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por medio del TSOG&#44; y analizar sus asociaciones con par&#225;metros metab&#243;licos&#44; antropom&#233;tricos&#44; cardiovasculares y de funci&#243;n renal&#46; 2&#186;&#46; Identificar factores cl&#237;nicos asociados a un TSOG patol&#243;gico&#44; para reconocer a cu&#225;les de nuestros pacientes debemos realizarle dicha prueba&#46;&#160;  </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">PACIENTES Y M&#201;TODOS </span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes </span></p> <p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio transversal con 45 pacientes no diab&#233;ticos con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; avanzada&#44; estadio IV y V sin entrar en di&#225;lisis &#160;&#40;aclaramiento de creatinina &#60;30 ml&#47;min&#41; seguidos en la consulta espec&#237;fica predi&#225;lisis del Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Universitario de Canarias durante el periodo comprendido entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de 2005&#46; De todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; edad mayor de 80 a&#241;os&#44; enfermedad neopl&#225;sica activa&#44; enfermedad intestinal inflamatoria&#44; hepatopat&#237;a&#44; broncopat&#237;a o cardiopat&#237;a severa&#44; enfermedad aguda reciente &#40;menos de 3 meses&#41;&#44; p&#233;rdida ponderal mayor del 10&#37; en los tres meses previos al estudio e hipotiroidismo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se registr&#243; en el momento del estudio el tratamiento concomitante con hipolipemiantes tipo estatinas o fibratos&#44; IECAS&#44; ARA-II&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos&#44; eritropoyetina y antiagregantes plaquetarios&#46; Ning&#250;n paciente recib&#237;a tratamiento esteroideo o anabolizante&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se recogi&#243; la comorbilidad cardiovascular del paciente a partir de los antecedentes personales de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; episodios de insuficiencia cardiaca congestiva&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica y cerebral&#44; definidos por criterios est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se calcul&#243; la tensi&#243;n arterial media sist&#243;lica y diast&#243;lica de consulta de los seis meses anteriores y posteriores al momento de la anal&#237;tica para as&#237; calcular la media de la Presi&#243;n de Pulso &#40;TA sist&#243;lica-TA diast&#243;lica&#41; en ese periodo&#46; Una Presi&#243;n de Pulso &#40;PP&#41; mayor de 63 mmHg &#160;se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular <span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos </span></p> <p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les midieron el peso y la talla por medio de una balanza y tall&#237;metro de precisi&#243;n&#46; A partir del peso y la talla se obten&#237;a el Indice de Masa Corporal &#40;IMC &#61; Peso &#40;kg&#41; &#47; Talla &#40;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#41;&#46; Se les midi&#243; la cintura con una cinta m&#233;trica inextensible a la altura del ombligo&#44; con el paciente en ortostatismo seg&#250;n t&#233;cnica habitual&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las determinaciones bioqu&#237;micas se midieron por m&#233;todos est&#225;ndar automatizados &#40;autoanalizador modular Hitachi&#44; Roche&#41; y se realizaban tras 12 horas de ayuno a las 8 horas de la ma&#241;ana&#46; Se midieron&#58; BUN&#44; glucosa&#44; creatinina&#44; bicarbonato&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; colesterol total&#44; HDL-colesterol&#44; LDL-colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; insulina por enzimoinmunoensayo &#40;Axsym Insulin 2003&#44;&#160; Abbott Co&#46;&#44; Tokyo&#44; Japan&#41;&#44; p&#233;ptido C &#160;por quimioluminiscencia&#44; HbA1C por HPLC &#40;high performance liquid chomatography&#41;&#44; PTH-i por quimioluminiscencia &#40;Immulite 2000 Intact PTH&#44; Diagnostic Products Co&#46; Los Angeles&#44; Ca&#44; USA&#41;&#46; El hematocrito y la hemoglobina se midieron por medio del Coulter&#46; El aclaramiento de creatinina se calcul&#243; por medio de la f&#243;rmula de Gault-Cockroft&#58; Kcr &#40;ml&#47;min&#41; &#61; &#40;140-edad&#41; &#42; Peso &#40;kg&#41;&#47;&#40;Cr plasm&#225;tica &#42; 72&#41;&#46; El Valor obtenido se multiplicaba por 0&#44;85 en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; la proteinuria media en orina de 24 horas de los seis meses previos y posteriores a la anal&#237;tica&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Test de sobrecarga oral a la glucosa &#40;TSOG&#41;&#58; brevemente&#44; se efectu&#243; con 75 gramos de glucosa oral acompa&#241;ados de 400 ml de agua que se inger&#237;an en 5-10 minutos&#46; Se les extra&#237;a una muestra basal y otra a los 120 minutos para determinar la glucemia plasm&#225;tica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Definiciones </span><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> </span></p> <p class="elsevierStylePara">Glucemia basal en ayunas normal hasta 100 mg&#47;dl&#44; glucemia basal en ayunas an&#243;mala &#40;GBA&#41; entre 100-126 mg&#47;dl y Diabetes Mellitus&#58; glucemia basal en ayunas &#62; 126 mg&#47;dl&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Tras el TSOG&#44; definimos Prueba normal&#58; glucemia &#60;140 mg&#47;dl&#44; intolerancia oral a la glucosa &#40;IOG&#41;&#58; glucemia&#58; 140-200mg&#47;dl y Diabetes Mellitus&#58; glucemia &#62; 200 mg&#47;dl&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara">Para profundizar en el an&#225;lisis de las alteraciones hidrocarbonadas&#44; se calcul&#243; el Indice de HOMA-R &#40;Homeostasis Model Assessment&#41; que consiste en estimar la resistencia perif&#233;rica a la insulina a partir de un modelo matem&#225;tico que tiene en cuenta la insulina y la glucemia basal en ayunas&#46; Este modelo ha sido validado en poblaci&#243;n con o sin diabetes as&#237; como en enfermos con IRC<span class="elsevierStyleSup">15-22</span>&#46; Este &#237;ndice se calcula seg&#250;n la ecuaci&#243;n de Mathews et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#58; Insulina &#40;mU&#47;l&#41; x glucosa &#40;mmol&#47;l&#41; &#47; 22&#44;5&#46; La resistencia a la insulina se define como un &#237;ndice HOMA-R &#62; 3&#46;8 &#40;mU&#47;lxmmol&#47;l&#41; o una insulinemia basal &#62;16 mU&#47;l&#44; que corresponden al percentil 90 de poblaci&#243;n espa&#241;ola general sana con normopeso de referencia del trabajo de Ascaso et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p> <p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; inicialmente una estad&#237;stica descriptiva&#58; las variables num&#233;ricas se expresaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y las variables cualitativas como proporciones o porcentajes&#46; Cuando las variables presentaban una distribuci&#243;n normal &#40;prueba de Kolmogorov-Smirnov&#41; se utilizaron tests param&#233;tricos y si no la presentaban&#44; sus equivalentes no param&#233;tricos&#46; Dado que son 45 pacientes&#44; las diferencias de una variable cuantitativa entre dos grupos de enfermos se analizaron por medio de la U de Mann-Whitney&#46; Para comprobar si exist&#237;an diferencias estad&#237;sticamente significativas entre dos proporciones se utilizaba el test Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher si las frecuencias observadas eran peque&#241;as&#46; El estudio de relaci&#243;n entre variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el c&#225;lculo de los coeficientes de correlaci&#243;n &#191;r&#191; de Pearson&#46; Se consider&#243; significativo un valor de P bilateral menor de 0&#44;05&#46; Para detectar los factores que de forma independiente se asociaban a TSOG patol&#243;gico se utiliz&#243; la curva COR &#40;Receiver-Operator Characteristic&#41; y el &#237;ndice de Youden &#40;J &#61;&#160; sensibilidad &#43; especificidad -1&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El programa inform&#225;tico utilizado para el an&#225;lisis estad&#237;stico fue el SPSS 12&#46;0 software &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; IL&#44; USA&#41;&#46; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span> <p class="elsevierStylePara">Las causas de insuficiencia renal fueron&#58; 15&#44;6 &#37; nefroangiosclerosis&#44; 24&#44;4 &#37; nefropat&#237;a intersticial&#44; 4&#44;4 &#37; glomerulonefritis&#44; 28&#44;9 &#37; no filiada&#44; 15&#44;6 &#37; poliquistosis renal&#44; 2&#44;2 &#37; sist&#233;mica y 8&#44;9 &#37; de otras causas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes se muestran en la tabla I&#46; Atendiendo a los criterios para el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome metab&#243;lico de la ATP III y de la OMS<span class="elsevierStyleSup">13-14&#44; 24</span>&#44; el 46&#46;7&#37; de nuestros pacientes presentaba una glucemia basal &#62;100 mg&#47;dl&#44; 51&#37; sobrepeso&#44; 27&#37; colesterol total mayor de 200 mg&#47;dl&#44; 29&#37; HDL-colesterol menor de 50 mg&#47;dl en las mujeres y menor de 40 mg&#47;dl en los varones&#44; 24&#37; triglic&#233;ridos por encima de 150 mg&#47;dl&#44; 54&#37; cintura de riesgo &#40;mayor de 102 cms en los varones y de 88 cms en las mujeres&#41;&#46; Globalmente