FRACASO RENAL AGUDO ANÚRICO SECUNDARIO A TRATAMIENTO CON ACETAZOLAMIDA

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López-Menchero, 1MªD. Albero, 2MªD. Barrachina, 1L. Álvarez  1Sección de Nefrología. 2Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen de Los Lirios de Alcoy. Correspondencia: Ramón López-Menchero Martínez Sección de Nefrología Hospital ¿Virgen de los Lirios¿ Polígono de Caramanxel s/n Alcoy ¿ 03804 ¿ Alicante Teléfono 96 553 74 54 Email <a href="mailto:lopezmenchero_ram@gva.es" class="elsevierStyleCrossRefs">lopezmenchero_ram@gva.es</a>   FRACASO RENAL AGUDO ANÚRICO SECUNDARIO A TRATAMIENTO CON ACETAZOLAMIDA Sr. Director: Presentamos un caso de anuria e insuficiencia renal en relación con la administración de acetazolamida. Lo consideramos de interés dado que la acetazolamida es un fármaco ampliamente utilizado en indicaciones oftalmológicas y que debería ser incluido como agente potencialmente nefrotóxico pese a la baja frecuencia de esta complicación. CASO CLÍNICO Varón de 58 años que acude a urgencias por cuadro de anuria y dolor lumbar severo de aparición brusca y 12 horas de evolución,  previamente asintomático. No refería antecedentes o semiología nefrourológica. En seguimiento por oftalmología por maculopatía serosa, cuatro días antes del ingreso, había iniciado tratamiento con 250 mg/8 horas de acetazolamida. La exploración física era normal con apirexia, tensión arterial 110/70 mmHg, ausencia de edemas, dolor lumbar bilateral espontáneo pero puñopercusión negativa, pulsos femorales y pedios normales. Se practicó sondaje vesical obteniéndose 100 cc de orina retenida con 45-50 hematíes por campo en el sedimento y quedando anúrico a partir de ese momento. Analíticamente presentaba creatinina 1.3 mg/dl, urea 39 mg/dl, sodio 141 mEq/L, potasio 4.5 mEq/L, bicarbonato 16 mEq/L, hemoglobina 14.9 gr/dl, leucocitos 8610/mm3 con fórmula normal sin eosinofilia y enzimas normales (LDH, CK, GOT, GPT y GGT). En la radiología de abdomen no se hallaron imágenes radioopacas. La ecografía mostró ligero aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima renal con leve ectasia del sistema excretor (grado I/IV) y el doppler óptima replección con color y curvas arteriales y venosas con patrón de flujo normal. El TAC abdominopélvico con contraste confirmó los hallazgos de la ecografía a nivel renal y de la vía excretora y descartó obstrucción o trombosis de grandes vasos. Tras suspender la medicación previa, fueron precisas dosis repetidas de metamizol intravenoso y petidina subcutánea como tratamiento del dolor lumbar y se inició perfusión intravenosa de suero salino isotónico (2000 cc en las primeras cuatro horas) continuando con salino isotónico y bicarbonato (proporción 2:1) a ritmo de 1000 cc/8 horas. Pese a dosis repetidas de furosemida intravenosa, no se obtuvo ninguna respuesta diurética. A las 24 horas del ingresó el paciente continuaba anúrico, con dolor lumbar, constantes hemodinámicas estables y sin edemas, con fracaso renal establecido hasta creatinina 3.4 mg/dl sin modificación del hemograma, transaminasas, CK ni LDH. A las 36 horas del ingreso (aproximadamente 48 horas desde la última toma de acetazolamida) el paciente inició diuresis espontánea a ritmo de 200 cc/hora con orina macrohematúrica sin coágulos, en ese momento la creatinina era de 3.8 mg/dl y a partir de entonces el dolor lumbar desapareció. El ritmo de diuresis se mantuvo pese a la retirada de la sonda vesical y las perfusiones intravenosas y los niveles de creatinina fueron descendiendo a la vez que fue desapareciendo la hematuria hasta ser dado de alta a las 72 horas del ingreso con creatinina 1.3 mg/dl, orina clara y asintomático, sin precisar tratamiento específico. A la semana del alta hospitalaria el paciente se hallaba asintomático con función renal y sedimento urinario normales. DISCUSIÓN Ante un paciente con un cuadro de anuria brusca y dolor lumbar, la obstrucción de la vía excretora se planteó como primera