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en definitiva&#44; en el conjunto del continuum del riesgo cardiovascular del hipertenso&#44; el control de las cifras de presi&#243;n ha demostrado prolongar la vida y reducir el riesgo de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8-11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica establecen que el objetivo de presi&#243;n var&#237;a en funci&#243;n del riesgo del paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; el control de presi&#243;n dista de lo que podr&#237;amos considerar adecuado&#46; Aunque es muy variable en funci&#243;n del &#225;mbito del estudio&#44; en la patolog&#237;a asociada a la HTA es poco frecuente&#44; incluso en grandes ensayos cl&#237;nicos&#44; observar cifras de control de presi&#243;n que superen el 40&#37; de la poblaci&#243;n estudiada<span class="elsevierStyleSup">7&#44;15-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#250;ltiples factores pueden justificar un mal control de presi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; los m&#225;s habituales son la mala cumplimentaci&#243;n terap&#233;utica por parte del paciente&#44; el empleo de estrategias antihipertensivas inadecuadas&#44; entre las que se incluye la ausencia de cambios en la medicaci&#243;n cuando se constata mal control por el m&#233;dico responsable&#44; combinaciones farmacol&#243;gicas no sin&#233;rgicas&#44; dosificaci&#243;n inadecuada&#44; etc&#46; Estos son elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de dise&#241;ar estrategias dirigidas a mejorar el grado de control de presi&#243;n en cualquier grupo de hipertensos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;19-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n refractaria &#40;HTA-R&#41;&#44; definida por las gu&#237;as como la persistencia del mal control de la presi&#243;n arterial en pacientes tratados con&#44; al menos&#44; tres f&#225;rmacos&#44; siendo uno de ellos un diur&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; constituye un cuadro cl&#237;nico que ha demostrado una estrecha relaci&#243;n con el pron&#243;stico y que tiene una prevalencia poco conocida&#44; variable seg&#250;n las poblaciones analizadas y las caracter&#237;sticas de sus estudios<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Su presencia obliga a descartar hipertensi&#243;n arterial secundaria&#44; adem&#225;s de poner en marcha un conjunto de pruebas complementarias y cambios en la estrategia terap&#233;utica&#44; destinados a una mejor valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n cardiovascular y renal y&#44; por otro lado&#44; procurar optimizar el grado de control<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio HIPERFRE &#40;Hipertensi&#243;n Arterial Refractaria y Funci&#243;n Renal&#41; pretende estimar la prevalencia&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y terap&#233;uticas de pacientes con HTA-R en el &#225;mbito de la medicina de Atenci&#243;n Primaria en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y METODOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Protocolo del estudio</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; descriptivo&#44; transversal y multic&#233;ntrico&#44; participaron como investigadores 35 m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria&#44; pertenecientes a 14 Centros de Salud de la zona suroeste de la provincia de A Coru&#241;a&#46; Cada investigador registr&#243; a todos los pacientes que acudieron a su consulta&#44; en el primer trimestre de 2006&#44; hasta alcanzar 50 que cumplieran los criterios de inclusi&#243;n previamente establecidos&#58; mayores de 18 a&#241;os&#44; diagnosticados de HTA y que otorgaran su consentimiento expreso para participar en el estudio&#46; Fue preciso registrar 6&#46;431 pacientes para conseguir 2&#46;059 incluibles &#40;32&#37; hipertensos mayores de 18 a&#241;os&#41;&#44; de los que 1&#46;750 &#40;85&#37;&#41; dieron su consentimiento&#46; Tras la recogida de la informaci&#243;n se realiz&#243; una auditor&#237;a interna para garantizar la calidad de la misma&#44; no siendo v&#225;lidos para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; debido a la falta de datos&#44; 26 pacientes&#44; por lo que la muestra definitiva analizada fue de 1&#46;724 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variables analizadas</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realiz&#243; anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica y controles electrocardiogr&#225;ficos y bioqu&#237;micos&#46; Se registraron sus principales caracter&#237;sticas demogr&#225;fico-antropom&#233;tricas y cl&#237;nicas&#44; as&#237; como el tratamiento pautado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida de la presi&#243;n arterial registrada corresponde a la determinaci&#243;n realizada el d&#237;a de la inclusi&#243;n con un esfigmoman&#243;metro calibrado y revisado&#46; Para ello&#44; con el mismo protocolo en todos los centros&#44; con el paciente sentado y tras un reposo m&#237;nimo de 5 minutos&#44; se realizaron dos medidas&#44; con un intervalo de 5 minutos&#44; calculando el valor promedio&#46; Se defini&#243; como HTA controlada la inferior a 140&#47;90 mm Hg&#44; excepto en los pacientes diab&#233;ticos&#44; en los que se consider&#243; controlada por debajo de 130&#47;80 mm Hg<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron obesos a los pacientes con &#237;ndice de masa corporal mayor o