rmula&#44; que permitir&#237;a predecir y prescribir el tiempo <a class="elsevierStyleCrossRefs">de HD necesario con s&#243;lo conocer los niveles iniciales del t&#243;xico &#91;12&#93;&#46;</a> Cuando dicha f&#243;rmula se aplic&#243; en algunos de nuestros pacientes &#40;Tabla IV&#41;&#44; el tiempo te&#243;rico de HD necesario result&#243; ser muy variable y los valores calculados contrastaron con el tiempo realmente aplicado en varios de los pacientes&#46; Teniendo en cuenta que los niveles del alcohol t&#243;xico&#44; por regla general&#44; no se conocen hasta muchas horas o d&#237;as despu&#233;s&#44; la prescripci&#243;n del tiempo de HD debe basarse en la evoluci&#243;n cl&#237;nica del coma&#44; en la correcci&#243;n del pH y el bicarbonato&#44; y sobre todo en la normalizaci&#243;n del hiato osmolal &#91;32-37&#93; que&#44; como han confirmado nuestros resultados&#44; se correlacion&#243; excelentemente bien con los niveles s&#233;ricos de los alcoholes t&#243;xicos &#40;Figura 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; las intoxicaciones por alcoholes pueden producir un da&#241;o celular severo que puede ser irreversible y&#44; si no se tratan o el tratamiento se inicia tard&#237;amente&#44; pueden asociarse con una alta mortalidad y morbilidad&#46; Por lo tanto&#44; en presencia de acidosis metab&#243;lica con aumento del hiato ani&#243;nico y&#47;o osmolal&#44; fracaso renal agudo o alteraciones visuales o neurol&#243;gicas inexplicables debe mantenerse un alto &#237;ndice de sospecha&#46; Cuando exista la sospecha firme de intoxicaci&#243;n por estos t&#243;xicos o se documenten sus niveles s&#233;ricos&#44; adem&#225;s de las medidas de soporte general&#44; debe iniciarse tan pronto como sea posible el tratamiento con etanol y HD&#46; La prescripci&#243;n de HD debe incluir un dializador de alto flujo y gran superficie&#44; un flujo sangu&#237;neo elevado&#44; un ba&#241;o de bicarbonato con concentraciones normales de potasio y f&#243;sforo&#44; y un tiempo prolongado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">AGRADECIMIENTOS&#58; Al Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a y Ciencias Forenses&#44; Ministerio de Justicia &#40;Madrid&#41; por realizar las determinaciones de los niveles de alcoholes t&#243;xicos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
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