un 30&#37; de nuestros pacientes ten&#237;a s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El 47 &#37; de los pacientes present&#243; una glucemia basal en ayunas normal &#40;&#60; 100 mg&#47;dl&#41;&#44; mientras que el 53&#37; present&#243; una GBA&#46; Tras realizar el TSOG&#44; sorprendentemente&#44; un 36&#37; de los pacientes present&#243; una glucemia entre 140-200 mg&#47;dl&#44; es decir&#44; intolerancia oral a la glucosa &#160;&#40;IOG&#41; y hasta un 14&#37; una glucemia mayor de 200 mg&#47;dl&#44; criterio &#233;ste de diabetes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">De los pacientes con Glucemia basal normal&#44; &#40;n &#61;21&#41;&#44; 38&#37; tuvieron IOG tras el TSOG y el 5&#37; diabetes&#46; De los pacientes con glucemia basal an&#243;mala &#40;n &#61;24&#41;&#44; el 33&#37; presentaron IOG y el 21&#37; diabetes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Tabla II&#46; Los pacientes con TSOG patol&#243;gico &#40;glucemia a las 2 horas &#8805; 140 mg&#47;dl&#41; ten&#237;an m&#225;s edad&#44; mayor HbA1C&#44; mayor colesterol total&#44; mayor Presi&#243;n de Pulso y mayor prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; El resto de los par&#225;metros analizados y los tratamientos recibidos no fueron diferentes entre ambos grupos &#40;no presentados en la tabla&#41;&#46; Destacamos &#160;en nuestro trabajo&#44; una interesante observaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y es que la glucemia basal en ayunas de nuestros pacientes no orient&#243; hacia el resultado de la prueba de sobrecarga oral a la glucosa&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correlaciones relevantes&#58; </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La glucemia a las 2 horas del TSOG se correlacion&#243; de forma directa y significativa con la edad &#40;r &#61; 0&#46;37&#44; p &#61; 0&#46;01&#41; y la HbA1C &#40;r &#61; 0&#46;34&#44; p &#61; 0&#46;02&#41; y negativamente con el &#160;aclaramiento de creatinina &#40;r &#61; - 0&#46;39&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La glucemia basal se correlacion&#243; positivamente con la proteinuria &#40;r &#61; 0&#46;30&#44; p &#61; 0&#46;04&#41; y negativamente con la edad &#40;r &#61; -0&#46;31&#44; p &#61; 0&#46;03&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Como expresi&#243;n del hiperinsulinismo&#44; la insulina basal se correlacion&#243; con los triglic&#233;ridos &#40;r &#61; 0&#46;45&#44; p &#61; 0&#46;002&#41;&#44; el p&#233;ptido C &#40;r &#61; 0&#46;77&#44; p &#61; 0&#46;001&#41;&#44; el IMC &#40;r &#61; 0&#46;34&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; la cintura &#40;r &#61; 0&#46;37&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; el n&#250;mero de f&#225;rmacos hipotensores &#40;r &#61; 0&#46;37&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; la creatinina plasm&#225;tica &#40;r &#61; 0&#46;33&#44; p &#61; 0&#46;02&#41; y negativamente con el HDL-colesterol &#40;r &#61; - 0&#46;30&#44; p &#61; 0&#46;04&#41; y la edad &#40;r &#61; -0&#46;46&#44; p &#61; 0&#46;002&#41;&#46; De igual forma&#44; el &#237;ndice HOMA se correlacion&#243; con los mismos par&#225;metros y con la proteinuria &#40;r&#61;0&#46;30&#44; p&#61;0&#46;04&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La HbA1C se correlacion&#243; con la Presi&#243;n de Pulso &#40;r &#61; 0&#46;31&#44; p &#61; 0&#46;04&#41; y el p&#233;ptido C se correlacion&#243; con la edad &#40;r &#61; - 0&#46;36&#44; p &#61; 0&#46;02&#41;&#44; el IMC &#40;r &#61; 0&#46;37&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; los triglic&#233;ridos &#40;r &#61; 0&#46;46&#44; p &#61; 0&#46;003&#41;&#44; la creatinina &#40;r &#61; 0&#46;42&#44; p &#61; 0&#46;006&#41;&#160; y llamativamente con la proteinuria &#40;r &#61; 0&#46;50&#44; p &#61; 0&#46;001&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Predictores de TSOG&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">Al desarrollar el modelo de curvas COR para los distintos marcadores metab&#243;licos y cl&#237;nicos asociados a TSOG patol&#243;gico &#40;figura 1&#41;&#44; observamos que&#44; la edad&#44; la HbA1C&#44; el colesterol total y la Presi&#243;n de Pulso&#44; tuvieron un &#225;rea bajo la curva significativa &#40;p&#60;0&#46;05&#41;&#46; &#40;Tabla III&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Concretamente&#44; el punto de corte para la edad que mejor predijo un TSOG patol&#243;gico fue el correspondiente a 66 a&#241;os&#44; con una sensibilidad del 80 &#37;&#44; una especificidad del 53 &#37;&#46; Para la HbA1C fue un valor de 5&#44;2 &#37;&#44; sensibilidad 72&#37; y especificidad 55&#37;&#59; para el colesterol fue el de 175 mg&#47;dl con una sensibilidad de 72&#37; y una especificidad de 75&#37; y&#44; finalmente&#44; para la Presi&#243;n de Pulso fue el valor de 66 mmHg con una sensibilidad de 62&#37; y especificidad de 55&#37;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p> <p class="elsevierStylePara">En este trabajo se confirma una elevada prevalencia de anomal&#237;as en el metabolismo de los hidratos de carbono y de diabetes mellitus oculta entre nuestros pacientes con IRC avanzada detectada s&#243;lo tras la realizaci&#243;n de un TSOG&#46; El Comit&#233; de Expertos para el diagn&#243;stico de Diabetes<span class="elsevierStyleSup">13-14</span> comenta que existen discrepancias en el diagn&#243;stico definitivo de diabetes ya que&#44; aunque la glucemia basal en ayunas &#62;&#160;126 mg&#47;dl y <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />  la Glucemia  tras un TSOG &#62;200 mg&#47;dl a menudo identifica a los mismos individuos&#44; otras veces no coinciden ambos criterios&#46; As&#237;&#44; en el Estudio DECODE <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; de 1&#46;517 individuos con diabetes por cualquiera de los dos criterios por separado o juntos&#44; s&#243;lo un 28&#37; cumpl&#237;a los dos criterios&#59; un 40&#37; s&#243;lo el de la glucemia basal &#62;126 mg&#47;dl y un 31&#37; el de la glucemia &#62;200 mg&#47;dl tras 2 horas<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>De la misma manera&#44; en &#160;el Estudio NHANES III <span class="elsevierStyleSup">14</span> con 2&#46;821 individuos de   40 a  74 a&#241;os&#44; previamente no diagnosticados de diabetes&#44; 44&#37; cumpl&#237;an ambos criterios&#44; 14&#37; s&#243;lo el de   la Glucemia  basal en ayunas &#62;&#160;126 mg&#47;dl y un 41&#37; el del TSOG aisladamente&#44; es decir&#44; un alto porcentaje de individuos fue diagnosticado de diabetes &#250;nicamente cuando se les realiz&#243; el TSOG&#46; En consonancia con estos datos&#44; en nuestro trabajo observamos que&#44; de los pacientes con Glucemia basal normal&#44; 38&#37; tuvieron IOG tras el TSOG y hasta un 5&#37; ten&#237;a criterios de diabetes y de los pacientes con glucemia basal an&#243;mala&#44; el 33&#37; present&#243; IOG y el 21&#37; diabetes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el Comit&#233; de Expertos para el diagn&#243;stico y Clasificaci&#243;n de Diabetes<span class="elsevierStyleSup">13-14</span>&#44; los individuos asintom&#225;ticos a los que se les debe hacer un despistaje de diabetes &#40;por medio de la glucemia basal o por medio del TSOG&#41; son&#58; individuos mayores de 45 a&#241;os&#44; particularmente en aquellos con IMC &#62; &#160;25 kg&#47;m2 &#44; individuos menores de 45 a&#241;os con IMC &#62; &#160;25 kg&#47;m2 y que tienen adem&#225;s factores de riesgo a&#241;adidos como familiares de primer grado diab&#233;ticos&#44; sedentarismo&#44; pertenecer a razas de riesgo de diabetes&#44; mujeres con ni&#241;os de alto peso al nacer o con diabetes gestacional&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; HDL colesterol &#60; &#160;35 mg&#47;dl o triglic&#233;ridos &#62; &#160;250 mg&#47;dl&#44; ovarios poliqu&#237;sticos e historia de enfermedad vascular&#46; Curiosamente no est&#225;n incluidos los pacientes renales&#44; los cuales&#44; en su mayor&#237;a son hipertensos o tienen enfermedad vascular asociada o tienen resistencia perif&#233;rica a la insulina&#46; Podr&#237;a pensarse que este grupo de pacientes se podr&#237;a&#160; beneficiar de la detecci&#243;n precoz de estas anomal&#237;as metab&#243;licas&#44; dado el elevado riesgo cardiovascular que la propia enfermedad renal lleva asociado <span class="elsevierStyleSup">26-27</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n la alta prevalencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico entre nuestros pacientes&#44; con casi la mitad de los pacientes con glucemias basales mayores de 100 mg&#47;dl y distribuci&#243;n central de la grasa corporal&#46; La comunidad aut&#243;noma canaria es de las comunidades espa&#241;olas que mayor presencia de diab&#233;ticos tiene en las unidades de di&#225;lsis<span class="elsevierStyleSup"> 28-29</span>&#44; no se conoce con certeza si esto es debido a una mayor prevalencia de diabetes mellitus o una mayor tasa de aparici&#243;n de complicaciones de la misma&#46; El alto porcentaje de nuestros pacientes nefr&#243;patas con diabetes oculta diagnosticada por medio del TSOG&#44; podr&#237;a tener relaci&#243;n con una mayor predisposici&#243;n gen&#233;tica o ambiental de nuestra poblaci&#243;n hacia la diabetes o hacia sus complicaciones&#46; Ser&#237;a interesante conocer si los hallazgos