igual a 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El diagn&#243;stico de hipertrofia ventricular izquierda se estableci&#243;&#44; por cada uno de los investigadores&#44; en base a los criterios electrocardiogr&#225;ficos de Sokolow-Lyon &#40;suma de onda S en la derivaci&#243;n V1 y onda R en las derivaciones V5 o V6 mayor de 35 mm&#41; y&#47;o de Cornell &#40;suma de onda R en la derivaci&#243;n aVL y onda S en la derivaci&#243;n V3&#44; mayor de 28 mm en hombres o 20 mm en mujeres&#41;&#46; Para el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome metab&#243;lico se utilizaron los criterios establecidos por el ATP-III<span class="elsevierStyleSup">28</span> y se defini&#243; la insuficiencia renal como el filtrado glomerular&#44; calculado por la f&#243;rmula de Cockcroft y Gault&#44; inferior a 60 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las variables cualitativas se expresan en frecuencias absolutas y en porcentajes&#44; mientras que los resultados de las variables cuantitativas est&#225;n expresados en forma de media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se hizo an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo basado en tablas de frecuencia de variables categ&#243;ricas&#44; utilizando el test de chi cuadrado de Pearson&#44; para contrastar la significaci&#243;n de asociaci&#243;n entre variables cualitativas&#46; Para comparar medias entre grupos&#44; se utiliz&#243; la prueba de la t de Student para muestras independientes&#46; Por su parte&#44; para determinar la correlaci&#243;n entre las variables cl&#237;nicas y los grupos de pacientes con HTA controlada&#44; no controlada y refractaria&#44; se utiliz&#243; el test de correlaci&#243;n de Pearson&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para detectar los factores relacionados de forma independiente con la HTA no controlada y con la HTA-R&#44; tomando como referencia al grupo de HTA controlada&#44; se construy&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multinomial&#44; expresando sus resultados como odds ratio &#40;OR&#41; con intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41;&#44; en el que se incluyeron las siguientes variables&#58; edad &#40;continua&#41;&#44; sexo&#44; diabetes&#44; dislipemia&#44; tabaquismo&#44; alcoholismo&#44; obesidad&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; hipertrofia ventricular izquierda&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; s&#237;ncope&#44; marcapasos&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; valvulopat&#237;a&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica e insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con el programa SPSS para Windows&#44; en su versi&#243;n 14&#46;0&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativas las diferencias con una probabilidad de error tipo I inferior al 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 1&#46;724 pacientes hipertensos&#44; cuyas caracter&#237;sticas se resumen en la tabla 1&#46; El 41&#44;5&#37; son varones y la edad media es de 67&#177;11 a&#241;os&#44; siendo significativamente mayor en las mujeres&#59; el 49&#37; tienen m&#225;s de 70 a&#241;os &#40;figura 1&#41;&#46; La mitad de los individuos estudiados son obesos&#44; siendo el &#237;ndice de masa corporal medio de 30&#44;4 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n arterial est&#225; controlada en el 41&#44;6&#37; de los pacientes&#44; precisando menos de tres f&#225;rmacos el 34&#44;9&#37; de ellos&#59; no se observaron diferencias significativas de control en relaci&#243;n al sexo ni a la edad&#46; De los restantes pacientes&#44; en los que la presi&#243;n arterial no alcanza los objetivos terap&#233;uticos&#44; 228 toman tres o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; incluyendo un diur&#233;tico&#44; por lo que la prevalencia de HTA-R es del 13&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 11&#44;6-14&#44;8&#41;&#59; mientras que el otro 45&#44;2&#37;&#44; que no toman los f&#225;rmacos requeridos para cumplir criterios de refractariedad&#44; conforman el grupo de hipertensos no controlados &#40;figura 2&#41;&#46; La prevalencia de hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada es del 25&#44;5&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 24&#44;5&#37;-26&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran las caracter&#237;sticas y los factores de riesgo de los pacientes&#44; distribuidos en los tres grupos establecidos seg&#250;n el control de la presi&#243;n&#58; hipertensos controlados&#44; no controlados y refractarios&#46; En el grupo de HTA-R se constata mayor presencia de diabetes&#44; dislipemia&#44; alcoholismo&#44; obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mitad de los pacientes hay afectaci&#243;n de alg&#250;n &#243;rgano diana&#44; fundamentalmente insuficiencia renal&#44; con un 37&#37; con el filtrado glomerular inferior a 60 ml&#47;min &#40;tabla 3&#41;&#46; Sin embargo&#44; si consideramos los cinco grados de insuficiencia&#44; el 85&#37; de los pacientes presentan afectaci&#243;n renal &#40;grado I&#58; 3&#44;4&#37;&#59; grado II&#58; 45&#44;0&#37;&#59; grado III&#58; 34&#44;8&#37;&#59; grado IV&#58; 1&#44;7&#37;&#41;&#59; adem&#225;s&#44; el 13&#44;3&#37; de los pacientes tienen microalbuminuria &#40;30-300 mg&#47;gr de creatinina&#41; y el 2&#44;0&#37; presentan macroalbuminuria&#44; con una mediana de 10 mg&#47;gr y un rango intercuart&#237;lico de 6-19 mg&#47;gr&#44; para