opción. Sin embargo, la ausencia de diuresis tras sondaje vesical y posteriormente los hallazgos radiológicos y ecográficos descartaron la obstrucción. Por otra parte, la ausencia de signos de infección u otro proceso intercurrente y la estabilidad hemodinámica del paciente descartaron causas prerrenales del proceso. Tampoco existían datos que sugirieran enfermedad tromboembólica renal y la radiología  (mediante eco doppler y TAC con contraste) lo descartó. La necrosis cortical, la nefritis tubulointersticial aguda o un síndrome nefrítico agudo no se correlacionaban ni con la clínica ni con el patrón analítico del paciente. Así pues se consideró el cuadro como un fracaso renal agudo de origen nefrotóxico como diagnóstico de exclusión. El único fármaco potencialmente implicado era la acetazolamida, introducido cuatro días antes de iniciarse el cuadro clínico. La acetazolamida es un diurético perteneciente al grupo de las sulfonamidas que inhibe a la anhidrasa carbónica especialmente en el túbulo proximal, aumentando la eliminación renal de bicarbonato, sodio y agua con producción de diuresis alcalina y acidosis metabólica hiperclorémica1. Su uso prácticamente se halla restringido a indicaciones oftalmológicas, fundamentalmente el glaucoma, y sus complicaciones más frecuentes, además de la acidosis metabólica, son la hiperfosfaturia e hipercalciuria con el consiguiente riesgo de nefrolitiasis, la hipopotasemia por un aumento del intercambio distal de sodio y también se han descrito casos de precipitación de cristales de sulfonamida y de hipersensibilidad al fármaco. Sin embargo, en los textos comúnmente utilizados2,3, no hallamos referencias a la asociación de la acetazolamida con nefrotoxicidad aguda, aparte de la ya reseñada como inductora de la aparición de nefrolitiasis. En la búsqueda realizada en MEDLINE (PUBMED®) aparecen múltiples casos de deterioro de función renal asociados al uso de acetazolamida4,5, todos ellos reversibles al retirar el fármaco, pero solo hallamos cinco casos de fracaso renal con anuria brusca6-9. El mejor documentado corresponde a un varón de 45 años que presentó anuria brusca y dolor lumbar a las 48 horas de inicio de tratamiento de glaucoma con acetazolamida5. Tras descartar obstrucción de la vía excretora, se practicó biopsia renal que mostró alteraciones del epitelio tubular y ruptura de su membrana basal con cristaluria intratubular, sin edema ni infiltración celular. 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Editado por: J Flórez, Ediciones científicas y técnicas SA, Barcelona 1992. 2-     JF Navarro, C Mora. Fracaso renal agudo por nefrotóxicos. En: Fracaso renal agudo. Editado por: F Liaño y J Pascual, Masson, Barcelona 2000. 3-     Palmer BF, Henrich WL. Nefropatía tóxica. En: El riñón. Tratado de nefrología. 7ª edición. Editado por: Brenner BM, Elsevier España, Madrid 2005. 4-     Higenbottam T, Ogg CS, Saxton HM. Acute renal failure from the use of acetazolamide (Diamox). Postgrad Med J, 54: 127-128, 1978. 5-     Howlett SA. Renal failure associated with acetazolamide therapy for glaucoma. South Med J, 68: 504-506, 1975. 6-     F Epelde Gonzalo, J Llibre Bombardó, J Martínez Pérez. Insuficiencia renal aguda por acetazolamida sin evidencia de obstrucción renal. An Med Interna 15: 451, 1998. 7-     Rossert J, Rondreau E, Jondreau G, Ronco P, Mougenot B, Kanfer A, Straer JD. Tamm-Horsfall protein accumulation in glomeruli during acetazolamide-induced acute renal failure. 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ANURIC ACUTE RENAL FAILURE DUE TO ACETAZOLAMIDE

Ramón López-Menchero, Mª Dolores Albero, Mª Dolores Barrachina, Luis Álvarez