observados en nuestro estudio se confirman en otras unidades de nefrolog&#237;a de similares caracter&#237;sticas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal&#44; medida por el &#237;ndice de Cockroft-Gault se correlacion&#243; negativamente con la glucemia a las 2 horas del TSOG y la creatinina plasm&#225;tica positivamente con la insulina basal&#44; el p&#233;ptido C y el &#237;ndice HOMA&#46; As&#237;mismo&#44; la proteinuria se correlacion&#243; positivamente con la glucemia basal y el p&#233;ptido C&#44; incluso al excluir a los diab&#233;ticos que diagnosticamos <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> por medio del TSOG&#46; Estos hallazgos sugieren que las alteraciones precoces del metabolismo de los hidratos de carbono se asocian con insuficiencia renal y que cuanto mayor es la resistencia perif&#233;rica a la insulina&#44; peor funci&#243;n renal muestran nuestros pacientes <span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46; Queda por esclarecer si estas alteraciones son secundarias a la propia insuficiencia renal o si&#44; por el contrario&#44; son favorecedoras del da&#241;o renal y de su progresi&#243;n&#46; De hecho&#44; &#250;ltimamente han sido publicados trabajos que relacionan cronol&#243;gicamente el estado de prediabetes con el desarrollo posterior de insuficiencia renal <span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El papel que juega la resistencia perif&#233;rica a la insulina en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en la poblaci&#243;n general y en la poblaci&#243;n ur&#233;mica <span class="elsevierStyleSup">34-39</span>&#44; es bien conocido&#44; de hecho&#44; nuestros pacientes con TSOG patol&#243;gico ten&#237;an mayor porcentaje de patolog&#237;a isqu&#233;mica coronaria&#44; mayor presi&#243;n de pulso y mayor consumo de f&#225;rmacos hipotensores&#44; todo ello fruto&#44; probablemente&#44; de la asociaci&#243;n que existe entre el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la microinflamaci&#243;n&#44; el estr&#233;s oxidativo y la ateromatosis acelerada <span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; En este sentido&#44; ha sido recientemente publicado por <span class="elsevierStyleItalic">Ohya et al</span>&#44; un estudio con m&#225;s de 3500 individuos&#44; en el que se observ&#243; una fuerte asociaci&#243;n entre la velocidad de onda de pulso&#44; la proteinuria y los diferentes grados de funci&#243;n renal independientemente de otros conocidos factores de riesgo cardiovascular <span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Que sepamos&#44; este es el primer trabajo que&#44; apoy&#225;ndose en el modelo de curvas COR ha podido identificar aquellas situaciones cl&#237;nicas que&#44; con mayor probabilidad&#44; fueron capaces de detectar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono e incluso diabetes oculta en este tipo de pacientes con IRC avanzada&#59; ser&#237;a interesante confirmar estos hallazgos en otros grupos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Entendemos que nuestro estudio tiene limitaciones en cuanto al n&#250;mero de pacientes estudiado&#44; pero puede sentar las bases para iniciar estudios prospectivos que analicen si estas alteraciones metab&#243;licas en estadios avanzados de insuficiencia renal tienen consecuencias a medio plazo en la mortalidad global o cardiovascular &#160;del paciente una vez que inicia di&#225;lisis o en acelerar el deterioro de la funci&#243;n renal y entrada en di&#225;lisis o bien&#44; si estas alteraciones tratadas precozmente en estas etapas predi&#225;lisis pueden ser revertidas con medidas como reducci&#243;n de peso&#44; ejercicio f&#237;sico o f&#225;rmacos que aumentan la sensibilidad a la insulina del tipo metformina o acarbosa&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> La glucemia basal en ayunas no predice un TSOG patol&#243;gico en pacientes con IRC avanzada&#46; El TSOG puede ser muy &#250;til para identificar estados de &#191;prediabetes&#191; y diabetes en pacientes con IRC avanzada&#44; especialmente en aquellos que presentan un mayor riesgo cardiovascular&#44; con una Presi&#243;n de Pulso elevada &#40;mayor de 66 mmHg&#41;&#44; una edad mayor de 65 a&#241;os&#44; dislipemia y HbA1C mayor de 5&#37;&#46; La detecci&#243;n precoz de estas anomal&#237;as metab&#243;licas&#44; nos inducir&#237;a a intensificar las medidas diet&#233;ticas y farmacol&#243;gicas encaminadas a retrasar o atenuar la aparici&#243;n de diabetes y sus graves complicaciones en una poblaci&#243;n&#44; como es la ur&#233;mica&#44; en la que el riesgo cardiovascular es muy elevado&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos&#58; </span></p> <p class="elsevierStylePara">Este trabajo se ha realizado con el soporte de Ayudas a la Investigaci&#243;n en Nefrolog&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  <span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a </span> </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Eschw&#233;ge E&#44; Richard J&#46;L&#44; Thibult N&#44; Ducimetiere P&#44; Warnet JM&#44; Claude JR&#44; Rosselin GE&#46; Coronary heart disease mortality in relation with diabetes&#44; blood glucose and plasma insulin levels&#46; The Paris Prospective Study&#44; ten years later&#46; Horm Metab Res Suppl 15&#58; 41-46&#44; 1985&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Despres J&#46;P&#44; Lamarche B&#44; Mauriege P&#44; Cantin B&#44; Dogenais GR&#44; Moorjani S&#44; Lupien PJ&#46; Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease&#46; N Engl J Med 334&#58; 952-957&#44; 1996&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Pyorala M&#44; Miettinen H&#44; Laakso M&#44; Pyorala K&#46; Hyperinsulinemia and the risk of stroke in healthy middle-aged men&#58; The 22-year follow-up results of the Helsinki Policemen Study&#46; Stroke 29&#58; 1860-1866&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Bokyo E&#46;J&#44; Chitson P&#44; De Courten M&#44; Tuomilehto P&#44; Zimmet P&#46;Z&#44; Alberti K&#46; Features of the metabolic syndrome predicts higher risk of diabetes and impaired glucose tolerance&#46; A prospective study in    Mauritius  &#46; Diabetes Care 9&#58; 1242-1248&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Lillioja S&#44; Mott D&#44; Spraul M&#44; Ferraro R&#44; Foley J&#44; Ravussin E&#44; Knowler W&#44; Bennett P&#44; Bogardus C&#46; Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin dependent diabetes mellitus&#46; N Engl J Med 329&#58; 1988-1992&#44; 1993&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Rigalleau V&#44; Gin H&#46; Carbohydrate metabolism in uraemia&#46;<br />Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8&#58;463-9&#44; 2005&#46;  </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">7&#46; Dimitrakov D&#44; Kumchev E&#44; Chichovska M&#44; Lyutakova E&#46; &#46; On the disturbances in carbohydrate metabolism in pre-dialysis patients with chronic renal failure&#46; Folia Med 40&#58; 76-82&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">8&#46; A Sechi LA&#44; Catena C&#44; Zingaro L&#44; Melis A&#44; De Marchi S&#46; Abnormalities of glucose metabolism in patients with early renal failure&#46; Diabetes 51&#58;1226-32&#44; 2002&#46; </p>    &#160;      9&#46; Mark J&#46; Sarnak&#44; MD&#44; Cochair&#59; Andrew S&#46; Levey&#44; MD&#44; Cochair&#59; Anton C&#46; Schoolwerth&#44; MD&#44; Cochair&#59; Josef Coresh&#44; MD&#44; PhD&#59; Bruce Culleton&#44; MD&#59; L&#46; Lee Hamm&#44; MD&#59; Peter A&#46; McCullough&#44; MD&#44; MPH&#59; Bertram L&#46; Kasiske&#44; MD&#59; Ellie Kelepouris&#44; MD&#59; Michael J&#46; Klag&#44; MD&#44; MPH&#59; Patrick Parfrey&#44; MD&#59; Marc Pfeffer&#44; MD&#44; PhD&#59; Leopoldo Raij&#44; MD&#59; David J&#46; Spinosa&#44; MD&#59; Peter W&#46; Wilson&#44; MD&#46; A Statement From the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease&#44; High Blood Pressure Research&#44; Clinical Cardiology&#44; and Epidemiology and Prevention&#46; Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease&#46;&#160; <span class="elsevierStyleItalic">Circulation&#46;</span>108&#58;2154&#44; 2003&#41;&#46;   <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">10&#46; Blacher J&#44; Asmar R&#44; Djane S&#44;    London   GM&#44; Safar ME&#46; Aortic pulse wave velocity as marker of cardiovascular risk hypertensive patients&#46; Hypertension 33&#58; 1111-1117&#44; 1999&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">11&#46; Van Popele NM&#44; Grobbee DE&#44; Bots ML&#46; Association between arterial stiffness and atherosclerosis &#40;The Rotterdam Study&#41;&#46; Stroke 32&#58; 454-460&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">12&#46; P Almirall J&#44; Vaqueiro M&#44; Anton E&#44; Bare ML&#44; Gonzalez V&#44; Jaimez E&#44; Gimeno C&#58; Centros de Asistencia Primaria &#40;Grupo del Proyecto &#191;D&#192;VIS&#191;&#41;&#46; Prevalence of chronic kidney disease in community-dwelling elderly and associated cardiovascular risk factors&#46; Nefrolog&#237;a 25&#40;6&#41;&#58;655-62&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">13&#46; The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus&#46; Follow up report on the diagnosis of diabetes mellitus&#46; Diabetes Care 26&#58; 3160-3167&#44; 2003 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">14&#46; The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus&#46; Diabetes