el total de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere al tratamiento&#44; &#250;nicamente 50 pacientes &#40;2&#44;9&#37;&#41; no reciben tratamiento farmac&#243;logico&#44; intentando el control mediante medidas diet&#233;ticas y de ejercicio f&#237;sico&#44; aunque s&#243;lo el 36&#37; consiguen dicho control&#46; El resto de los individuos recibe alguno de los f&#225;rmacos descritos en la tabla 4&#44; bien en monoterapia &#40;37&#37;&#41; o en asociaci&#243;n con otros antihipertensivos &#40;63&#37;&#41;&#46; La media de f&#225;rmacos prescritos por cada paciente fue de 1&#44;8&#177;0&#44;9&#44; y la mediana&#44; de 2&#46; La media seg&#250;n los grupos de control fue de 1&#44;8&#44; 1&#44;5 y 3&#44;2 para los controlados&#44; los no controlados y los refractarios&#44; respectivamente&#46; En la tabla 4 se observa que hay una mayor prescripci&#243;n de antagonistas de los receptores de la angiontensina II &#40;ARA-II&#41;&#44; los antagonistas del calcio&#44; los bloqueadores beta y los bloqueadores alfa&#44; en el grupo de HTA-R con respecto a los otros dos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Cuando se hizo un an&#225;lisis multivariado&#44; observamos que la HTA-R se asocia de forma independiente y directamente con la edad&#44; el sexo masculino&#44; la presencia de diabetes mellitus&#44; obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; e inversamente con la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Por su parte&#44; la HTA no controlada se asocia directamente con la diabetes&#44; el s&#237;ndrome metab&#243;lico y el alcoholismo&#44; e inversamente con la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; fibrilaci&#243;n auricular y valvulopat&#237;a&#46; En ambos casos&#44; la mayor fuerza de asociaci&#243;n la presentan el s&#237;ndrome metab&#243;lico y la diabetes &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio HIPERFRE indican que existe una elevada prevalencia &#40;13&#37;&#41; de HTA-R en la poblaci&#243;n general de hipertensos atendidos por m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; con un 42&#37; de control global de las cifras de presi&#243;n arterial&#46; La presencia de HTA-R se asocia de forma independiente con la edad&#44; sexo masculino y&#44; en particular&#44; factores metab&#243;licos&#44; como obesidad&#44; diabetes y presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; En nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio que analiza&#44; de forma espec&#237;fica en una amplia muestra de pacientes hipertensos visitados por m&#233;dicos de asistencia primaria&#44; la prevalencia y factores asociados a la HTA-R en Espa&#241;a&#46; Estos resultados&#44; adem&#225;s de contribuir a un mejor conocimiento de la situaci&#243;n de HTA en nuestro medio&#44; aporta nuevas hip&#243;tesis para desarrollar estrategias tendentes a un mejor manejo de pacientes con HTA-R&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de pacientes con HTA-R</span></p><p class="elsevierStylePara">Disponemos de una informaci&#243;n epidemiol&#243;gica y cl&#237;nica escasa sobre la prevalencia y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de pacientes con HTA-R&#46; Se ha descrito una prevalencia general en torno al 10&#37; de los hipertensos&#44; aumentando hasta m&#225;s de un 20&#37; en unidades especializadas de hospitales terciarios&#44; aunque la informaci&#243;n disponible en Espa&#241;a suele limitarse a estudios con escaso n&#250;mero de pacientes&#44; en los que&#44; adem&#225;s de confirmarse el estado cl&#237;nico de refractariedad&#44; se analizan algunos aspectos cl&#237;nicos relacionados<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos aspectos que deben tenerse en cuenta a la hora de analizar los resultados de este estudio&#46; La existencia de un fen&#243;meno de pseudo-resistencia&#44; en relaci&#243;n a un efecto de bata blanca o a una incorrecta metodolog&#237;a en la determinaci&#243;n de la presi&#243;n&#44; podr&#237;a sobre-estimar la prevalencia de HTA-R<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En este sentido&#44; la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; puede ser de ayuda para identificar a hipertensos con un comportamiento normal durante el ciclo actividad-sue&#241;o&#44; adem&#225;s de aportarnos una informaci&#243;n &#250;til para estratificar el riesgo de estos pacientes&#44; ya que s&#243;lo el grupo con HTA-R y un comportamiento anormal durante la monitorizaci&#243;n presenta un riesgo cardiovascular significativamente incrementado<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; a diferencia del grupo con diagn&#243;stico de HTA-R por determinaci&#243;n casual de la presi&#243;n y MAPA normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes hipertensos&#44; pero especialmente en el grupo de pacientes con HTA-R&#44; es preciso la realizaci&#243;n de una completa evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que incluye la realizaci&#243;n de pruebas complementarias para valorar la afectaci&#243;n card&#237;aca&#44; vascular y renal&#44; as&#237; como identificar causas de HTA secundaria y factores que pueden contribuir a la inadecuada respuesta al tratamiento&#46; De acuerdo a los resultados de nuestro estudio&#44; es relativamente importante la proporci&#243;n de pacientes en los que el m&#233;dico de asistencia primaria deber&#237;a llevar a cabo dicha evaluaci&#243;n&#44; que incluir&#225; de forma preferente un cuidadoso an&#225;lisis de