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previamente asintom&#225;tico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">No refer&#237;a antecedentes o semiolog&#237;a nefrourol&#243;gica&#46; En seguimiento por oftalmolog&#237;a por maculopat&#237;a serosa&#44; cuatro d&#237;as antes del ingreso&#44; hab&#237;a iniciado tratamiento con 250 mg&#47;8 horas de acetazolamida&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica era normal con apirexia&#44; tensi&#243;n arterial 110&#47;70 mmHg&#44; ausencia de edemas&#44; dolor lumbar bilateral espont&#225;neo pero pu&#241;opercusi&#243;n negativa&#44; pulsos femorales y pedios normales&#46; Se practic&#243; sondaje vesical obteni&#233;ndose 100 cc de orina retenida con 45-50 hemat&#237;es por campo en el sedimento y quedando an&#250;rico a partir de ese momento&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Anal&#237;ticamente presentaba creatinina 1&#46;3 mg&#47;dl&#44; urea 39 mg&#47;dl&#44; sodio 141 mEq&#47;L&#44; potasio 4&#46;5 mEq&#47;L&#44; bicarbonato 16 mEq&#47;L&#44; hemoglobina 14&#46;9 gr&#47;dl&#44; leucocitos 8610&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con f&#243;rmula normal sin eosinofilia y enzimas normales &#40;LDH&#44; CK&#44; GOT&#44; GPT y GGT&#41;&#46; En la radiolog&#237;a de abdomen no se hallaron im&#225;genes radioopacas&#46; La ecograf&#237;a mostr&#243; ligero aumento difuso de la ecogenicidad del par&#233;nquima renal con leve ectasia del sistema excretor &#40;grado I&#47;IV&#41; y el doppler &#243;ptima replecci&#243;n con color y curvas arteriales y venosas con patr&#243;n de flujo normal&#46; El TAC abdominop&#233;lvico con contraste confirm&#243; los hallazgos de la ecograf&#237;a a nivel renal y de la v&#237;a excretora y descart&#243; obstrucci&#243;n o trombosis de grandes vasos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tras suspender la medicaci&#243;n previa&#44; fueron precisas dosis repetidas de metamizol intravenoso y petidina subcut&#225;nea como tratamiento del dolor lumbar y se inici&#243; perfusi&#243;n intravenosa de suero salino isot&#243;nico &#40;2000 cc en las primeras cuatro horas&#41; continuando con salino isot&#243;nico y bicarbonato &#40;proporci&#243;n 2&#58;1&#41; a ritmo de 1000 cc&#47;8 horas&#46; Pese a dosis repetidas de furosemida intravenosa&#44; no se obtuvo ninguna respuesta diur&#233;tica&#46; A las 24 horas del ingres&#243; el paciente continuaba an&#250;rico&#44; con dolor lumbar&#44; constantes hemodin&#225;micas estables y sin edemas&#44; con fracaso renal establecido hasta creatinina 3&#46;4 mg&#47;dl sin modificaci&#243;n del hemograma&#44; transaminasas&#44; CK ni LDH&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">A las 36 horas del ingreso &#40;aproximadamente 48 horas desde la &#250;ltima toma de acetazolamida&#41; el paciente inici&#243; diuresis espont&#225;nea a ritmo de 200 cc&#47;hora con orina macrohemat&#250;rica sin co&#225;gulos&#44; en ese momento la creatinina era de 3&#46;8 mg&#47;dl y a partir de entonces el dolor lumbar desapareci&#243;&#46; El ritmo de diuresis se mantuvo pese a la retirada de la sonda vesical y las perfusiones intravenosas y los niveles de creatinina fueron descendiendo a la vez que fue desapareciendo la hematuria hasta ser dado de alta a las 72 horas del ingreso con creatinina 1&#46;3 mg&#47;dl&#44; orina clara y asintom&#225;tico&#44; sin precisar tratamiento espec&#237;fico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A la semana del alta hospitalaria el paciente se hallaba asintom&#225;tico con funci&#243;n renal y sedimento urinario normales&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p> <p class="elsevierStylePara">Ante un paciente con un cuadro de anuria brusca y dolor lumbar&#44; la obstrucci&#243;n de la v&#237;a excretora se plante&#243; como primera opci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de diuresis tras sondaje vesical y posteriormente los hallazgos radiol&#243;gicos y ecogr&#225;ficos descartaron la obstrucci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; la ausencia de signos de infecci&#243;n u otro proceso intercurrente y la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente descartaron causas prerrenales del proceso&#46; Tampoco exist&#237;an datos que sugirieran enfermedad