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    "textoCompleto" => "&#160; <span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N&#58;</span><p class="elsevierStylePara">La peritonitis esclerosante &#40;PE&#41; es una rara complicaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; en muchas ocasiones con evoluci&#243;n fatal &#40;1&#41;&#46; En la esclerosis peritoneal encapsulante &#40;EPE&#41;&#44; la forma m&#225;s severa de esta entidad&#44; el intestino est&#225; atrapado en un tejido fibroso el cual forma un ovillo&#44; que termina produciendo obstrucci&#243;n intestinal &#40;2&#41;&#44; y condicionando la cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La PE es una entidad cl&#237;nica descrita en los a&#241;os setenta en pacientes sin alteraciones renales y relacionadas con el uso de bloqueantes beta-adren&#233;rgicos &#40;3&#41;&#46; En 1980&#44; Gandhi et al describi&#243; en Estados Unidos la presencia de engrosamiento y esclerosis marcada en la membrana peritoneal en cinco pacientes sometidos a DP &#40;4&#41;&#46; La etiolog&#237;a es desconocida&#44; aunque se piensa puede ser multifactorial&#44; destacando el tiempo desde el inicio del tratamiento sustitutivo peritoneal&#44; un mayor uso de soluciones hipert&#243;nicas para mantener una ultrafiltraci&#243;n adecuada y la presencia de peritonitis previas &#40;5-7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios previos han mostrado una incidencia de este cuadro&#44; en general&#44; bastante baja &#40;7-10&#41;&#46; El pronostico es malo con una elevada mortalidad que puede llegar hasta el 56&#37; &#40;8&#41; Las principales causas de mortalidad est&#225;n en complicaciones derivadas de la obstrucci&#243;n intestinal o de la cirug&#237;a&#44; como malnutrici&#243;n o sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento no est&#225; claramente definido&#46; En general se recomienda el cese de la di&#225;lisis peritoneal&#44; con o sin retirada inmediata del cat&#233;ter peritoneal y la realizaci&#243;n de lavados con heparina &#40;11&#44; 12&#41;&#46; Adem&#225;s se indica terapia con corticoides &#40;13&#44; 14&#41; y&#47;o tamoxifeno &#40;2&#44; 15&#44; 16&#41;&#44; y la posibilidad de cirug&#237;a de adhesiolisis&#44; o desbridamiento de asas intestinales encapsuladas &#40;17&#44; 18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Describimos la experiencia con pacientes diagnosticados de PE en nuestra Unidad de Di&#225;lisis Peritoneal durante los &#250;ltimos 17 a&#241;os&#46; Destacamos la diferencia en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y en la evoluci&#243;n de cada paciente&#46; Queremos evaluar las distintas posibilidades en el tratamiento y&#44; fundamentalmente&#44; el cambio de actitud hacia una cirug&#237;a m&#225;s precoz&#46; </p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58; </p><p class="elsevierStylePara">Hemos analizado a los pacientes diagnosticados de PE que estaban o hab&#237;an estado en el programa de di&#225;lisis peritoneal de nuestro centro&#46; El periodo estudiado fue desde Enero de 1990 a Mayo de 2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los criterios diagn&#243;sticos de peritonitis esclerosante fueron tanto cl&#237;nicos como radiol&#243;gicos&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#58; la presencia de datos de obstrucci&#243;n intestinal &#40;dolor y distensi&#243;n abdominal&#44; v&#243;mitos&#41; y sus complicaciones &#40;fiebre&#44; malnutrici&#243;n&#41;&#46; Desde el punto de vista radiol&#243;gico&#44; la presencia de agrupamiento de asas&#44; niveles hidroa&#233;reos&#44; ausencia de gas en ampolla rectal y calcificaci&#243;n en peritoneo&#46; La confirmaci&#243;n se realiz&#243; en los casos donde se efectu&#243; cirug&#237;a&#44; con la presencia en la misma de &#34;ovillo&#34; &#40;cocoon&#41; abdominal&#44; engrosamiento peritoneal&#44; y adherencias diseminadas o generalizadas de intestino delgado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se analizaron caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas generales&#58; edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la insuficiencia renal&#44; cirug&#237;a abdominal previa&#44; tratamientos inmunosupresores&#44; n&#250;mero de transplantes renales y causa de la p&#233;rdida&#46; Tratando de analizar la influencia de la t&#233;cnica dial&#237;tica sobre PE&#44; se estudiaron&#58; tiempo de estancia en DP&#44; tiempo hasta la aparici&#243;n de PE&#44; n&#250;mero de peritonitis y g&#233;rmenes responsables&#44; caracter&#237;sticas de permeabilidad del peritoneo &#40;determinada mediante test de equilibrio peritoneal simple o D&#47;P Cr4&#41;&#44; dosis de di&#225;lisis &#40;Kt&#47;v&#41;&#44; litros de liquido en DP&#44; porcentaje de bolsas hipert&#243;nicas &#40;concentraci&#243;n de glucosa mayor de 2&#46;27&#37;&#41;&#44; uso de icodextrina y cese previo de la t&#233;cnica de DP a la aparici&#243;n de la cl&#237;nica de PE&#46; Se analiz&#243; la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; as&#237; como el momento de la realizaci&#243;n&#44; la evoluci&#243;n de cada paciente y la causa de exitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos fueron analizados seg&#250;n el sistema estad&#237;stico SPSS &#40;Statistics Program for Social Science&#41;&#44; versi&#243;n 12&#46;0&#46; Los datos est&#225;n expresados como media &#177; SD &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica&#41;&#46; Los datos cualitativos se expresaron como frecuencia de aparici&#243;n&#46; La determinaci&#243;n de la supervivencia se realiz&#243; usando las curvas de supervivencia actuarial de Kaplan-Meier&#46; Se consider&#243; significativo los resultados de p&#60;0&#46;05&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro programa de DP de 17 a&#241;os de evoluci&#243;n con un total de 190 pacientes&#44; fueron diagnosticados ocho casos de PE&#44; con una prevalencia de 4&#46;2&#37;&#46; Los principales resultados individualizados por pacientes&#44; se exponen en las <span class="elsevierStyleItalic">Tablas I y II</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media fue de 45&#177;14 a&#241;os&#44; con un rango de edad 29 a 64 a&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla I</span>&#41;&#46; Cuatro fueron varones&#46; Las causas de IRC fueron variadas&#46; El tiempo medio de permanencia en programa de DP fue 72&#177;29 meses &#40;rango 24 &#191; 120 meses&#41;&#44; siendo la causa principal de transferencia a hemodi&#225;lisis&#44; la peritonitis &#40;cinco pacientes&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El 100&#37; de los pacientes hab&#237;an presentado antecedentes de peritonitis&#44; con una media de 3&#177;1 &#40;rango 2-5&#41; durante su permanencia en DP&#46; El m&#225;s frecuente fue <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">el Staph coagulasa negativo</span></span>&#44; seguido del <span class="elsevierStyleItalic">Staph aureus y la Pseudomona aeruginosa &#40;Tabla III&#41;&#46;</span> El tratamiento antibi&#243;tico se estableci&#243; seg&#250;n nuestro protocolo con vancomicina y ceftacidima&#44; y posteriormente seg&#250;n antibiograma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En seis &#40;75&#37;&#41; de los pacientes se hab&#237;a producido una cirug&#237;a abdominal&#44; aunque era extraperitoneal&#46; Cinco de los pacientes hab&#237;an recibido alg&#250;n tipo de trasplante&#46; Las causas de p&#233;rdida del injerto fueron en dos casos un rechazo agudo severo y en un caso una trombosis&#44; lo que implicaba una retirada precoz del tratamiento inmunosupresor&#46; El paciente n&#250;mero 4 hab&#237;a tenido una cirug&#237;a extraperitoneal consistente en nefrectom&#237;a bilateral secuencial por un carcinoma urotelial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo en uno de los casos se administr&#243; tratamiento con beta-bloqueante durante un tiempo de 30 meses&#46; El 62&#46;5&#37; &#40;cinco pacientes&#41; en alg&#250;n momento precisaron IECAS&#44; con una media de duraci&#243;n del tratamiento de 16&#177;8 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio desde el fin de DP a la presencia de PE fue de 7&#46;5&#177;5 meses &#40;rango 2-14 meses&#41;&#46; En todos los pacientes&#44; el diagnostico inicial se efect&#250;o ante la presencia de los s&#237;ntomas indicados en la <span class="elsevierStyleItalic">Tabla I</span>&#46; Posteriormente se confirm&#243; con las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas&#44; cada vez m&#225;s sensibles&#44; y la cirug&#237;a&#46; La forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n fue fundamentalmente de obstrucci&#243;n intestinal en cinco de los casos&#46; Al menos dos pacientes hab&#237;an presentado hemoperitoneo a lo largo de su evoluci&#243;n en DP&#44; con signos cl&#237;nicos previos poco espec&#237;ficos de diarrea&#44; nauseas y dolor abdominal inespec&#237;fico&#46; En la paciente n&#250;mero 7&#44; la cl&#237;nica de PE apareci&#243; cuando se encontraba con trasplante renal funcionante</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los par&#225;metros evolutivos durante el tiempo en DP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Tabla II</span>&#41;&#44; se observ&#243; un cambio en las caracter&#237;sticas de permeabilidad del peritoneo &#40;D&#47;P Cr4&#41;&#46; El test de equilibrio peritoneal realizado en el primer a&#241;o de DP&#44; era indicativo de un transporte promedio bajo&#44; transform&#225;ndose al final de DP en alto transportador&#46; El Kt&#47;v semanal de urea no vari&#243; con el tiempo &#40;2&#46;45&#177;0&#46;4 al inicio y 2&#46;2&#177;0&#46;37 al final de DP&#41;&#44; pero a expensas de la utilizaci&#243;n de un incremento en la dosis de di&#225;lisis &#40;14&#46;4&#177;3 versus 8&#46;6&#177;2&#46;6 L&#47;d&#237;a al inicio&#44; p&#60;0&#46;002&#41;&#44; probablemente como reflejo de la disminuci&#243;n progresiva en la funci&#243;n renal residual&#46; A lo largo de la permanencia en DP se observ&#243; un incremento en el uso de bolsas hipert&#243;nicas &#40;media de 53&#37;&#177;28 inicial versus 91&#37;&#177;27 final&#44; p&#60;0&#46;009&#41;&#44; llegando a precisar&#44; en alg&#250;n momento&#44; bolsas de 3&#46;86&#37; m&#225;s del 50&#37; de ellos&#46; El 62&#46;5&#37; &#40;cinco casos&#41; hab&#237;an recibido tratamiento con icodextrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los enfermos presentaron cifras de f&#243;sforo muy elevadas a lo largo de su evoluci&#243;n &#40;6&#46;7&#177;0&#46;7&#41;&#44; a pesar de la toma de