la cumplimentaci&#243;n terap&#233;utica&#44; correcta dosificaci&#243;n de los antihipertensivos e incluso&#44; en l&#237;nea con las actuales recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; la realizaci&#243;n de MAPA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo cardiovascular metab&#243;licos en </span><span class="elsevierStyleBold">la HTA-R</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del an&#225;lisis de la prevalencia en una amplia muestra de hipertensos&#44; la agregaci&#243;n de factores de riesgo metab&#243;licos con la HTA-R es uno de los principales hallazgos del estudio HIPERFRE&#46; En el an&#225;lisis multivariado de factores que muestran una asociaci&#243;n significativa independiente con la situaci&#243;n de refractariedad&#44; destacan&#44; adem&#225;s de la edad y el sexo masculino&#44; el diagn&#243;stico de diabetes mellitus&#44; la obesidad y el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; M&#225;s del 60&#37; de los pacientes con HTA-R eran obesos &#40;IMC&#62;30&#41; y presentaban s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; y m&#225;s del 50&#37; eran diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos hallazgos indican que diferentes componentes del riesgo cardiovascular se agregan en el mismo paciente&#44; ya que probablemente comparten mecanismos patogen&#233;ticos comunes&#44; y&#44; en base a los resultados de nuestro estudio&#44; la resistencia a la insulina podr&#237;a ser uno de los elementos que relacionen obesidad&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; diabetes e HTA-R&#46; Dicha resistencia provoca un estado de hiperinsulinemia&#44; que ha demostrado asociarse a mecanismos que conllevan elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y&#44; por tanto&#44; mayores dificultades en su control&#46; La retenci&#243;n de sodio&#44; activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; alteraciones en el transporte i&#243;nico transmembrana&#44; proliferaci&#243;n de fibras musculares lisas y trastornos en el metabolismo de las prostaglandinas&#44; son mecanismos dependientes del hiperinsulinismo y asociados a la HTA<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han demostrado que el bloqueo farmacol&#243;gico del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y ARA II&#44; adem&#225;s de una eficacia antihipertensiva similar&#44; se acompa&#241;a de una mejora en el metabolismo hidrocarbonado&#44; con una reducci&#243;n de los casos de nueva diabetes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Se han descrito m&#250;ltiples mecanismos que podr&#237;an justificar este hecho&#44; los IECA podr&#237;an mejorar la utilizaci&#243;n de glucosa por las c&#233;lulas&#44; a trav&#233;s de las acciones de bradicinina y &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; y los ARA II&#44; a trav&#233;s de la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n de la insulina&#44; potenciando&#44; por diversos mecanismos&#44; la disponibilidad de canales para la utilizaci&#243;n celular de la glucosa<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; tras una correcta evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en los pacientes obesos y diab&#233;ticos con HTA-R&#44; adem&#225;s de cambios en el estilo de vida y un correcto manejo de la hiperglucemia&#44; deber&#237;a incluirse en su estrategia terap&#233;utica un IECA o un ARA II a las dosis m&#225;ximas recomendadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones y limitaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se trata de un estudio cl&#237;nico-epidemiol&#243;gico transversal&#44; que no permite determinar el impacto de la HTA-R sobre el pron&#243;stico&#44; pensamos que refleja su situaci&#243;n real en nuestro medio&#44; en la mayor muestra de pacientes de las publicadas hasta la actualidad&#46; Por otro lado&#44; nos permite proponer estrategias para una mejor evaluaci&#243;n cl&#237;nica y planteamiento terap&#233;utico de este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque conocemos las limitaciones de la determinaci&#243;n casual de la presi&#243;n arterial y la utilidad de la MAPA en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes con HTA-R&#44; la metodolog&#237;a del estudio&#44; en la que se destacaban las condiciones para la medida de la presi&#243;n arterial&#44; constituye un elemento de calidad de la informaci&#243;n presentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una elevada prevalencia de HTA-R en la poblaci&#243;n de hipertensos visitados por m&#233;dicos de asistencia primaria&#44; con una significativa proporci&#243;n de hipertensos no controlados que no cumplen los criterios de refractariedad&#44; al no cumplir las condiciones terap&#233;uticas requeridas para su definici&#243;n&#46; Su asociaci&#243;n con factores de riesgo metab&#243;licos&#44; con la resistencia a la insulina como elemento patogen&#233;tico com&#250;n&#44; pensamos que ofrece nuevas posibilidades de intervenci&#243;n e investigaci&#243;n en una condici&#243;n cl&#237;nica relevante&#44; con un alto riesgo cardiovascular y renal&#46;</p>"
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ASOCIACIÓN ENTRE HIPERTENSIÓN REFRACTARIA Y RIESGO CARDIOMETABÓLICO. ESTUDIO HIPERFRE
Association between refractory hypertension and cardiometabolic risk. The HIPERFRE study