tromboemb&#243;lica renal y la radiolog&#237;a&#160; &#40;mediante eco doppler y TAC con contraste&#41; lo descart&#243;&#46; La necrosis cortical&#44; la nefritis tubulointersticial aguda o un s&#237;ndrome nefr&#237;tico agudo no se correlacionaban ni con la cl&#237;nica ni con el patr&#243;n anal&#237;tico del paciente&#46; As&#237; pues se consider&#243; el cuadro como un fracaso renal agudo de origen nefrot&#243;xico como diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#46; El &#250;nico f&#225;rmaco potencialmente implicado era la acetazolamida&#44; introducido cuatro d&#237;as antes de iniciarse el cuadro cl&#237;nico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La acetazolamida es un diur&#233;tico perteneciente al grupo de las sulfonamidas que inhibe a la anhidrasa carb&#243;nica especialmente en el t&#250;bulo proximal&#44; aumentando la eliminaci&#243;n renal de bicarbonato&#44; sodio y agua con producci&#243;n de diuresis alcalina y acidosis metab&#243;lica hiperclor&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Su uso pr&#225;cticamente se halla restringido a indicaciones oftalmol&#243;gicas&#44; fundamentalmente el glaucoma&#44; y sus complicaciones m&#225;s frecuentes&#44; adem&#225;s de la acidosis metab&#243;lica&#44; son la hiperfosfaturia e hipercalciuria con el consiguiente riesgo de nefrolitiasis&#44; la hipopotasemia por un aumento del intercambio distal de sodio y tambi&#233;n se han descrito casos de precipitaci&#243;n de cristales de sulfonamida y de hipersensibilidad al f&#225;rmaco&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los textos com&#250;nmente utilizados<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; no hallamos referencias a la asociaci&#243;n de la acetazolamida con nefrotoxicidad aguda&#44; aparte de la ya rese&#241;ada como inductora de la aparici&#243;n de nefrolitiasis&#46; En la b&#250;squeda realizada en MEDLINE &#40;PUBMED<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; aparecen m&#250;ltiples casos de deterioro de funci&#243;n renal asociados al uso de acetazolamida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; todos ellos reversibles al retirar el f&#225;rmaco&#44; pero solo hallamos cinco casos de fracaso renal con anuria brusca<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; El mejor documentado corresponde a un var&#243;n de 45 a&#241;os que present&#243; anuria brusca y dolor lumbar a las 48 horas de inicio de tratamiento de glaucoma con acetazolamida<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tras descartar obstrucci&#243;n de la v&#237;a excretora&#44; se practic&#243; biopsia renal que mostr&#243; alteraciones del epitelio tubular y ruptura de su membrana basal con cristaluria intratubular&#44; sin edema ni infiltraci&#243;n celular&#46; La inmunofluorescencia detect&#243; la presencia de dep&#243;sitos de prote&#237;na de Tamm-Horsfall&#160; en la c&#225;psula de Bowman&#44; indicativo de flujo retr&#243;grado de la orina por obstrucci&#243;n intratubular&#46; La recuperaci&#243;n tambi&#233;n fue r&#225;pida tras la retirada del f&#225;rmaco&#46; La similitud del cuadro cl&#237;nico y de la evoluci&#243;n de nuestro paciente con la literatura referida&#44; nos confirm&#243; el diagn&#243;stico de fracaso renal agudo nefrot&#243;xico por acetazolamida&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; creemos que debe considerarse a la acetazolamida como un agente potencialmente nefrot&#243;xico mediante la precipitaci&#243;n intratubular de cristales de sulfonamida&#44; e incluirlo en el diagn&#243;stico diferencial del fracaso renal agudo an&#250;rico cuando exista el antecedente de su administraci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; destacar su pron&#243;stico favorable tras la retirada del f&#225;rmaco y la administraci&#243;n de fluidos&#44; con r&#225;pida recuperaci&#243;n de la diuresis y de la funci&#243;n renal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A </span></p> <p