dosis altas de quelantes del f&#243;sforo&#44; con un producto calcio-f&#243;sforo de 68&#46;4&#177;8&#46;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de cat&#233;teres de DP por paciente&#44; tuvo una media de 1&#46;8&#177;0&#46;6 &#40;rango 1-3&#41;&#46; En todos los casos se retir&#243; dicho cat&#233;ter cuando fueron transferidos a hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seis pacientes realizaron tratamiento m&#233;dico&#44; cuatro de ellos asociados con cirug&#237;a y dos sin ella <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla I&#41;&#46;</span> El tratamiento m&#233;dico fue variado&#58; tamoxifeno y&#47;o esteroides en seis pacientes&#44; en dos se asoci&#243; nutrici&#243;n parenteral y en uno tratamiento conservador con nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al 75&#37; &#40;seis pacientes&#41; se les realiz&#243; cirug&#237;a&#46; En tres casos de tipo urgente y en tres de tipo programada&#46; Todos los pacientes con cirug&#237;a de urgencia fallecieron en menos de dos meses tras la misma&#46; Dos de ellos por sepsis y el tercero por peritonitis post-perforaci&#243;n intestinal&#46; Sin embargo&#44; de los tres con cirug&#237;a programada&#44; solo uno falleci&#243; a los dos meses por sepsis&#44; tras necesitar otra cirug&#237;a urgente por dehiscencia de anastomosis&#46; Los otros dos&#44; viven en la actualidad&#46; Al paciente n&#250;mero 3 no se le pudo llegar a realizar cirug&#237;a por diversas circunstancias&#44; falleciendo a los cinco meses del diagnostico de PE por malnutrici&#243;n severa&#46; La cirug&#237;a efectuada fue larga y laboriosa&#44; consistiendo en la realizaci&#243;n de adhesiolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los ocho pacientes de nuestra serie&#44; tres permanecen vivos en la actualidad&#46; La media de supervivencia de los cinco pacientes que fallecieron tras la cirug&#237;a&#44; fue de 2&#46;5&#177;1&#46;5 meses&#46; La media de supervivencia de los tres pacientes que viven&#44; es de 38&#177;17 meses&#46; De estos &#250;ltimos&#44; dos fueron intervenidos mediante cirug&#237;a programada y uno present&#243; la cl&#237;nica de PE estando con trasplante renal funcionante&#44; opt&#225;ndose por un tratamiento conservador&#44; si&#233;ndole aumentado el tratamiento con esteroides y tamoxifeno&#46; La supervivencia actuarial de los pacientes 24 meses fue del 51&#37;&#46; </p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N&#58;</p><span class="elsevierStyleUnderline"></span><p class="elsevierStylePara">La PE es una rara enfermedad asociada con importantes complicaciones que condicionan una alta morbilidad y mortalidad en los pacientes en programa de DP &#40;1&#44; 19&#44; 20&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia oscila del 0&#46;5&#37; al 2&#46;8&#37; seg&#250;n la literatura revisada &#40;19&#41;&#44; con algunas series antiguas que se&#241;alaban cifras del 7&#46;3&#37; &#40;10&#41;&#46; Los menores valores&#44; entre 0&#46;5&#37; a 0&#46;8&#37;&#44; fueron los descritos en Canad&#225; por Afthentopoulos et al &#40;21&#41; y los referidos en los multic&#233;ntricos japon&#233;s &#40;7&#41;&#44; australiano &#40;8&#41; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; coreano &#40;22&#41;&#46; Con prevalencia intermedia&#44; de 1&#46;4&#37;&#44; est&#225; el estudio ingl&#233;s de Jenkins et al &#40;23&#41;&#46; Los valores mayores&#44; 2&#46;2&#37; a 2&#46;8&#37;&#44; est&#225;n descritos en diversos estudios japoneses &#40;9&#44; 24&#44; 25&#41;&#46; En la serie australiana de Rigby y Hamley &#40;8&#41; cabe destacar el aumento de prevalencia a medida que los pacientes estaban mayor tiempo en DP&#46; As&#237; a los dos a&#241;os era de 1&#46;9&#37; y aumentaba a 19&#46;4&#37; a los ocho a&#241;os de permanencia en esta t&#233;cnica&#46; En nuestro centro la prevalencia fue de 4&#46;2&#37;&#44; con una media de permanencia en DP de casi seis a&#241;os&#44; estando cinco de los ocho pacientes de nuestra serie por encima de este periodo de permanencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico es malo&#44; con una mortalidad en el m&#225;s amplio&#44; el estudio multic&#233;ntrico japon&#233;s&#44; del 43&#46;5&#37; &#40;7&#41; y en el estudio multic&#233;ntrico australiano del 56&#37; &#40;8&#41;&#46; En el estudio prospectivo llevado a cabo en Jap&#243;n por Kawanishi &#40;9&#41; la prevalencia y mortalidad fueron del 2&#46;5&#37; y 38&#37;&#44; respectivamente</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de mayor prevalencia en los &#250;ltimos a&#241;os puede ser la expresi&#243;n de un aumento en la sospecha y mejor reconocimiento de esta patolog&#237;a&#44; gracias en parte a los avances tecnol&#243;gicos &#40;TAC de alta resoluci&#243;n&#44;&#46;&#46;&#41;&#46; Por otro lado tambi&#233;n puede estar influenciado por la reducci&#243;n en la tasa de peritonitis&#44; permitiendo as&#237; una mayor permanencia en DP y posibilitando la aparici&#243;n de PE &#40;8&#44; 9&#44; 19&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la PE se piensa que es similar a otra patolog&#237;a como la fibrosis peritoneal y a la p&#233;rdida de ultrafiltraci&#243;n con factores predisponentes similares &#40;19&#41;&#46; El da&#241;o sobre el mesotelio peritoneal puede considerarse como el estimulo inicial para el desarrollo de PE en pacientes susceptibles &#40;20&#41;&#46; Los dep&#243;sitos de fibrina pueden ser considerados como uno de los hallazgos histol&#243;gicos esenciales &#40;26&#41;&#44; como manifestaci&#243;n de un proceso inflamatorio tanto agudo&#44; fundamentalmente&#44; como cr&#243;nico que aparece en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; algunos autores como Garosi et al &#40;27&#41; postulan la posibilidad de considerar a la PE como dos entidades diferentes&#44; la fibrosis peritoneal y la PE&#46; Para ello se basaban en la mayor frecuencia y menor manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la fibrosis peritoneal&#44; frente a la PE con menor frecuencia y mayor afectaci&#243;n cl&#237;nica y mortalidad&#46; Estudios futuros podr&#225;n ir dando mayor respuesta a esta controversia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los m&#250;ltiples factores de riesgo se&#241;alados en las diversas publicaciones&#44; la mayor&#237;a coinciden en destacar a dos de ellos &#40;3&#44; 4&#44; 7&#44; 9&#44; 10&#44; 19&#41;&#46; En primer lugar&#44; la existencia de episodios repetidos de peritonitis y en segundo lugar&#44; la duraci&#243;n de la DP &#40;7-9&#44; 19&#44; 22&#44; 25&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La perdida del mesotelio durante el cuadro infeccioso&#44; provocar&#237;a un da&#241;o en la membrana peritoneal debido a la bioincompatibilidad con los l&#237;quidos de DP &#40;6&#44; 8&#41;&#46; Durante la peritonitis aguda se produce un disbalance entre fibrinolisis y fibrinogen&#233;sis&#46; La p&#233;rdida de la capacidad fibrinol&#237;tica de la membrana peritoneal puede contribuir al desarrollo de PE despu&#233;s de peritonitis graves &#40;6&#44; 8&#44; 28&#44; 29&#41;&#46; En nuestra serie&#44; todos los pacientes tuvieron alg&#250;n episodio de peritonitis&#44; con una media 3&#177;1&#44; con una gran variabilidad de g&#233;rmenes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla III</span>&#41;&#46; Los m&#225;s frecuentes fueron el <span class="elsevierStyleItalic">Staph coagulasa negativo&#44; Staph aureus y Pseudomona aeruginosa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un segundo factor de riesgo destacable es la duraci&#243;n de la t&#233;cnica de DP &#40;7-9&#44; 19&#44; 22&#41;&#46; Como se ha se&#241;alado con anterioridad&#44; en la serie australiana &#40;8&#41; se comentaba una prevalencia de 1&#46;9&#37; en pacientes con dos a&#241;os de permanencia en DP&#44; increment&#225;ndose a 6&#46;4&#37;&#44; 10&#46;8&#37; y 19&#46;4&#37; en pacientes en DP durante 5&#44; 6 y 8 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; En nuestros ocho pacientes diagnosticados de PE&#44; el tiempo medio en DP fue 72&#177;29 meses&#44; estando una paciente durante 10 a&#241;os y otros cuatro pacientes por encima de los cinco a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Vale la pena destacar los casos del paciente n&#250;mero 1 y 2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Tabla I</span>&#41;&#44; quienes tuvieron como motivo de paso a hemodi&#225;lisis la presencia de episodios previos de peritonitis graves por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa y Staph aureus</span>&#44; respectivamente&#46; Ambos llevaban largo tiempo en DP&#44; 84 y 120 meses respectivamente&#44; con antecedentes de peritonitis previas&#44; y es de suponer que su peritoneo estuviera ya parcialmente da&#241;ado&#46; El episodio de peritonitis severa por estos dos g&#233;rmenes&#44; pudo ser el detonante final en la aparici&#243;n de PE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resultado de la permanencia en DP&#44; diversas series se&#241;alan a la perdida de ultrafiltraci&#243;n como un factor m&#225;s a&#241;adido en la aparici&#243;n de PE &#40;22&#44; 30&#41;&#46; En nuestros pacientes&#44; el test de equilibrio peritoneal muestra un valor de D&#47;P Cr4 en el primer a&#241;o compatible con un transporte promedio bajo &#40;media 0&#46;6&#177;0&#46;1&#41;&#44; evolucionando a lo largo del periodo de seguimiento a un valor compatible con alto transporte &#40;0&#46;82&#177;0&#46;08&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla</span><span class="elsevierStyleItalic">II&#41;</span>&#46; Esto se acompa&#241;a de un incremento en el n&#250;mero de bolsas hipert&#243;nicas para mantener la ultrafiltraci&#243;n&#46; Hasta un 50&#37; de pacientes precisaron el uso de bolsas con una concentraci&#243;n de 3&#46;86&#37; de glucosa al final de DP&#46; Adem&#225;s&#44; a lo largo del periodo de seguimiento&#44; como es l&#243;gico&#44; es necesario incrementar el volumen de l&#237;quido de di&#225;lisis a medida que se va reduciendo la funci&#243;n renal residual para mantener los par&#225;metros de adecuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cl&#225;sicamente se ha se&#241;alado a los beta-bloqueantes&#44; sobre todo el practolol &#40;3&#41;&#44; como otro factor predisponente en la aparici&#243;n de PE&#44; en nuestros pacientes s&#243;lo uno recibi&#243; este tipo de tratamiento&#46; La mayor&#237;a&#44; cinco pacientes&#44; recibieron IECA en alg&#250;n momento de su evoluci&#243;n&#46; Como otro factor de irritaci&#243;n peritoneal estar&#237;a adem&#225;s&#44; el