Grupo Barbanza, Fernando Otero Raviñab, Lilian Grigorian Shamagianc, José Ramón González Juanateyc, Manuel Lado Lópezd, Ángel Lado Llerenae, Victorino Turrado Turradof, José Antonio Santos Rodríguezf, Concepción Pazo Paniaguag, José Antonio Vázquez Malloh, Leopoldo Vaamonde Mosquerai
b Sección Coordinación Asistencial, Servizo Galego de Saúde, Santiago de Compostela, A Coruña, España,
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en definitiva&#44; en el conjunto del continuum del riesgo cardiovascular del hipertenso&#44; el control de las cifras de presi&#243;n ha demostrado prolongar la vida y reducir el riesgo de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8-11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica establecen que el objetivo de presi&#243;n var&#237;a en funci&#243;n del riesgo del paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; el control de presi&#243;n dista de lo que podr&#237;amos considerar adecuado&#46; Aunque es muy variable en funci&#243;n del &#225;mbito del estudio&#44; en la patolog&#237;a asociada a la HTA es poco frecuente&#44; incluso en grandes ensayos cl&#237;nicos&#44; observar cifras de control de presi&#243;n que superen el 40&#37; de la poblaci&#243;n estudiada<span class="elsevierStyleSup">7&#44;15-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#250;ltiples factores pueden justificar un mal control de presi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; los m&#225;s habituales son la mala cumplimentaci&#243;n terap&#233;utica por parte del paciente&#44; el empleo de estrategias antihipertensivas inadecuadas&#44; entre las que se incluye la ausencia de cambios en la medicaci&#243;n cuando se constata mal control por el m&#233;dico responsable&#44; combinaciones farmacol&#243;gicas no sin&#233;rgicas&#44; dosificaci&#243;n inadecuada&#44; etc&#46; Estos son elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de dise&#241;ar estrategias dirigidas a mejorar el grado de control de presi&#243;n en cualquier grupo de hipertensos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;19-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n refractaria &#40;HTA-R&#41;&#44; definida por las gu&#237;as como la persistencia del mal control de la presi&#243;n arterial en pacientes tratados con&#44; al menos&#44; tres f&#225;rmacos&#44; siendo uno de ellos un diur&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; constituye un cuadro cl&#237;nico que ha demostrado una estrecha relaci&#243;n con el pron&#243;stico y que tiene una prevalencia poco conocida&#44; variable seg&#250;n las poblaciones analizadas y las caracter&#237;sticas de sus estudios<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Su presencia obliga a descartar hipertensi&#243;n arterial secundaria&#44; adem&#225;s de poner en marcha un conjunto de pruebas complementarias y cambios en la estrategia terap&#233;utica&#44; destinados a una mejor valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n cardiovascular y renal y&#44; por otro lado&#44; procurar optimizar el grado de control<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio HIPERFRE &#40;Hipertensi&#243;n Arterial Refractaria y Funci&#243;n Renal&#41; pretende estimar la prevalencia&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y terap&#233;uticas de pacientes con HTA-R en el &#225;mbito de la medicina de Atenci&#243;n Primaria en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y METODOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Protocolo del estudio</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; descriptivo&#44; transversal y multic&#233;ntrico&#44; participaron como investigadores 35 m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria&#44; pertenecientes a 14 Centros de Salud de la zona suroeste de la provincia de A Coru&#241;a&#46; Cada investigador registr&#243; a todos los pacientes que acudieron a su consulta&#44; en el primer trimestre de 2006&#44; hasta alcanzar 50 que cumplieran los criterios de inclusi&#243;n previamente establecidos&#58; mayores de 18 a&#241;os&#44; diagnosticados de HTA y que otorgaran su consentimiento expreso para participar en el estudio&#46; Fue preciso registrar 6&#46;431 pacientes para conseguir 2&#46;059 incluibles &#40;32&#37; hipertensos mayores de 18 a&#241;os&#41;&#44; de los que 1&#46;750 &#40;85&#37;&#41; dieron su consentimiento&#46; Tras la recogida de la informaci&#243;n se realiz&#243; una auditor&#237;a interna para garantizar la calidad de la misma&#44; no siendo v&#225;lidos para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; debido a la falta de datos&#44; 26 pacientes&#44; por lo que la muestra definitiva analizada fue de 1&#46;724 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variables analizadas</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realiz&#243; anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica y controles electrocardiogr&#225;ficos y bioqu&#237;micos&#46; Se registraron sus principales caracter&#237;sticas demogr&#225;fico-antropom&#233;tricas y cl&#237;nicas&#44; as&#237; como el tratamiento pautado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida de la presi&#243;n arterial registrada corresponde a la determinaci&#243;n realizada el d&#237;a de la inclusi&#243;n con un esfigmoman&#243;metro calibrado y revisado&#46; Para ello&#44; con el mismo protocolo en todos los centros&#44; con el paciente sentado y tras un reposo m&#237;nimo de 5 minutos&#44; se realizaron dos medidas&#44; con un intervalo de 5 minutos&#44; calculando el valor promedio&#46; Se defini&#243; como HTA controlada la inferior a 