class="elsevierStylePara">1-&#160;&#160;&#160;&#160; F&#225;rmacos diur&#233;ticos&#46; En&#58; Farmacolog&#237;a humana &#40;segunda edici&#243;n&#41;&#46; Editado por&#58; J Fl&#243;rez&#44; Ediciones cient&#237;ficas y t&#233;cnicas SA&#44; 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F Epelde Gonzalo&#44; J Llibre Bombard&#243;&#44; J Mart&#237;nez P&#233;rez&#46; Insuficiencia renal aguda por acetazolamida sin evidencia de obstrucci&#243;n renal&#46; An Med Interna 15&#58; 451&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">7-&#160;&#160;&#160;&#160; Rossert J&#44; Rondreau E&#44; Jondreau G&#44; Ronco P&#44; Mougenot B&#44; Kanfer A&#44; Straer JD&#46; Tamm-Horsfall protein accumulation in glomeruli during acetazolamide-induced acute renal failure&#46; Am J Nephrol&#44; 9&#58; 56-57&#44; 1989&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">8-&#160;&#160;&#160;&#160; Sk&#248;tt P&#44; Hommel E&#44; Arnold-Larsen S&#44; Parking H-H&#46; Effect of carbonic anhydrase inhibitors on glomerular filtration rate in diabetic nephropathy&#46; Br Med J&#44; 294&#58; 549&#44; 1987&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">9-&#160;&#160;&#160;&#160; Korzets A&#44; Gafter U&#44; Floru S&#44; Chagnac A&#44; Zevin D&#46; Deteriorating renal function with acetazolamide in a renal transplant patient with pseudotumor cerebri&#46; Am J Kidney Dis&#44; 21&#58; 322-324&#44; 1993&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	34	8	42
2024 Octubre	377	61	438
2024 Septiembre	477	38	515
2024 Agosto	434	53	487
2024 Julio	303	45	348
2024 Junio	287	38	325
2024 Mayo	316	44	360
2024 Abril	318	33	351
2024 Marzo	303	17	320
2024 Febrero	435	35	470
2024 Enero	361	20	381
2023 Diciembre	221	21	242
2023 Noviembre	308	39	347
2023 Octubre	371	30	401
2023 Septiembre	298	34	332
2023 Agosto	203	27	230
2023 Julio	190	42	232
2023 Junio	206	35	241
2023 Mayo	305	61	366
2023 Abril	178	50	228
2023 Marzo	218	24	242
2023 Febrero	177	22	199
2023 Enero	182	32	214
2022 Diciembre	140	37	177
2022 Noviembre	249	32	281
2022 Octubre	212	50	262
2022 Septiembre	138	34	172
2022 Agosto	132	39	171
2022 Julio	167	41	208
2022 Junio	135	34	169
2022 Mayo	169	29	198
2022 Abril	192	49	241
2022 Marzo	144	38	182
2022 Febrero	146	39	185
2022 Enero	185	30	215
2021 Diciembre	148	41	189
2021 Noviembre	204	44	248
2021 Octubre	182	67	249
2021 Septiembre	203	43	246
2021 Agosto	211	26	237
2021 Julio	245	42	287
2021 Junio	165	21	186
2021 Mayo	223	43	266
2021 Abril	462	66	528
2021 Marzo	299	30	329
2021 Febrero	212	12	224
2021 Enero	205	18	223
2020 Diciembre	220	20	240
2020 Noviembre	181	15	196
2020 Octubre	140	19	159
2020 Septiembre	166	22	188
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2020 Junio	233	25	258
2020 Mayo	188	24	212
2020 Abril	210	25	235
2020 Marzo	229	15	244
2020 Febrero	263	16	279
2020 Enero	376	15	391
2019 Diciembre	393	18	411
2019 Noviembre	506	18	524
2019 Octubre	512	19	531
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2019 Marzo	182	18	200
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2018 Agosto	66	13	79
2018 Julio	50	12	62
2018 Junio	41	8	49
2018 Mayo	92	18	110
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2018 Febrero	36	5	41
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2017 Diciembre	47	8	55
2017 Noviembre	46	9	55
2017 Octubre	21	5	26
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2017 Agosto	37	7	44
2017 Julio	31	13	44
2017 Junio	34	6	40
2017 Mayo	36	23	59
2017 Abril	55	6	61
2017 Marzo	40	7	47
2017 Febrero	50	8	58
2017 Enero	53	10	63
2016 Diciembre	92	16	108
2016 Noviembre	144	13	157
2016 Octubre	146	14	160
2016 Septiembre	161	4	165
2016 Agosto	277	2	279
2016 Julio	221	7	228
2016 Junio	145	0	145
2016 Mayo	177	0	177
2016 Abril	119	0	119
2016 Marzo	86	0	86
2016 Febrero	146	0	146
2016 Enero	123	0	123
2015 Diciembre	119	0	119
2015 Noviembre	114	0	114
2015 Octubre	109	0	109
2015 Septiembre	109	0	109
2015 Agosto	122	0	122
2015 Julio	120	0	120
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