Care 20&#58; 1183-1197&#44; 1997&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">15&#46; Matthews D&#46;R&#44; Hosker J&#46;P&#44; Rudenski A&#46;S&#44; Taylor B&#46;A&#44; Teacher D&#46;F&#44; Turner R&#46;C&#46; Homeostasis model assessment&#58; insulin resistance and B cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man&#46; Diabetolog&#237;a 28&#58; 412-419&#44; 1985&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">16&#46; Ascaso J&#46;F&#44; Romero P&#44; Real J&#46;T&#44; Priego A&#44; Valdecabres C&#44; Carmena R&#46; Cuantificaci&#243;n de insulinorresistencia&#160; con los valores de insulina basal e indice HOMA en una poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 117&#58;530-533&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">17&#46; Bonora E&#44; Targher G&#44; Alberiche M&#44; Bonnadona R&#44; Saggiani S&#44; Zenere M&#44; Monauni T&#44; Muggeo M&#46; Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity&#46; Diabetes Care 23&#58; 57-63&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">18&#46; Katsuki A&#44; Sumida Y&#44; Gabazza E&#46;C&#44; Murashima S&#44; Furuta M&#44; Araki-Sasaki R&#44; Hori Y&#44; Yano Y&#44; Adachi Y&#46; Homeostasis model assessment is a reliable indicador of insulin resistance during follow-up of patients with type 2 diabetes&#46; Diabetes Care 24&#58; 460-464&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">19&#46; Masanori Emoto&#44; Yoshiki Nishizawa&#44; Kiyoshi Maekawa&#44; Yoshikazu Hiura&#44; Hiroyuki Kanda&#44; Takahiko Kawagishi&#44; Tetsuo Shoji&#44; Yasuhisa Okuno&#44; Hirotoshi Morii&#46;&#160; Homeostasis model assessment as a clinical index of insulin resistance in type 2 diabetic patients treated with sulfonylureas&#46; Diabetes Care 22&#58; 818-822&#44; 1999&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">20&#46; McAuley K&#44; Williams S&#44; Mann J&#44; Walker R&#44; Lewis-Barned N&#44; Temple L&#44; Duncan A&#46; Diagnosing insulin resistance in the general population&#46; Diabetes Care 24&#58; 460-464&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">21&#46; Tetsuo Shoji&#44; Masanori Emoto&#44; Yoshiki Nishizawa&#46; HOMA Index to assess insulin resistance in renal failure patients&#46; Nephron 89&#58; 348-349&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">22&#46; Kashiwabara H&#44; Inaba M&#44; Maruno Y&#44; Morita T&#44; Awata T&#44; Negishi K&#44; Litaka M&#44; Katayama S&#46;&#160; Insulin levels during fasting and the glucose tolerance test and HOMA&#191;s index predict subsequent development of hypertension&#46; J Hypertens 18&#58; 83-88&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">23&#46; McLaughlin T&#44; Abbasi F&#44; Cheal K&#44; Chuc Lamendola&#44; Reaven G&#46; Use of metabolic markers to identify overweight individuals who are insulin resistant&#46; Ann Intern Med 139&#58; 802-809&#44; 2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">24&#46; Alvarez Cosmea A&#44; Lopez Fernandez V&#44; Suarez Garc&#237;a S&#44; Arias Garc&#237;a T&#44; Prieto D&#237;az MA&#44; Diaz Gonzalez L&#46; Differences in the prevalence of metabolic syndrome according to the ATP-III and WHO definitions&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 19&#59; 124&#40;10&#41;&#58;368-70&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">25&#46; The DECODE Study Group&#44; the European Diabetes Epidemiology Group&#58; Glucosa tolerance and cardiovascular mortality&#58; comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria&#46; Arch Intern Me 161&#58; 397-404&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">26&#46; Simmons D&#44; Thompson CF&#44; Engelgau MM&#46; Controlling the diabetes epidemic&#58; how should we screen for undiagnosed diabetes and dysglycaemia&#63; Diabet Med 22 &#40;2&#41;&#58; 207-12&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">27&#46; Botas P&#44; Delgado E&#44; Castano G&#44; Diaz de Grenu C&#44; Prieto J&#44; D&#237;az-Cadorniga FJ&#46; Comparison of the diagnostic criteria for diabetes mellitus&#44; WHO-1985&#44; ADA-1997 and WHO-1999 in the adult population of    Asturias   &#40;   Spain  &#41;&#46; Diabet Med 20 &#40;11&#41;&#58; 904-8&#44; 2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">28&#46; De Pablos Velasco P&#46; L&#44; Mart&#237;nez Mart&#237;n F&#46; J&#44; Rodr&#237;guez P&#233;rez F&#44; An&#237;a B&#46; J&#44; Losada A y Betancor P&#46; Prevalence and determinants of diabetes mellitas and glucosa intolerante in a Canarian Caucasian population-comparison of the 1997 ADA and 1985 WHO criteria&#46; The Gu&#237;a Study&#46; Diabetc Medicine 18&#58; 235-241&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">29&#46; Lorenzo V y Mart&#237;n Urcuyo B&#46; An&#225;lisis epidemiol&#243;gico del incremento de insuficiencia renal terminal asociada a diabetes mellitas tipo 2&#46; Nefrolog&#237;a 20&#58; 77-81&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">30&#46; Chen J&#44; Mentner P&#44; Lee Hamm L&#44; Fonseca V&#44; Batuman V&#44; Whelton P He J&#46; Insulin resistance and risk of chronic kidney disease in nondiabetic US adults&#46; J Am Soc Nephrol 14&#58; 469-477&#44; 2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">31&#46; Aiko &#160;P&#46; J&#46; de Vries Ap&#44; Bakker SJ&#44; van Son WJ&#44; Homan van der Heide JJ&#44; The TH&#44; de Jong PE&#44; Gans RO&#46; Insulin resistance as putative cause of chronic renal transplant dysfunction&#46; Am J Kidney Dis 41&#58;859-67&#44; 2003 </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">32&#46; Fliser D&#44; Pacini G&#44; Engelleiter R&#44; Kautzky-Willer A&#44; Prager R&#44; Franek E&#44; Ritz E&#46; Insulin resistance and hyperinsulinemia are already present in patients with incipient renal disease&#46; Kidney Int 53&#58;1343-7&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">33&#46; Carolina S&#46; Fox&#44; Martin G larson&#44; Eric P&#46; Leip&#44; James B&#46; Meigs&#44; Peter W&#46; F&#46; Wilson and Daniel Levy&#46; Glycemic status and development of Kidney Disease&#46; Diabetes Care 28&#58; 2436-2440&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">34&#46; Shinohara K&#44; Shoji T&#44; Emoto M&#44; Tahara H&#44; Koyama H&#44; Ishimura E&#44; Miki T&#44; Tabata T&#44; Nishizawa Y&#46; Insulin resistance as an independent predictor of cardiovascular mortality in patients with end-stage renal disease&#46; J Am Soc Nephrol 13&#58; 1894-1900&#44; 2002&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">35&#46; Bressler P&#44; Bailey S&#46;R&#44; Matsuda M&#44; DeFronzo R&#46;A&#46; Insulin resistance and coronary artery disease&#46; Diabetolog&#237;a 39&#58; 1345-1350&#44; 1996&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">36&#46; Abbasi F&#44; Brown B&#46;W&#44; Lamendola C&#44; McLaughlin T&#44; Reaven G&#46; Relationship between obesity&#44; insulin resistance and coronary heart disease risk&#46; J Am Coll Cardiol 40&#58; 937-943&#44; 2002&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">37&#46; Shoji T&#44; Emoto M&#44; Shinohara K&#44; Kakiya R&#44; Tsujimot Y&#44; Kishimoto K&#44; Ishimura E&#44; Tabata T&#44; Nizishawa Y&#46; Diabetes mellitus&#44; aortic stiffness and cardiovascular mortality in end-stage renal disease&#46; J Am Soc Nephrol 12&#58; 2117-2124&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">38&#46; Novoa F&#44; Boronat M&#44; Saavedra P&#44; Diaz-Cremades J&#44; Varillas V&#44;    La Roche   F &#44; Alberiche M&#44; Carrillo A&#46; Differences in cardiovascular risk factors&#44; insulin resistance and insulin secretion in individuals with normal glucose tolerance and in subjects with impaired glucose regulation&#46; Diabetes Care 28&#58; 2388-2393&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">   39&#46; Blake DR  &#44; Meigs JB&#44; Muller DC&#44; Najjar SS&#44; Andres R&#44; Nathan DM&#46; Impaired glucose tolerance&#44; but not impaired fasting glucose&#44; is associated with increased levels of coronary heart disease risk factors&#58; results from the Baltimore Longitudinal Study on Aging&#46; Diabetes 53&#58;2095-2100&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara">40&#46; Howard G&#44; O&#191;Leary D&#46;H&#44; Zaccaro D&#44; Haffner S&#44; Rewers M&#44; Hamman R&#44; Selby JV&#44; Saad MF&#44; Savage P&#44; Bergman R&#46; Insulin sensitivity and atherosclerosis&#46; The Insulin Resistance Atherosclerosis Study &#40;IRAS&#41; Investigators&#46; Circulation 93&#58; 1809-1817&#44; 1996&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara">41&#46; Ohya Y&#44; Iseki K&#44; Iseki C&#44; Miyagi T&#44; Kinjo K&#44; Takishita S&#46; Increased pulse wave velocity is associated with low creatinine clearance and proteinuria in a screened cohort&#46; <a href="javascript&#58;AL&#95;get&#40;this&#44;&#37;20&#39;jour&#39;&#44;&#37;20&#39;Am&#37;20J&#37;20Kidney&#37;20Dis&#46;&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs">Am J Kidney Dis </a>47&#40;5&#41;&#58;790-7&#44; 2006&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"></p> <p class="elsevierStylePara"> &#160;</p>  var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --> "
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IMPORTANCIA DEL TEST DE SOBRECARGA ORAL A LA GLUCOSA (TSOG) EN UNA CONSULTA ESPECÍFICA DE IRC AVANZADA ESTADIO IV Y V.