140&#47;90 mm Hg&#44; excepto en los pacientes diab&#233;ticos&#44; en los que se consider&#243; controlada por debajo de 130&#47;80 mm Hg<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron obesos a los pacientes con &#237;ndice de masa corporal mayor o igual a 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El diagn&#243;stico de hipertrofia ventricular izquierda se estableci&#243;&#44; por cada uno de los investigadores&#44; en base a los criterios electrocardiogr&#225;ficos de Sokolow-Lyon &#40;suma de onda S en la derivaci&#243;n V1 y onda R en las derivaciones V5 o V6 mayor de 35 mm&#41; y&#47;o de Cornell &#40;suma de onda R en la derivaci&#243;n aVL y onda S en la derivaci&#243;n V3&#44; mayor de 28 mm en hombres o 20 mm en mujeres&#41;&#46; Para el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome metab&#243;lico se utilizaron los criterios establecidos por el ATP-III<span class="elsevierStyleSup">28</span> y se defini&#243; la insuficiencia renal como el filtrado glomerular&#44; calculado por la f&#243;rmula de Cockcroft y Gault&#44; inferior a 60 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las variables cualitativas se expresan en frecuencias absolutas y en porcentajes&#44; mientras que los resultados de las variables cuantitativas est&#225;n expresados en forma de media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se hizo an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo basado en tablas de frecuencia de variables categ&#243;ricas&#44; utilizando el test de chi cuadrado de Pearson&#44; para contrastar la significaci&#243;n de asociaci&#243;n entre variables cualitativas&#46; Para comparar medias entre grupos&#44; se utiliz&#243; la prueba de la t de Student para muestras independientes&#46; Por su parte&#44; para determinar la correlaci&#243;n entre las variables cl&#237;nicas y los grupos de pacientes con HTA controlada&#44; no controlada y refractaria&#44; se utiliz&#243; el test de correlaci&#243;n de Pearson&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para detectar los factores relacionados de forma independiente con la HTA no controlada y con la HTA-R&#44; tomando como referencia al grupo de HTA controlada&#44; se construy&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multinomial&#44; expresando sus resultados como odds ratio &#40;OR&#41; con intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41;&#44; en el que se incluyeron las siguientes variables&#58; edad &#40;continua&#41;&#44; sexo&#44; diabetes&#44; dislipemia&#44; tabaquismo&#44; alcoholismo&#44; obesidad&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; hipertrofia ventricular izquierda&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; s&#237;ncope&#44; marcapasos&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; valvulopat&#237;a&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica e insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con el programa SPSS para Windows&#44; en su versi&#243;n 14&#46;0&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativas las diferencias con una probabilidad de error tipo I inferior al 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 1&#46;724 pacientes hipertensos&#44; cuyas caracter&#237;sticas se resumen en la tabla 1&#46; El 41&#44;5&#37; son varones y la edad media es de 67&#177;11 a&#241;os&#44; siendo significativamente mayor en las mujeres&#59; el 49&#37; tienen m&#225;s de 70 a&#241;os &#40;figura 1&#41;&#46; La mitad de los individuos estudiados son obesos&#44; siendo el &#237;ndice de masa corporal medio de 30&#44;4 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n arterial est&#225; controlada en el 41&#44;6&#37; de los pacientes&#44; precisando menos de tres f&#225;rmacos el 34&#44;9&#37; de ellos&#59; no se observaron diferencias significativas de control en relaci&#243;n al sexo ni a la edad&#46; De los restantes pacientes&#44; en los que la presi&#243;n arterial no alcanza los objetivos terap&#233;uticos&#44; 228 toman tres o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; incluyendo un diur&#233;tico&#44; por lo que la prevalencia de HTA-R es del 13&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 11&#44;6-14&#44;8&#41;&#59; mientras que el otro 45&#44;2&#37;&#44; que no toman los f&#225;rmacos requeridos para cumplir criterios de refractariedad&#44; conforman el grupo de hipertensos no controlados &#40;figura 2&#41;&#46; La prevalencia de hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada es del 25&#44;5&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 24&#44;5&#37;-26&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran las caracter&#237;sticas y los factores de riesgo de los pacientes&#44; distribuidos en los tres grupos establecidos seg&#250;n el control de la presi&#243;n&#58; hipertensos controlados&#44; no controlados y refractarios&#46; En el grupo de HTA-R se constata mayor presencia de diabetes&#44; dislipemia&#44; alcoholismo&#44; obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mitad de los pacientes hay afectaci&#243;n de alg&#250;n &#243;rgano diana&#44; fundamentalmente insuficiencia renal&#44; con un 37&#37; con el filtrado glomerular inferior a 60 ml&#47;min &#40;tabla 3&#41;&#46; Sin embargo&#44; si consideramos los cinco grados de insuficiencia&#44; el 85&#37; de los pacientes presentan afectaci&#243;n renal &#40;grado I&#58; 3&#44;4&#37;&#59; grado II&#58; 45&#44;0&#37;&#59; grado III&#58; 34&#44;8&#37;&#59; grado IV&#58; 1&#44;7&#37;&#41;&#59; adem&#225;s&#44; el 13&#44;3&#37; de los pacientes tienen microalbuminuria &#40;30-300 mg&#47;gr de creatinina&#41; y el 2&#44;0&#37; presentan macroalbuminuria&#44; con una mediana de 10 mg&#47;gr y un rango intercuart&#237;lico de 6-19 mg&#47;gr&#44; para el total de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere al tratamiento&#44; &#250;nicamente 50 pacientes &#40;2&#44;9&#37;&#41; no reciben tratamiento farmac&#243;logico&#44; intentando el control mediante medidas diet&#233;ticas y de ejercicio f&#237;sico&#44; aunque s&#243;lo el 36&#37; consiguen dicho control&#46; El resto de los individuos recibe alguno de los f&#225;rmacos descritos en la tabla 4&#44; bien en monoterapia &#40;37&#37;&#41; o en asociaci&#243;n con otros antihipertensivos &#40;63&#37;&#41;&#46; La media de f&#225;rmacos prescritos por cada paciente fue de 1&#44;8&#177;0&#44;9&#44; y la mediana&#44; de 2&#46; La media seg&#250;n los grupos de control fue de 1&#44;8&#44; 1&#44;5 y 3&#44;2 para los controlados&#44; los no controlados y los refractarios&#44; respectivamente&#46; En la tabla 4 se observa que hay una mayor prescripci&#243;n de antagonistas de los receptores de la angiontensina II &#40;ARA-II&#41;&#44; los antagonistas del calcio&#44; los bloqueadores beta y los bloqueadores alfa&#44; en el grupo de HTA-R con respecto a los otros dos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Cuando se hizo un an&#225;lisis multivariado&#44; observamos que la HTA-R se asocia de forma independiente y directamente con la edad&#44; el sexo masculino&#44; la presencia de diabetes mellitus&#44; obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; e inversamente con la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Por su parte&#44; la HTA no controlada se asocia directamente con la diabetes&#44; el s&#237;ndrome metab&#243;lico y el alcoholismo&#44; e inversamente con la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; fibrilaci&#243;n auricular y valvulopat&#237;a&#46; En ambos casos&#44; la mayor fuerza de asociaci&#243;n la presentan el s&#237;ndrome metab&#243;lico y la diabetes &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio HIPERFRE indican que existe una elevada prevalencia &#40;13&#37;&#41; de HTA-R en la poblaci&#243;n general de hipertensos atendidos por m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; con un 42&#37; de control global de las cifras de presi&#243;n arterial&#46; La presencia de HTA-R se asocia de forma independiente con la edad&#44; sexo masculino y&#44; en particular&#44; factores metab&#243;licos&#44; como obesidad&#44; diabetes y presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; En nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio que analiza&#44; de forma espec&#237;fica en una amplia muestra de pacientes hipertensos visitados por m&#233;dicos de asistencia primaria&#44; la prevalencia y factores asociados a la HTA-R en Espa&#241;a&#46; Estos resultados&#44; adem&#225;s de contribuir a un mejor conocimiento de la situaci&#243;n de HTA en nuestro medio&#44; aporta nuevas hip&#243;tesis para desarrollar estrategias tendentes a un mejor manejo de pacientes con HTA-R&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de pacientes con HTA-R</span></p><p class="elsevierStylePara">Disponemos de una informaci&#243;n epidemiol&#243;gica y cl&#237;nica escasa sobre la prevalencia y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de pacientes con HTA-R&#46; Se ha descrito una prevalencia general en torno al 10&#37; de los hipertensos&#44; aumentando hasta m&#225;s de un 20&#37; en unidades especializadas de hospitales terciarios&#44; aunque la informaci&#243;n disponible en Espa&#241;a suele limitarse a estudios con escaso n&#250;mero de pacientes&#44; en los que&#44; adem&#225;s de confirmarse el estado cl&#237;nico de refractariedad&#44; se analizan algunos aspectos cl&#237;nicos relacionados<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos aspectos que deben tenerse en cuenta a la hora de analizar los resultados de este estudio&#46; La existencia de un fen&#243;meno de pseudo-resistencia&#44; en relaci&#243;n a un efecto de bata blanca o a una incorrecta metodolog&#237;a en la determinaci&#243;n de la presi&#243;n&#44; podr&#237;a sobre-estimar la prevalencia de HTA-R<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En este sentido&#44; la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; puede ser de ayuda para identificar a hipertensos con un comportamiento normal durante el ciclo actividad-sue&#241;o&#44; adem&#225;s de aportarnos una informaci&#243;n &#250;til para estratificar el riesgo de estos pacientes&#44; ya que s&#243;lo el grupo con HTA-R y un comportamiento anormal durante la monitorizaci&#243;n presenta un riesgo cardiovascular significativamente incrementado<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; a diferencia del grupo con diagn&#243;stico de HTA-R por determinaci&#243;n casual de la presi&#243;n y MAPA normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes hipertensos&#44; pero especialmente en el grupo de pacientes con HTA-R&#44; es preciso la realizaci&#243;n de una completa evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que incluye la realizaci&#243;n de pruebas complementarias para valorar la afectaci&#243;n card&#237;aca&#44; vascular y renal&#44; as&#237; como identificar causas de HTA secundaria y factores que pueden contribuir a la inadecuada respuesta al tratamiento&#46; De acuerdo a los