cat&#233;ter de DP&#46; En nuestra serie&#44; en todos los casos se termin&#243; retirando por mala evoluci&#243;n de la peritonitis&#44; salvo en la paciente n&#250;mero 5 en la que se realiz&#243; por fallo de la ultrafiltraci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica es muy variada&#44; siendo los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes los relacionados con fallo en la ultrafiltraci&#243;n y otros de aparici&#243;n m&#225;s lento y progresivo&#44; como anorexia&#44; nauseas y p&#233;rdida de peso&#44; o m&#225;s evidentes en relaci&#243;n con cl&#237;nica de obstrucci&#243;n intestinal &#40;20&#41;&#46; Estos hallazgos reflejan una inhibici&#243;n de la peristalsis producido por fibrosis que englobar&#237;a las asas intestinales acabando en esclerosis encapsulante &#40;&#34;cocoon&#34; u ovillo abdominal&#41;&#46; La ascitis se desarrolla cuando el drenaje linf&#225;tico est&#225; dificultado &#40;20&#41;&#46; En muchas ocasiones esta puede ser de car&#225;cter hemorr&#225;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la presente serie los principales s&#237;ntomas fueron los derivados de la cl&#237;nica de obstrucci&#243;n intestinal con datos de malnutrici&#243;n asociados&#46; El diagnostico fue basado en datos cl&#237;nicos&#44; apoyados en signos radiol&#243;gicos de agrupamiento de asas intestinales&#44; la presencia de calcificaciones peritoneales y ascitis&#46; En la cirug&#237;a se pod&#237;a observar el t&#237;pico caparaz&#243;n o &#34;cocoon&#34; que englobar&#237;a a todas las asas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque es admitido por la mayor&#237;a de los autores la cl&#237;nica secundaria a la obstrucci&#243;n intestinal&#44; la presencia de otras manifestaciones tambi&#233;n son citadas en varias publicaciones donde se postulaba una clasificaci&#243;n por estadios de la PE en funci&#243;n de la cl&#237;nica y sus opciones de tratamiento &#40;19&#44; 25&#41;&#46; En estos art&#237;culos se se&#241;alaba una primera fase asintom&#225;tica&#44; con posterior presencia de inflamaci&#243;n&#44; seguida de una etapa donde aparec&#237;a la encapsulaci&#243;n de las asas intestinales y&#44; finalmente&#44; del estadio de obstrucci&#243;n intestinal donde los datos de inflamaci&#243;n desaparecer&#237;an y el tratamiento indicado ser&#237;a la cirug&#237;a con la realizaci&#243;n de enterolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos hacer especial hincapi&#233; en el apartado del tratamiento&#46; La mayor&#237;a de las series publicadas est&#225;n de acuerdo en la necesidad del reposo peritoneal&#46; Para ello se har&#237;a cese en la DP y transferencia a HD &#40;20&#44; 22&#41;&#46; Si no fuese necesaria la retirada del cat&#233;ter por peritonitis&#44; se podr&#237;a asociar la realizaci&#243;n de lavados peritoneales con heparina&#46; Si el proceso inflamatorio avanza y si adem&#225;s empiezan a aparecer signos de obstrucci&#243;n&#44; la indicaci&#243;n de esteroides es evidente as&#237; como el inicio de nutrici&#243;n parenteral o enteral &#40;13&#44; 14&#44; 19&#44; 20&#41;&#46; Aparte de los esteroides se han descrito diversos f&#225;rmacos inmunosupresores&#46; Entre los inmunosupresores de m&#225;s amplio uso y experiencia se encuentra el tamoxifeno &#40;15&#44; 16&#41;&#46; De forma m&#225;s puntual tambi&#233;n se han utilizado la azatioprina &#40;8&#41;&#44; el sirolimus tanto en monoterapia como asociado a corticoides &#40;31&#41;&#44; el micofenolato y el tacrolimus &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s controvertido resulta el tema del tratamiento quir&#250;rgico&#46; Cl&#225;sicamente la mortalidad era bastante alta despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; normalmente por problemas de isquemia intestinal &#40;33&#44; 34&#41;&#46; En el a&#241;o 2000 y 2002&#44; la mortalidad como resultado de las complicaciones quir&#250;rgicas era del 45&#37; y del 82&#37; en pacientes que requirieron enterotom&#237;a y anastomosis intestinal &#40;33&#44; 35&#41;&#46; Otros centros informaban de unas cifras de mortalidad del 31&#37; &#40;36&#44; 37&#41;&#46; Estos porcentajes de mortalidad llevaron a la mayor&#237;a de los equipos a optar por el tratamiento conservador de la PE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diversas series con resultados quir&#250;rgicos m&#225;s prometedores&#46; El mismo Kawanishi et al en el a&#241;o 2005 &#40;17&#41;&#44; indicaba una importante mejor&#237;a de la supervivencia con una mortalidad post-cirug&#237;a del 4&#37;&#46; Esta mejor&#237;a se basa en el cambio en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Dada la alta mortalidad por sepsis por rotura de la anastomosis&#44; presumiblemente por degeneraci&#243;n de la pared intestinal &#40;17&#44; 33&#41;&#44; se ha tratado de evitar este tipo de resecci&#243;n intestinal y anastomosis&#44; intentando la t&#233;cnica de la enterolisis&#46; Esta implica la resecci&#243;n o lisis de las adherencias y del &#34;cocoon&#34; o caparaz&#243;n calc&#225;reo que recubre el peritoneo &#40;17&#41;&#46; Una circunstancia diferenciadora de este tipo de cirug&#237;a es tratarse de una t&#233;cnica prolongada y laboriosa&#44; que requiere un cierto grado de experiencia &#40;9&#44; 17&#44; 37&#41;&#46; Es mucho m&#225;s aconsejable la realizaci&#243;n de esta cirug&#237;a de forma programada&#44; huyendo de una intervenci&#243;n urgente por el equipo quir&#250;rgico de guardia que suele derivar&#44; con m&#225;s frecuencia&#44; en sepsis por perforaci&#243;n de una pared intestinal degenerada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie de ocho pacientes&#44; s&#243;lo dos de ellos no recibieron tratamiento quir&#250;rgico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla I</span>&#41;&#46; Un caso porque al tratarse de un paciente diagnosticado de hemofilia con alta comorbilidad asociada&#44; la posibilidad de sangrado durante la cirug&#237;a y su dificultad de control desaconsej&#243; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El segundo caso fue una paciente con trasplante renal funcionante donde se opt&#243; por un tratamiento conservador&#46; Adem&#225;s se a&#241;adi&#243; tamoxifeno al tratamiento inmunosupresor por el trasplante &#40;esteroides&#44; tacrolimus y micofenolato mofetil&#41;&#44; con buena evoluci&#243;n y supervivencia en el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los otros seis pacientes de nuestra serie&#44; en tres de los mismos se realiz&#243; cirug&#237;a de forma urgente&#44; con una supervivencia menor a un mes&#46; En los otros tres donde la cirug&#237;a se efectu&#243; de forma programada&#44; dos permanecen vivos en la actualidad y tan solo uno paciente falleci&#243; a los dos meses de la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia con tan s&#243;lo ocho pacientes&#44; al haberse producido en un largo periodo de tiempo&#44; nos ha permitido poder usar diversas opciones de tratamiento tanto m&#233;dico como quir&#250;rgico&#46; La opci&#243;n que mejor resultado nos ha dado ha sido la que implicaba en primer lugar&#44; un paso a hemodi&#225;lisis asociado con tamoxifeno y esteroides y nutrici&#243;n parenteral o enteral&#44; tratando de hacer un reposo intestinal y disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n intestinal&#46; Posteriormente la cirug&#237;a programada&#44; lo m&#225;s precoz posible&#44; con t&#233;cnica de enterolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la PE es una enfermedad rara que debe tenerse siempre en mente en los pacientes en DP&#46; Sobre todo cuando dichos pacientes lleven largo tiempo con esta t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; hayan presentado peritonitis repetidas o con mala evoluci&#243;n&#44; o presenten fallos en la ultrafiltraci&#243;n con cambios en las caracter&#237;sticas de permeabilidad de la membrana peritoneal&#46; Ante este diagnostico&#44; la necesidad de paso a hemodi&#225;lisis como factor de reposo del peritoneo&#44; asociado con nutrici&#243;n parenteral y esteroides o inmunosupresores que disminuyan la inflamaci&#243;n&#44; preparar&#237;an al paciente para una cirug&#237;a lo m&#225;s precoz posible&#46; Como mejor opci&#243;n quir&#250;rgica ser&#237;a la t&#233;cnica de enterolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente destacar la necesidad de un mayor consenso en el diagnostico y tratamiento de esta entidad patol&#243;gica compleja&#44; aunque ya se est&#225;n dado los primeros pasos en esa direcci&#243;n &#40;24&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A&#58;</p></span></span><p class="elsevierStylePara">1&#46;- Garosi G&#44; Di Paolo N&#44; Sacchi G&#44; Gaggiotti E&#46; Sclerosing peritonitis&#58; a nosological entity&#46; Perit Dial Int 25 Suppl 3&#58; S110-S112&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- Eltoum MA&#44; Wright S&#44; Atchley J&#44; Mason JC&#46; Four consecutive cases of peritoneal dialysis-related encapsulating peritoneal sclerosis treated successfully with tamoxifeno&#46; Perit Dial Int 26 &#40;2&#41;&#58; 203-6&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- Brown P&#44; Baddeley H&#44; Read AE&#44; Davies JD&#44; McGarry J&#46; Sclerosing peritonitis&#44; an unusual reaction to a beta-adrenergic-blocking drug &#40;practolol&#41;&#46; Lancet 2 &#40;7895&#41;&#58; 1477-81&#44; 1974&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- Gandhi WC&#44; Humayan HM&#44; Ing TS&#44; Daugirdas JT&#44; Jablokow VR&#44; Iwatsuki S&#44; Geis WP&#44; Hano JE&#46; Sclerotic thickening of the peritoneal membrane in maintenance peritoneal dialysis patients&#46; Arch Intern Med 140&#58; 1201-3&#44;1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- Soria M&#44; Arrieta J&#44; Ugarte I&#44; Moina I&#44; Guerra M&#44; Escanero J&#46; Alteraciones del pH intracelular en fibroblastos peritoneales inducida por factores implicados en la esclerosis peritoneal&#46; Nefrolog&#237;a 24 &#40;2&#41;&#58; 158-66&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;- Dobbie JW&#46; Pathogenesis of peritoneal fibrosing syndromes &#40;sclerosing peritonitis&#41; in peritoneal dialysis&#46; Perit Dial Int 12&#58; 14-27&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;- Nomoto Y&#44; Kawaguchi Y&#44; Kubo H&#44; Hirano H&#44; Sakai S&#44; Kurokawa K&#46; Sclerosing encapsulating peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis&#58; A report of the Japanese Sclerosing Encapsulating Peritonitis Study Group&#46; Am J Kidney Dis 28&#58; 420-7&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;- Rigby RJ&#44; Hawley CM&#46; Sclerosing peritonitis&#58; the experience in Australia&#46; Nephrol Dial Transplant 13&#58; 154-9&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;- Kawanishi H&#44; Kawaguchi Y&#44; Fukui H&#44; Hara S&#44; Imada A&#44; Kubo H&#44; Kin M&#44; Nakamoto M&#44; Ohira S&#44; Shoji T&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis in Japan&#58; a prospective&#44; controlled&#44; multicenter study&#46; Am J Kidney Dis 44&#58; 729-37&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;- Rottembourg J&#44; Issad B&#44; Langlois P et al&#46; Loss of ultrafiltration and sclerosing encapsulating peritonitis during CAPD&#46; Evaluation of the potential risk factors&#46; Adv Perit Dial 1&#58; 109-17&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;- Cancarini GC&#44; Sandrini M&#44; Vizzardi V&#44; Bertoli S&#44; Buzzi L&#44; Maiorca R&#46; Clinical aspects of peritoneal sclerosis&#46; J Nephrol 14 &#40;Suppl 4&#41;&#58; 39-47&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;-Poultsidi A&#44; Liakopoulos V&#44; Eleftheriadis T&#44; Zarogiannis S&#44; Bouchlariotou S&#44; Stefanidis I&#46; Gross calcification of the small bowel in a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient with Sclerosing peritonitis&#46; Avd Perit Dial 22&#58; 104-7&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;- Kuriyama S&#44; Tomonari H&#46; Corticosteroid therapy in encapsulating peritoneal sclerosis&#46; Nephrol Dial Transplant 16&#59; 1304-5&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;- Mori Y&#44; Matsuo S&#44; Sutoh H&#44; Toriyama T&#44; Kawahara H&#44; Hotta N&#46; A case of a dialysis patient with sclerosing peritonitis treated successfully with corticosteroid therapy alone&#46; Am J Kidney Dis 30&#58; 275-8&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;- del Peso G&#44; Bajo MA&#44; Gil F&#44; Aguilera A&#44; Ros S&#44; Costero O&#44; Castro MJ&#44; Selgas R&#46; Clinical experience with tamoxifen in peritoneal fibrosing syndromes&#46; Adv Perit Dial 19&#58; 32-35&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;- Evrenkaya TR&#44; Atasoyu EM&#44; Unver S&#44; Basekim C&#44; Baloglu H&#44; Tulbek MY&#46; Corticosteroid and tamoxifen therapy in sclerosing encapsulating peritonitis in a patient on continuous peritoneal dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant 19&#58; 2423-4&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;- Kawanishi H&#44; Watanabe H&#44; Moriishi M&#44; Tsuchiya S&#46; Successful surgical management of encapsulating peritoneal sclerosis&#46; Perit Dial Inter 25&#58; s39-47&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;- Serafimidis C&#44; Katsarolis I&#44; Vernadakis S&#44; Rallis G&#44; Giannopoulos G&#44; Legakis N&#44; Peros G&#46; Idiopathic sclerosing encapsulating peritonitis &#40;or abdominal cocoon&#41;&#46; BMC Surg 6&#58; 3&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;- Chin AI&#44; Yeun JY&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis&#58; an unpredictable and devastating complication of peritoneal dialysis&#46; Am J Kidney Dis 47&#58; 697-712&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;- Courtney AE&#44; Doherty CC&#46; Fulminant Sclerosing peritonitis immediately following acue bacterial peritonitis&#46; Nephrol Dial Transplant 21&#58; 532-4&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;- Afthentopoulos IE&#44; Pasadakis P&#44; Oreopoulos OG&#44; Bargman J&#46; Sclerosin peritonitis in continous ambulatory peritoneal dialysis patients&#58; one center&#191;s experience and review of the literature&#46; Adv Ren Replace Ther 5&#58; 157-67&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;- Kim BS&#44; Choi KY&#44; Ryu DR&#44; Yoo TH&#44; Park HC&#44; Kang SW&#44; Choi KH&#44; Ha SK&#44; Han DS&#44; Lee HY&#46; Clinical characteristics of dialysis related Sclerosing encapsulating peritonitis&#58; Multi-center experience in Korea&#46; Yonsei Med J 46&#58; 104-11&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;- Jenkins SB&#44; Leng BL&#44; Shortland JR&#44; Brown PW&#44; Wilkie ME&#46; Sclerosing encapsulating peritonitis&#58; A case series from a single UK center during a 10-year period&#46; Adv Perit Dial 17&#58; 191-5&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;- Kawaguchi Y&#44; Kawanishi H&#44; Mujais S&#44; Topley N&#44; Oreopoulos DG&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis&#58; Definition&#44; etiology&#44; diagnosis and treatment&#46; International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis&#46;Perit Dial Int 20 &#40;Suppl 4&#41;&#58; S43-S55&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;- Nakamoto H&#44; Kawaguchi Y&#44; Suzuki H&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis in Japan&#46; Adv Perit Dial 18&#58; 119-23&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;- Honda K&#44; Nitta K&#44; Horita S&#44;sukada M&#44; Itabashi M&#44; Nihei H&#44; Akiba T&#44; Oda H&#46; Histologic criteria for diagnosing encapsulating peritoneal sclerosis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients&#46; Adv Perit Dial 19&#58; 169-75&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;- Garosi G&#44; Cappelletti F&#44; Di Paolo N&#46; Fibrosis and sclerosis&#58; different disorders or different stages&#63; Contrib Nephrol 150&#59; 62-69&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;- Jorres A&#44; Gahl GM&#44; Frei U&#46; Peritoneal dialysis fluid histocompatibility&#58; Does it really matter&#63; Kidney Int 46 &#40;Suppl 48&#41;&#58; S79-S86&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;- Junor BJ&#44; McMillan MA&#46; Immunosuppression in Sclerosing peritonitis&#46; Adv Perit Dial 9&#58; 187-9&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;- Yamamoto R&#44; Nakayama M&#44; Hasegawa T&#44; Miwako N&#44; Yamamoto H&#44; Yokoyami K&#44; Ikeda M&#44; Kato N&#44; Hayakawa H&#44; Takahashi H&#44; Otsuka Y&#44; Kawaguchi Y&#44; Hosoya T&#46; Hight transport membrane is a risk factor for encapsulating peritoneal sclerosis developing after long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis treatment&#46; Adv Perit Dial 18&#58; 131-4&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;- Rajani R&#44; Smyth J&#44; Koffman CG&#44; Abbs I&#44; Goldsmith DJ&#46; Differential effects of Sirolimus vs prednisolone in the treatment of sclerosing encapsulating peritonitis&#46; Nephrol Dial Transplant 17&#58; 2278-80&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;- Dejagere T&#44; Evenepoel P&#44; Claes K&#44; Kuypers D&#44; Maes B&#44; Vanrenterghem Y&#46; Acute-onset&#44; steroid-sensitive&#44; encapsulating peritoneal sclerosis in a renal transplant recipient&#46; Am J Kidney Dis 45&#58; e33-e37&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;- Kawanishi H&#46; Surgical treatment for encapsulating peritoneal sclerosis&#46; Adv Perit Dial 18&#58; 139-43&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;- Kittur DS&#44; Korpe SW&#44; Raytch RE&#44; Smith GW&#46; Surgical aspects of sclerosing encapsulating peritonitis&#46; Arch Surg 125&#58; 1626-8&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;- Kawaguchi Y&#44; Kawanishi H&#44; Mujais S&#44; Topley N&#44; Oreopouls DG&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis&#58; definition&#44; etiology&#44; diagnosis and treatment&#46; International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on ultrafiltration management in peritoneal dialysis&#46; Perit Dial Int 20 &#40;Suppl 4&#41;&#58; S43-S55&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;- Summers AM&#44; Clancy MJ&#44; Syed F&#44; Harwood N&#44; Brenchley PE&#44; Augustine T&#44; et al&#46; Single-center experience of encapsulating peritoneal sclerosis in patients on peritoneal dialysis for end-stage renal failure&#46; Kidney Int 68&#58; 2381-8&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46;- Summers AM&#44; Brenchley PE&#46; An international encapsulating peritoneal sclerosis registry an DNA bank&#58; why we need one now&#46; Perit Dial Int 26&#58; 559-63&#44; 2006&#46;</p>   &#160;   &#160;   var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --&gt; 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Peritonitis esclerosante: una amenaza latente. Cambio de actitud en el tratamiento quirúrgico
Sclerosing encapsulating peritonitis: a latent threat. Changes of posture in surgery treatment
Juan Carlos Herrero, Alvaro Molina, Carolina Lentisco, Carolina Gracia, Milagros Ortiz, Carmen Mon, Olimpia Ortega, Isabel Rodriguez
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La etiolog&#237;a es desconocida&#44; aunque se piensa puede ser multifactorial&#44; destacando el tiempo desde el inicio del tratamiento sustitutivo peritoneal&#44; un mayor uso de soluciones hipert&#243;nicas para mantener una ultrafiltraci&#243;n adecuada y la presencia de peritonitis previas &#40;5-7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios previos han mostrado una incidencia de este cuadro&#44; en general&#44; bastante baja &#40;7-10&#41;&#46; El pronostico es malo con una elevada mortalidad que puede llegar hasta el 56&#37; &#40;8&#41; Las principales causas de mortalidad est&#225;n en complicaciones derivadas de la obstrucci&#243;n intestinal o de la cirug&#237;a&#44; como malnutrici&#243;n o sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento no est&#225; claramente definido&#46; En general se recomienda el cese de la di&#225;lisis peritoneal&#44; con o sin retirada inmediata del cat&#233;ter peritoneal y la realizaci&#243;n de lavados con heparina &#40;11&#44; 12&#41;&#46; Adem&#225;s se indica terapia con corticoides &#40;13&#44; 14&#41; y&#47;o tamoxifeno &#40;2&#44; 15&#44; 16&#41;&#44; y la posibilidad de cirug&#237;a de adhesiolisis&#44; o desbridamiento de asas intestinales encapsuladas &#40;17&#44; 18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Describimos la experiencia con pacientes diagnosticados de PE en nuestra Unidad de Di&#225;lisis Peritoneal durante los &#250;ltimos 17 a&#241;os&#46; Destacamos la diferencia en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y en la evoluci&#243;n de cada paciente&#46; Queremos evaluar las distintas posibilidades en el tratamiento y&#44; fundamentalmente&#44; el cambio de actitud hacia una cirug&#237;a m&#225;s precoz&#46; </p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58; </p><p class="elsevierStylePara">Hemos analizado a los pacientes diagnosticados de PE que estaban o hab&#237;an estado en el programa de di&#225;lisis peritoneal de nuestro centro&#46; El periodo estudiado fue desde Enero de 1990 a Mayo de 2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los criterios diagn&#243;sticos de peritonitis esclerosante fueron tanto cl&#237;nicos como radiol&#243;gicos&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#58; la presencia de datos de obstrucci&#243;n intestinal &#40;dolor y distensi&#243;n abdominal&#44; v&#243;mitos&#41; y sus complicaciones &#40;fiebre&#44; malnutrici&#243;n&#41;&#46; Desde el punto de vista radiol&#243;gico&#44; la presencia de agrupamiento de asas&#44; niveles hidroa&#233;reos&#44; ausencia de gas en ampolla rectal y calcificaci&#243;n en peritoneo&#46; La confirmaci&#243;n se realiz&#243; en los casos donde se efectu&#243; cirug&#237;a&#44; con la presencia en la misma de &#34;ovillo&#34; &#40;cocoon&#41; abdominal&#44; engrosamiento peritoneal&#44; y adherencias diseminadas o generalizadas de intestino delgado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se analizaron caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas generales&#58; edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la insuficiencia renal&#44; cirug&#237;a abdominal previa&#44; tratamientos inmunosupresores&#44; n&#250;mero de transplantes renales y causa de la p&#233;rdida&#46; Tratando de analizar la influencia de la t&#233;cnica dial&#237;tica sobre PE&#44; se estudiaron&#58; tiempo de estancia en DP&#44; tiempo hasta la aparici&#243;n de PE&#44; n&#250;mero de peritonitis y g&#233;rmenes responsables&#44; caracter&#237;sticas de permeabilidad del peritoneo &#40;determinada mediante test de equilibrio peritoneal simple o D&#47;P Cr4&#41;&#44; dosis de di&#225;lisis &#40;Kt&#47;v&#41;&#44; litros de liquido en DP&#44; porcentaje de bolsas hipert&#243;nicas &#40;concentraci&#243;n de glucosa mayor de 2&#46;27&#37;&#41;&#44; uso de icodextrina y cese previo de la t&#233;cnica de DP a la aparici&#243;n de la cl&#237;nica de PE&#46; Se analiz&#243; la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; as&#237; como el momento de la realizaci&#243;n&#44; la evoluci&#243;n de cada paciente y la causa de exitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos fueron analizados seg&#250;n el sistema estad&#237;stico SPSS &#40;Statistics Program for Social Science&#41;&#44; versi&#243;n 12&#46;0&#46; Los datos est&#225;n expresados como media &#177; SD &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica&#41;&#46; Los datos cualitativos se expresaron como frecuencia de aparici&#243;n&#46; La determinaci&#243;n de la supervivencia se realiz&#243; usando las curvas de supervivencia actuarial de Kaplan-Meier&#46; Se consider&#243; significativo los resultados de p&#60;0&#46;05&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro programa de DP de 17 a&#241;os de evoluci&#243;n con un total de 190 pacientes&#44; fueron diagnosticados ocho casos de PE&#44; con una prevalencia de 4&#46;2&#37;&#46; Los principales resultados individualizados por pacientes&#44; se exponen en las <span class="elsevierStyleItalic">Tablas I y II</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media fue de 45&#177;14 a&#241;os&#44; con un rango de edad 29 a 64 a&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla I</span>&#41;&#46; Cuatro fueron varones&#46; Las causas de IRC fueron variadas&#46; El tiempo medio de permanencia en programa de DP fue 72&#177;29 meses &#40;rango 24 &#191; 120 meses&#41;&#44; siendo la causa principal de transferencia a hemodi&#225;lisis&#44; la peritonitis &#40;cinco pacientes&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El 100&#37; de los pacientes hab&#237;an presentado antecedentes de peritonitis&#44; con una media de 3&#177;1 &#40;rango 2-5&#41; durante su permanencia en DP&#46; El m&#225;s frecuente fue <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">el Staph coagulasa negativo</span></span>&#44; seguido del <span class="elsevierStyleItalic">Staph aureus y la Pseudomona aeruginosa &#40;Tabla III&#41;&#46;</span> El tratamiento antibi&#243;tico se estableci&#243; seg&#250;n nuestro protocolo con vancomicina y ceftacidima&#44; y posteriormente seg&#250;n antibiograma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En seis &#40;75&#37;&#41; de los pacientes se hab&#237;a producido una cirug&#237;a abdominal&#44; aunque era extraperitoneal&#46; Cinco de los pacientes hab&#237;an recibido alg&#250;n tipo de trasplante&#46; Las causas de p&#233;rdida del injerto fueron en dos casos un rechazo agudo severo y en un caso una trombosis&#44; lo que implicaba una retirada precoz del tratamiento inmunosupresor&#46; El paciente n&#250;mero 4 hab&#237;a tenido una cirug&#237;a extraperitoneal consistente en nefrectom&#237;a bilateral secuencial por un carcinoma urotelial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo en uno de los casos se administr&#243; tratamiento con beta-bloqueante durante un tiempo de 30 meses&#46; El 62&#46;5&#37; &#40;cinco pacientes&#41; en alg&#250;n momento precisaron IECAS&#44; con una media de duraci&#243;n del tratamiento de 16&#177;8 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio desde el fin de DP a la presencia de PE fue de 7&#46;5&#177;5 meses &#40;rango 2-14 meses&#41;&#46; En todos los pacientes&#44; el diagnostico inicial se efect&#250;o ante la presencia de los s&#237;ntomas indicados en la <span class="elsevierStyleItalic">Tabla I</span>&#46; Posteriormente se confirm&#243; con las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas&#44; cada vez m&#225;s sensibles&#44; y la cirug&#237;a&#46; La forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n fue fundamentalmente de obstrucci&#243;n intestinal en cinco de los casos&#46; Al menos dos pacientes hab&#237;an presentado hemoperitoneo a lo largo de su evoluci&#243;n en DP&#44; con signos cl&#237;nicos previos poco espec&#237;ficos de diarrea&#44; nauseas y dolor abdominal inespec&#237;fico&#46; En la paciente n&#250;mero 7&#44; la cl&#237;nica de PE apareci&#243; cuando se encontraba con trasplante renal funcionante</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los par&#225;metros evolutivos durante el tiempo en DP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Tabla II</span>&#41;&#44; se observ&#243; un cambio en las caracter&#237;sticas de permeabilidad del peritoneo &#40;D&#47;P Cr4&#41;&#46; El test de equilibrio peritoneal realizado en el primer a&#241;o de DP&#44; era indicativo de un transporte promedio bajo&#44; transform&#225;ndose al final de DP en alto transportador&#46; El Kt&#47;v semanal de urea no vari&#243; con el tiempo &#40;2&#46;45&#177;0&#46;4 al inicio y 2&#46;2&#177;0&#46;37 al final de DP&#41;&#44; pero a expensas de la utilizaci&#243;n de un incremento en la dosis de di&#225;lisis &#40;14&#46;4&#177;3 versus 8&#46;6&#177;2&#46;6 L&#47;d&#237;a al inicio&#44; p&#60;0&#46;002&#41;&#44; probablemente como reflejo de la disminuci&#243;n progresiva en la funci&#243;n renal residual&#46; A lo largo de la permanencia en DP se observ&#243; un incremento en el uso de bolsas hipert&#243;nicas &#40;media de 53&#37;&#177;28 inicial versus 91&#37;&#177;27 final&#44; p&#60;0&#46;009&#41;&#44; llegando a precisar&#44; en alg&#250;n momento&#44; bolsas de 3&#46;86&#37; m&#225;s del 50&#37; de ellos&#46; El 62&#46;5&#37; &#40;cinco casos&#41; hab&#237;an recibido tratamiento con icodextrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los enfermos presentaron cifras de f&#243;sforo muy elevadas a lo largo de su evoluci&#243;n &#40;6&#46;7&#177;0&#46;7&#41;&#44; a pesar de la toma de dosis altas de quelantes del f&#243;sforo&#44; con un producto calcio-f&#243;sforo de 68&#46;4&#177;8&#46;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de cat&#233;teres de DP por paciente&#44; tuvo una media de 1&#46;8&#177;0&#46;6 &#40;rango 1-3&#41;&#46; En todos los casos se retir&#243; dicho cat&#233;ter cuando fueron transferidos a hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seis pacientes realizaron tratamiento m&#233;dico&#44; cuatro de ellos asociados con cirug&#237;a y dos sin ella <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla I&#41;&#46;</span> El tratamiento m&#233;dico fue variado&#58; tamoxifeno y&#47;o esteroides en seis pacientes&#44; en dos se asoci&#243; nutrici&#243;n parenteral y en uno tratamiento conservador con nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al 75&#37; &#40;seis pacientes&#41; se les realiz&#243; cirug&#237;a&#46; En tres casos de tipo urgente y en tres de tipo programada&#46; Todos los pacientes con cirug&#237;a de urgencia fallecieron en menos de dos meses tras la misma&#46; Dos de ellos por sepsis y el tercero por peritonitis post-perforaci&#243;n intestinal&#46; Sin embargo&#44; de los tres con cirug&#237;a programada&#44; solo uno falleci&#243; a los dos meses por sepsis&#44; tras necesitar otra cirug&#237;a urgente por dehiscencia de anastomosis&#46; Los otros dos&#44; viven en la actualidad&#46; Al paciente n&#250;mero 3 no se le pudo llegar a realizar cirug&#237;a por diversas circunstancias&#44; falleciendo a los cinco meses del diagnostico de PE por malnutrici&#243;n severa&#46; La cirug&#237;a efectuada fue larga y laboriosa&#44; consistiendo en la realizaci&#243;n de adhesiolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los ocho pacientes de nuestra serie&#44; tres permanecen vivos en la actualidad&#46; La media de supervivencia de los cinco pacientes que fallecieron tras la cirug&#237;a&#44; fue de 2&#46;5&#177;1&#46;5 meses&#46; La media de supervivencia de los tres pacientes que viven&#44; es de 38&#177;17 meses&#46; De estos &#250;ltimos&#44; dos fueron intervenidos mediante cirug&#237;a programada y uno present&#243; la cl&#237;nica de PE estando con trasplante renal funcionante&#44; opt&#225;ndose por un tratamiento conservador&#44; si&#233;ndole aumentado el tratamiento con esteroides y tamoxifeno&#46; La supervivencia actuarial de los pacientes 24 meses fue del 51&#37;&#46; </p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N&#58;</p><span class="elsevierStyleUnderline"></span><p class="elsevierStylePara">La PE es una rara enfermedad asociada con importantes complicaciones que condicionan una alta morbilidad y mortalidad en los pacientes en programa de DP &#40;1&#44; 19&#44; 20&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia oscila del 0&#46;5&#37; al 2&#46;8&#37; seg&#250;n la literatura revisada &#40;19&#41;&#44; con algunas series antiguas que se&#241;alaban cifras del 7&#46;3&#37; &#40;10&#41;&#46; Los menores valores&#44; entre 0&#46;5&#37; a 0&#46;8&#37;&#44; fueron los descritos en Canad&#225; por Afthentopoulos et al &#40;21&#41; y los referidos en los multic&#233;ntricos japon&#233;s &#40;7&#41;&#44; australiano &#40;8&#41; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; coreano &#40;22&#41;&#46; Con prevalencia intermedia&#44; de 1&#46;4&#37;&#44; est&#225; el estudio ingl&#233;s de Jenkins et al &#40;23&#41;&#46; Los valores mayores&#44; 2&#46;2&#37; a 2&#46;8&#37;&#44; est&#225;n descritos en diversos estudios japoneses &#40;9&#44; 24&#44; 25&#41;&#46; En la serie australiana de Rigby y Hamley &#40;8&#41; cabe destacar el aumento de prevalencia a medida que los pacientes estaban mayor tiempo en DP&#46; As&#237; a los dos a&#241;os era de 1&#46;9&#37; y aumentaba a 19&#46;4&#37; a los ocho a&#241;os de permanencia en esta t&#233;cnica&#46; En nuestro centro la prevalencia fue de 4&#46;2&#37;&#44; con una media de permanencia en DP de casi seis a&#241;os&#44; estando cinco de los ocho pacientes de nuestra serie por encima de este periodo de permanencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico es malo&#44; con una mortalidad en el m&#225;s amplio&#44; el estudio multic&#233;ntrico japon&#233;s&#44; del 43&#46;5&#37; &#40;7&#41; y en el estudio multic&#233;ntrico australiano del 56&#37; &#40;8&#41;&#46; En el estudio prospectivo llevado a cabo en Jap&#243;n por Kawanishi &#40;9&#41; la prevalencia y mortalidad fueron del 2&#46;5&#37; y 38&#37;&#44; respectivamente</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de mayor prevalencia en los &#250;ltimos a&#241;os puede ser la expresi&#243;n de un aumento en la sospecha y mejor reconocimiento de esta patolog&#237;a&#44; gracias en parte a los avances tecnol&#243;gicos &#40;TAC de alta resoluci&#243;n&#44;&#46;&#46;&#41;&#46; Por otro lado tambi&#233;n puede estar influenciado por la reducci&#243;n en la tasa de peritonitis&#44; permitiendo as&#237; una mayor permanencia en DP y posibilitando la aparici&#243;n de PE &#40;8&#44; 9&#44; 19&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la PE se piensa que es similar a otra patolog&#237;a como la fibrosis peritoneal y a la p&#233;rdida de ultrafiltraci&#243;n con factores predisponentes similares &#40;19&#41;&#46; El da&#241;o sobre el mesotelio peritoneal puede considerarse como el estimulo inicial para el desarrollo de PE en pacientes susceptibles &#40;20&#41;&#46; Los dep&#243;sitos de fibrina pueden ser considerados como uno de los hallazgos histol&#243;gicos esenciales &#40;26&#41;&#44; como manifestaci&#243;n de un proceso inflamatorio tanto agudo&#44; fundamentalmente&#44; como cr&#243;nico que aparece en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; algunos autores como Garosi et al &#40;27&#41; postulan la posibilidad de considerar a la PE como dos entidades diferentes&#44; la fibrosis peritoneal y la PE&#46; Para ello se basaban en la mayor frecuencia y menor manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la fibrosis peritoneal&#44; frente a la PE con menor frecuencia y mayor afectaci&#243;n cl&#237;nica y mortalidad&#46; Estudios futuros podr&#225;n ir dando mayor respuesta a esta controversia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los m&#250;ltiples factores de riesgo se&#241;alados en las diversas publicaciones&#44; la mayor&#237;a coinciden en destacar a dos de ellos &#40;3&#44; 4&#44; 7&#44; 9&#44; 10&#44; 19&#41;&#46; En primer lugar&#44; la existencia de episodios repetidos de peritonitis y en segundo lugar&#44; la duraci&#243;n de la DP &#40;7-9&#44; 19&#44; 22&#44; 25&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La perdida del mesotelio durante el cuadro infeccioso&#44; provocar&#237;a un da&#241;o en la membrana peritoneal debido a la bioincompatibilidad con los l&#237;quidos de DP &#40;6&#44; 8&#41;&#46; Durante la peritonitis aguda se produce un disbalance entre fibrinolisis y fibrinogen&#233;sis&#46; La p&#233;rdida de la capacidad fibrinol&#237;tica de la membrana peritoneal puede contribuir al desarrollo de PE despu&#233;s de peritonitis graves &#40;6&#44; 8&#44; 28&#44; 29&#41;&#46; En nuestra serie&#44; todos los pacientes tuvieron alg&#250;n episodio de peritonitis&#44; con una media 3&#177;1&#44; con una gran variabilidad de g&#233;rmenes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla III</span>&#41;&#46; Los m&#225;s frecuentes fueron el <span class="elsevierStyleItalic">Staph coagulasa negativo&#44; Staph aureus y Pseudomona aeruginosa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un segundo factor de riesgo destacable es la duraci&#243;n de la t&#233;cnica de DP &#40;7-9&#44; 19&#44; 22&#41;&#46; Como se ha se&#241;alado con anterioridad&#44; en la serie australiana &#40;8&#41; se comentaba una prevalencia de 1&#46;9&#37; en pacientes con dos a&#241;os de permanencia en DP&#44; increment&#225;ndose a 6&#46;4&#37;&#44; 10&#46;8&#37; y 19&#46;4&#37; en pacientes en DP durante 5&#44; 6 y 8 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; En nuestros ocho pacientes diagnosticados de PE&#44; el tiempo medio en DP fue 72&#177;29 meses&#44; estando una paciente durante 10 a&#241;os y otros cuatro pacientes por encima de los cinco a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Vale la pena destacar los casos del paciente n&#250;mero 1 y 2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Tabla I</span>&#41;&#44; quienes tuvieron como motivo de paso a hemodi&#225;lisis la presencia de episodios previos de peritonitis graves por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa y Staph aureus</span>&#44; respectivamente&#46; Ambos llevaban largo tiempo en DP&#44; 84 y 120 meses respectivamente&#44; con antecedentes de peritonitis previas&#44; y es de suponer que su peritoneo estuviera ya parcialmente da&#241;ado&#46; El episodio de peritonitis severa por estos dos g&#233;rmenes&#44; pudo ser el detonante final en la aparici&#243;n de PE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resultado de la permanencia en DP&#44; diversas series se&#241;alan a la perdida de ultrafiltraci&#243;n como un factor m&#225;s a&#241;adido en la aparici&#243;n de PE &#40;22&#44; 30&#41;&#46; En nuestros pacientes&#44; el test de equilibrio peritoneal muestra un valor de D&#47;P Cr4 en el primer a&#241;o compatible con un transporte promedio bajo &#40;media 0&#46;6&#177;0&#46;1&#41;&#44; evolucionando a lo largo del periodo de seguimiento a un valor compatible con alto transporte &#40;0&#46;82&#177;0&#46;08&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla</span><span class="elsevierStyleItalic">II&#41;</span>&#46; Esto se acompa&#241;a de un incremento en el n&#250;mero de bolsas hipert&#243;nicas para mantener la ultrafiltraci&#243;n&#46; Hasta un 50&#37; de pacientes precisaron el uso de bolsas con una concentraci&#243;n de 3&#46;86&#37; de glucosa al final de DP&#46; Adem&#225;s&#44; a lo largo del periodo de seguimiento&#44; como es l&#243;gico&#44; es necesario incrementar el volumen de l&#237;quido de di&#225;lisis a medida que se va reduciendo la funci&#243;n renal residual para mantener los par&#225;metros de adecuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cl&#225;sicamente se ha se&#241;alado a los beta-bloqueantes&#44; sobre todo el practolol &#40;3&#41;&#44; como otro factor predisponente en la aparici&#243;n de PE&#44; en nuestros pacientes s&#243;lo uno recibi&#243; este tipo de tratamiento&#46; La mayor&#237;a&#44; cinco pacientes&#44; recibieron IECA en alg&#250;n momento de su evoluci&#243;n&#46; Como otro factor de irritaci&#243;n peritoneal estar&#237;a adem&#225;s&#44; el cat&#233;ter de DP&#46; En nuestra serie&#44; en todos los casos se termin&#243; retirando por mala evoluci&#243;n de la peritonitis&#44; salvo en la paciente n&#250;mero 5 en la que se realiz&#243; por fallo de la ultrafiltraci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica es muy variada&#44; siendo los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes los relacionados con fallo en la ultrafiltraci&#243;n y otros de aparici&#243;n m&#225;s lento y progresivo&#44; como anorexia&#44; nauseas y p&#233;rdida de peso&#44; o m&#225;s evidentes en relaci&#243;n con cl&#237;nica de obstrucci&#243;n intestinal &#40;20&#41;&#46; Estos hallazgos reflejan una inhibici&#243;n de la peristalsis producido por fibrosis que englobar&#237;a las asas intestinales acabando en esclerosis encapsulante &#40;&#34;cocoon&#34; u ovillo abdominal&#41;&#46; La ascitis se desarrolla cuando el drenaje linf&#225;tico est&#225; dificultado &#40;20&#41;&#46; En muchas ocasiones esta puede ser de car&#225;cter hemorr&#225;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la presente serie los principales s&#237;ntomas fueron los derivados de la cl&#237;nica de obstrucci&#243;n intestinal con datos de malnutrici&#243;n asociados&#46; El diagnostico fue basado en datos cl&#237;nicos&#44; apoyados en signos radiol&#243;gicos de agrupamiento de asas intestinales&#44; la presencia de calcificaciones peritoneales y ascitis&#46; En la cirug&#237;a se pod&#237;a observar el t&#237;pico caparaz&#243;n o &#34;cocoon&#34; que englobar&#237;a a todas las asas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque es admitido por la mayor&#237;a de los autores la cl&#237;nica secundaria a la obstrucci&#243;n intestinal&#44; la presencia de otras manifestaciones tambi&#233;n son citadas en varias publicaciones donde se postulaba una clasificaci&#243;n por estadios de la PE en funci&#243;n de la cl&#237;nica y sus opciones de tratamiento &#40;19&#44; 25&#41;&#46; En estos art&#237;culos se se&#241;alaba una primera fase asintom&#225;tica&#44; con posterior presencia de inflamaci&#243;n&#44; seguida de una etapa donde aparec&#237;a la encapsulaci&#243;n de las asas intestinales y&#44; finalmente&#44; del estadio de obstrucci&#243;n intestinal donde los datos de inflamaci&#243;n desaparecer&#237;an y el tratamiento indicado ser&#237;a la cirug&#237;a con la realizaci&#243;n de enterolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos hacer especial hincapi&#233; en el apartado del tratamiento&#46; La mayor&#237;a de las series publicadas est&#225;n de acuerdo en la necesidad del reposo peritoneal&#46; Para ello se har&#237;a cese en la DP y transferencia a HD &#40;20&#44; 22&#41;&#46; Si no fuese necesaria la retirada del cat&#233;ter por peritonitis&#44; se podr&#237;a asociar la realizaci&#243;n de lavados peritoneales con heparina&#46; Si el proceso inflamatorio avanza y si adem&#225;s empiezan a aparecer signos de obstrucci&#243;n&#44; la indicaci&#243;n de esteroides es evidente