Margarita Rufino Nefrología Hospital Universitario de Canarias, Pablo Barbero Nefrlogía Hospital Universitario de Canarias, Domingo Hernández Nefrolog
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    "textoCompleto" => "&#160; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> </span></p> <p class="elsevierStylePara">Un test de sobrecarga oral a la glucosa &#40;TSOG&#41; patol&#243;gico es un marcador precoz de resistencia perif&#233;rica a la insulina &#40;RPI&#41;&#44; detecta diabetes oculta y se asocia a una alta tasa de morbimortalidad cardiovascular en la poblaci&#243;n general <span class="elsevierStyleSup">1-5</span>&#46;Sin embargo&#44; en pacientes no diab&#233;ticos con insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada&#44; su uso no est&#225; bien establecido <span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; <span class="elsevierStyleBold"> </span></p> <p class="elsevierStylePara">Nos propusimos estudiar una poblaci&#243;n de pacientes no diab&#233;ticos con IRC avanzada &#40;estadio IV y V&#41; con los siguientes objetivos&#58; 1&#186;&#46; Detectar la presencia de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono &#40;diabetes oculta e intolerancia hidrocarbonada&#41; por medio del TSOG&#44; y analizar sus asociaciones con par&#225;metros metab&#243;licos&#44; antropom&#233;tricos&#44; cardiovasculares y de funci&#243;n renal&#46; 2&#186;&#46; Identificar factores cl&#237;nicos asociados a un TSOG patol&#243;gico&#44; para reconocer a cu&#225;les de nuestros pacientes debemos realizarle dicha prueba&#46;&#160;  </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">PACIENTES Y M&#201;TODOS </span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes </span></p> <p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio transversal con 45 pacientes no diab&#233;ticos con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; avanzada&#44; estadio IV y V sin entrar en di&#225;lisis &#160;&#40;aclaramiento de creatinina &#60;30 ml&#47;min&#41; seguidos en la consulta espec&#237;fica predi&#225;lisis del Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Universitario de Canarias durante el periodo comprendido entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de 2005&#46; De todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; edad mayor de 80 a&#241;os&#44; enfermedad neopl&#225;sica activa&#44; enfermedad intestinal inflamatoria&#44; hepatopat&#237;a&#44; broncopat&#237;a o cardiopat&#237;a severa&#44; enfermedad aguda reciente &#40;menos de 3 meses&#41;&#44; p&#233;rdida ponderal mayor del 10&#37; en los tres meses previos al estudio e hipotiroidismo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se registr&#243; en el momento del estudio el tratamiento concomitante con hipolipemiantes tipo estatinas o fibratos&#44; IECAS&#44; ARA-II&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos&#44; eritropoyetina y antiagregantes plaquetarios&#46; Ning&#250;n paciente recib&#237;a tratamiento esteroideo o anabolizante&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se recogi&#243; la comorbilidad cardiovascular del paciente a partir de los antecedentes personales de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; episodios de insuficiencia cardiaca congestiva&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica y cerebral&#44; definidos por criterios est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se calcul&#243; la tensi&#243;n arterial media sist&#243;lica y diast&#243;lica de consulta de los seis meses anteriores y posteriores al momento de la anal&#237;tica para as&#237; calcular la media de la Presi&#243;n de Pulso &#40;TA sist&#243;lica-TA diast&#243;lica&#41; en ese periodo&#46; Una Presi&#243;n de Pulso &#40;PP&#41; mayor de 63 mmHg &#160;se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular <span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos </span></p> <p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les midieron el peso y la talla por medio de una balanza y tall&#237;metro de precisi&#243;n&#46; A partir del peso y la talla se obten&#237;a el Indice de Masa Corporal &#40;IMC &#61; Peso &#40;kg&#41; &#47; Talla &#40;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#41;&#46; Se les midi&#243; la cintura con una cinta m&#233;trica inextensible a la altura del ombligo&#44; con el paciente en ortostatismo seg&#250;n t&#233;cnica habitual&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las determinaciones bioqu&#237;micas se midieron por m&#233;todos est&#225;ndar automatizados &#40;autoanalizador modular Hitachi&#44; Roche&#41; y se realizaban tras 12 horas de ayuno a las 8 horas de la ma&#241;ana&#46; Se midieron&#58; BUN&#44; glucosa&#44; creatinina&#44; bicarbonato&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; colesterol total&#44; HDL-colesterol&#44; LDL-colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; insulina por enzimoinmunoensayo &#40;Axsym Insulin 2003&#44;&#160; Abbott Co&#46;&#44; Tokyo&#44; Japan&#41;&#44; p&#233;ptido C &#160;por quimioluminiscencia&#44; HbA1C por HPLC &#40;high performance liquid chomatography&#41;&#44; PTH-i por quimioluminiscencia &#40;Immulite 2000 Intact PTH&#44; Diagnostic Products Co&#46; Los Angeles&#44; Ca&#44; USA&#41;&#46; El hematocrito y la hemoglobina se midieron por medio del Coulter&#46; El aclaramiento de creatinina se calcul&#243; por medio de la f&#243;rmula de Gault-Cockroft&#58; Kcr &#40;ml&#47;min&#41; &#61; &#40;140-edad&#41; &#42; Peso &#40;kg&#41;&#47;&#40;Cr plasm&#225;tica &#42; 72&#41;&#46; El Valor obtenido se multiplicaba por 0&#44;85 en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; la proteinuria media en orina de 24 horas de los seis meses previos y posteriores a la anal&#237;tica&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Test de sobrecarga oral a la glucosa &#40;TSOG&#41;&#58; brevemente&#44; se efectu&#243; con 75 gramos de glucosa oral acompa&#241;ados de 400 ml de agua que se inger&#237;an en 5-10 minutos&#46; Se les extra&#237;a una muestra basal y otra a los 120 minutos para determinar la glucemia plasm&#225;tica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Definiciones </span><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> </span></p> <p class="elsevierStylePara">Glucemia basal en ayunas normal hasta 100 mg&#47;dl&#44; glucemia basal en ayunas an&#243;mala &#40;GBA&#41; entre 100-126 mg&#47;dl y Diabetes Mellitus&#58; glucemia basal en ayunas &#62; 126 mg&#47;dl&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Tras el TSOG&#44; definimos Prueba normal&#58; glucemia &#60;140 mg&#47;dl&#44; intolerancia oral a la glucosa &#40;IOG&#41;&#58; glucemia&#58; 140-200mg&#47;dl y Diabetes Mellitus&#58; glucemia &#62; 200 mg&#47;dl&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara">Para profundizar en el an&#225;lisis de las alteraciones hidrocarbonadas&#44; se calcul&#243; el Indice de HOMA-R &#40;Homeostasis Model Assessment&#41; que consiste en estimar la resistencia perif&#233;rica a la insulina a partir de un modelo matem&#225;tico que tiene en cuenta la insulina y la glucemia basal en ayunas&#46; Este modelo ha sido validado en poblaci&#243;n con o sin diabetes as&#237; como en enfermos con IRC<span class="elsevierStyleSup">15-22</span>&#46; Este &#237;ndice se calcula seg&#250;n la ecuaci&#243;n de Mathews et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#58; Insulina &#40;mU&#47;l&#41; x glucosa &#40;mmol&#47;l&#41; &#47; 22&#44;5&#46; La resistencia a la insulina se define como un &#237;ndice HOMA-R &#62; 3&#46;8 &#40;mU&#47;lxmmol&#47;l&#41; o una insulinemia basal &#62;16 mU&#47;l&#44; que corresponden al percentil 90 de poblaci&#243;n espa&#241;ola general sana con normopeso de referencia del trabajo de Ascaso et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p> <p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; inicialmente una estad&#237;stica descriptiva&#58; las variables num&#233;ricas se expresaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y las variables cualitativas como proporciones o porcentajes&#46; Cuando las variables presentaban una distribuci&#243;n normal &#40;prueba de Kolmogorov-Smirnov&#41; se utilizaron tests param&#233;tricos y si no la presentaban&#44; sus equivalentes no param&#233;tricos&#46; Dado que son 45 pacientes&#44; las diferencias de una variable cuantitativa entre dos grupos de enfermos se analizaron por medio de la U de Mann-Whitney&#46; Para comprobar si exist&#237;an diferencias estad&#237;sticamente significativas entre dos proporciones se utilizaba el test Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher si las frecuencias observadas eran peque&#241;as&#46; El estudio de relaci&#243;n entre variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el c&#225;lculo de los coeficientes de correlaci&#243;n &#191;r&#191; de Pearson&#46; Se consider&#243; significativo un valor de P bilateral menor de 0&#44;05&#46; Para detectar los factores que de forma independiente se asociaban a TSOG patol&#243;gico se utiliz&#243; la curva COR &#40;Receiver-Operator Characteristic&#41; y el &#237;ndice de Youden &#40;J &#61;&#160; sensibilidad &#43; especificidad -1&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El programa inform&#225;tico utilizado para el an&#225;lisis estad&#237;stico fue el SPSS 12&#46;0 software &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; IL&#44; USA&#41;&#46; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span> <p class="elsevierStylePara">Las causas de insuficiencia renal fueron&#58; 15&#44;6 &#37; nefroangiosclerosis&#44; 24&#44;4 &#37; nefropat&#237;a intersticial&#44; 4&#44;4 &#37; glomerulonefritis&#44; 28&#44;9 &#37; no filiada&#44; 15&#44;6 &#37; poliquistosis renal&#44; 2&#44;2 &#37; sist&#233;mica y 8&#44;9 &#37; de otras causas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes se muestran en la tabla I&#46; Atendiendo a los criterios para el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome metab&#243;lico de la ATP III y de la OMS<span class="elsevierStyleSup">13-14&#44; 24</span>&#44; el 46&#46;7&#37; de nuestros pacientes presentaba una glucemia basal &#62;100 mg&#47;dl&#44; 51&#37; sobrepeso&#44; 27&#37; colesterol total mayor de 200 mg&#47;dl&#44; 29&#37; HDL-colesterol menor de 50 mg&#47;dl en las mujeres y menor de 40 mg&#47;dl en los varones&#44; 24&#37; triglic&#233;ridos por encima de 150 mg&#47;dl&#44; 54&#37; cintura de riesgo &#40;mayor de 102 cms en los varones y de 88 cms en las mujeres&#41;&#46; Globalmente un 30&#37; de nuestros pacientes ten&#237;a s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El 47 &#37; de los pacientes present&#243; una glucemia basal en ayunas normal &#40;&#60; 100 mg&#47;dl&#41;&#44; mientras que el 53&#37; present&#243; una GBA&#46; Tras realizar el TSOG&#44; sorprendentemente&#44; un 36&#37; de los pacientes present&#243; una glucemia entre 140-200 mg&#47;dl&#44; es decir&#44; intolerancia oral a la glucosa &#160;&#40;IOG&#41; y hasta un 14&#37; una glucemia mayor de 200 mg&#47;dl&#44; criterio &#233;ste de diabetes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">De los pacientes con Glucemia basal normal&#44; &#40;n &#61;21&#41;&#44; 38&#37; tuvieron IOG tras el TSOG y el 5&#37; diabetes&#46; De los pacientes con glucemia basal an&#243;mala &#40;n &#61;24&#41;&#44; el 33&#37; presentaron IOG y el 21&#37; diabetes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Tabla II&#46; Los pacientes con TSOG patol&#243;gico &#40;glucemia a las 2 horas &#8805; 140 mg&#47;dl&#41; ten&#237;an m&#225;s edad&#44; mayor HbA1C&#44; mayor colesterol total&#44; mayor Presi&#243;n de Pulso y mayor prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; El resto de los par&#225;metros analizados y los tratamientos recibidos no fueron diferentes entre ambos grupos &#40;no presentados en la tabla&#41;&#46; Destacamos &#160;en nuestro trabajo&#44; una interesante observaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y es que la glucemia basal en ayunas de nuestros pacientes no orient&#243; hacia el resultado de la prueba de sobrecarga oral a la glucosa&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correlaciones relevantes&#58; </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La glucemia a las 2 horas del TSOG se correlacion&#243; de forma directa y significativa con la edad &#40;r &#61; 0&#46;37&#44; p &#61; 0&#46;01&#41; y la HbA1C &#40;r &#61; 0&#46;34&#44; p &#61; 0&#46;02&#41; y negativamente con el &#160;aclaramiento de creatinina &#40;r &#61; - 0&#46;39&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La glucemia basal se correlacion&#243; positivamente con la proteinuria &#40;r &#61; 0&#46;30&#44; p &#61; 0&#46;04&#41; y negativamente con la edad &#40;r &#61; -0&#46;31&#44; p &#61; 0&#46;03&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Como expresi&#243;n del hiperinsulinismo&#44; la insulina basal se correlacion&#243; con los triglic&#233;ridos &#40;r &#61; 0&#46;45&#44; p &#61; 0&#46;002&#41;&#44; el p&#233;ptido C &#40;r &#61; 0&#46;77&#44; p &#61; 0&#46;001&#41;&#44; el IMC &#40;r &#61; 0&#46;34&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; la cintura &#40;r &#61; 0&#46;37&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; el n&#250;mero de f&#225;rmacos hipotensores &#40;r &#61; 0&#46;37&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; la creatinina plasm&#225;tica &#40;r &#61; 0&#46;33&#44; p &#61; 0&#46;02&#41; y negativamente con el HDL-colesterol &#40;r &#61; - 0&#46;30&#44; p &#61; 0&#46;04&#41; y la edad &#40;r &#61; -0&#46;46&#44; p &#61; 0&#46;002&#41;&#46; De igual forma&#44; el &#237;ndice HOMA se correlacion&#243; con los mismos par&#225;metros y con la proteinuria &#40;r&#61;0&#46;30&#44; p&#61;0&#46;04&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La HbA1C se correlacion&#243; con la Presi&#243;n de Pulso &#40;r &#61; 0&#46;31&#44; p &#61; 0&#46;04&#41; y el p&#233;ptido C se correlacion&#243; con la edad &#40;r &#61; - 0&#46;36&#44; p &#61; 0&#46;02&#41;&#44; el IMC &#40;r &#61; 0&#46;37&#44; p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; los triglic&#233;ridos &#40;r &#61; 0&#46;46&#44; p &#61; 0&#46;003&#41;&#44; la creatinina &#40;r &#61; 0&#46;42&#44; p &#61; 0&#46;006&#41;&#160; y llamativamente con la proteinuria &#40;r &#61; 0&#46;50&#44; p &#61; 0&#46;001&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Predictores de TSOG&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">Al desarrollar el modelo de curvas COR para los distintos marcadores metab&#243;licos y cl&#237;nicos asociados a TSOG patol&#243;gico &#40;figura 1&#41;&#44; observamos que&#44; la edad&#44; la HbA1C&#44; el colesterol total y la Presi&#243;n de Pulso&#44; tuvieron un &#225;rea bajo la curva significativa &#40;p&#60;0&#46;05&#41;&#46; &#40;Tabla III&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Concretamente&#44; el punto de corte para la edad que mejor predijo un TSOG patol&#243;gico fue el correspondiente a 66 a&#241;os&#44; con una sensibilidad del 80 &#37;&#44; una especificidad del 53 &#37;&#46; Para la HbA1C fue un valor de 5&#44;2 &#37;&#44; sensibilidad 72&#37; y especificidad 55&#37;&#59; para el colesterol fue el de 175 mg&#47;dl con una sensibilidad de 72&#37; y una especificidad de 75&#37; y&#44; finalmente&#44; para la Presi&#243;n de Pulso fue el valor de 66 mmHg con una sensibilidad de 62&#37; y especificidad de 55&#37;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p> <p class="elsevierStylePara">En este trabajo se confirma una elevada prevalencia de anomal&#237;as en el metabolismo de los hidratos de carbono y de diabetes mellitus oculta entre nuestros pacientes con IRC avanzada detectada s&#243;lo tras la realizaci&#243;n de un TSOG&#46; El Comit&#233; de Expertos para el diagn&#243;stico de Diabetes<span class="elsevierStyleSup">13-14</span> comenta que existen discrepancias en el diagn&#243;stico definitivo de diabetes ya que&#44; aunque la glucemia basal en ayunas &#62;&#160;126 mg&#47;dl y <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />  la Glucemia  tras un TSOG &#62;200 mg&#47;dl a menudo identifica a los mismos individuos&#44; otras veces no coinciden ambos criterios&#46; As&#237;&#44; en el Estudio DECODE <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; de 1&#46;517 individuos con diabetes por cualquiera de los dos criterios por separado o juntos&#44; s&#243;lo un 28&#37; cumpl&#237;a los dos criterios&#59; un 40&#37; s&#243;lo el de la glucemia basal &#62;126 mg&#47;dl y un 31&#37; el de la glucemia &#62;200 mg&#47;dl tras 2 horas<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>De la misma manera&#44; en &#160;el Estudio NHANES III <span class="elsevierStyleSup">14</span> con 2&#46;821 individuos de   40 a  74 a&#241;os&#44; previamente no diagnosticados de diabetes&#44; 44&#37; cumpl&#237;an ambos criterios&#44; 14&#37; s&#243;lo el de   la Glucemia  basal en ayunas &#62;&#160;126 mg&#47;dl y un 41&#37; el del TSOG aisladamente&#44; es decir&#44; un alto porcentaje de individuos fue diagnosticado de diabetes &#250;nicamente cuando se les realiz&#243; el TSOG&#46; En consonancia con estos datos&#44; en nuestro trabajo observamos que&#44; de los pacientes con Glucemia basal normal&#44; 38&#37; tuvieron IOG tras el TSOG y hasta un 5&#37; ten&#237;a criterios de diabetes y de los pacientes con glucemia basal an&#243;mala&#44; el 33&#37; present&#243; IOG y el 21&#37; diabetes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el Comit&#233; de Expertos para el diagn&#243;stico y Clasificaci&#243;n de Diabetes<span class="elsevierStyleSup">13-14</span>&#44; los individuos asintom&#225;ticos a los que se les debe hacer un despistaje de diabetes &#40;por medio de la glucemia basal o por medio del TSOG&#41; son&#58; individuos mayores de 45 a&#241;os&#44; particularmente en aquellos con IMC &#62; &#160;25 kg&#47;m2 &#44; individuos menores de 45 a&#241;os con IMC &#62; &#160;25 kg&#47;m2 y que tienen adem&#225;s factores de riesgo a&#241;adidos como familiares de primer grado diab&#233;ticos&#44; sedentarismo&#44; pertenecer a razas de riesgo de diabetes&#44; mujeres con ni&#241;os de alto peso al nacer o con diabetes gestacional&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; HDL colesterol &#60; &#160;35 mg&#47;dl o triglic&#233;ridos &#62; &#160;250 mg&#47;dl&#44; ovarios poliqu&#237;sticos e historia de enfermedad vascular&#46; Curiosamente no est&#225;n incluidos los pacientes renales&#44; los cuales&#44; en su mayor&#237;a son hipertensos o tienen enfermedad vascular asociada o tienen resistencia perif&#233;rica a la insulina&#46; Podr&#237;a pensarse que este grupo de pacientes se podr&#237;a&#160; beneficiar de la detecci&#243;n precoz de estas anomal&#237;as metab&#243;licas&#44; dado el elevado riesgo cardiovascular que la propia enfermedad renal lleva asociado <span class="elsevierStyleSup">26-27</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n la alta prevalencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico entre nuestros pacientes&#44; con casi la mitad de los pacientes con glucemias basales mayores de 100 mg&#47;dl y distribuci&#243;n central de la grasa corporal&#46; La comunidad aut&#243;noma canaria es de las comunidades espa&#241;olas que mayor presencia de diab&#233;ticos tiene en las unidades de di&#225;lsis<span class="elsevierStyleSup"> 28-29</span>&#44; no se conoce con certeza si esto es debido a una mayor prevalencia de diabetes mellitus o una mayor tasa de aparici&#243;n de complicaciones de la misma&#46; El alto porcentaje de nuestros pacientes nefr&#243;patas con diabetes oculta diagnosticada por medio del TSOG&#44; podr&#237;a tener relaci&#243;n con una mayor predisposici&#243;n gen&#233;tica o ambiental de nuestra poblaci&#243;n hacia la diabetes o hacia sus complicaciones&#46; Ser&#237;a interesante conocer si los hallazgos observados en nuestro estudio se confirman en otras unidades de nefrolog&#237;a de similares caracter&#237;sticas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal&#44; medida por el &#237;ndice de Cockroft-Gault se correlacion&#243; negativamente con la glucemia a las 2 horas del TSOG y la creatinina plasm&#225;tica positivamente con la insulina basal&#44; el p&#233;ptido C