resultados de nuestro estudio&#44; es relativamente importante la proporci&#243;n de pacientes en los que el m&#233;dico de asistencia primaria deber&#237;a llevar a cabo dicha evaluaci&#243;n&#44; que incluir&#225; de forma preferente un cuidadoso an&#225;lisis de la cumplimentaci&#243;n terap&#233;utica&#44; correcta dosificaci&#243;n de los antihipertensivos e incluso&#44; en l&#237;nea con las actuales recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; la realizaci&#243;n de MAPA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo cardiovascular metab&#243;licos en </span><span class="elsevierStyleBold">la HTA-R</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del an&#225;lisis de la prevalencia en una amplia muestra de hipertensos&#44; la agregaci&#243;n de factores de riesgo metab&#243;licos con la HTA-R es uno de los principales hallazgos del estudio HIPERFRE&#46; En el an&#225;lisis multivariado de factores que muestran una asociaci&#243;n significativa independiente con la situaci&#243;n de refractariedad&#44; destacan&#44; adem&#225;s de la edad y el sexo masculino&#44; el diagn&#243;stico de diabetes mellitus&#44; la obesidad y el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; M&#225;s del 60&#37; de los pacientes con HTA-R eran obesos &#40;IMC&#62;30&#41; y presentaban s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; y m&#225;s del 50&#37; eran diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos hallazgos indican que diferentes componentes del riesgo cardiovascular se agregan en el mismo paciente&#44; ya que probablemente comparten mecanismos patogen&#233;ticos comunes&#44; y&#44; en base a los resultados de nuestro estudio&#44; la resistencia a la insulina podr&#237;a ser uno de los elementos que relacionen obesidad&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; diabetes e HTA-R&#46; Dicha resistencia provoca un estado de hiperinsulinemia&#44; que ha demostrado asociarse a mecanismos que conllevan elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y&#44; por tanto&#44; mayores dificultades en su control&#46; La retenci&#243;n de sodio&#44; activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; alteraciones en el transporte i&#243;nico transmembrana&#44; proliferaci&#243;n de fibras musculares lisas y trastornos en el metabolismo de las prostaglandinas&#44; son mecanismos dependientes del hiperinsulinismo y asociados a la HTA<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han demostrado que el bloqueo farmacol&#243;gico del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y ARA II&#44; adem&#225;s de una eficacia antihipertensiva similar&#44; se acompa&#241;a de una mejora en el metabolismo hidrocarbonado&#44; con una reducci&#243;n de los casos de nueva diabetes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Se han descrito m&#250;ltiples mecanismos que podr&#237;an justificar este hecho&#44; los IECA podr&#237;an mejorar la utilizaci&#243;n de glucosa por las c&#233;lulas&#44; a trav&#233;s de las acciones de bradicinina y &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; y los ARA II&#44; a trav&#233;s de la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n de la insulina&#44; potenciando&#44; por diversos mecanismos&#44; la disponibilidad de canales para la utilizaci&#243;n celular de la glucosa<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; tras una correcta evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en los pacientes obesos y diab&#233;ticos con HTA-R&#44; adem&#225;s de cambios en el estilo de vida y un correcto manejo de la hiperglucemia&#44; deber&#237;a incluirse en su estrategia terap&#233;utica un IECA o un ARA II a las dosis m&#225;ximas recomendadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones y limitaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se trata de un estudio cl&#237;nico-epidemiol&#243;gico transversal&#44; que no permite determinar el impacto de la HTA-R sobre el pron&#243;stico&#44; pensamos que refleja su situaci&#243;n real en nuestro medio&#44; en la mayor muestra de pacientes de las publicadas hasta la actualidad&#46; Por otro lado&#44; nos permite proponer estrategias para una mejor evaluaci&#243;n cl&#237;nica y planteamiento terap&#233;utico de este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque conocemos las limitaciones de la determinaci&#243;n casual de la presi&#243;n arterial y la utilidad de la MAPA en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes con HTA-R&#44; la metodolog&#237;a del estudio&#44; en la que se destacaban las condiciones para la medida de la presi&#243;n arterial&#44; constituye un elemento de calidad de la informaci&#243;n presentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una elevada prevalencia de HTA-R en la poblaci&#243;n de hipertensos visitados por m&#233;dicos de asistencia primaria&#44; con una significativa proporci&#243;n de hipertensos no controlados que no cumplen los criterios de refractariedad&#44; al no cumplir las condiciones terap&#233;uticas requeridas para su definici&#243;n&#46; Su asociaci&#243;n con factores de riesgo metab&#243;licos&#44; con la resistencia a la insulina como elemento patogen&#233;tico com&#250;n&#44; pensamos que ofrece nuevas posibilidades de intervenci&#243;n e investigaci&#243;n en una condici&#243;n cl&#237;nica relevante&#44; con un alto riesgo cardiovascular y renal&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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