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Todo ello influye obligadamente&#44; y cada vez m&#225;s&#44; sobre la realidad cl&#237;nica a la que se enfrenta cotidianamente el nefr&#243;logo&#44; de ah&#237; que tanto su formaci&#243;n&#44; como la organizaci&#243;n de su quehacer asistencial deban adaptarse a esta nueva realidad de la llamada medicina renal-vascular&#46; Enfermedad vascular sist&#233;mica Nefropat&#237;a vascular Enfermedad renal cr&#243;nica Nefropat&#237;a no vascular Morbi-mortalidad cardiovascular Estado vasculop&#225;tico Tratamiento sustitutivo renal Fig&#46; 2&#46;--Esquema de la posible relaci&#243;n entre las enfermedades vasculares &#40;principalmente hipertensi&#243;n arterial y aterosclerosis&#41; y la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; sea o no de origen vascular&#46; Bibliograf&#237;a b&#225;sica 1&#46; 2&#46; Levey AS&#44; Coresh J&#44; Balk E&#44; Kausz AT&#44; Levin A&#44; Steffes MW&#44; et al&#58; National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease&#58; evaluation&#44; classification&#44; 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haciendo especial hincapi&#233; en las posibles consecuencias cl&#237;nicas de los mismos&#46; PAPEL DEL RI&#209;&#211;N EN LA PATOGENIA DE LA HIPERTENSI&#211;N ARTERIAL Numerosas evidencias apoyan la noci&#243;n de que el ri&#241;&#243;n participa cr&#237;ticamente en el desarrollo de la HTA a trav&#233;s de diversos mecanismos&#44; tanto si existen indicios de nefropat&#237;a &#40;es el caso de la hipertensi&#243;n nefr&#243;gena&#41;&#44; cuanto si no existen &#40;es el caso de la hipertensi&#243;n esencial&#41; &#40;Tabla 2&#41;44&#46; El principal mecanismo presor renal est&#225; relacionado con la incapacidad del ri&#241;&#243;n para excretar cantidades adecuadas de sodio cuando la presi&#243;n de perfusi&#243;n renal es normal&#46; Esta alteraci&#243;n se objetiva tanto en animales como en pacientes hipertensos&#44; donde la Tabla 2&#46; Principales mecanismos hipertensivos de origen renal Excesiva reabsorci&#243;n tubular de sodio - Vasoconstricci&#243;n exagerada de la arteriola aferente - Disminuci&#243;n de la superficie de filtraci&#243;n glomerular - Alteraciones de los mecanismos tubulares de transporte i&#243;nico Activaci&#243;n renal de sistemas presores - Secreci&#243;n de renina excesiva para el balance de sodio - Estimulaci&#243;n renal de la actividad simp&#225;tica sist&#233;mica Retenci&#243;n de sustancias nocivas para los vasos - Di-metil-arginina asim&#233;trica - Productos de glicosilaci&#243;n avanzada curva de presi&#243;n-natriuresis est&#225; desplazada hacia la derecha con respecto a los controles normotensos&#46; Por lo tanto&#44; a la presi&#243;n de perfusi&#243;n normal la excreci&#243;n de sodio es inferior a la ingesta&#44; lo que genera un balance positivo de sodio que incrementa el volumen del l&#237;quido extracelular&#44; eleva el gasto card&#237;aco y&#44; consecuentemente&#44; la PA sist&#233;mica y la presi&#243;n de perfusi&#243;n renal &#40;para as&#237; aumentar la natriuresis y equilibrar el balance de sodio&#41;&#46; Posteriormente&#44; y por activaci&#243;n de los mecanismos de autorregulaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo local&#44; se elevan las resistencias perif&#233;ricas&#46; En el origen de la hiperreabsorci&#243;n tubular de sodio que pone en marcha el proceso anterior se invocan varios tipos de mecanismos45-48&#58; 1&#41; Excesiva vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente&#44; secundaria al predominio de la acci&#243;n de sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina II&#44; la norepinefrina y la endotelina-1 sobre la de sustancias vasodilatadores como el &#243;xido n&#237;trico&#59; 2&#41; Disminuci&#243;n cong&#233;nita o adquirida de la superficie de filtraci&#243;n glomerular&#44; debido a la reducci&#243;n del n&#250;mero de nefronas o a la disminuci&#243;n del coeficiente de filtraci&#243;n&#44; que disminuye la carga filtrada de sodio&#59; y 3&#41; Exagerada reabsorci&#243;n tubular de sodio condicionada por factores gen&#233;ticos &#40;por ejemplo&#44; variantes gen&#233;ticas que originan modificaciones en prote&#237;nas&#44; como la aduccina &#44; que regulan el funcionamiento de los mecanismos de transporte de sodio en las c&#233;lulas tubulares&#41; o por la existencia de alteraciones tubulares inducidas por c&#233;lulas inflamatorias que infiltran el intersticio&#46; Estos factores ser&#237;an operativos en un grupo de individuos que tras la ingesta de una cantidad elevada de sal desarrollan hipertensi&#243;n&#44; los llamados hipertensos sensibles a la sal49&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han acumulado evidencias cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas que sugieren que los obesos constituyen un grupo de pacientes especialmente predispuestos a desarrollar hipertensi&#243;n sensible a la sal50&#46; Otras evidencias sugieren que el ri&#241;&#243;n puede elevar la PA a trav&#233;s de mecanismos que incrementan directamente las resistencias perif&#233;ricas44&#58; activaci&#243;n inadecuada del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;el ri&#241;&#243;n secreta renina en exceso para el balance de sodio&#41;&#44; aumento del tono simp&#225;tico &#40;a partir de se&#241;ales aferentes originadas en el ri&#241;&#243;n&#41;&#44; o alteraciones de la funci&#243;n endotelial y de la composici&#243;n de la pared arterial &#40;relacionadas con la acumulaci&#243;n de ciertas sustancias t&#243;xicas para los vasos&#41;&#46; Estos mecanismos ser&#237;an especialmente operativos cuando est&#225; comprometida la funci&#243;n depuradora renal y explicar&#237;an que la prevalencia de la hipertensi&#243;n aumente notablemente a medida que desciende el FG &#40;Figura 3&#41;51&#46; 22 ENFERMEDAD RENAL Y PATOLOG&#205;A CARDIOVASCULAR&#46; BASES&#46;&#46;&#46; Tabla 3&#46; 100 80 Prevalencia &#40;&#37;&#41; PA &#61; 140&#47;90 mm Hg 75 60 40 21 20 7 0 20 40 60 80 100 PA &#61; 160&#47;100 mm Hg Factores implicados el desarrollo de la aterosclerosis en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica Factores ligados a la demograf&#237;a de los pacientes - Mayor prevalencia de hipertensi&#243;n arterial - Mayor prevalencia de dislipidemia - Mayor prevalencia de diabetes mellitus Factores ligados a las alteraciones relacionadas con la insuficiencia renal - Hiperhomocisteinemia - Alteraciones lip&#237;dicas &#40;aumento de lipoprote&#237;na a&#44; disminuci&#243;n de apoprote&#237;na A1&#41; - Generaci&#243;n de un estado proinflamatorio&#44; prooxidante y procoagulante - Retenci&#243;n de sustancias nocivas para los vasos - Anemia - Hiperparatiroidismo Factores ligados al tratamiento sustitutivo renal - Membranas de di&#225;lisis bioincompatibles - F&#225;rmacos inmunosupresores con efectos secundarios metab&#243;licos 40 Filtrado glomerular estimado &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41; Fig&#46; 3&#46;--Relaci&#243;n entre el filtrado glomerular estimado &#40;f&#243;rmula de Levey del estudio MDRD&#41; y la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial tras ajustar los datos para la edad de 60 a&#241;os&#46; Estudio NHANES III&#46; Los n&#250;meros situados en la parte superior e inferior de cada columna hacen referencia al porcentaje de pacientes hipertensos &#40;o que estaban tomando tratamiento antihipertensivo&#41; estadios I y II del JNC-7 &#91;Adaptada de la cita 51&#93; PAPEL DE LA ENFERMEDAD RENAL EN EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Es bien sabido que la morbimortalidad por eventos ateroscler&#243;ticos es superior en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#44; especialmente en los que siguen tratamiento sustitutivo renal&#44; que en los sujetos sin compromiso de la funci&#243;n renal52&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; estudios recientes indican que ese riesgo ya est&#225; significativamente aumentado tambi&#233;n en las fases iniciales de una nefropat&#237;a6&#44;53&#46; Por ello&#44; actualmente&#44; la enfermedad renal es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de a t e r o s c l e r o s i s 24&#46; Los mecanismos por los que una nefropat&#237;a cr&#243;nica puede facilitar el desarrollo de la aterosclerosis son varios &#40;Tabla 3&#41;54-57&#58; mayor prevalencia de los factores de riesgo cl&#225;sicos como la HTA&#44; la dislipidemia y la diabetes&#59; elevada prevalencia de factores de riesgo emergentes como la hiperhomocisteinemia&#44; el incremento de la lipoprote&#237;na &#40;a&#41; y la disminuci&#243;n de la apoprote&#237;na A1&#59; generaci&#243;n de un estado proinflamatorio&#44; prooxidante y protromb&#243;tico&#59; acumulaci&#243;n de sustancias que alteran la funci&#243;n endotelial &#40;di-metilarginina asim&#233;trica&#41; y la composici&#243;n de la pared vascular &#40;productos avanzados de glicosilaci&#243;n&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; ciertos aspectos ligados a la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal y a su tratamiento sustitutivo pueden afectar negativamente la evoluci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad ateroscler&#243;tica en los enfermos renales &#40;Tabla 3&#41;56-58&#46; Es el caso de la anemia y del hiperparatiroidismo&#44; que agravan las consecuencias de la isquemia &#243;rgano-tisular y deterioran adicionalmente la distensibilidad arterial en los pacientes con IRC&#46; Tambi&#233;n&#44; el tipo de membrana o el tratamiento convectivo&#44; que pueden influir negativamente sobre la estabilidad cardiovascular de los pacientes dializados&#46; Asimismo&#44; los f&#225;rmacos inmunosupresores implicados en la terap&#233;utica de los pacientes con un injerto renal puede favorecer la dislipidemia y la intolerancia hidrocarbonada&#46; Recientemente&#44; se ha puesto de manifiesto que entre el 30&#37; y el 40&#37; de los pacientes con IRC presentan cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en ausencia de estenosis hemodin&#225;micamente significativas de las arterias coronarias subepic&#225;rdicas59&#46; Los mecanismos potencialmente implicados en esta situaci&#243;n son dos&#58; por una parte&#44; las placas ateroscler&#243;ticas de los enfermos con IRC se calcifican con mayor frecuencia que las de la poblaci&#243;n general60 y&#44; adem&#225;s&#44; la capa media de la pared arterial est&#225; engrosada&#44; por acumulaci&#243;n de matriz extracelular &#40;arteriosclerosis&#41;&#44; lo que incrementa el cociente grosor de la pared&#47;di&#225;metro de la luz60&#46; Dichas alteraciones aumentan la rigidez de la aorta y las grandes arterias&#44; facilitando la elevaci&#243;n de la presi&#243;n sist&#243;lica y la presi&#243;n del pulso&#44; lo que determina el desarrollo 23 J&#46; D&#205;EZ de hipertrofia ventricular izquierda y un deficiente llenado coronario durante la di&#225;stole61&#46; Este desequilibrio entre el aumento de la masa mioc&#225;rdica a perfundir y la deficiente perfusi&#243;n coronaria contribuye al desarrollo de la isquemia&#46; Por otra parte&#44; en los pacientes con IRC suelen coexistir factores como la anemia&#44; la hipertensi&#243;n sist&#233;mica&#44; la retenci&#243;n hidro-salina y el hiperparatiroidismo&#44; que facilitan a &#250; n m&#225;s la hipertrofia ventricular izquierda 62&#46; Finalmente&#44; las alteraciones bioqu&#237;micas propias de la IRC pueden producir una miopat&#237;a esquel&#233;tica&#44; que afecta especialmente al m&#250;sculo card&#237;aco63&#46; Esta agregaci&#243;n de mecanismos de da&#241;o del miocardio puede explicar la elevada incidencia y prevalencia de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con una nefropat&#237;a cr&#243;nica e insuficiencia renal64&#46; Es obvio que el compromiso de la hemodin&#225;mica sist&#233;mica y renal propio de la insuficiencia card&#237;aca contribuir&#225; a deteriorar a&#250;n m&#225;s la propia nefropat&#237;a&#46; LA NEFROPAT&#205;A DE ORIGEN HIPERTENSIVO Diversos estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que la hipertensi&#243;n arterial es uno de los factores principales de riesgo para el inicio y la progresi&#243;n de una nefropat&#237;a cr&#243;nica25&#46; Recientemente&#44; en un estudio poblacional se ha objetivado que el riesgo relativo de desarrollar una nefropat&#237;a cr&#243;nica cuando existe hipertensi&#243;n aislada es de 1&#44;57 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;172&#44;12&#41;65&#46; En otro estudio poblacional se ha observado que este riesgo se eleva hasta 3&#44;95 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;4310&#44;9&#41; cuando la HTA se acompa&#241;a de otras alteraciones propias del s&#237;ndrome metab&#243;lico66&#46; Fig&#46; 4&#46;--Imagen microsc&#243;pica de lesiones vasculares&#44; glomerulares y t&#250;bulo-intersticiales en un paciente con nefrosclerosis hipertensiva&#46; La nefropat&#237;a cr&#243;nica espec&#237;fica de la HTA es la nefrosclerosis &#40;Figura 4&#41;&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico de sospecha de esta nefropat&#237;a se efect&#250;a en los pacientes hipertensos que con albuminuria&#47;proteinuria y disminuci&#243;n del filtrado glomerular no presentan alteraciones sugestivas de otra nefropat&#237;a&#44; fundamentamente nefropat&#237;a diab&#233;tica y glomerulonefritis cr&#243;nica&#46; El diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n exige la demostraci&#243;n en una biopsia renal de las lesiones propias de la nefrosclerosis hipertensiva&#58; arteriosclerosis de las arterias interlobulares y la arteriola aferente y&#47;o arteriolosclerosis hialina de la arteriola aferente&#44; engrosamiento de la membrana basal&#44; glomerulosclerosis global y fibrosis intersticial67&#44;68&#46; La escasa realizaci&#243;n de biopsias renales en los pacientes hipertensos hace que no existan datos actuales fiables sobre la prevalencia de esta nefropat&#237;a&#46; En el desarrollo de la nefrosclerosis hipertensiva intervienen tres tipos de factores&#58; la respuesta an&#243;mala de los vasos glomerulares a la hipertensi&#243;n&#44; la susceptibilidad gen&#233;tica y racial y los factores ambientales&#46; En la mayor&#237;a de las nefronas&#44; la hipertensi&#243;n incrementa el flujo sangu&#237;neo en la arteriola aferente69&#46; A corto plazo&#44; ello provoca una respuesta contr&#225;ctil miog&#233;nica &#40;amplificada por la activaci&#243;n del balance glom&#233;rulo-tubular desde la m&#225;cula densa&#41; y&#44; a largo plazo&#44; una hiperplasia miointimal que reducen excesivamente el calibre de la luz arteriolar&#44; lo que genera una situaci&#243;n de isquemia glomerular&#46; En otras nefronas se produce una respuesta insuficiente o nula al incremento del flujo sangu&#237;neo&#44; lo que da lugar al aumento excesivo de la presi&#243;n intraglomerular y a la filtraci&#243;n de prote&#237;nas que al reabsorberse dan lugar a alteraciones tubulares&#46; En los glom&#233;rulos cuya hemodin&#225;mica est&#225; alterada&#44; tanto por isquemia como por hipertensi&#243;n intraglomerular&#44; se activan factores humorales &#40;por ejemplo&#44; la angiotensina II y el factor de crecimiento transformante &#41; que alteran el metabolismo de la matriz extracelular y facilitan la esclerosis70-72&#46; Las alteraciones tubulares secundarias a las prote&#237;nas reabsorbidas desencadenan una reacci&#243;n inflamatoria y fibr&#243;tica intersticial&#44; mediada por factores humorales&#44; donde adem&#225;s de los ya mencionados destacan la endotelina-1&#44; la aldosterona y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas70-72&#46; El concepto de susceptibilidad gen&#233;tica para el desarrollo de nefrosclerosis hipertensiva sugiere que la respuesta an&#243;mala de la arteriola aferente a la hipertensi&#243;n estar&#237;a gen&#233;ticamente determinada73&#46; Esta posibilidad se ve apoyada por la identificaci&#243;n experimental en la rata de la regi&#243;n cromos&#243;mica donde residir&#237;a esa susceptibilidad74&#44; as&#237; como la observaci&#243;n cl&#237;nica de que esta nefropat&#237;a presenta agregaci&#243;n 24 ENFERMEDAD RENAL Y PATOLOG&#205;A CARDIOVASCULAR&#46; BASES&#46;&#46;&#46; familiar75-76&#46; Por otra parte&#44; se sabe que las personas de raza negra est&#225;n m&#225;s expuestas al desarrollo de nefrosclerosis hipertensiva que las de raza blanca&#44; independientemente de cu&#225;l sea la duraci&#243;n y la severidad de la hipertensi&#243;n77&#46; Finalmente&#44; se ha propuesto que ciertos factores ambientales &#40;ingesta exagerada de sal&#44; consumo cr&#243;nico de anti-inflamatorios no esteroideos&#44; intoxicaci&#243;n por plomo&#41; tambi&#233;n pueden facilitar las alteraciones de la hemodin&#225;mica glomerular en los hipertensos que desarrollan nefrosclerosis67&#44;78&#46; Dos estudios recientes efectuados en sujetos no diab&#233;ticos han propiciado el surgimiento de la hip&#243;tesis de que la resistencia a la insulina desempe&#241;a un papel cr&#237;tico en el desarrollo de insuficiencia renal en los pacientes con nefrosclerosis hipertensiva79&#46; Por un lado&#44; Andronico y cols&#46;80 han demostrado que el descenso progresivo del FG en la hipertensi&#243;n est&#225; ligado a la resistencia a la insulina&#46; Por otro lado&#44; el an&#225;lisis de los datos del NHANES III &#40;National Health and Nutrition Examination Survey&#41; revela que existe una asociaci&#243;n positiva y altamente significativa de la resistencia a la insulina y el riesgo de insuficiencia renal cr&#243;nica en los hipertensos81&#46; Esta asociaci&#243;n es independiente de la edad&#44; el sexo&#44; la raza y otros factores de riesgo como la PA&#44; la obesidad&#44; el colesterol y el tabaco&#46; LAS NEFROPAT&#205;AS SECUNDARIAS A LA ATEROSCLEROSIS La relaci&#243;n etiol&#243;gica de la aterosclerosis con las nefropat&#237;as es doble&#58; de un lado&#44; la aterosclerosis se desarrolla en un contexto hemodin&#225;mico y metab&#243;lico que per se puede favorecer el desarrollo de una nefropat&#237;a y&#44; por otro lado&#44; ciertas lesiones ateroscler&#243;ticas localizadas en el sistema arterial renal causan nefropat&#237;as espec&#237;ficas&#46; En un reciente estudio poblacional efectuado en una gran muestra de sujetos&#44; que inicialmente no presentaban signos sugestivos de nefropat&#237;a&#44; se comprob&#243; que los factores de riesgo de aterosclerosis predec&#237;an el desarrollo de una nefropat&#237;a &#40;Figura 5&#41;65&#46; La interacci&#243;n se comprob&#243; no s&#243;lo para la hipertensi&#243;n y la diabetes&#44; como cab&#237;a esperar&#44; sino tambi&#233;n para la dislipidemia &#40;tanto aumento de LDL-colesterol&#44; como disminuci&#243;n de HDL-colesterol&#41;&#44; el tabaquismo y la obesidad&#46; De igual forma&#44; se ha documentado que el s&#237;ndrome metab&#243;lico es un factor de riesgo independiente y potente para el desarrollo de nefropat&#237;a&#44; existiendo una relaci&#243;n gradual entre el n&#250;mero de componentes del s&#237;ndrome y el riesgo de nefropat&#237;a66&#46; La enfermedad ateroscler&#243;tica de las arterias renales tiene tres formas de presentaci&#243;n82&#58; la estenosis asinto- Riesgo relativo &#40;IC95&#37;&#41; 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 &#60; &#44;&#61;3 Factores de riesgo presentes basalmente Fig&#46; 5&#46;--Relaci&#243;n entre el n&#250;mero de factores de riesgo &#40;hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; dislipidemia&#44; tabaquismo&#44; obesidad&#41; presentes basalmente y el riesgo de desarrollar una nefropat&#237;a a largo plazo &#40;12 a&#241;os de seguimiento promedio&#41; tras ajustar los datos para la edad y el sexo&#46; &#91;Adaptada de referencia 65&#93;&#46; m&#225;tica de la arteria renal&#44; la HTA v&#225;sculo-renal y la nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#46; La prevalencia de esta enfermedad en la poblaci&#243;n general es desconocida&#44; pues a&#250;n no se dispone de un procedimiento diagn&#243;stico sencillo y fiable para su diagn&#243;stico a gran escala83&#46; La HTA v&#225;sculo-renal se produce porque la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal estimula la s&#237;ntesis de renina en los ri&#241;ones afectos&#44; con la subsiguiente activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona84&#46; La nefropat&#237;a isqu&#233;mica se desarrolla cuando el flujo sangu&#237;neo renal est&#225; tan gravemente comprometido por estenosis de las dos arterias renales en sujetos con dos ri&#241;ones o de la arteria renal en sujetos con un &#250;nico ri&#241;&#243;n&#44; que disminuye la masa nefronal y se compromete la funci&#243;n renal85&#46; Esta nefropat&#237;a es responsable de un elevado porcentaje de los casos de IRC en los sujetos ancianos o con aterosclerosis cl&#237;nicamente manifiesta en otras localizaciones86&#46; Adem&#225;s&#44; hallazgos de diversos estudios han puesto de manifiesto que la presencia de nefropat&#237;a isqu&#233;mica es un importante factor de riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular en esta poblaci&#243;n87&#46; Finalmente&#44; en los ancianos con aterosclerosis&#44; y generalmente tras la realizaci&#243;n de cirug&#237;a a&#243;rtica o arteriograf&#237;a coronaria o renal&#44; se puede producir una diseminaci&#243;n intravascular de micro&#233;mbolos de colesterol&#44; con el desarrollo de una reacci&#243;n proliferativa de las c&#233;lulas de la pared que acaba con la oclusi&#243;n de la luz de los peque&#241;os vasos renales &#40;150 a 200 micras de di&#225;metro&#41;&#44; dando lugar a la enferme- 25 J&#46; D&#205;EZ dad ateroemb&#243;lica renal &#40;Figura 6&#41;88&#46; La isquemia intrarenal resultante cursa con la inducci&#243;n&#47;agravamiento de hipertensi&#243;n y el desarrollo&#47;aceleraci&#243;n de insuficiencia renal&#46; Con cierta frecuencia la enfermedad ateroscler&#243;tica arterial renal&#44; fundamentalmente en su variante de nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#44; y la enfermedad ateroemb&#243;lica renal coinciden&#59; para tales casos se ha propuesto la denominaci&#243;n diagn&#243;stica de nefropat&#237;a ateroscler&#243;tica89&#46; CONCLUSIONES De los p&#225;rrafos precedentes se desprende que las interrelaciones fisiopatol&#243;gicas entre el ri&#241;&#243;n y el sistema cardiovascular tienden a crear c&#237;rculos viciosos que agravan&#47;perpet&#250;an la nefropat&#237;a y la enfermedad cardiovascular cuando coinciden y que&#44; consecuentemente&#44; empeoran el pron&#243;stico global del paciente&#46; Por todo ello&#44; la actitud cl&#237;nica m&#225;s razonable debe ser la de instaurar las medidas terap&#233;uticas adecuadas&#44; tan agresivas como sea necesario&#44; para impedir esas interrelaciones&#44; lo que dar&#225; lugar a una mejor protecci&#243;n renal y a una menor morbi-mortalidad cardiovascular del paciente&#46; Actualmente&#44; hay varios estudios cl&#237;nicos en marcha destinados a evaluar si ese planteamiento te&#243;rico se traduce en beneficios cl&#237;nicos significati- Fig&#46; 6&#46;--Imagen microsc&#243;pica de un ri&#241;&#243;n con cristales de colesterol ocluyendo la luz de una arteria arcuata en un paciente con enfermedad renal ateroemb&#243;lica&#46; vos90&#46; Mientras llegan los resultados de dichos estudios parece obligado que el nefr&#243;logo preste una atenci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica especial a la patolog&#237;a cardiovascular de sus pacientes&#46; 26 "
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Enfermedad renal y patología cardiovascular. Bases fisiopatológicas de la asociación
J. DÍEZ
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    "textoCompleto" => "NEFROLOG&#205;A&#46; Volumen 24&#46; Suplemento N&#186; 6 &#183; 2004 CAP&#205;TULO 1 Enfermedad renal y patolog&#237;a cardiovascular&#46; Bases fisiopatol&#243;gicas de la asociaci&#243;n J&#46; D&#237;ez La asociaci&#243;n de la enfermedad renal con la enfermedad cardiovascular constituye una realidad fisiopatol&#243;gica de reconocimiento creciente&#46; En efecto&#44; mientras que la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y la aterosclerosis son causas cada vez m&#225;s frecuentes de nefropat&#237;a&#44; el deterioro cr&#243;nico de la funci&#243;n renal genera un estado vasculop&#225;tico que facilita el desarrollo de lesiones del sistema cardiovascular &#40;Figura 2&#41;&#46; En t&#233;rminos epidemiol&#243;gicos&#44; el resultado final de todo ello es doble&#58; por un lado&#44; el riesgo de desarrollo de insuficiencia renal es elevado en los sujetos con una enfermedad vascular&#59; por otro lado&#44; el riesgo de presentar eventos cardiovasculares es tambi&#233;n elevado en los sujetos con una nefropat&#237;a cr&#243;nica&#46; Todo ello influye obligadamente&#44; y cada vez m&#225;s&#44; sobre la realidad cl&#237;nica a la que se enfrenta cotidianamente el nefr&#243;logo&#44; de ah&#237; que tanto su formaci&#243;n&#44; como la organizaci&#243;n de su quehacer asistencial deban adaptarse a esta nueva realidad de la llamada medicina renal-vascular&#46; Enfermedad vascular sist&#233;mica Nefropat&#237;a vascular Enfermedad renal cr&#243;nica Nefropat&#237;a no vascular Morbi-mortalidad cardiovascular Estado vasculop&#225;tico Tratamiento sustitutivo renal Fig&#46; 2&#46;--Esquema de la posible relaci&#243;n entre las enfermedades vasculares &#40;principalmente hipertensi&#243;n arterial y aterosclerosis&#41; y la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; sea o no de origen vascular&#46; Bibliograf&#237;a b&#225;sica 1&#46; 2&#46; Levey AS&#44; Coresh J&#44; Balk E&#44; Kausz AT&#44; Levin A&#44; Steffes MW&#44; et al&#58; National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease&#58; evaluation&#44; classification&#44; and stratification&#46; Ann Intern Med 139&#58; 137-147&#44; 2003&#46; Sarnak MJ&#44; Levey AS&#44; Schoolwerth AC&#44; Coresh J&#44; Culleton B&#44; Hamm LL&#44; et al&#58; Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease&#46; A statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease&#44; High Blood Pressure Research&#44; Clinical Cardiology&#44; and Epidemiology and Prevention&#46; Circulation 108&#58; 2154-2169&#44; 2003&#46; Fox CS&#44; Larson MG&#44; Leip EP&#44; Culleton B&#44; Wilson PWF&#44; Levy D&#58; Predictors of new-onset kidney disease in a community-based population&#46; JAMA 291&#58; 844-850&#44; 2004&#46; Coresh J&#44; Astor B&#44; Sarnak MJ&#58; Evidence for increased cardiovascular disease risk in patients with chronic kidney disease&#46; Curr Opin Nephrol Hypertens 13&#58; 73-81&#44; 2004&#46; D&#237;ez J&#58; Nuevas reflexiones en torno a la medicina renal-vascular Nefrolog&#237;a 23&#58; 97-102&#44; 2003&#46; 3&#46; 4&#46; 5&#46; 21 J&#46; D&#205;EZ INTRODUCCI&#211;N La asociaci&#243;n entre enfermedad renal y patolog&#237;a cardiovascular es doble&#58; por un lado&#44; las enfermedades del ri&#241;&#243;n contribuyen al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares y&#44; por otro lado&#44; las enfermedades cardiovasculares facilitan la aparici&#243;n y la progresi&#243;n de ciertas nefropat&#237;as&#46; As&#237;&#44; mientras que determinadas alteraciones org&#225;nicas o funcionales del ri&#241;&#243;n contribuyen al desarrollo de la HTA&#44; &#233;sta facilita el desarrollo de la nefrosclerosis&#46; Por otra parte&#44; la insuficiencia renal facilita tanto el desarrollo de la aterosclerosis&#44; que a su vez determina la aparici&#243;n de la enfermedad ateroscler&#243;tica renal&#44; como el desarrollo de una miocardiopat&#237;a que&#44; a trav&#233;s de la insuficiencia card&#237;aca&#44; puede comprometer a&#250;n m&#225;s la funci&#243;n renal&#46; En este cap&#237;tulo se revisan los aspectos fisiopatol&#243;gicos m&#225;s relevantes de esas asociaciones&#44; haciendo especial hincapi&#233; en las posibles consecuencias cl&#237;nicas de los mismos&#46; PAPEL DEL RI&#209;&#211;N EN LA PATOGENIA DE LA HIPERTENSI&#211;N ARTERIAL Numerosas evidencias apoyan la noci&#243;n de que el ri&#241;&#243;n participa cr&#237;ticamente en el desarrollo de la HTA a trav&#233;s de diversos mecanismos&#44; tanto si existen indicios de nefropat&#237;a &#40;es el caso de la hipertensi&#243;n nefr&#243;gena&#41;&#44; cuanto si no existen &#40;es el caso de la hipertensi&#243;n esencial&#41; &#40;Tabla 2&#41;44&#46; El principal mecanismo presor renal est&#225; relacionado con la incapacidad del ri&#241;&#243;n para excretar cantidades adecuadas de sodio cuando la presi&#243;n de perfusi&#243;n renal es normal&#46; Esta alteraci&#243;n se objetiva tanto en animales como en pacientes hipertensos&#44; donde la Tabla 2&#46; Principales mecanismos hipertensivos de origen renal Excesiva reabsorci&#243;n tubular de sodio - Vasoconstricci&#243;n exagerada de la arteriola aferente - Disminuci&#243;n de la superficie de filtraci&#243;n glomerular - Alteraciones de los mecanismos tubulares de transporte i&#243;nico Activaci&#243;n renal de sistemas presores - Secreci&#243;n de renina excesiva para el balance de sodio - Estimulaci&#243;n renal de la actividad simp&#225;tica sist&#233;mica Retenci&#243;n de sustancias nocivas para los vasos - Di-metil-arginina asim&#233;trica - Productos de glicosilaci&#243;n avanzada curva de presi&#243;n-natriuresis est&#225; desplazada hacia la derecha con respecto a los controles normotensos&#46; Por lo tanto&#44; a la presi&#243;n de perfusi&#243;n normal la excreci&#243;n de sodio es inferior a la ingesta&#44; lo que genera un balance positivo de sodio que incrementa el volumen del l&#237;quido extracelular&#44; eleva el gasto card&#237;aco y&#44; consecuentemente&#44; la PA sist&#233;mica y la presi&#243;n de perfusi&#243;n renal &#40;para as&#237; aumentar la natriuresis y equilibrar el balance de sodio&#41;&#46; Posteriormente&#44; y por activaci&#243;n de los mecanismos de autorregulaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo local&#44; se elevan las resistencias perif&#233;ricas&#46; En el origen de la hiperreabsorci&#243;n tubular de sodio que pone en marcha el proceso anterior se invocan varios tipos de mecanismos45-48&#58; 1&#41; Excesiva vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente&#44; secundaria al predominio de la acci&#243;n de sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina II&#44; la norepinefrina y la endotelina-1 sobre la de sustancias vasodilatadores como el &#243;xido n&#237;trico&#59; 2&#41; Disminuci&#243;n cong&#233;nita o adquirida de la superficie de filtraci&#243;n glomerular&#44; debido a la reducci&#243;n del n&#250;mero de nefronas o a la disminuci&#243;n del coeficiente de filtraci&#243;n&#44; que disminuye la carga filtrada de sodio&#59; y 3&#41; Exagerada reabsorci&#243;n tubular de sodio condicionada por factores gen&#233;ticos &#40;por ejemplo&#44; variantes gen&#233;ticas que originan modificaciones en prote&#237;nas&#44; como la aduccina &#44; que regulan el funcionamiento de los mecanismos de transporte de sodio en las c&#233;lulas tubulares&#41; o por la existencia de alteraciones tubulares inducidas por c&#233;lulas inflamatorias que infiltran el intersticio&#46; Estos factores ser&#237;an operativos en un grupo de individuos que tras la ingesta de una cantidad elevada de sal desarrollan hipertensi&#243;n&#44; los llamados hipertensos sensibles a la sal49&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han acumulado evidencias cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas que sugieren que los obesos constituyen un grupo de pacientes especialmente predispuestos a desarrollar hipertensi&#243;n sensible a la sal50&#46; Otras evidencias sugieren que el ri&#241;&#243;n puede elevar la PA a trav&#233;s de mecanismos que incrementan directamente las resistencias perif&#233;ricas44&#58; activaci&#243;n inadecuada del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;el ri&#241;&#243;n secreta renina en exceso para el balance de sodio&#41;&#44; aumento del tono simp&#225;tico &#40;a partir de se&#241;ales aferentes originadas en el ri&#241;&#243;n&#41;&#44; o alteraciones de la funci&#243;n endotelial y de la composici&#243;n de la pared arterial &#40;relacionadas con la acumulaci&#243;n de ciertas sustancias t&#243;xicas para los vasos&#41;&#46; Estos mecanismos ser&#237;an especialmente operativos cuando est&#225; comprometida la funci&#243;n depuradora renal y explicar&#237;an que la prevalencia de la hipertensi&#243;n aumente notablemente a medida que desciende el FG &#40;Figura 3&#41;51&#46; 22 ENFERMEDAD RENAL Y PATOLOG&#205;A CARDIOVASCULAR&#46; BASES&#46;&#46;&#46; Tabla 3&#46; 100 80 Prevalencia &#40;&#37;&#41; PA &#61; 140&#47;90 mm Hg 75 60 40 21 20 7 0 20 40 60 80 100 PA &#61; 160&#47;100 mm Hg Factores implicados el desarrollo de la aterosclerosis en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica Factores ligados a la demograf&#237;a de los pacientes - Mayor prevalencia de hipertensi&#243;n arterial - Mayor prevalencia de dislipidemia - Mayor prevalencia de diabetes mellitus Factores ligados a las alteraciones relacionadas con la insuficiencia renal - Hiperhomocisteinemia - Alteraciones lip&#237;dicas &#40;aumento de lipoprote&#237;na a&#44; disminuci&#243;n de apoprote&#237;na A1&#41; - Generaci&#243;n de un estado proinflamatorio&#44; prooxidante y procoagulante - Retenci&#243;n de sustancias nocivas para los vasos - Anemia - Hiperparatiroidismo Factores ligados al tratamiento sustitutivo renal - Membranas de di&#225;lisis bioincompatibles - F&#225;rmacos inmunosupresores con efectos secundarios metab&#243;licos 40 Filtrado glomerular estimado &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41; Fig&#46; 3&#46;--Relaci&#243;n entre el filtrado glomerular estimado &#40;f&#243;rmula de Levey del estudio MDRD&#41; y la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial tras ajustar los datos para la edad de 60 a&#241;os&#46; Estudio NHANES III&#46; Los n&#250;meros situados en la parte superior e inferior de cada columna hacen referencia al porcentaje de pacientes hipertensos &#40;o que estaban tomando tratamiento antihipertensivo&#41; estadios I y II del JNC-7 &#91;Adaptada de la cita 51&#93; PAPEL DE LA ENFERMEDAD RENAL EN EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Es bien sabido que la morbimortalidad por eventos ateroscler&#243;ticos es superior en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#44; especialmente en los que siguen tratamiento sustitutivo renal&#44; que en los sujetos sin compromiso de la funci&#243;n renal52&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; estudios recientes indican que ese riesgo ya est&#225; significativamente aumentado tambi&#233;n en las fases iniciales de una nefropat&#237;a6&#44;53&#46; