Patrón microbiológico de la infección del cateter peritoneal: aumento de Corynebacterium sp.?
The microbial pattern of the catheter exit-site infection in peritoneal dialysis: A non-diphteria Corynebacteria emergence?
Josep Teixidó Planas, Nieves Arias Suárez, Laura Tarrats Velasco, Ramón Romero González
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En resumen, los signos y síntomas de los atributos del orificio de salida se ordenaron de 0 a 6 de acuerdo con el diagnóstico correspondiente: 0= Perfecto (P), 1= Buen estado (B), 2= Equívoco (E), 3= Infección Aguda (A), 4= Infección Crónica (C), 5= Infección del Manguito (M) y 6= Traumático (T) (18).</p> <p class="elsevierStylePara">Valoración del orificio de salida: </p> <p class="elsevierStylePara">Cada dos meses el orificio fue valorado (con lente de aumento cuando era necesario) anotando las puntuaciones de cada atributo y el diagnóstico resumen de cada evaluación. El diagnóstico fue realizado por un observador (JT) que realizó o supervisó todas las evaluaciones a lo largo del estudio.</p> <p class="elsevierStylePara">En cada evaluación y en sospecha de infección, se tomó un frotis del orificio de salida que fue transportado en medio de Stuart para después realizar cultivo microbiológico en medios estandar, con el fin de identificar los gérmenes colonizantes o infectantes. </p> <p class="elsevierStylePara">Se tomó otra muestra de las fosas nasales para detectar crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staph. aureus</span>. Se definió estado de portador en los pacientes con un resultado nasal o del catéter positivo para el <span class="elsevierStyleItalic">Staph. aureus</span> en cualquier momento de la evolución.</p> <p class="elsevierStylePara">Protocolo de profilaxis de infección del catéter:</p> <p class="elsevierStylePara">Período 1: ducha diaria con jabón antiséptico, aplicación de peróxido de hidrógeno o povidona yodada como desinfectantes y apósito no oclusivo (gasa); Nistatina oral como profilaxis contra hongos en tratamientos antibióticos prolongados. </p> <p class="elsevierStylePara">Período 2 y 3: limpieza del orificio con agua estéril (hervida) sin usar desinfectantes, apósito semipermeable (Tegaderm u Opsite flexigrid) obligatorio para ducharse y evitar mojar el orificio con agua corriente; baño no permitido; mupirocina nasal 5 dias al mes como profilaxis para portadores de <span class="elsevierStyleItalic">Staph.aureus</span>; Fluconazol como profilaxis fúngica. </p> <p class="elsevierStylePara">Período 3: Igual que el P2, añadiendo cauterización del tejido de granulación con nitrato de plata y aplicción de antibióticos locales el los orificios Equívocos para cualquier germen.</p> <p class="elsevierStylePara">Las infecciones del catéter así como las peritonitis se trataron con antibióticos orales o parenterales de acuerdo con las pautas habituales. En las recaídas de infección por el mismo germen se inició un segundo ciclo de tratamiento, al final del cual se procedió a excisión del manguito o al cambio de catéter como intervenciones. En las peritonitis producidas por igual gérmen que el orificio del catéter se procedió a cambio de catéter. </p> <p class="elsevierStylePara">Se puso especial énfasis en la cura del catéter y los hábitos higiénicos durante el entreno y el seguimiento de los pacientes para ajustarse al protocolo a lo largo del estudio y no se introdujeron otros cambios que los especificados. </p> <p class="elsevierStylePara">Pacientes:</p> <p class="elsevierStylePara">Se han incluído todos los pacientes con más de un mes en programa de Diálisis Peritoneal durante 9 años. Los pacientes pueden haber participado en dos períodos sucesivos, contabilizando para cada período el tiempo de riesgo correspondiente. Las modalidades de tratamiento fueron: Diálisis Peritoneal Ambulatoria contínua (DPCA) con 3-5 recambios de 2 l. al dia y Diálisis Peritoneal Contínua con cicladora (DPCC) con 12-20 l/dia distribuidos en 6-9 ciclos nocturnos y 1-3 recambios diurnos.</p> <p class="elsevierStylePara">El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética y de investigación clínica del hospital y los pacientes aceptaron la participación en el estudio. </p> <p class="elsevierStylePara">Estadística: </p> <p class="elsevierStylePara">La comparación de variables contínuas se realizó mediante la prueba de ANOVA, y para las variables discretas se aplicó la prueba del c<span class="elsevierStyleSup">2.</span> Las comparaciones de tasas de infección (episodios /paciente-año) y el análisis de factores se realizaron con el modelo de regresión de Poisson usando el algoritmo de Newton Raphson y el método de eliminación hacia atrás (backward elimination)(Egret for Windows, 2003; CYTEL sftware corporation Cambridge, MA, USA).</p> <p class="elsevierStylePara">Resultados:</p> <p class="elsevierStylePara">Las características de los pacientes incluídos en los diferentes períodos se muestran en la Tabla I. No hubo diferencias en la edad, género, enfermedad renal primaria (ERP) ni en diabetes mellitus (DM). La proporción de catéteres implantados por el cirujano o por el nefrólogo (p<0.01, c<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y la modalidad de tratamiento (p<0.0001) fueron significativamente diferentes en los tres períodos mientras la proporción de portadores de <span class="elsevierStyleItalic">Staph. aureus</span> estuvo en el límite de significación (p=0.048).</p> <p class="elsevierStylePara">Los diagnósticos de Perfecto y Buen estado del orificio presentaron un aumento significativo mientras las infecciones agudas, totales y peritonitis disminuyeron significativamente en los tres períodos (Tabla II y Fig. 1). Las evaluaciones Equivocas disminuyeron levemente en el P3. No variaron significativamente las infecciones crónicas o del manguito.</p> <p class="elsevierStylePara">El análisis de los microorganismos causantes de infección mostró disminución significativa de <span class="elsevierStyleItalic">Staph. aureus </span>(Tabla III). Las <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aer</span>. y otros gram negativos disminuyeron significativamente el P2, pero aumentaron de nuevo en P3. Cinco de los 8 episodios de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aer</span>. del P3 se relacionaron con la ducha sin la protección del orificio o por no haber realizado la cura después de la ducha. </p> <p class="elsevierStylePara">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium sp</span>. aumentaron significativamente a lo largo de los tres períodos. Estos episodios fueron debidos a <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> como único microorganismo en 2/6 en P1, 9/17 en P2 y 11/21 en P3. En los restantes episodios el Corynebacterium se aisló junto a otros gérmenes, principalmente Estafilococos, por lo que el <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> puede considerarse como un colonizante. Ninguna de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium </span>causó ninguna intervención sobre el catéter.</p> <p class="elsevierStylePara">Ocho factores controlados se incluyeron en el modelo de regresión como posibles predictores de infección de catéter, de peritonitis y de cada uno de los gérmenes infectantes del catéter: género, edad, ERP, DM, técnica de implantación del catéter (manual/quirúrgica), modalidad (DPCA/DPCC), fabricante y período de profilaxis (Tabla IV). El período de profilaxis fue el factor predictivo principal para las infecciones totales del catéter, infecciones agudas, para el <span class="elsevierStyleItalic">Staph. aureus, Pseudmonas aer</span>., y para otros gram negativos. En cambio para las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium sp</span>. fue significativa la modalidad de tratamiento (p=0.0023). Se analizó la proporción de infectados por <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium sp</span>. y se halló que fue mayor en DPCC (cicladora) que en DPCA (p=0.039, c<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p> <p class="elsevierStylePara">La evolución de las infecciones de catéter, tratadas con antibióticos convencionales, fue de curación en el 92.8% de episodios. Las intervenciones sobre el catéter por infecciones persistentes, recaídas o peritonitis fueron 12 en P1, 13 en P2, y 5 en P3 (p=0.09). Diecisiete retiradas de catéter fueron debidas a peritonitis, 8 por infección simultánea de peritonitis y catéter y 5 por infección aislada del catéter. Las tasas de pérdida del catéter por infección fueron P1: 0.08 p-a, P2: 0.17 p-a, y P3: 0.06 p-a, sin significación entre los diferentes períodos. </p> <p class="elsevierStylePara">Discusión.</p> <p class="elsevierStylePara">La profilaxis de la infección del catéter peritoneal con el protocolo progresivo aplicado en 3 períodos en este estudio observacional prospectivo de cohortes, obtuvo la disminución de las infecciones agudas, totales, y peritonitis y de los gérmenes <span class="elsevierStyleItalic">Staph. aureus</span> a lo largo de los tres períodos y de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aer</span>. y BGN en el P2. </p> <p class="elsevierStylePara">El análisis multifactorial confirmó el período de profilaxis como el factor más significativo en la mejoría de resultados. No podemos descartar que la experiencia del personal u otros factores difíciles de controlar, que pueden mejorar con el tiempo, puedan haber influído en los resultados. Durante el estudio se puso especial atención en evitar alteraciones en la aplicación del protocolo. Así la mejoría de resultados hay que atribuirla principalmente a la profilaxis aplicada en los diferentes períodos del protocolo.</p> <p class="elsevierStylePara">Objeciones al estudio:</p> <p class="elsevierStylePara">Como objeciones al estudio cabe plantear: 1) que la tasa de infecciones de orificio es superior a la descrita actualmente en la literatura y 2) que la tasa de cultivos negativos (11-19%) es elevada. Efectivamente el método de clasificación y diagnóstico del estado del orificio implica un cierto grado de sobrediagnóstico sistemático de infecciones, debido a que se basa en los signos de la inflamación, granulación, falta de epitelio etc, que en algunos casos pueden no haber alcanzado el nivel de infección manifiesta con la clásica secreción purulenta. Además la ausencia de pus puede conllevar la negatividad del cultivo, en las fases que otros autores clasificarían como pre-infección. Este es un terreno de posible discusión puesto que no hay acuerdo unánime entre autores ni en las guias internacionales (6). En este trabajo se ha aplicado un método de evaluación-diagnóstico del orificio muy sistematizado y detallado que permite hacer un seguimiento preciso de la evolución del orificio permietiendo la comparabilidad en los períodos de estudio. </p> <p class="elsevierStylePara">Para la revisión de la prevención / infección del catéter peritoneal centraremos la discusión en 3 apartados: Staphylococcus aureus, BGN (<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>) y <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span>.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus:</span></p> <p class="elsevierStylePara">En la literatura la profilaxis de portadores de <span class="elsevierStyleItalic">Staph. aureus</span> con mupirocina ha disminuído las infecciones del catéter (7)(8)(9)(17)(20) y de peritonitis (8)(9) pero no las infecciones por BGN (8)(9)(11) excepto en un trabajo (21).</p> <p class="elsevierStylePara">La aparición de gérmenes resistentes a la mupirocina (14)(15)(16) y el aumento de infecciones (8) o colonizaciones (22) por BGN, ha creado preocupación sobre su aplicación a largo plazo. La inclusión de profilaxis con mupirocina en nuestro protocolo ha conseguido tasas bajas de infección del catéter (P3: 0.06 ep/p-a) dentro del rango de otros autores (0.22-0.02 ep/p-a) (7)(8)(12)(13)(17) aunque sin haber detectado resistencias durante el tiempo de estudio.</p> <p class="elsevierStylePara">BGN y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas:</span></p> <p class="elsevierStylePara">La profilaxis rutinaria para BGN incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aer</span>. , no se ha intentado hasta trabajos recientes en los que se ha aplicado ciprofloxacino (12) o gentamicina (13) a todos los pacientes del grupo tratado. En esos trabajos no se reportaron gérmenes resistentes después de un seguimiento medio de 22.6 y 23.1 meses en el estudio de ciprofloxacino (12) y después de 9.78 y 11.52 meses en el estudio de mupirocina vs. gentamicina (13). Estos tiempos de seguimiento pueden ser relativamente cortos para descartar la aparición de resistencieas a largo plazo. En nuestro protocolo para disminuir <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> hemos seguido la estrategia de evitar el contacto del agua del grifo con el orificio usando un apósito semipermeable (efecto barrera) durante la ducha (23). En la literatura raramente se ha propuesto evitar el contacto del agua no estéril con el orificio (24). Nuestros datos apuntan a la importancia de este mecanismo cuando la <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> está presente en el agua corriente. Además hemos comprobado que la aparición de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> se corresponde en la mayoría de casos con la no adherencia a las intrucciones del protocolo.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium spp.</span></p> <p class="elsevierStylePara">En este trabajo hubo un incremento significativo e inesperado de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium sp</span>. en el segundo y tercer períodos. En general los Coryneformes diferentes del <span class="elsevierStyleItalic">C. Diphteriae</span>, se han considerado colonizadores o contaminantes, aunque pueden causar infecciones nosocomiales graves en pacientes inmunodeprimidos (25) o portadores de catéteres (26)(27). </p> <p class="elsevierStylePara">En Diálisis Peritoneal los <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium sp</span>. o difteroides (28)(29)(30) que pueden haberse incluído en ¿otros gram positivos¿ (31) han causado entre un 4 y un 7% de las infecciones peritoneales. Es de interés que las subespecies de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebactaria</span> se han descrito en DP principalmente como ¿casos¿ de peritonitis (30)(32)(33)(34) y menos frecuentemente como infecciones de catéter (27)(30)(31). Más recientemente Schiffl y otros (35) han descrito una serie de 8 casos con 12 episodios de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacteria</span> no difteroides, alcanzando un 9% de todas las infecciones del orificio del catéter peritoneal de un centro y planteó si debían considerarse como patógenos nosocomiales emergentes en DPCA. </p> <p class="elsevierStylePara">En nuestra serie no disponemos de la identificación de subespecies para valorar su posible diferente capacidad patogénica. De hecho sólo la mitad de los <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium </span>aislados en cada uno de los 3 períodos pueden considerarse verdaderos infectantes, puesto que la otra mitad se acompañó de otro gérmen que pudo ser el causante de la infección. </p> <p class="elsevierStylePara">El análisis de subgrupos de tratamiento y el multifactorial hallaron relación de éstas infecciones con el tratamiento con DPCC. Es difícil definir la causa del aumento de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium </span>en nuestro protocolo. Como hipótesis pueden plantearse: a) la falta de un antiséptico en la cura del orificio y permitir así el aumento de colonizadores cutáneos; b) el apósito semipermeable podría favorecer la humedad en el orificio de salida y c) alguna maniobra relacionada con la conexión del catéter a la cicladora o con las tracciones durante el tratamiento. Sin embargo las hipótesis a) y b) no explicarían el aumento en cicladora. De hecho no podemos precisar la causa pero consideramos el aumento de infecciones de catéter por Corynebacterium suficientemente importante como para plantear la inclusión de algún antiséptico en el protocolo de cura del catéter.</p> <p class="elsevierStylePara">En suma, en este protocolo progresivo de profilaxis de la infección del catéter peritoneal se ha evitado el uso continuado de antisépticos o antibióticos locales, consiguiendo una disminución de las infecciones agudas, totales, por <span class="elsevierStyleItalic">Staph. aureus</span> y parcialment de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> y BGN en el P2. Sin embargo las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium </span>aumentaron significativamente y tuvieron relación con el uso de cicladora. Este aumento de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium </span>ha de hacer considerar la aplicación de algún antiséptico en el orificio del catéter. </p> <p class="elsevierStylePara">Bibliografía:</p> <p class="elsevierStylePara">1. Gupta B, Bernardini J, Piraino B. Peritonitis associated with exit site and tunnel infections. Am J Kidney Dis. 1996; 28:415-9.</p> <p class="elsevierStylePara">2. Luzar MA, Brown CB, Balf D, Hill L, Issad B, Monnier B, et al. Exit-site care and exit-site infection in CAPD: results of a randomized multicenter trial. Perit Dial Int. 1990; 10:25-9.</p> <p class="elsevierStylePara">3. Prowant BF, Warady BA, Nolph KD. Peritoneal dialysis catheter exit-site care: results of an international survey. Perit Dial Int. 1993; 13:149-54.</p> <p class="elsevierStylePara">4. Piraino B. Exit-site care. Perit Dial Int. 1996; 16(suppl 1):S336-9.</p> <p class="elsevierStylePara">5. Lewis SL, Prowant BF, Douglas C, Cooper CL. 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En un estudio de cohorte se observaron prospectivamente los gérmenes causantes de infección en el catéter peritoneal en tres protocolos de profilaxis consecutivos, de 3 años cada uno. Pacientes con más de un mes de permenencia en Diálisis Peritoneal: 48 en el período 1 (P1), 48 en el período 2 (P2) y 54 en el período 3 (P3). Métodos: La profilaxis de infección del catéter fue: P1: Peróxido de hidrógeno o Povidona yodada y apósito no oclusivo; P2: Agua estéril (hervida), apósito semipermeable para la ducha y mupirocina nasal para los portadores de Staf. aureus; P3: igual que en el período anterior añadiendo antibióticos locales para los orificios equivocos de infección y aplicación de nitrato de plata en el tejido de granulación. Análisis estadístico: regresión de Poisson, c2 y ANOVA. Resultados: A través de los 3 períodos hubo una disminución significativa de la tasa de infecciones totales (aguda, crónica y del manguito) (p=0.0035), agudas (p <0 001 las causadas por staph aureus p y también de peritonitis infecciones pseudomonas aer gérmenes gram negativos disinuyeron significativamente en el p2 análisis multifactorial confirmó período profilaxis como principal factor predictivo los cambios tasas infección microorganismos específicos entre <0 02 y <0 001 sin embargo las infecciones por corynebacterium sp aumentaron significativamente p="0.039)." a través de los tres períodos en el análisis factores este aumento se halló relacionado con tratamiento diálisis peritoneal contínua cíclica dpcc multifactorial y proporciones conclusión: protocolo profilaxis la infección del orificio catéter dp aplicado usar continuadamente antisépticos o antibióticos locales ha demostrado buenos resultados para mayoría microorganismos obliga considerar aplicación</0> </0> </0>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Summary: The microbial pattern of the catheter exit-site infection in peritoneal dialysis: A non-diphteria Corynebacteria emergence? Background: A prospective cohort study was undertaken to compare the rates of the infecting microorganisms of the peritoneal catheter exit-site in three periods of the prophylactic protocol of a peritoneal dialysis program. All patients treated for more than one month on Peritoneal Dialysis were included: Fourty-eight in Period 1 (P1), 48 in Period 2 (P2), and 54 in Period 3 (P3). Each period was of 3 years. Methods: Infection prophylaxis protocol: P1: hydrogen peroxide or povidone iodine and non-occlusive dressing; P2: sterile water (boiled water) instead of antiseptic agents, semi-permeable dressing for taking showers, and nasal mupirocine prophylaxis for Staphylococcus aureus carriers; P3: equal to P2, plus local application of antibiotics in equivocal exit-site for infection and argentic nitrate in granulation tissue. Main outcome measure: The rates of catheter infection and microorganisms causing infection were analysed by means of the Poisson regression method. Chi-square and ANOVA when appropiate. Results: The proportion of catheters implanted by nephrologist or surgeon (p <0 01 and modality treatment by capd or ccpd p <0 0001 were significantly different in the three periods while staph aureus carrieres was limit of significance p throughout a decreasing rate total and acute infections <0 001 staph aureus p and peritonitis were found the pseudomonas aer gram negative bacteria decreased significantly in p2 multiple factor analysis included eight factors: sex age group esrd dm catheter implatation nephrologist surgeon modality treatment capd ccpd manufacturer prophylaxis period as possible predictors of infections specific microorganisms that revealed main predictive improvements <0 02 - p <0 001 in contrast the corynebacteria spp increased significantly p="0.039," throughout three periods one half of each period could be considered colonisers other caused true infections but not those episodes required catheter intervention non-diphtheria increase was found related with continuous cycling peritoneal dialysis treatment multiple factor analysis and proportion c2 conclusion: progressive protocol applied obtained good results without continued use local antiseptics or antibiotics at exit-site however sp infection increment favours consideration an antiseptic agent for care</0> </0> </0> </0> </0>" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000002700000003/v0_201502091326/X0211699507021315/v0_201502091326/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35393" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002700000003/v0_201502091326/X0211699507021315/v0_201502091326/es/P1-E258-S132-A4535.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699507021315?idApp=UINPBA000064" ]
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 10 | 20 |
| 2024 Octubre | 62 | 49 | 111 |
| 2024 Septiembre | 51 | 64 | 115 |
| 2024 Agosto | 62 | 67 | 129 |
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| 2024 Marzo | 63 | 45 | 108 |
| 2024 Febrero | 59 | 41 | 100 |
| 2024 Enero | 53 | 33 | 86 |
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| 2022 Julio | 77 | 73 | 150 |
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| 2022 Marzo | 50 | 61 | 111 |
| 2022 Febrero | 72 | 51 | 123 |
| 2022 Enero | 42 | 38 | 80 |
| 2021 Diciembre | 37 | 38 | 75 |
| 2021 Noviembre | 72 | 55 | 127 |
| 2021 Octubre | 66 | 62 | 128 |
| 2021 Septiembre | 91 | 59 | 150 |
| 2021 Agosto | 115 | 49 | 164 |
| 2021 Julio | 72 | 48 | 120 |
| 2021 Junio | 68 | 41 | 109 |
| 2021 Mayo | 61 | 37 | 98 |
| 2021 Abril | 210 | 115 | 325 |
| 2021 Marzo | 119 | 52 | 171 |
| 2021 Febrero | 106 | 36 | 142 |
| 2021 Enero | 66 | 29 | 95 |
| 2020 Diciembre | 49 | 18 | 67 |
| 2020 Noviembre | 76 | 11 | 87 |
| 2020 Octubre | 69 | 22 | 91 |
| 2020 Septiembre | 64 | 7 | 71 |
| 2020 Agosto | 70 | 7 | 77 |
| 2020 Julio | 101 | 11 | 112 |
| 2020 Junio | 98 | 11 | 109 |
| 2020 Mayo | 69 | 18 | 87 |
| 2020 Abril | 80 | 20 | 100 |
| 2020 Marzo | 85 | 6 | 91 |
| 2020 Febrero | 117 | 28 | 145 |
| 2020 Enero | 102 | 19 | 121 |
| 2019 Diciembre | 49 | 6 | 55 |
| 2019 Noviembre | 95 | 13 | 108 |
| 2019 Octubre | 107 | 14 | 121 |
| 2019 Septiembre | 104 | 25 | 129 |
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| 2017 Diciembre | 53 | 13 | 66 |
| 2017 Noviembre | 37 | 10 | 47 |
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