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La llegada de nuevas estrategias de tratamiento basadas en el uso de Cinacalcet&#174; ha mejorado los resultados en algunos campos&#40;4&#41;&#46; Sin embargo&#44; la pr&#225;ctica totalidad de los trabajos disponibles se han realizado en pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; &#40;5&#41;&#46;Tan s&#243;lo en uno de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados se incluyen 34 pacientes en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; con una fase de seguimiento eficacia de s&#243;lo 10 semanas&#44; analizados conjuntamente con una serie amplia de pacientes en HD &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La finalidad de este estudio es evaluar la eficacia de Cinacalcet&#174; en pacientes con hiperparatiroidismo &#40;HPTH&#41; moderado severo resistentes a tratamiento convencional en DP&#46; </p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> </span></span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> M&#233;todos&#58; </span></span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional prospectivo de cohorte con referencia en valores pre-tratamiento&#46; El objetivo primario es estudiar el grado de cumplimiento de las recomendaciones K&#47;DOQI y los objetivos secundarios son evaluar el cumplimiento de est&#225;ndares metab&#243;licos sub&#243;ptimos&#44; la tolerancia y aparici&#243;n de efectos secundarios y estimar el tiempo necesario para alcanzar dichos resultados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes seleccionados deb&#237;an cumplir los siguientes criterios&#58; HPTH moderado severo &#40;PTH &#62; 500 pg&#47;ml con calcio s&#233;rico normal o elevado&#41; resistente a tratamiento convencional con dieta&#44; quelantes y vitamina D&#44; o con imposibilidad de uso de vitamina D por una hiperfosforemia &#40;&#62; 5&#44;5 mg&#47;dl&#41; o hipercalcemia &#40;&#62;10&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#46; Todos deb&#237;an llevar un m&#237;nimo de 6 meses de seguimiento por nefr&#243;logo con tratamiento espec&#237;fico y al menos 4 meses en DP con eficacia suficiente&#46; Ning&#250;n paciente presentaba hipocalcemia &#40;calcio &#60; 8&#44;5 mg&#47;dl&#41; </p><p class="elsevierStylePara">La pauta de tratamiento se inicia con 30 mg de Cinacalcet-Mimpara&#174; &#40;AMGEN&#41; y ajustes mensuales en funci&#243;n de los objetivos alcanzados&#46; Se utiliz&#243; 1&#44;25 OH vitamina D oral&#191;Rocaltrol&#174; &#40;ROCHE&#41; seg&#250;n los criterios recomendados en las Gu&#237;as Cl&#237;nicas &#40;2&#41;&#46; Se han prescrito quelantes c&#225;lcicos sin exceder 1500 mg&#47;d&#237;a de calcio elemento y quelantes no met&#225;licos &#40;Sevelamer-Renagel&#174; GENZYME&#41;&#46; Para los estudios de coste se imputa el precio venta laboratorio &#40;PVL&#41; de cada medicaci&#243;n seg&#250;n tarifa de 2007&#46; La concentraci&#243;n de calcio inicial en las bolsas de liquido peritoneal era de 1&#44;75 mEq&#47;L&#46; Seg&#250;n la respuesta y evoluci&#243;n se permiti&#243; utilizar concentrados en calcio 1&#44;25 mEq&#47;l&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se recogen los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos desde 4 meses antes de iniciar el tratamiento y hasta el final de seguimiento&#46; Se realizan dos controles quincenales iniciales y posteriormente mensuales que incluyen al menos calcio&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina&#44; alb&#250;mina y PTH&#46; La metodolog&#237;a anal&#237;tica se mantuvo estable durante todo el seguimiento&#46; El f&#243;sforo y el calcio se miden por espectrometr&#237;a UV &#40;rangos normales 2&#44;7-4&#44;5 mg&#47;dl&#59; 8&#44;6-10&#44;4mg&#47;dl respectivamente&#41; y PTH por Inmunoluminiscencia &#40;rango normal 10-65 pg&#47;ml&#41;&#46; El calcio se corrigi&#243; por el nivel de alb&#250;mina s&#233;rica&#46; Los ajustes de eficacia de DP y resto de par&#225;metros metab&#243;licos se evaluaron cada dos meses y los tests de equilibrio peritoneal cada 6 meses&#44; de acuerdo al protocolo habitual&#46; En cada visita se realiza una encuesta diet&#233;tica&#44; consejo diet&#233;tico y encuesta espec&#237;fica de efectos secundarios habituales&#46; Para el an&#225;lisis mostrado en tablas se incluyen s&#243;lo los pacientes que superan los 9 meses de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos utilizados son los recomendados por las Gu&#237;as Cl&#237;nicas de NKF-K&#47;DOQI para ERC 5D&#40;2&#41;&#58; PTH entre 150 y 300 pg&#47;ml&#59; calcio s&#233;rico corregido entre 8&#44;4 y 9&#44;5 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo entre 3&#44;5-5&#44;6 mg&#47;dl&#44; CaxP &#60; 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para el an&#225;lisis de objetivos sub&#243;ptimos se utilizan las referencias previamente publicadas de PTH &#60; 350 pg&#47;ml&#40;4&#41;&#59; f&#243;sforo &#60;6 mg&#47;dl &#243; calcio &#163; 10&#44;4 mg&#47;dl &#40;valor normal de nuestro laboratorio&#41; siempre que el producto CaxP sea simult&#225;neamente &#60; 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cada momento se indica el porcentaje de pacientes incluidos en los rangos de cada objetivo individual &#243;ptimo o sub&#243;ptimo&#46; Tambi&#233;n se indica el porcentaje de pacientes que cumplen todos los objetivos &#243;ptimos y sub&#243;ptimos en cada momento del seguimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; o porcentaje de pacientes seg&#250;n la naturaleza de las variables&#46; Las medicaciones se indican como mg diarios de Cinacalcet-Mimpara&#174; &#40;AMGEN&#41;&#44; de calcio elemento y n&#250;mero de tabletas de 800 mg de Sevelamer&#174; &#40;Renagel&#174;&#59; Genzyme&#41; por d&#237;a y microgramos de 1&#44;25 OH Vit D &#40;Rocaltrol&#174;&#59; Roche&#41; por semana&#46; Los datos se incorporan a una base SPSS 11&#46;0 para an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Se comparan por test no param&#233;trico de Wilcoxon los valores de laboratorio en cada periodo con respecto al basal&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se fija en p &#60; 0&#44;05&#46; Se considera la fecha del primer valor en rango como fecha de evento en un an&#225;lisis Kaplan Meyer&#46; Se calcula la mediana del tiempo hasta alcanzar el control &#243;ptimo o sub&#243;ptimo de todos los objetivos&#46;</p><span class="elsevierStyleUnderline"> </span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Descripci&#243;n de la cohorte&#58; Se estudian 18 pacientes con una edad media al inicio del estudio de 57&#44;70 a&#241;os &#40;DE 9&#44;22&#41;&#44; 80&#44;0&#37; eran varones&#46; Las etiolog&#237;as m&#225;s relevantes fueron&#58; 8&#44;3&#37; Diabetes Mellitus&#44; 25&#44;0&#37; Poliquistosis renal&#44; 25&#44;0&#37; Glomerular&#44; 8&#44;3&#37; Intersticiales&#46; Al inicio del tratamiento con Cinacalcet&#174; llevaban 15&#44;56 meses &#40;DE 0&#44;78&#41; en DP&#46; Los pacientes recib&#237;an APD &#40;8&#47;18&#41; o CAPD &#40;10&#47;18&#41; suficiente para alcanzar niveles de eficacia adecuados Kt&#47;V 2&#44;29 &#40;DE 0&#44;65&#41;&#44; CCr 72&#44;4 que se mantuvieron durante el seguimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Disponemos de bolsas de DP con dos concentraciones de calcio &#40;1&#44;25 y 1&#44;75 mEq&#47;l&#41;&#46; El porcentaje de calcio 1&#44;75 al inicio del tratamiento es de 84&#46;6&#37;&#44; a los 3 meses es de 83&#46;3&#37;&#44; a los 6 meses de 66&#46;7&#37; y a los 9 meses del 66&#44;7&#37; y 75&#37; al a&#241;o&#44; con un valor medio de calcio durante todo el seguimiento de 1&#44;66 mEq&#47;L &#40;DE 0&#46;19&#41;&#46; El tiempo de seguimiento medio en tratamiento con Cinacalcet&#174; fue de 11&#44;9 meses &#40;rango 3-24&#44;83 meses&#41; con 2 salidas por trasplante y una muerte por ACVA </p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de los valores anal&#237;ticos relacionados con la EMC-ERC de los pacientes que superan los 9 meses de tratamiento y la medicaci&#243;n prescrita en los distintos momentos del seguimiento se detalla en la Tabla I&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Ning&#250;n paciente cumpl&#237;a los objetivos de las gu&#237;as durante los cuatro meses previos al inicio del tratamiento con Cinacalcet&#174; ya que todos ten&#237;an una PTH &#179; 500 pg&#47;mL al inicio del tratamiento&#46; La evoluci&#243;n del porcentaje de pacientes que cumplen cada uno de los objetivos K&#47;DOQI y de los sub&#243;ptimos descritos se se&#241;alan en la Tabla II&#46; Al inicio&#44; ning&#250;n paciente cumpl&#237;a con el agregado de todos los objetivos K&#47;DOQI ni de los objetivos sub&#243;ptimos propuestos&#46; La dosis media de Cinacalcet&#174; al inicio fue de 30 mg en todos los casos&#44; al mes la media fue 36&#44;4 mg&#44; a los 3 meses 44 mg&#44; a los 6 meses 43&#44;5 mg y al a&#241;o 28&#44;5 mg&#46; El cumplimiento de la medicaci&#243;n fue comprobado en los pacientes y s&#243;lo un paciente presentaba incumplimiento terap&#233;utico frecuente &#40;este paciente no alcanzo control &#243;ptimo de los valores bioqu&#237;micos&#41;&#46; El coste promedio mensual de toda la medicaci&#243;n para el tratamiento del HPTH se detalla en la Tabla I&#46; El coste promedio mensual del Cinacalcet&#174; era de 270 euros por paciente en el mes 3 y de 175 euros por paciente en el mes 12&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio necesario para alcanzar un valor de PTH en rango K&#47;DOQI fue de 2&#44;33 meses&#44; con IC al 95&#37; &#91;1&#44;35-3&#44;32&#93; para alcanzar todos los objetivos sub&#243;ptimos fue de 4&#44;03 meses &#91;2&#44;25-5&#44;82&#93; y para alcanzar todos los objetivos &#243;ptimos de 16&#44;94 meses &#91;11&#44;38-22&#44;5&#93;&#46; Las curvas se detallan en la Fig&#46;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha registrado dispepsia en dos pacientes&#44; diarrea autolimitada en otro&#44; ginecomastia en otro y se recoge prurito desde el inicio en 3 pacientes que desapareci&#243; al controlar las cifras de calcio y f&#243;sforo en todos los casos&#46; S&#243;lo en un caso se tuvo que reducir la dosis por efectos secundarios &#40;ginecomastia dolorosa&#41;&#44; no se tuvo que suspender la administraci&#243;n de Cinacalcet&#174; en ning&#250;n caso&#46; S&#243;lo hemos recogido 3 casos de hipocalcemia leve entre 7&#44;5 y 8 mg&#47;dl&#44; todos ellos asintom&#225;ticos&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> </span></span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> Discusi&#243;n </span></span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Este es el primer estudio espec&#237;fico de tratamiento sistematizado con Cinacalcet en pacientes en DP&#46; En su conjunto su uso ha sido seguro y eficaz y ha permitido controlar los indicadores bioqu&#237;micos en una mayor&#237;a de pacientes resistentes al tratamiento convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque del HPTH ha cambiado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; desviando el foco de atenci&#243;n hacia el campo vascular&#44; m&#225;s all&#225; de sus efectos &#243;seos&#40;7&#41;&#46; La iniciativa K&#47;Digo ha intentado unificar las estrategias de las distintas sociedades cient&#237;ficas en todo el mundo&#40;8&#41;&#46; En esta l&#237;nea se ha propuesto un cambio de nomenclatura que refuerza este concepto&#40;9&#41;&#46; En efecto&#44; existen evidencias en estudios observaciones de la relaci&#243;n entre el nivel de control de la EMC-ERC y la evoluci&#243;n general del paciente&#46; Disponemos de datos de la relaci&#243;n entre la hiperfosoforemia del HPTH y la mortalidad y de c&#243;mo el incumplimiento de los objetivos propuestos por K&#47;DOQI asocia un peor pron&#243;stico&#40;1&#41;&#46; Incluso un estudio reciente demuestra que la reducci&#243;n del f&#243;sforo mejora el pronostico vital&#40;10&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios europeos recientes encuentran igual prevalencia de HPTH en los pacientes incidentes en HD y DP&#44; con valores bioqu&#237;micos de calcio y f&#243;sforo y con datos de cumplimiento de objetivos muy similares en ambas t&#233;cnicas&#40;1&#41;&#46; Sin embargo la mayor&#237;a de los datos epidemiol&#243;gicos comentados&#44; as&#237; como los estudios con Cinacalcet&#174; provienen de HD&#40;5&#59;11&#59;12&#41;&#46; De hecho no hemos encontrado ning&#250;n trabajo espec&#237;fico sobre el tratamiento con Cinacalcet&#174; en DP&#46; S&#243;lo un ensayo cl&#237;nico incluye 34 pacientes en DP junto a un n&#250;mero mucho mayor de pacientes en HD&#46; La utilizaci&#243;n de DP en nuestro pa&#237;s esta aumentando&#44; pero aun as&#237; alcanza s&#243;lo al 15 &#37; de los pacientes&#44; esta distribuida en peque&#241;as unidades y tiene un mantenimiento medio en t&#233;cnica inferior a 4 a&#241;os&#40;13&#41;&#46; Todos estos factores&#44; junto a una accesibilidad menor al paciente por ser una t&#233;cnica domiciliaria&#44; reducen el inter&#233;s de los promotores por incluir estos pacientes en los ensayos cl&#237;nicos y dificultan las iniciativas promovidas directamente por los nefr&#243;logos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en DP presentan algunas diferencias relevantes en el manejo del Cinacalcet&#174; &#46; En primer lugar hemos encontrado muy pocos casos de hipocalcemia&#44; ninguna severa y&#47;o sintom&#225;tica&#46; La presencia continua de l&#237;quido intra-abdominal con unos niveles adecuados de calcio puede equilibrar este disbalance y proteger al paciente de problemas&#46; Por otro lado&#44; las dosis utilizadas de Cinacalcet&#174; s&#243;lo superaron los 60 mg d&#237;a en 3 pacientes y el ajuste de dosis se hizo de forma m&#225;s paulatina que en las pautas recomendadas en los ensayos cl&#237;nicos publicados&#40;12&#41;&#44; en los que la dosis se aumentaba cada mes si no se hab&#237;an alcanzado objetivos&#46; Quiz&#225;s un ajuste m&#225;s pausado teniendo en cuenta la tendencia de las anal&#237;ticas permita un control m&#225;s seguro&#44; aunque algo m&#225;s largo en el tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este es el primer estudio que estima el tiempo necesario para alcanzar cifras de control adecuado&#46; En tan solo 70 d&#237;as el 50&#37; de los pacientes resistentes al tratamiento convencional&#44; han alcanzado el objetivo de PTH&#46; Sin embargo la medicaci&#243;n s&#243;lo se ha podido suspender temporalmente en algunos pacientes y se necesitan dosis de mantenimiento a largo plazo&#46; S&#243;lo hay una referencia de la evoluci&#243;n con Cinacalcet&#174; m&#225;s all&#225; del primer a&#241;o de tratamiento&#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro asunto importante es la tendencia a las formas adin&#225;micas de EMC&#46; Algunas series reflejan una mayor prevalencia de adin&#225;mia en DP que en HD&#44; que deber&#237;a evitarse por sus efectos delet&#233;reos&#40;15&#41;&#46; De hecho&#44; los factores asociados a un mayor riesgo de formas adin&#225;micas son la presencia de diabetes&#44; el uso de quelantes con aluminio&#44; el sobretratamiento con calcio elevado y Vitamina D y la propia DP&#40;16&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las propias gu&#237;as recomiendan permitir la elevaci&#243;n de los niveles de PTH reduciendo la agresividad del tratamiento cuando la PTH baje de 100 pg&#47;ml&#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos utilizado el concepto de cumplimiento sub&#243;ptimo de objetivos ampliando el margen de tolerancia de PTH hasta 350 pg&#47;ml&#44; previamente utilizado por otros autores&#40;4&#41;&#44; el calcio dentro de rangos de normalidad de nuestro laboratorio y en el caso del f&#243;sforo elevando 0&#44;5 mg&#47;dl&#46; Todo ello siempre que el producto CaxP no se eleve por encima de 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Consideramos que fuera de un ensayo cl&#237;nico con protocolos de ajuste estrictos&#44; el cl&#237;nico mantiene una cierta tolerancia a estos valores pr&#243;ximos al l&#237;mite&#46; Considerando estos m&#225;rgenes el control de los objetivos aumenta hasta un 66&#44;7 &#37; a los 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo el valor de la PTH como marcador preciso y &#250;nico de metabolismo &#243;seo esta cada vez m&#225;s debatido&#40;17&#41;&#46; En efecto&#44; no existe una buena concordancia entre los distintos test de laboratorio&#40;18&#41; y toda la evidencia de correlaci&#243;n entre los niveles de PTH y la biopsia &#243;sea se remonta a datos que provienen de un Kit de PTH actualmente no disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto parece que el Cinacalcet&#174; es tan eficaz en DP como en HD y es incluso mejor tolerado&#44; si comparamos con los datos de un metan&#225;lisis reciente&#40;5&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en DP tienen una mayor tendencia a la anorexia y a las molestias abdominales al tener una ocupaci&#243;n intrabdominal&#46; La presencia de receptores de sensor de calcio en el tubo digestivo justifica que el efecto secundario m&#225;s frecuente sea la intolerancia por nauseas o dispepsias&#40;19&#41;&#46; Sin embargo la tasa de efectos adversos a nivel digestivo es similar a la de los pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y en ning&#250;n caso tuvo que suspenderse el tratamiento por este motivo&#46; La recomendaci&#243;n de ingesta simultanea de comida puede haber influido en ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El autentico reto en el tratamiento de la EMC-ERC no es el de los marcadores bioqu&#237;micos&#44; sino el de evaluar su efecto sobre mortalidad y calcificaciones vasculares&#40;21&#59;22&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Resulta razonable considerar que si el HPTH y la hiperfosforemia se asocian a un peor pron&#243;stico&#44; aquello que mejora estos marcadores intermedios tendr&#225; un efecto positivo&#46; Sin embargo nuestro estudio&#44; as&#237; como otros previamente publicados&#44; no pueden demostrar esta hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como efecto a&#241;adido al control del HPTH se consigue un control de los niveles de f&#243;sforo que a los 6 meses hab&#237;an subido hasta un 60&#37; y la reducci&#243;n de consumo de quelantes como el Sevelamer&#174; en un 15 &#37;&#46; El coste atribuible a la utilizaci&#243;n directa de Cinacalcet&#174; fue de 175 euros por mes al final del seguimiento&#44; parcialmente compensado por la reducci&#243;n en el consumo de Sevelamer&#174;&#46; Por otro lado&#44; al tratarse de pacientes seleccionados por su elevado nivel de PTH resistente al tratamiento&#44; debieran considerarse los beneficios a largo plazo sobre la reducci&#243;n de paratiroidectom&#237;as&#40;23&#41;&#44; eventos CV consecuencia de calcificaciones etc&#46; El dise&#241;o de nuestro estudio no permite realizar tales c&#225;lculos&#46; Estudios previos han demostrado que el tratamiento con Cinacalcet&#174; es coste efectivo frente a la paratiroidectom&#237;a&#44; aunque el sentido cambia tras 15 meses de tratamiento acumulado&#46; Desde este punto de vista&#44; el Cinacalcet&#174; estar&#237;a especialmente indicado en aquellos pacientes susceptibles de trasplante renal en un plazo inferior a dos a&#241;os&#44; un perfil muy frecuente en DP&#40;23&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de este estudio es su peque&#241;o tama&#241;o muestral y su dise&#241;o observacional&#46; Sin embargo&#44; el hecho de realizarse en un &#250;nico centro&#44; con un protocolo previo y sin criterios de exclusi&#243;n&#44; garantiza la uniformidad en el manejo terap&#233;utico y refleja su uso en el mundo real&#46; Se necesitan mas estudios espec&#237;ficos en DP para comprender si el manejo es exactamente igual que en la HD&#46; Especialmente son necesarios estudios con el objetivo de comprobar el aut&#233;ntico efecto sobre la calcificaci&#243;n vascular&#44; la biopsia &#243;sea y la mortalidad de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; la utilizaci&#243;n de Cinacalcet&#174; en pacientes en DP con HPTH resistente a tratamiento convencional ha resultado eficaz y segura y ha permitido mejorar el cumplimiento de objetivos de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Necesitamos m&#225;s estudios realizados en DP con el objetivo espec&#237;fico de estudiar su repercusi&#243;n en mortalidad&#44; calcificaciones vasculares y calidad de vida&#46; <br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I&#46;- Evoluci&#243;n de los valores bioqu&#237;micos de la BMD-CKD&#44; de los tratamientos prescritos en cada momento y de su coste total por mes&#46; Se indican como valores medios y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; &#42; No se incluye el coste de Cinacalcet en el basal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n de los valores bioqu&#237;micos de la BMD-CKD&#44; de los tratamientos prescritos en cada momento y de su coste total por mes&#46; Se indican como valores medios y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; &#42; No se incluye el coste de Cinacalcet en el basal&#46; </p><table><tr><td><br></br></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">- 3 meses</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">Basal</p><p class="elsevierStylePara">n&#58;15</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">3 meses</p><p class="elsevierStylePara">n&#58;15</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">6 meses</p><p class="elsevierStylePara">n&#58;15</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">12 meses</p><p class="elsevierStylePara">n&#58; 9</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Ca Corr&#46; &#40;mg&#47;dl&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;8 &#40;0&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;8 &#40;0&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;1 &#40;0&#44;8&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;2 &#40;0&#44;8&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;6 &#40;0&#44;8&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dl&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">5&#44;8 &#40;1&#44;7&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">6&#44;5 &#40;2&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">5&#44;4 &#40;1&#44;3&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">5&#44;2 &#40;1&#44;3&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">5&#44;6 &#40;1&#44;4&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">PTH &#40;pg&#47;ml&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">565&#44;3 &#40;198&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">695&#44;3 &#40;196&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">283&#44;5 &#40;129&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">277&#44;4 &#40;123&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">168&#44;4 &#40;91&#44;7&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">F&#46; Alcalina</p></td><td><p class="elsevierStylePara">95&#44;2 &#40;31&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">100&#44;3 &#40;33&#44;7&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">105&#44;3 &#40;47&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">89&#44;8 &#40;26&#44;7&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">115&#44;0 &#40;41&#44;2&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Ca X P mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara">56&#44;9 &#40;17&#44;3&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">65&#44;2 &#40;23&#44;6&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">51&#44;2 &#40;11&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">49&#44;1 &#40;14&#44;7&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">54&#44;1 &#40;16&#44;1&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Renagel &#40;caps&#47;d&#237;a&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">3&#44;6 &#40;2&#44;4&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">3&#44;9 &#40;3&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">3&#44;6 &#40;3&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">3&#44;0 &#40;2&#44;8&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">2&#44;6 &#40;3&#44;2&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Carbonato Ca &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td><p class="elsevierStylePara">178&#44;5 &#40;668&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">250&#44;1 &#40;700&#44;3&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">500&#44;1 &#40;1414&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">1285&#44;7 &#40;1889&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Cinacalcet&#40; mg&#47;d&#237;a&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td><p class="elsevierStylePara">30</p></td><td><p class="elsevierStylePara">44&#44;1 &#40;25&#44;6&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">43&#44;5 &#40;17&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">28&#44;5 &#40;23&#44;9&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Rocaltrol &#40;&#181;&#47;sem&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">1&#44;3 &#40;1&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">1&#44;5 &#40;2&#44;0&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">1&#44;4 &#40;1&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">2&#44;1 &#40;2&#44;8&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">2&#44;32 &#40;2&#44;9&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Coste mes&#40; Euros&#41; </p></td><td><p class="elsevierStylePara">130</p></td><td><p class="elsevierStylePara">140&#44;3&#42;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">426&#44;2</p></td><td><p class="elsevierStylePara">379&#44;3</p></td><td><p class="elsevierStylePara">275&#44;6</p></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><a class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla II</a>&#46;- Porcentaje de pacientes que cumplen objetivos en cada momento del tratamiento&#46; Se indican los objetivos de las gu&#237;as K&#47;DOQI y los sub&#243;ptimos referidos en material y m&#233;todos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Porcentaje de pacientes que cumplen objetivos en cada momento del tratamiento&#46; Se indican los objetivos de las gu&#237;as K&#47;DOQI y los sub&#243;ptimos referidos en material y m&#233;todos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td><br></br></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">- 3 meses</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">Basal</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">3 meses</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">6 meses</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">12 meses</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">PTH 150-300 pg&#47;ml</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td><p class="elsevierStylePara">46&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">40&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">44&#44;0&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Ca entre 8&#44;4-9&#44;5 mg&#47;dl</p></td><td><p class="elsevierStylePara">40&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">73&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">CaxP &#60;55 mg2&#47;dl2</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">40&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">88&#44;9&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">P entre 3&#44;5-5&#44;5 mg&#47;dl</p></td><td><p class="elsevierStylePara">46&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">33&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">60&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">77&#44;8&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Cumplen todos los objetivos &#243;ptimos</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">13&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">20&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">22&#44;2&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">PTH &#60; 350 pg&#47;ml</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">60&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">100&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Ca &#60; 10&#44;4 mg&#47;dl</p></td><td><p class="elsevierStylePara">73&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">80&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">93&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">100&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">100&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">P &#60; 6 mg&#47;dl</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">50&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">60&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">60&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">88&#44;9&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Cumplen todos los objetivos suboptimos</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">33&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">33&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><br></br></p>"
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Cinacalcet en pacientes en diálisis peritoneal con hiperparatiroidismo moderado-severo resistentes a tratamiento convencional. Estudio prospectivo a un año.
Cinacalcet in patients on peritoneal dialysis with moderate to severe hyperparathyroidism resistant to conventional treatment. A one-year, prospective study
Jose Portolésa, Ana Tatoa, Paula López-Sáncheza, Enrique Grussa, Fernando Cavaa, Almudena Ortigosaa, Mª Dolores Molanoa
a S. Nefrologia y S. Análisis Clínicos, Hospital Universitario Fundación Alcorcón Madrid, Madrid, España,
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La llegada de nuevas estrategias de tratamiento basadas en el uso de Cinacalcet&#174; ha mejorado los resultados en algunos campos&#40;4&#41;&#46; Sin embargo&#44; la pr&#225;ctica totalidad de los trabajos disponibles se han realizado en pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; &#40;5&#41;&#46;Tan s&#243;lo en uno de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados se incluyen 34 pacientes en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; con una fase de seguimiento eficacia de s&#243;lo 10 semanas&#44; analizados conjuntamente con una serie amplia de pacientes en HD &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La finalidad de este estudio es evaluar la eficacia de Cinacalcet&#174; en pacientes con hiperparatiroidismo &#40;HPTH&#41; moderado severo resistentes a tratamiento convencional en DP&#46; </p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> </span></span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> M&#233;todos&#58; </span></span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional prospectivo de cohorte con referencia en valores pre-tratamiento&#46; El objetivo primario es estudiar el grado de cumplimiento de las recomendaciones K&#47;DOQI y los objetivos secundarios son evaluar el cumplimiento de est&#225;ndares metab&#243;licos sub&#243;ptimos&#44; la tolerancia y aparici&#243;n de efectos secundarios y estimar el tiempo necesario para alcanzar dichos resultados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes seleccionados deb&#237;an cumplir los siguientes criterios&#58; HPTH moderado severo &#40;PTH &#62; 500 pg&#47;ml con calcio s&#233;rico normal o elevado&#41; resistente a tratamiento convencional con dieta&#44; quelantes y vitamina D&#44; o con imposibilidad de uso de vitamina D por una hiperfosforemia &#40;&#62; 5&#44;5 mg&#47;dl&#41; o hipercalcemia &#40;&#62;10&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#46; Todos deb&#237;an llevar un m&#237;nimo de 6 meses de seguimiento por nefr&#243;logo con tratamiento espec&#237;fico y al menos 4 meses en DP con eficacia suficiente&#46; Ning&#250;n paciente presentaba hipocalcemia &#40;calcio &#60; 8&#44;5 mg&#47;dl&#41; </p><p class="elsevierStylePara">La pauta de tratamiento se inicia con 30 mg de Cinacalcet-Mimpara&#174; &#40;AMGEN&#41; y ajustes mensuales en funci&#243;n de los objetivos alcanzados&#46; Se utiliz&#243; 1&#44;25 OH vitamina D oral&#191;Rocaltrol&#174; &#40;ROCHE&#41; seg&#250;n los criterios recomendados en las Gu&#237;as Cl&#237;nicas &#40;2&#41;&#46; Se han prescrito quelantes c&#225;lcicos sin exceder 1500 mg&#47;d&#237;a de calcio elemento y quelantes no met&#225;licos &#40;Sevelamer-Renagel&#174; GENZYME&#41;&#46; Para los estudios de coste se imputa el precio venta laboratorio &#40;PVL&#41; de cada medicaci&#243;n seg&#250;n tarifa de 2007&#46; La concentraci&#243;n de calcio inicial en las bolsas de liquido peritoneal era de 1&#44;75 mEq&#47;L&#46; Seg&#250;n la respuesta y evoluci&#243;n se permiti&#243; utilizar concentrados en calcio 1&#44;25 mEq&#47;l&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se recogen los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos desde 4 meses antes de iniciar el tratamiento y hasta el final de seguimiento&#46; Se realizan dos controles quincenales iniciales y posteriormente mensuales que incluyen al menos calcio&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina&#44; alb&#250;mina y PTH&#46; La metodolog&#237;a anal&#237;tica se mantuvo estable durante todo el seguimiento&#46; El f&#243;sforo y el calcio se miden por espectrometr&#237;a UV &#40;rangos normales 2&#44;7-4&#44;5 mg&#47;dl&#59; 8&#44;6-10&#44;4mg&#47;dl respectivamente&#41; y PTH por Inmunoluminiscencia &#40;rango normal 10-65 pg&#47;ml&#41;&#46; El calcio se corrigi&#243; por el nivel de alb&#250;mina s&#233;rica&#46; Los ajustes de eficacia de DP y resto de par&#225;metros metab&#243;licos se evaluaron cada dos meses y los tests de equilibrio peritoneal cada 6 meses&#44; de acuerdo al protocolo habitual&#46; En cada visita se realiza una encuesta diet&#233;tica&#44; consejo diet&#233;tico y encuesta espec&#237;fica de efectos secundarios habituales&#46; Para el an&#225;lisis mostrado en tablas se incluyen s&#243;lo los pacientes que superan los 9 meses de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos utilizados son los recomendados por las Gu&#237;as Cl&#237;nicas de NKF-K&#47;DOQI para ERC 5D&#40;2&#41;&#58; PTH entre 150 y 300 pg&#47;ml&#59; calcio s&#233;rico corregido entre 8&#44;4 y 9&#44;5 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo entre 3&#44;5-5&#44;6 mg&#47;dl&#44; CaxP &#60; 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para el an&#225;lisis de objetivos sub&#243;ptimos se utilizan las referencias previamente publicadas de PTH &#60; 350 pg&#47;ml&#40;4&#41;&#59; f&#243;sforo &#60;6 mg&#47;dl &#243; calcio &#163; 10&#44;4 mg&#47;dl &#40;valor normal de nuestro laboratorio&#41; siempre que el producto CaxP sea simult&#225;neamente &#60; 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cada momento se indica el porcentaje de pacientes incluidos en los rangos de cada objetivo individual &#243;ptimo o sub&#243;ptimo&#46; Tambi&#233;n se indica el porcentaje de pacientes que cumplen todos los objetivos &#243;ptimos y sub&#243;ptimos en cada momento del seguimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; o porcentaje de pacientes seg&#250;n la naturaleza de las variables&#46; Las medicaciones se indican como mg diarios de Cinacalcet-Mimpara&#174; &#40;AMGEN&#41;&#44; de calcio elemento y n&#250;mero de tabletas de 800 mg de Sevelamer&#174; &#40;Renagel&#174;&#59; Genzyme&#41; por d&#237;a y microgramos de 1&#44;25 OH Vit D &#40;Rocaltrol&#174;&#59; Roche&#41; por semana&#46; Los datos se incorporan a una base SPSS 11&#46;0 para an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Se comparan por test no param&#233;trico de Wilcoxon los valores de laboratorio en cada periodo con respecto al basal&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se fija en p &#60; 0&#44;05&#46; Se considera la fecha del primer valor en rango como fecha de evento en un an&#225;lisis Kaplan Meyer&#46; Se calcula la mediana del tiempo hasta alcanzar el control &#243;ptimo o sub&#243;ptimo de todos los objetivos&#46;</p><span class="elsevierStyleUnderline"> </span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Descripci&#243;n de la cohorte&#58; Se estudian 18 pacientes con una edad media al inicio del estudio de 57&#44;70 a&#241;os &#40;DE 9&#44;22&#41;&#44; 80&#44;0&#37; eran varones&#46; Las etiolog&#237;as m&#225;s relevantes fueron&#58; 8&#44;3&#37; Diabetes Mellitus&#44; 25&#44;0&#37; Poliquistosis renal&#44; 25&#44;0&#37; Glomerular&#44; 8&#44;3&#37; Intersticiales&#46; Al inicio del tratamiento con Cinacalcet&#174; llevaban 15&#44;56 meses &#40;DE 0&#44;78&#41; en DP&#46; Los pacientes recib&#237;an APD &#40;8&#47;18&#41; o CAPD &#40;10&#47;18&#41; suficiente para alcanzar niveles de eficacia adecuados Kt&#47;V 2&#44;29 &#40;DE 0&#44;65&#41;&#44; CCr 72&#44;4 que se mantuvieron durante el seguimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Disponemos de bolsas de DP con dos concentraciones de calcio &#40;1&#44;25 y 1&#44;75 mEq&#47;l&#41;&#46; El porcentaje de calcio 1&#44;75 al inicio del tratamiento es de 84&#46;6&#37;&#44; a los 3 meses es de 83&#46;3&#37;&#44; a los 6 meses de 66&#46;7&#37; y a los 9 meses del 66&#44;7&#37; y 75&#37; al a&#241;o&#44; con un valor medio de calcio durante todo el seguimiento de 1&#44;66 mEq&#47;L &#40;DE 0&#46;19&#41;&#46; El tiempo de seguimiento medio en tratamiento con Cinacalcet&#174; fue de 11&#44;9 meses &#40;rango 3-24&#44;83 meses&#41; con 2 salidas por trasplante y una muerte por ACVA </p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de los valores anal&#237;ticos relacionados con la EMC-ERC de los pacientes que superan los 9 meses de tratamiento y la medicaci&#243;n prescrita en los distintos momentos del seguimiento se detalla en la Tabla I&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Ning&#250;n paciente cumpl&#237;a los objetivos de las gu&#237;as durante los cuatro meses previos al inicio del tratamiento con Cinacalcet&#174; ya que todos ten&#237;an una PTH &#179; 500 pg&#47;mL al inicio del tratamiento&#46; La evoluci&#243;n del porcentaje de pacientes que cumplen cada uno de los objetivos K&#47;DOQI y de los sub&#243;ptimos descritos se se&#241;alan en la Tabla II&#46; Al inicio&#44; ning&#250;n paciente cumpl&#237;a con el agregado de todos los objetivos K&#47;DOQI ni de los objetivos sub&#243;ptimos propuestos&#46; La dosis media de Cinacalcet&#174; al inicio fue de 30 mg en todos los casos&#44; al mes la media fue 36&#44;4 mg&#44; a los 3 meses 44 mg&#44; a los 6 meses 43&#44;5 mg y al a&#241;o 28&#44;5 mg&#46; El cumplimiento de la medicaci&#243;n fue comprobado en los pacientes y s&#243;lo un paciente presentaba incumplimiento terap&#233;utico frecuente &#40;este paciente no alcanzo control &#243;ptimo de los valores bioqu&#237;micos&#41;&#46; El coste promedio mensual de toda la medicaci&#243;n para el tratamiento del HPTH se detalla en la Tabla I&#46; El coste promedio mensual del Cinacalcet&#174; era de 270 euros por paciente en el mes 3 y de 175 euros por paciente en el mes 12&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio necesario para alcanzar un valor de PTH en rango K&#47;DOQI fue de 2&#44;33 meses&#44; con IC al 95&#37; &#91;1&#44;35-3&#44;32&#93; para alcanzar todos los objetivos sub&#243;ptimos fue de 4&#44;03 meses &#91;2&#44;25-5&#44;82&#93; y para alcanzar todos los objetivos &#243;ptimos de 16&#44;94 meses &#91;11&#44;38-22&#44;5&#93;&#46; Las curvas se detallan en la Fig&#46;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha registrado dispepsia en dos pacientes&#44; diarrea autolimitada en otro&#44; ginecomastia en otro y se recoge prurito desde el inicio en 3 pacientes que desapareci&#243; al controlar las cifras de calcio y f&#243;sforo en todos los casos&#46; S&#243;lo en un caso se tuvo que reducir la dosis por efectos secundarios &#40;ginecomastia dolorosa&#41;&#44; no se tuvo que suspender la administraci&#243;n de Cinacalcet&#174; en ning&#250;n caso&#46; S&#243;lo hemos recogido 3 casos de hipocalcemia leve entre 7&#44;5 y 8 mg&#47;dl&#44; todos ellos asintom&#225;ticos&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> </span></span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> Discusi&#243;n </span></span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Este es el primer estudio espec&#237;fico de tratamiento sistematizado con Cinacalcet en pacientes en DP&#46; En su conjunto su uso ha sido seguro y eficaz y ha permitido controlar los indicadores bioqu&#237;micos en una mayor&#237;a de pacientes resistentes al tratamiento convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque del HPTH ha cambiado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; desviando el foco de atenci&#243;n hacia el campo vascular&#44; m&#225;s all&#225; de sus efectos &#243;seos&#40;7&#41;&#46; La iniciativa K&#47;Digo ha intentado unificar las estrategias de las distintas sociedades cient&#237;ficas en todo el mundo&#40;8&#41;&#46; En esta l&#237;nea se ha propuesto un cambio de nomenclatura que refuerza este concepto&#40;9&#41;&#46; En efecto&#44; existen evidencias en estudios observaciones de la relaci&#243;n entre el nivel de control de la EMC-ERC y la evoluci&#243;n general del paciente&#46; Disponemos de datos de la relaci&#243;n entre la hiperfosoforemia del HPTH y la mortalidad y de c&#243;mo el incumplimiento de los objetivos propuestos por K&#47;DOQI asocia un peor pron&#243;stico&#40;1&#41;&#46; Incluso un estudio reciente demuestra que la reducci&#243;n del f&#243;sforo mejora el pronostico vital&#40;10&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios europeos recientes encuentran igual prevalencia de HPTH en los pacientes incidentes en HD y DP&#44; con valores bioqu&#237;micos de calcio y f&#243;sforo y con datos de cumplimiento de objetivos muy similares en ambas t&#233;cnicas&#40;1&#41;&#46; Sin embargo la mayor&#237;a de los datos epidemiol&#243;gicos comentados&#44; as&#237; como los estudios con Cinacalcet&#174; provienen de HD&#40;5&#59;11&#59;12&#41;&#46; De hecho no hemos encontrado ning&#250;n trabajo espec&#237;fico sobre el tratamiento con Cinacalcet&#174; en DP&#46; S&#243;lo un ensayo cl&#237;nico incluye 34 pacientes en DP junto a un n&#250;mero mucho mayor de pacientes en HD&#46; La utilizaci&#243;n de DP en nuestro pa&#237;s esta aumentando&#44; pero aun as&#237; alcanza s&#243;lo al 15 &#37; de los pacientes&#44; esta distribuida en peque&#241;as unidades y tiene un mantenimiento medio en t&#233;cnica inferior a 4 a&#241;os&#40;13&#41;&#46; Todos estos factores&#44; junto a una accesibilidad menor al paciente por ser una t&#233;cnica domiciliaria&#44; reducen el inter&#233;s de los promotores por incluir estos pacientes en los ensayos cl&#237;nicos y dificultan las iniciativas promovidas directamente por los nefr&#243;logos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en DP presentan algunas diferencias relevantes en el manejo del Cinacalcet&#174; &#46; En primer lugar hemos encontrado muy pocos casos de hipocalcemia&#44; ninguna severa y&#47;o sintom&#225;tica&#46; La presencia continua de l&#237;quido intra-abdominal con unos niveles adecuados de calcio puede equilibrar este disbalance y proteger al paciente de problemas&#46; Por otro lado&#44; las dosis utilizadas de Cinacalcet&#174; s&#243;lo superaron los 60 mg d&#237;a en 3 pacientes y el ajuste de dosis se hizo de forma m&#225;s paulatina que en las pautas recomendadas en los ensayos cl&#237;nicos publicados&#40;12&#41;&#44; en los que la dosis se aumentaba cada mes si no se hab&#237;an alcanzado objetivos&#46; Quiz&#225;s un ajuste m&#225;s pausado teniendo en cuenta la tendencia de las anal&#237;ticas permita un control m&#225;s seguro&#44; aunque algo m&#225;s largo en el tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este es el primer estudio que estima el tiempo necesario para alcanzar cifras de control adecuado&#46; En tan solo 70 d&#237;as el 50&#37; de los pacientes resistentes al tratamiento convencional&#44; han alcanzado el objetivo de PTH&#46; Sin embargo la medicaci&#243;n s&#243;lo se ha podido suspender temporalmente en algunos pacientes y se necesitan dosis de mantenimiento a largo plazo&#46; S&#243;lo hay una referencia de la evoluci&#243;n con Cinacalcet&#174; m&#225;s all&#225; del primer a&#241;o de tratamiento&#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro asunto importante es la tendencia a las formas adin&#225;micas de EMC&#46; Algunas series reflejan una mayor prevalencia de adin&#225;mia en DP que en HD&#44; que deber&#237;a evitarse por sus efectos delet&#233;reos&#40;15&#41;&#46; De hecho&#44; los factores asociados a un mayor riesgo de formas adin&#225;micas son la presencia de diabetes&#44; el uso de quelantes con aluminio&#44; el sobretratamiento con calcio elevado y Vitamina D y la propia DP&#40;16&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las propias gu&#237;as recomiendan permitir la elevaci&#243;n de los niveles de PTH reduciendo la agresividad del tratamiento cuando la PTH baje de 100 pg&#47;ml&#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos utilizado el concepto de cumplimiento sub&#243;ptimo de objetivos ampliando el margen de tolerancia de PTH hasta 350 pg&#47;ml&#44; previamente utilizado por otros autores&#40;4&#41;&#44; el calcio dentro de rangos de normalidad de nuestro laboratorio y en el caso del f&#243;sforo elevando 0&#44;5 mg&#47;dl&#46; Todo ello siempre que el producto CaxP no se eleve por encima de 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Consideramos que fuera de un ensayo cl&#237;nico con protocolos de ajuste estrictos&#44; el cl&#237;nico mantiene una cierta tolerancia a estos valores pr&#243;ximos al l&#237;mite&#46; Considerando estos m&#225;rgenes el control de los objetivos aumenta hasta un 66&#44;7 &#37; a los 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo el valor de la PTH como marcador preciso y &#250;nico de metabolismo &#243;seo esta cada vez m&#225;s debatido&#40;17&#41;&#46; En efecto&#44; no existe una buena concordancia entre los distintos test de laboratorio&#40;18&#41; y toda la evidencia de correlaci&#243;n entre los niveles de PTH y la biopsia &#243;sea se remonta a datos que provienen de un Kit de PTH actualmente no disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto parece que el Cinacalcet&#174; es tan eficaz en DP como en HD y es incluso mejor tolerado&#44; si comparamos con los datos de un metan&#225;lisis reciente&#40;5&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en DP tienen una mayor tendencia a la anorexia y a las molestias abdominales al tener una ocupaci&#243;n intrabdominal&#46; La presencia de receptores de sensor de calcio en el tubo digestivo justifica que el efecto secundario m&#225;s frecuente sea la intolerancia por nauseas o dispepsias&#40;19&#41;&#46; Sin embargo la tasa de efectos adversos a nivel digestivo es similar a la de los pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y en ning&#250;n caso tuvo que suspenderse el tratamiento por este motivo&#46; La recomendaci&#243;n de ingesta simultanea de comida puede haber influido en ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El autentico reto en el tratamiento de la EMC-ERC no es el de los marcadores bioqu&#237;micos&#44; sino el de evaluar su efecto sobre mortalidad y calcificaciones vasculares&#40;21&#59;22&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Resulta razonable considerar que si el HPTH y la hiperfosforemia se asocian a un peor pron&#243;stico&#44; aquello que mejora estos marcadores intermedios tendr&#225; un efecto positivo&#46; Sin embargo nuestro estudio&#44; as&#237; como otros previamente publicados&#44; no pueden demostrar esta hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como efecto a&#241;adido al control del HPTH se consigue un control de los niveles de f&#243;sforo que a los 6 meses hab&#237;an subido hasta un 60&#37; y la reducci&#243;n de consumo de quelantes como el Sevelamer&#174; en un 15 &#37;&#46; El coste atribuible a la utilizaci&#243;n directa de Cinacalcet&#174; fue de 175 euros por mes al final del seguimiento&#44; parcialmente compensado por la reducci&#243;n en el consumo de Sevelamer&#174;&#46; Por otro lado&#44; al tratarse de pacientes seleccionados por su elevado nivel de PTH resistente al tratamiento&#44; debieran considerarse los beneficios a largo plazo sobre la reducci&#243;n de paratiroidectom&#237;as&#40;23&#41;&#44; eventos CV consecuencia de calcificaciones etc&#46; El dise&#241;o de nuestro estudio no permite realizar tales c&#225;lculos&#46; Estudios previos han demostrado que el tratamiento con Cinacalcet&#174; es coste efectivo frente a la paratiroidectom&#237;a&#44; aunque el sentido cambia tras 15 meses de tratamiento acumulado&#46; Desde este punto de vista&#44; el Cinacalcet&#174; estar&#237;a especialmente indicado en aquellos pacientes susceptibles de trasplante renal en un plazo inferior a dos a&#241;os&#44; un perfil muy frecuente en DP&#40;23&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de este estudio es su peque&#241;o tama&#241;o muestral y su dise&#241;o observacional&#46; Sin embargo&#44; el hecho de realizarse en un &#250;nico centro&#44; con un protocolo previo y sin criterios de exclusi&#243;n&#44; garantiza la uniformidad en el manejo terap&#233;utico y refleja su uso en el mundo real&#46; Se necesitan mas estudios espec&#237;ficos en DP para comprender si el manejo es exactamente igual que en la HD&#46; Especialmente son necesarios estudios con el objetivo de comprobar el aut&#233;ntico efecto sobre la calcificaci&#243;n vascular&#44; la biopsia &#243;sea y la mortalidad de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; la utilizaci&#243;n de Cinacalcet&#174; en pacientes en DP con HPTH resistente a tratamiento convencional ha resultado eficaz y segura y ha permitido mejorar el cumplimiento de objetivos de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Necesitamos m&#225;s estudios realizados en DP con el objetivo espec&#237;fico de estudiar su repercusi&#243;n en mortalidad&#44; calcificaciones vasculares y calidad de vida&#46; <br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I&#46;- Evoluci&#243;n de los valores bioqu&#237;micos de la BMD-CKD&#44; de los tratamientos prescritos en cada momento y de su coste total por mes&#46; Se indican como valores medios y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; &#42; No se incluye el coste de Cinacalcet en el basal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n de los valores bioqu&#237;micos de la BMD-CKD&#44; de los tratamientos prescritos en cada momento y de su coste total por mes&#46; Se indican como valores medios y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; &#42; No se incluye el coste de Cinacalcet en el basal&#46; </p><table><tr><td><br></br></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">- 3 meses</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">Basal</p><p class="elsevierStylePara">n&#58;15</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">3 meses</p><p class="elsevierStylePara">n&#58;15</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">6 meses</p><p class="elsevierStylePara">n&#58;15</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">12 meses</p><p class="elsevierStylePara">n&#58; 9</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Ca Corr&#46; &#40;mg&#47;dl&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;8 &#40;0&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;8 &#40;0&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;1 &#40;0&#44;8&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;2 &#40;0&#44;8&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">9&#44;6 &#40;0&#44;8&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dl&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">5&#44;8 &#40;1&#44;7&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">6&#44;5 &#40;2&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">5&#44;4 &#40;1&#44;3&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">5&#44;2 &#40;1&#44;3&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">5&#44;6 &#40;1&#44;4&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">PTH &#40;pg&#47;ml&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">565&#44;3 &#40;198&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">695&#44;3 &#40;196&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">283&#44;5 &#40;129&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">277&#44;4 &#40;123&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">168&#44;4 &#40;91&#44;7&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">F&#46; Alcalina</p></td><td><p class="elsevierStylePara">95&#44;2 &#40;31&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">100&#44;3 &#40;33&#44;7&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">105&#44;3 &#40;47&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">89&#44;8 &#40;26&#44;7&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">115&#44;0 &#40;41&#44;2&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Ca X P mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara">56&#44;9 &#40;17&#44;3&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">65&#44;2 &#40;23&#44;6&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">51&#44;2 &#40;11&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">49&#44;1 &#40;14&#44;7&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">54&#44;1 &#40;16&#44;1&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Renagel &#40;caps&#47;d&#237;a&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">3&#44;6 &#40;2&#44;4&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">3&#44;9 &#40;3&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">3&#44;6 &#40;3&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">3&#44;0 &#40;2&#44;8&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">2&#44;6 &#40;3&#44;2&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Carbonato Ca &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td><p class="elsevierStylePara">178&#44;5 &#40;668&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">250&#44;1 &#40;700&#44;3&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">500&#44;1 &#40;1414&#44;2&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">1285&#44;7 &#40;1889&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Cinacalcet&#40; mg&#47;d&#237;a&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td><p class="elsevierStylePara">30</p></td><td><p class="elsevierStylePara">44&#44;1 &#40;25&#44;6&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">43&#44;5 &#40;17&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">28&#44;5 &#40;23&#44;9&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Rocaltrol &#40;&#181;&#47;sem&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">1&#44;3 &#40;1&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">1&#44;5 &#40;2&#44;0&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">1&#44;4 &#40;1&#44;9&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">2&#44;1 &#40;2&#44;8&#41;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">2&#44;32 &#40;2&#44;9&#41;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Coste mes&#40; Euros&#41; </p></td><td><p class="elsevierStylePara">130</p></td><td><p class="elsevierStylePara">140&#44;3&#42;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">426&#44;2</p></td><td><p class="elsevierStylePara">379&#44;3</p></td><td><p class="elsevierStylePara">275&#44;6</p></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><a class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla II</a>&#46;- Porcentaje de pacientes que cumplen objetivos en cada momento del tratamiento&#46; Se indican los objetivos de las gu&#237;as K&#47;DOQI y los sub&#243;ptimos referidos en material y m&#233;todos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Porcentaje de pacientes que cumplen objetivos en cada momento del tratamiento&#46; Se indican los objetivos de las gu&#237;as K&#47;DOQI y los sub&#243;ptimos referidos en material y m&#233;todos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td><br></br></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">- 3 meses</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">Basal</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">3 meses</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">6 meses</p></td><td><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">12 meses</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">PTH 150-300 pg&#47;ml</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td><p class="elsevierStylePara">46&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">40&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">44&#44;0&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Ca entre 8&#44;4-9&#44;5 mg&#47;dl</p></td><td><p class="elsevierStylePara">40&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">73&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">CaxP &#60;55 mg2&#47;dl2</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">40&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">88&#44;9&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">P entre 3&#44;5-5&#44;5 mg&#47;dl</p></td><td><p class="elsevierStylePara">46&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">33&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">53&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">60&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">77&#44;8&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Cumplen todos los objetivos &#243;ptimos</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">13&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">20&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">22&#44;2&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">PTH &#60; 350 pg&#47;ml</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">60&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">100&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Ca &#60; 10&#44;4 mg&#47;dl</p></td><td><p class="elsevierStylePara">73&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">80&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">93&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">100&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">100&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">P &#60; 6 mg&#47;dl</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">50&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">60&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">60&#44;0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">88&#44;9&#37;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">Cumplen todos los objetivos suboptimos</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">0&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">33&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">33&#44;3&#37;</p></td><td><p class="elsevierStylePara">66&#44;7&#37;</p></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><br></br></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 66 47 113
2024 Septiembre 69 23 92
2024 Agosto 73 67 140
2024 Julio 76 34 110
2024 Junio 84 40 124
2024 Mayo 113 42 155
2024 Abril 102 47 149
2024 Marzo 75 17 92
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2023 Agosto 121 33 154
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2023 Junio 180 23 203
2023 Mayo 137 38 175
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