as&#237; como el inicio de nutrici&#243;n parenteral o enteral &#40;13&#44; 14&#44; 19&#44; 20&#41;&#46; Aparte de los esteroides se han descrito diversos f&#225;rmacos inmunosupresores&#46; Entre los inmunosupresores de m&#225;s amplio uso y experiencia se encuentra el tamoxifeno &#40;15&#44; 16&#41;&#46; De forma m&#225;s puntual tambi&#233;n se han utilizado la azatioprina &#40;8&#41;&#44; el sirolimus tanto en monoterapia como asociado a corticoides &#40;31&#41;&#44; el micofenolato y el tacrolimus &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s controvertido resulta el tema del tratamiento quir&#250;rgico&#46; Cl&#225;sicamente la mortalidad era bastante alta despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; normalmente por problemas de isquemia intestinal &#40;33&#44; 34&#41;&#46; En el a&#241;o 2000 y 2002&#44; la mortalidad como resultado de las complicaciones quir&#250;rgicas era del 45&#37; y del 82&#37; en pacientes que requirieron enterotom&#237;a y anastomosis intestinal &#40;33&#44; 35&#41;&#46; Otros centros informaban de unas cifras de mortalidad del 31&#37; &#40;36&#44; 37&#41;&#46; Estos porcentajes de mortalidad llevaron a la mayor&#237;a de los equipos a optar por el tratamiento conservador de la PE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diversas series con resultados quir&#250;rgicos m&#225;s prometedores&#46; El mismo Kawanishi et al en el a&#241;o 2005 &#40;17&#41;&#44; indicaba una importante mejor&#237;a de la supervivencia con una mortalidad post-cirug&#237;a del 4&#37;&#46; Esta mejor&#237;a se basa en el cambio en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Dada la alta mortalidad por sepsis por rotura de la anastomosis&#44; presumiblemente por degeneraci&#243;n de la pared intestinal &#40;17&#44; 33&#41;&#44; se ha tratado de evitar este tipo de resecci&#243;n intestinal y anastomosis&#44; intentando la t&#233;cnica de la enterolisis&#46; Esta implica la resecci&#243;n o lisis de las adherencias y del &#34;cocoon&#34; o caparaz&#243;n calc&#225;reo que recubre el peritoneo &#40;17&#41;&#46; Una circunstancia diferenciadora de este tipo de cirug&#237;a es tratarse de una t&#233;cnica prolongada y laboriosa&#44; que requiere un cierto grado de experiencia &#40;9&#44; 17&#44; 37&#41;&#46; Es mucho m&#225;s aconsejable la realizaci&#243;n de esta cirug&#237;a de forma programada&#44; huyendo de una intervenci&#243;n urgente por el equipo quir&#250;rgico de guardia que suele derivar&#44; con m&#225;s frecuencia&#44; en sepsis por perforaci&#243;n de una pared intestinal degenerada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie de ocho pacientes&#44; s&#243;lo dos de ellos no recibieron tratamiento quir&#250;rgico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Tabla I</span>&#41;&#46; Un caso porque al tratarse de un paciente diagnosticado de hemofilia con alta comorbilidad asociada&#44; la posibilidad de sangrado durante la cirug&#237;a y su dificultad de control desaconsej&#243; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El segundo caso fue una paciente con trasplante renal funcionante donde se opt&#243; por un tratamiento conservador&#46; Adem&#225;s se a&#241;adi&#243; tamoxifeno al tratamiento inmunosupresor por el trasplante &#40;esteroides&#44; tacrolimus y micofenolato mofetil&#41;&#44; con buena evoluci&#243;n y supervivencia en el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los otros seis pacientes de nuestra serie&#44; en tres de los mismos se realiz&#243; cirug&#237;a de forma urgente&#44; con una supervivencia menor a un mes&#46; En los otros tres donde la cirug&#237;a se efectu&#243; de forma programada&#44; dos permanecen vivos en la actualidad y tan solo uno paciente falleci&#243; a los dos meses de la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia con tan s&#243;lo ocho pacientes&#44; al haberse producido en un largo periodo de tiempo&#44; nos ha permitido poder usar diversas opciones de tratamiento tanto m&#233;dico como quir&#250;rgico&#46; La opci&#243;n que mejor resultado nos ha dado ha sido la que implicaba en primer lugar&#44; un paso a hemodi&#225;lisis asociado con tamoxifeno y esteroides y nutrici&#243;n parenteral o enteral&#44; tratando de hacer un reposo intestinal y disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n intestinal&#46; Posteriormente la cirug&#237;a programada&#44; lo m&#225;s precoz posible&#44; con t&#233;cnica de enterolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la PE es una enfermedad rara que debe tenerse siempre en mente en los pacientes en DP&#46; Sobre todo cuando dichos pacientes lleven largo tiempo con esta t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; hayan presentado peritonitis repetidas o con mala evoluci&#243;n&#44; o presenten fallos en la ultrafiltraci&#243;n con cambios en las caracter&#237;sticas de permeabilidad de la membrana peritoneal&#46; Ante este diagnostico&#44; la necesidad de paso a hemodi&#225;lisis como factor de reposo del peritoneo&#44; asociado con nutrici&#243;n parenteral y esteroides o inmunosupresores que disminuyan la inflamaci&#243;n&#44; preparar&#237;an al paciente para una cirug&#237;a lo m&#225;s precoz posible&#46; Como mejor opci&#243;n quir&#250;rgica ser&#237;a la t&#233;cnica de enterolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente destacar la necesidad de un mayor consenso en el diagnostico y tratamiento de esta entidad patol&#243;gica compleja&#44; aunque ya se est&#225;n dado los primeros pasos en esa direcci&#243;n &#40;24&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A&#58;</p></span></span><p class="elsevierStylePara">1&#46;- Garosi G&#44; Di Paolo N&#44; Sacchi G&#44; Gaggiotti E&#46; Sclerosing peritonitis&#58; a nosological entity&#46; Perit Dial Int 25 Suppl 3&#58; S110-S112&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- Eltoum MA&#44; Wright S&#44; Atchley J&#44; Mason JC&#46; Four consecutive cases of peritoneal dialysis-related encapsulating peritoneal sclerosis treated successfully with tamoxifeno&#46; Perit Dial Int 26 &#40;2&#41;&#58; 203-6&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- Brown P&#44; Baddeley H&#44; Read AE&#44; Davies JD&#44; McGarry J&#46; Sclerosing peritonitis&#44; an unusual reaction to a beta-adrenergic-blocking drug &#40;practolol&#41;&#46; Lancet 2 &#40;7895&#41;&#58; 1477-81&#44; 1974&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- Gandhi WC&#44; Humayan HM&#44; Ing TS&#44; Daugirdas JT&#44; Jablokow VR&#44; Iwatsuki S&#44; Geis WP&#44; Hano JE&#46; Sclerotic thickening of the peritoneal membrane in maintenance peritoneal dialysis patients&#46; Arch Intern Med 140&#58; 1201-3&#44;1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- Soria M&#44; Arrieta J&#44; Ugarte I&#44; Moina I&#44; Guerra M&#44; Escanero J&#46; Alteraciones del pH intracelular en fibroblastos peritoneales inducida por factores implicados en la esclerosis peritoneal&#46; Nefrolog&#237;a 24 &#40;2&#41;&#58; 158-66&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;- Dobbie JW&#46; Pathogenesis of peritoneal fibrosing syndromes &#40;sclerosing peritonitis&#41; in peritoneal dialysis&#46; Perit Dial Int 12&#58; 14-27&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;- Nomoto Y&#44; Kawaguchi Y&#44; Kubo H&#44; Hirano H&#44; Sakai S&#44; Kurokawa K&#46; Sclerosing encapsulating peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis&#58; A report of the Japanese Sclerosing Encapsulating Peritonitis Study Group&#46; Am J Kidney Dis 28&#58; 420-7&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;- Rigby RJ&#44; Hawley CM&#46; Sclerosing peritonitis&#58; the experience in Australia&#46; Nephrol Dial Transplant 13&#58; 154-9&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;- Kawanishi H&#44; Kawaguchi Y&#44; Fukui H&#44; Hara S&#44; Imada A&#44; Kubo H&#44; Kin M&#44; Nakamoto M&#44; Ohira S&#44; Shoji T&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis in Japan&#58; a prospective&#44; controlled&#44; multicenter study&#46; Am J Kidney Dis 44&#58; 729-37&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;- Rottembourg J&#44; Issad B&#44; Langlois P et al&#46; Loss of ultrafiltration and sclerosing encapsulating peritonitis during CAPD&#46; Evaluation of the potential risk factors&#46; Adv Perit Dial 1&#58; 109-17&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;- Cancarini GC&#44; Sandrini M&#44; Vizzardi V&#44; Bertoli S&#44; Buzzi L&#44; Maiorca R&#46; Clinical aspects of peritoneal sclerosis&#46; J Nephrol 14 &#40;Suppl 4&#41;&#58; 39-47&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;-Poultsidi A&#44; Liakopoulos V&#44; Eleftheriadis T&#44; Zarogiannis S&#44; Bouchlariotou S&#44; Stefanidis I&#46; Gross calcification of the small bowel in a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient with Sclerosing peritonitis&#46; Avd Perit Dial 22&#58; 104-7&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;- Kuriyama S&#44; Tomonari H&#46; Corticosteroid therapy in encapsulating peritoneal sclerosis&#46; Nephrol Dial Transplant 16&#59; 1304-5&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;- Mori Y&#44; Matsuo S&#44; Sutoh H&#44; Toriyama T&#44; Kawahara H&#44; Hotta N&#46; A case of a dialysis patient with sclerosing peritonitis treated successfully with corticosteroid therapy alone&#46; Am J Kidney Dis 30&#58; 275-8&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;- del Peso G&#44; Bajo MA&#44; Gil F&#44; Aguilera A&#44; Ros S&#44; Costero O&#44; Castro MJ&#44; Selgas R&#46; Clinical experience with tamoxifen in peritoneal fibrosing syndromes&#46; Adv Perit Dial 19&#58; 32-35&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;- Evrenkaya TR&#44; Atasoyu EM&#44; Unver S&#44; Basekim C&#44; Baloglu H&#44; Tulbek MY&#46; Corticosteroid and tamoxifen therapy in sclerosing encapsulating peritonitis in a patient on continuous peritoneal dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant 19&#58; 2423-4&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;- Kawanishi H&#44; Watanabe H&#44; Moriishi M&#44; Tsuchiya S&#46; Successful surgical management of encapsulating peritoneal sclerosis&#46; Perit Dial Inter 25&#58; s39-47&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;- Serafimidis C&#44; Katsarolis I&#44; Vernadakis S&#44; Rallis G&#44; Giannopoulos G&#44; Legakis N&#44; Peros G&#46; Idiopathic sclerosing encapsulating peritonitis &#40;or abdominal cocoon&#41;&#46; BMC Surg 6&#58; 3&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;- Chin AI&#44; Yeun JY&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis&#58; an unpredictable and devastating complication of peritoneal dialysis&#46; Am J Kidney Dis 47&#58; 697-712&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;- Courtney AE&#44; Doherty CC&#46; Fulminant Sclerosing peritonitis immediately following acue bacterial peritonitis&#46; Nephrol Dial Transplant 21&#58; 532-4&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;- Afthentopoulos IE&#44; Pasadakis P&#44; Oreopoulos OG&#44; Bargman J&#46; Sclerosin peritonitis in continous ambulatory peritoneal dialysis patients&#58; one center&#191;s experience and review of the literature&#46; Adv Ren Replace Ther 5&#58; 157-67&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;- Kim BS&#44; Choi KY&#44; Ryu DR&#44; Yoo TH&#44; Park HC&#44; Kang SW&#44; Choi KH&#44; Ha SK&#44; Han DS&#44; Lee HY&#46; Clinical characteristics of dialysis related Sclerosing encapsulating peritonitis&#58; Multi-center experience in Korea&#46; Yonsei Med J 46&#58; 104-11&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;- Jenkins SB&#44; Leng BL&#44; Shortland JR&#44; Brown PW&#44; Wilkie ME&#46; Sclerosing encapsulating peritonitis&#58; A case series from a single UK center during a 10-year period&#46; Adv Perit Dial 17&#58; 191-5&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;- Kawaguchi Y&#44; Kawanishi H&#44; Mujais S&#44; Topley N&#44; Oreopoulos DG&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis&#58; Definition&#44; etiology&#44; diagnosis and treatment&#46; International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis&#46;Perit Dial Int 20 &#40;Suppl 4&#41;&#58; S43-S55&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;- Nakamoto H&#44; Kawaguchi Y&#44; Suzuki H&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis in Japan&#46; Adv Perit Dial 18&#58; 119-23&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;- Honda K&#44; Nitta K&#44; Horita S&#44;sukada M&#44; Itabashi M&#44; Nihei H&#44; Akiba T&#44; Oda H&#46; Histologic criteria for diagnosing encapsulating peritoneal sclerosis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients&#46; Adv Perit Dial 19&#58; 169-75&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;- Garosi G&#44; Cappelletti F&#44; Di Paolo N&#46; Fibrosis and sclerosis&#58; different disorders or different stages&#63; Contrib Nephrol 150&#59; 62-69&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;- Jorres A&#44; Gahl GM&#44; Frei U&#46; Peritoneal dialysis fluid histocompatibility&#58; Does it really matter&#63; Kidney Int 46 &#40;Suppl 48&#41;&#58; S79-S86&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;- Junor BJ&#44; McMillan MA&#46; Immunosuppression in Sclerosing peritonitis&#46; Adv Perit Dial 9&#58; 187-9&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;- Yamamoto R&#44; Nakayama M&#44; Hasegawa T&#44; Miwako N&#44; Yamamoto H&#44; Yokoyami K&#44; Ikeda M&#44; Kato N&#44; Hayakawa H&#44; Takahashi H&#44; Otsuka Y&#44; Kawaguchi Y&#44; Hosoya T&#46; Hight transport membrane is a risk factor for encapsulating peritoneal sclerosis developing after long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis treatment&#46; Adv Perit Dial 18&#58; 131-4&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;- Rajani R&#44; Smyth J&#44; Koffman CG&#44; Abbs I&#44; Goldsmith DJ&#46; Differential effects of Sirolimus vs prednisolone in the treatment of sclerosing encapsulating peritonitis&#46; Nephrol Dial Transplant 17&#58; 2278-80&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;- Dejagere T&#44; Evenepoel P&#44; Claes K&#44; Kuypers D&#44; Maes B&#44; Vanrenterghem Y&#46; Acute-onset&#44; steroid-sensitive&#44; encapsulating peritoneal sclerosis in a renal transplant recipient&#46; Am J Kidney Dis 45&#58; e33-e37&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;- Kawanishi H&#46; Surgical treatment for encapsulating peritoneal sclerosis&#46; Adv Perit Dial 18&#58; 139-43&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;- Kittur DS&#44; Korpe SW&#44; Raytch RE&#44; Smith GW&#46; Surgical aspects of sclerosing encapsulating peritonitis&#46; Arch Surg 125&#58; 1626-8&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;- Kawaguchi Y&#44; Kawanishi H&#44; Mujais S&#44; Topley N&#44; Oreopouls DG&#46; Encapsulating peritoneal sclerosis&#58; definition&#44; etiology&#44; diagnosis and treatment&#46; International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on ultrafiltration management in peritoneal dialysis&#46; Perit Dial Int 20 &#40;Suppl 4&#41;&#58; S43-S55&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;- Summers AM&#44; Clancy MJ&#44; Syed F&#44; Harwood N&#44; Brenchley PE&#44; Augustine T&#44; et al&#46; Single-center experience of encapsulating peritoneal sclerosis in patients on peritoneal dialysis for end-stage renal failure&#46; Kidney Int 68&#58; 2381-8&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46;- Summers AM&#44; Brenchley PE&#46; An international encapsulating peritoneal sclerosis registry an DNA bank&#58; why we need one now&#46; Perit Dial Int 26&#58; 559-63&#44; 2006&#46;</p>   &#160;   &#160;   var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --&gt; 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        "resumen" => "La Peritonitis Esclerosante &#40;PE&#41; es una entidad grave que puede aparecer en pacientes en Di&#225;lisis Peritoneal &#40;DP&#41; con una morbi-mortalidad elevada&#46; Describimos nuestra experiencia con pacientes diagnosticados de PE&#44; sus caracter&#237;sticas y evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; De 190 pacientes en DP durante un periodo de 17 a&#241;os&#44; hubo ocho casos de PE&#46; Edad media 45 &#177; 14 a&#241;os &#40;rango 29-64&#41;&#44; cuatro eran varones&#46; Tiempo en DP 72 &#177; 29 meses&#46; Todos presentaron episodios de peritonitis previa &#40;media 3 &#177; 1 episodios&#41;&#46; Se observ&#243; un cambio en las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal &#40;D&#47;P Cr 4&#41;&#59; media de 0&#44;6 &#177; 0&#44;1 al a&#241;o de DP&#44; frente a 0&#44;82 &#177; 0&#44;08 al final de DP &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Incremento en el uso de bolsas hipert&#243;nicas&#58; 53&#37; &#177; 28 al inicio frente 91&#37; &#177; 27 al final &#40;p &#60; 0&#44;009&#41;&#46; Cinco pacientes &#40;62&#44;5&#37;&#41; recibieron un injerto renal previo&#58; uno con p&#233;rdida de funci&#243;n precoz por trombosis y dos por rechazo agudo&#46; Seis pacientes &#40;75&#37;&#41; tuvieron cirug&#237;a abdominal previa&#44; en todos fue extraperitoneal&#46; El diagn&#243;stico de PE fue cl&#237;nico en todos los casos&#44; con datos radiol&#243;gicos sugestivos y confirmaci&#243;n laparosc&#243;pica e histol&#243;gica &#40;fibrosis y calcificaci&#243;n peritoneal&#41; en cuatro casos&#46; Seis pacientes fueron intervenidos&#58; tres de forma urgente &#40;&#233;xitus en todos&#41; y tres de forma programada &#40;uno falleci&#243;&#41;&#46; En seis pacientes se realiz&#243; tratamiento m&#233;dico &#40;tamoxifeno y&#47;o esteroides&#41;&#44; asociado con nutrici&#243;n parenteral en dos y nutrici&#243;n enteral en uno&#46; Cuatro de esos seis pacientes necesitaron adem&#225;s tratamiento quir&#250;rgico&#46; Causas de &#233;xitus&#58; tres por sepsis&#44; uno por peritonitis post-perforaci&#243;n intestinal y uno por malnutrici&#243;n severa&#46; Media de supervivencia de los tres pacientes que viven es de 38 &#177; 17 meses&#44; dos de ellos hab&#237;an sido intervenidos y el tercero era una trasplantada que se opt&#243; por tratamiento conservador&#46; Conclusi&#243;n&#58; La PE es una entidad severa con mortalidad elevada&#46; Aunque nuestra escasa experiencia no permite recomendar una pauta terap&#233;utica concreta&#44; nuestra impresi&#243;n es que la cirug&#237;a precoz cuando existe obstrucci&#243;n &#40;PE encapsulante&#41; seguida de tratamiento esteroideo puede mejorar el pron&#243;stico&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 7 18
2024 Octubre 74 44 118
2024 Septiembre 90 30 120
2024 Agosto 92 52 144
2024 Julio 87 28 115
2024 Junio 108 41 149
2024 Mayo 124 40 164
2024 Abril 126 39 165
2024 Marzo 57 18 75
2024 Febrero 49 37 86
2024 Enero 58 35 93
2023 Diciembre 38 22 60
2023 Noviembre 60 37 97
2023 Octubre 83 54 137
2023 Septiembre 72 36 108
2023 Agosto 105 19 124
2023 Julio 99 32 131
2023 Junio 110 16 126
2023 Mayo 146 36 182
2023 Abril 74 22 96
2023 Marzo 105 24 129
2023 Febrero 73 30 103
2023 Enero 67 26 93
2022 Diciembre 78 39 117
2022 Noviembre 102 31 133
2022 Octubre 113 53 166
2022 Septiembre 107 34 141
2022 Agosto 60 52 112
2022 Julio 55 51 106
2022 Junio 61 34 95
2022 Mayo 57 41 98
2022 Abril 53 44 97
2022 Marzo 48 52 100
2022 Febrero 73 31 104
2022 Enero 74 39 113
2021 Diciembre 66 36 102
2021 Noviembre 55 45 100
2021 Octubre 54 41 95
2021 Septiembre 56 55 111
2021 Agosto 71 38 109
2021 Julio 88 56 144
2021 Junio 68 25 93
2021 Mayo 45 33 78
2021 Abril 104 49 153
2021 Marzo 101 31 132
2021 Febrero 70 22 92
2021 Enero 34 20 54
2020 Diciembre 43 12 55
2020 Noviembre 47 11 58
2020 Octubre 39 25 64
2020 Septiembre 22 8 30
2020 Agosto 43 8 51
2020 Julio 46 10 56
2020 Junio 47 14 61
2020 Mayo 52 17 69
2020 Abril 54 18 72
2020 Marzo 38 10 48
2020 Febrero 69 16 85
2020 Enero 65 25 90
2019 Diciembre 46 19 65
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2019 Octubre 60 7 67
2019 Septiembre 57 15 72
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2019 Julio 34 20 54
2019 Junio 29 11 40
2019 Mayo 49 15 64
2019 Abril 93 39 132
2019 Marzo 45 14 59
2019 Febrero 27 29 56
2019 Enero 40 9 49
2018 Diciembre 59 40 99
2018 Noviembre 61 19 80
2018 Octubre 70 18 88
2018 Septiembre 73 21 94
2018 Agosto 71 21 92
2018 Julio 77 16 93
2018 Junio 54 16 70
2018 Mayo 48 12 60
2018 Abril 75 11 86
2018 Marzo 61 10 71
2018 Febrero 67 8 75
2018 Enero 70 11 81
2017 Diciembre 66 10 76
2017 Noviembre 70 12 82
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2017 Septiembre 73 13 86
2017 Agosto 64 11 75
2017 Julio 61 14 75
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2016 Diciembre 89 8 97
2016 Noviembre 108 11 119
2016 Octubre 133 10 143
2016 Septiembre 181 7 188
2016 Agosto 270 8 278
2016 Julio 212 20 232
2016 Junio 149 0 149
2016 Mayo 146 0 146
2016 Abril 107 0 107
2016 Marzo 113 0 113
2016 Febrero 121 0 121
2016 Enero 120 0 120
2015 Diciembre 139 0 139
2015 Noviembre 114 0 114
2015 Octubre 130 0 130
2015 Septiembre 94 0 94
2015 Agosto 94 0 94
2015 Julio 87 0 87
2015 Junio 49 0 49
2015 Mayo 102 0 102
2015 Abril 31 0 31
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