y el &#237;ndice HOMA&#46; As&#237;mismo&#44; la proteinuria se correlacion&#243; positivamente con la glucemia basal y el p&#233;ptido C&#44; incluso al excluir a los diab&#233;ticos que diagnosticamos <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> por medio del TSOG&#46; Estos hallazgos sugieren que las alteraciones precoces del metabolismo de los hidratos de carbono se asocian con insuficiencia renal y que cuanto mayor es la resistencia perif&#233;rica a la insulina&#44; peor funci&#243;n renal muestran nuestros pacientes <span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46; Queda por esclarecer si estas alteraciones son secundarias a la propia insuficiencia renal o si&#44; por el contrario&#44; son favorecedoras del da&#241;o renal y de su progresi&#243;n&#46; De hecho&#44; &#250;ltimamente han sido publicados trabajos que relacionan cronol&#243;gicamente el estado de prediabetes con el desarrollo posterior de insuficiencia renal <span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El papel que juega la resistencia perif&#233;rica a la insulina en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en la poblaci&#243;n general y en la poblaci&#243;n ur&#233;mica <span class="elsevierStyleSup">34-39</span>&#44; es bien conocido&#44; de hecho&#44; nuestros pacientes con TSOG patol&#243;gico ten&#237;an mayor porcentaje de patolog&#237;a isqu&#233;mica coronaria&#44; mayor presi&#243;n de pulso y mayor consumo de f&#225;rmacos hipotensores&#44; todo ello fruto&#44; probablemente&#44; de la asociaci&#243;n que existe entre el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la microinflamaci&#243;n&#44; el estr&#233;s oxidativo y la ateromatosis acelerada <span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; En este sentido&#44; ha sido recientemente publicado por <span class="elsevierStyleItalic">Ohya et al</span>&#44; un estudio con m&#225;s de 3500 individuos&#44; en el que se observ&#243; una fuerte asociaci&#243;n entre la velocidad de onda de pulso&#44; la proteinuria y los diferentes grados de funci&#243;n renal independientemente de otros conocidos factores de riesgo cardiovascular <span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Que sepamos&#44; este es el primer trabajo que&#44; apoy&#225;ndose en el modelo de curvas COR ha podido identificar aquellas situaciones cl&#237;nicas que&#44; con mayor probabilidad&#44; fueron capaces de detectar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono e incluso diabetes oculta en este tipo de pacientes con IRC avanzada&#59; ser&#237;a interesante confirmar estos hallazgos en otros grupos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Entendemos que nuestro estudio tiene limitaciones en cuanto al n&#250;mero de pacientes estudiado&#44; pero puede sentar las bases para iniciar estudios prospectivos que analicen si estas alteraciones metab&#243;licas en estadios avanzados de insuficiencia renal tienen consecuencias a medio plazo en la mortalidad global o cardiovascular &#160;del paciente una vez que inicia di&#225;lisis o en acelerar el deterioro de la funci&#243;n renal y entrada en di&#225;lisis o bien&#44; si estas alteraciones tratadas precozmente en estas etapas predi&#225;lisis pueden ser revertidas con medidas como reducci&#243;n de peso&#44; ejercicio f&#237;sico o f&#225;rmacos que aumentan la sensibilidad a la insulina del tipo metformina o acarbosa&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> La glucemia basal en ayunas no predice un TSOG patol&#243;gico en pacientes con IRC avanzada&#46; El TSOG puede ser muy &#250;til para identificar estados de &#191;prediabetes&#191; y diabetes en pacientes con IRC avanzada&#44; especialmente en aquellos que presentan un mayor riesgo cardiovascular&#44; con una Presi&#243;n de Pulso elevada &#40;mayor de 66 mmHg&#41;&#44; una edad mayor de 65 a&#241;os&#44; dislipemia y HbA1C mayor de 5&#37;&#46; La detecci&#243;n precoz de estas anomal&#237;as metab&#243;licas&#44; nos inducir&#237;a a intensificar las medidas diet&#233;ticas y farmacol&#243;gicas encaminadas a retrasar o atenuar la aparici&#243;n de diabetes y sus graves complicaciones en una poblaci&#243;n&#44; como es la ur&#233;mica&#44; en la que el riesgo cardiovascular es muy elevado&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos&#58; </span></p> <p class="elsevierStylePara">Este trabajo se ha realizado con el soporte de Ayudas a la Investigaci&#243;n en Nefrolog&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  <span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a </span> </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Eschw&#233;ge E&#44; Richard J&#46;L&#44; Thibult N&#44; Ducimetiere P&#44; Warnet JM&#44; Claude JR&#44; Rosselin GE&#46; Coronary heart disease mortality in relation with diabetes&#44; blood glucose and plasma insulin levels&#46; The Paris Prospective Study&#44; ten years later&#46; Horm Metab Res Suppl 15&#58; 41-46&#44; 1985&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Despres J&#46;P&#44; Lamarche B&#44; Mauriege P&#44; Cantin B&#44; Dogenais GR&#44; Moorjani S&#44; Lupien PJ&#46; Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease&#46; N Engl J Med 334&#58; 952-957&#44; 1996&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Pyorala M&#44; Miettinen H&#44; Laakso M&#44; Pyorala K&#46; Hyperinsulinemia and the risk of stroke in healthy middle-aged men&#58; The 22-year follow-up results of the Helsinki Policemen Study&#46; Stroke 29&#58; 1860-1866&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Bokyo E&#46;J&#44; Chitson P&#44; De Courten M&#44; Tuomilehto P&#44; Zimmet P&#46;Z&#44; Alberti K&#46; Features of the metabolic syndrome predicts higher risk of diabetes and impaired glucose tolerance&#46; A prospective study in    Mauritius  &#46; Diabetes Care 9&#58; 1242-1248&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Lillioja S&#44; Mott D&#44; Spraul M&#44; Ferraro R&#44; Foley J&#44; Ravussin E&#44; Knowler W&#44; Bennett P&#44; Bogardus C&#46; Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin dependent diabetes mellitus&#46; N Engl J Med 329&#58; 1988-1992&#44; 1993&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Rigalleau V&#44; Gin H&#46; Carbohydrate metabolism in uraemia&#46;<br />Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8&#58;463-9&#44; 2005&#46;  </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">7&#46; Dimitrakov D&#44; Kumchev E&#44; Chichovska M&#44; Lyutakova E&#46; &#46; On the disturbances in carbohydrate metabolism in pre-dialysis patients with chronic renal failure&#46; Folia Med 40&#58; 76-82&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">8&#46; A Sechi LA&#44; Catena C&#44; Zingaro L&#44; Melis A&#44; De Marchi S&#46; Abnormalities of glucose metabolism in patients with early renal failure&#46; Diabetes 51&#58;1226-32&#44; 2002&#46; </p>    &#160;      9&#46; Mark J&#46; Sarnak&#44; MD&#44; Cochair&#59; Andrew S&#46; Levey&#44; MD&#44; Cochair&#59; Anton C&#46; Schoolwerth&#44; MD&#44; Cochair&#59; Josef Coresh&#44; MD&#44; PhD&#59; Bruce Culleton&#44; MD&#59; L&#46; Lee Hamm&#44; MD&#59; Peter A&#46; McCullough&#44; MD&#44; MPH&#59; Bertram L&#46; Kasiske&#44; MD&#59; Ellie Kelepouris&#44; MD&#59; Michael J&#46; Klag&#44; MD&#44; MPH&#59; Patrick Parfrey&#44; MD&#59; Marc Pfeffer&#44; MD&#44; PhD&#59; Leopoldo Raij&#44; MD&#59; David J&#46; Spinosa&#44; MD&#59; Peter W&#46; Wilson&#44; MD&#46; A Statement From the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease&#44; High Blood Pressure Research&#44; Clinical Cardiology&#44; and Epidemiology and Prevention&#46; Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease&#46;&#160; <span class="elsevierStyleItalic">Circulation&#46;</span>108&#58;2154&#44; 2003&#41;&#46;   <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">10&#46; Blacher J&#44; Asmar R&#44; Djane S&#44;    London   GM&#44; Safar ME&#46; Aortic pulse wave velocity as marker of cardiovascular risk hypertensive patients&#46; Hypertension 33&#58; 1111-1117&#44; 1999&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">11&#46; Van Popele NM&#44; Grobbee DE&#44; Bots ML&#46; Association between arterial stiffness and atherosclerosis &#40;The Rotterdam Study&#41;&#46; Stroke 32&#58; 454-460&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">12&#46; P Almirall J&#44; Vaqueiro M&#44; Anton E&#44; Bare ML&#44; Gonzalez V&#44; Jaimez E&#44; Gimeno C&#58; Centros de Asistencia Primaria &#40;Grupo del Proyecto &#191;D&#192;VIS&#191;&#41;&#46; Prevalence of chronic kidney disease in community-dwelling elderly and associated cardiovascular risk factors&#46; Nefrolog&#237;a 25&#40;6&#41;&#58;655-62&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">13&#46; The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus&#46; Follow up report on the diagnosis of diabetes mellitus&#46; Diabetes Care 26&#58; 3160-3167&#44; 2003 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">14&#46; The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus&#46; Diabetes Care 20&#58; 1183-1197&#44; 1997&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">15&#46; Matthews D&#46;R&#44; Hosker J&#46;P&#44; Rudenski A&#46;S&#44; Taylor B&#46;A&#44; Teacher D&#46;F&#44; Turner R&#46;C&#46; Homeostasis model assessment&#58; insulin resistance and B cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man&#46; Diabetolog&#237;a 28&#58; 412-419&#44; 1985&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">16&#46; Ascaso J&#46;F&#44; Romero P&#44; Real J&#46;T&#44; Priego A&#44; Valdecabres C&#44; Carmena R&#46; Cuantificaci&#243;n de insulinorresistencia&#160; con los valores de insulina basal e indice HOMA en una poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 117&#58;530-533&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">17&#46; Bonora E&#44; Targher G&#44; Alberiche M&#44; Bonnadona R&#44; Saggiani S&#44; Zenere M&#44; Monauni T&#44; Muggeo M&#46; Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity&#46; Diabetes Care 23&#58; 57-63&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">18&#46; Katsuki A&#44; Sumida Y&#44; Gabazza E&#46;C&#44; Murashima S&#44; Furuta M&#44; Araki-Sasaki R&#44; Hori Y&#44; Yano Y&#44; Adachi Y&#46; Homeostasis model assessment is a reliable indicador of insulin resistance during follow-up of patients with type 2 diabetes&#46; Diabetes Care 24&#58; 460-464&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">19&#46; Masanori Emoto&#44; Yoshiki Nishizawa&#44; Kiyoshi Maekawa&#44; Yoshikazu Hiura&#44; Hiroyuki Kanda&#44; Takahiko Kawagishi&#44; Tetsuo Shoji&#44; Yasuhisa Okuno&#44; Hirotoshi Morii&#46;&#160; Homeostasis model assessment as a clinical index of insulin resistance in type 2 diabetic patients treated with sulfonylureas&#46; Diabetes Care 22&#58; 818-822&#44; 1999&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">20&#46; McAuley K&#44; Williams S&#44; Mann J&#44; Walker R&#44; Lewis-Barned N&#44; Temple L&#44; Duncan A&#46; Diagnosing insulin resistance in the general population&#46; Diabetes Care 24&#58; 460-464&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">21&#46; Tetsuo Shoji&#44; Masanori Emoto&#44; Yoshiki Nishizawa&#46; HOMA Index to assess insulin resistance in renal failure patients&#46; Nephron 89&#58; 348-349&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">22&#46; Kashiwabara H&#44; Inaba M&#44; Maruno Y&#44; Morita T&#44; Awata T&#44; Negishi K&#44; Litaka M&#44; Katayama S&#46;&#160; Insulin levels during fasting and the glucose tolerance test and HOMA&#191;s index predict subsequent development of hypertension&#46; J Hypertens 18&#58; 83-88&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">23&#46; McLaughlin T&#44; Abbasi F&#44; Cheal K&#44; Chuc Lamendola&#44; Reaven G&#46; Use of metabolic markers to identify overweight individuals who are insulin resistant&#46; Ann Intern Med 139&#58; 802-809&#44; 2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">24&#46; Alvarez Cosmea A&#44; Lopez Fernandez V&#44; Suarez Garc&#237;a S&#44; Arias Garc&#237;a T&#44; Prieto D&#237;az MA&#44; Diaz Gonzalez L&#46; Differences in the prevalence of metabolic syndrome according to the ATP-III and WHO definitions&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 19&#59; 124&#40;10&#41;&#58;368-70&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">25&#46; The DECODE Study Group&#44; the European Diabetes Epidemiology Group&#58; Glucosa tolerance and cardiovascular mortality&#58; comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria&#46; Arch Intern Me 161&#58; 397-404&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">26&#46; Simmons D&#44; Thompson CF&#44; Engelgau MM&#46; Controlling the diabetes epidemic&#58; how should we screen for undiagnosed diabetes and dysglycaemia&#63; Diabet Med 22 &#40;2&#41;&#58; 207-12&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">27&#46; Botas P&#44; Delgado E&#44; Castano G&#44; Diaz de Grenu C&#44; Prieto J&#44; D&#237;az-Cadorniga FJ&#46; Comparison of the diagnostic criteria for diabetes mellitus&#44; WHO-1985&#44; ADA-1997 and WHO-1999 in the adult population of    Asturias   &#40;   Spain  &#41;&#46; Diabet Med 20 &#40;11&#41;&#58; 904-8&#44; 2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">28&#46; De Pablos Velasco P&#46; L&#44; Mart&#237;nez Mart&#237;n F&#46; J&#44; Rodr&#237;guez P&#233;rez F&#44; An&#237;a B&#46; J&#44; Losada A y Betancor P&#46; Prevalence and determinants of diabetes mellitas and glucosa intolerante in a Canarian Caucasian population-comparison of the 1997 ADA and 1985 WHO criteria&#46; The Gu&#237;a Study&#46; Diabetc Medicine 18&#58; 235-241&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">29&#46; Lorenzo V y Mart&#237;n Urcuyo B&#46; An&#225;lisis epidemiol&#243;gico del incremento de insuficiencia renal terminal asociada a diabetes mellitas tipo 2&#46; Nefrolog&#237;a 20&#58; 77-81&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">30&#46; Chen J&#44; Mentner P&#44; Lee Hamm L&#44; Fonseca V&#44; Batuman V&#44; Whelton P He J&#46; Insulin resistance and risk of chronic kidney disease in nondiabetic US adults&#46; J Am Soc Nephrol 14&#58; 469-477&#44; 2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">31&#46; Aiko &#160;P&#46; J&#46; de Vries Ap&#44; Bakker SJ&#44; van Son WJ&#44; Homan van der Heide JJ&#44; The TH&#44; de Jong PE&#44; Gans RO&#46; Insulin resistance as putative cause of chronic renal transplant dysfunction&#46; Am J Kidney Dis 41&#58;859-67&#44; 2003 </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">32&#46; Fliser D&#44; Pacini G&#44; Engelleiter R&#44; Kautzky-Willer A&#44; Prager R&#44; Franek E&#44; Ritz E&#46; Insulin resistance and hyperinsulinemia are already present in patients with incipient renal disease&#46; Kidney Int 53&#58;1343-7&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">33&#46; Carolina S&#46; Fox&#44; Martin G larson&#44; Eric P&#46; Leip&#44; James B&#46; Meigs&#44; Peter W&#46; F&#46; Wilson and Daniel Levy&#46; Glycemic status and development of Kidney Disease&#46; Diabetes Care 28&#58; 2436-2440&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">34&#46; Shinohara K&#44; Shoji T&#44; Emoto M&#44; Tahara H&#44; Koyama H&#44; Ishimura E&#44; Miki T&#44; Tabata T&#44; Nishizawa Y&#46; Insulin resistance as an independent predictor of cardiovascular mortality in patients with end-stage renal disease&#46; J Am Soc Nephrol 13&#58; 1894-1900&#44; 2002&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">35&#46; Bressler P&#44; Bailey S&#46;R&#44; Matsuda M&#44; DeFronzo R&#46;A&#46; Insulin resistance and coronary artery disease&#46; Diabetolog&#237;a 39&#58; 1345-1350&#44; 1996&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">36&#46; Abbasi F&#44; Brown B&#46;W&#44; Lamendola C&#44; McLaughlin T&#44; Reaven G&#46; Relationship between obesity&#44; insulin resistance and coronary heart disease risk&#46; J Am Coll Cardiol 40&#58; 937-943&#44; 2002&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">37&#46; Shoji T&#44; Emoto M&#44; Shinohara K&#44; Kakiya R&#44; Tsujimot Y&#44; Kishimoto K&#44; Ishimura E&#44; Tabata T&#44; Nizishawa Y&#46; Diabetes mellitus&#44; aortic stiffness and cardiovascular mortality in end-stage renal disease&#46; J Am Soc Nephrol 12&#58; 2117-2124&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">38&#46; Novoa F&#44; Boronat M&#44; Saavedra P&#44; Diaz-Cremades J&#44; Varillas V&#44;    La Roche   F &#44; Alberiche M&#44; Carrillo A&#46; Differences in cardiovascular risk factors&#44; insulin resistance and insulin secretion in individuals with normal glucose tolerance and in subjects with impaired glucose regulation&#46; Diabetes Care 28&#58; 2388-2393&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">   39&#46; Blake DR  &#44; Meigs JB&#44; Muller DC&#44; Najjar SS&#44; Andres R&#44; Nathan DM&#46; Impaired glucose tolerance&#44; but not impaired fasting glucose&#44; is associated with increased levels of coronary heart disease risk factors&#58; results from the Baltimore Longitudinal Study on Aging&#46; Diabetes 53&#58;2095-2100&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara">40&#46; Howard G&#44; O&#191;Leary D&#46;H&#44; Zaccaro D&#44; Haffner S&#44; Rewers M&#44; Hamman R&#44; Selby JV&#44; Saad MF&#44; Savage P&#44; Bergman R&#46; Insulin sensitivity and atherosclerosis&#46; The Insulin Resistance Atherosclerosis Study &#40;IRAS&#41; Investigators&#46; Circulation 93&#58; 1809-1817&#44; 1996&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara">41&#46; Ohya Y&#44; Iseki K&#44; Iseki C&#44; Miyagi T&#44; Kinjo K&#44; Takishita S&#46; Increased pulse wave velocity is associated with low creatinine clearance and proteinuria in a screened cohort&#46; <a href="javascript&#58;AL&#95;get&#40;this&#44;&#37;20&#39;jour&#39;&#44;&#37;20&#39;Am&#37;20J&#37;20Kidney&#37;20Dis&#46;&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs">Am J Kidney Dis </a>47&#40;5&#41;&#58;790-7&#44; 2006&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"></p> <p class="elsevierStylePara"> &#160;</p>  var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --> "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 9 16
2024 Octubre 246 76 322
2024 Septiembre 206 52 258
2024 Agosto 205 77 282
2024 Julio 204 48 252
2024 Junio 219 48 267
2024 Mayo 288 44 332
2024 Abril 232 50 282
2024 Marzo 220 41 261
2024 Febrero 264 39 303
2024 Enero 281 30 311
2023 Diciembre 210 35 245
2023 Noviembre 411 42 453
2023 Octubre 369 35 404
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2022 Diciembre 155 42 197
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2022 Junio 184 62 246
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2022 Febrero 155 42 197
2022 Enero 175 48 223
2021 Diciembre 110 48 158
2021 Noviembre 119 56 175
2021 Octubre 147 47 194
2021 Septiembre 134 57 191
2021 Agosto 195 57 252
2021 Julio 258 42 300
2021 Junio 208 30 238
2021 Mayo 329 56 385
2021 Abril 406 86 492
2021 Marzo 293 29 322
2021 Febrero 306 55 361
2021 Enero 161 25 186
2020 Diciembre 195 20 215
2020 Noviembre 263 30 293
2020 Octubre 478 15 493
2020 Septiembre 226 11 237
2020 Agosto 189 12 201
2020 Julio 218 15 233
2020 Junio 221 17 238
2020 Mayo 285 36 321
2020 Abril 291 26 317
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2020 Febrero 299 20 319
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2019 Diciembre 336 22 358
2019 Noviembre 304 24 328
2019 Octubre 314 15 329
2019 Septiembre 298 30 328
2019 Agosto 235 27 262
2019 Julio 200 22 222
2019 Junio 159 12 171
2019 Mayo 305 32 337
2019 Abril 352 39 391
2019 Marzo 139 17 156
2019 Febrero 73 12 85
2019 Enero 90 13 103
2018 Diciembre 137 40 177
2018 Noviembre 124 21 145
2018 Octubre 156 32 188
2018 Septiembre 145 14 159
2018 Agosto 116 18 134
2018 Julio 60 12 72
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2016 Noviembre 134 10 144
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2016 Abril 111 0 111
2016 Marzo 113 0 113
2016 Febrero 130 0 130
2016 Enero 157 0 157
2015 Diciembre 145 0 145
2015 Noviembre 142 0 142
2015 Octubre 125 0 125
2015 Septiembre 118 0 118
2015 Agosto 124 0 124
2015 Julio 107 0 107
2015 Junio 77 0 77
2015 Mayo 145 0 145
2015 Abril 38 0 38
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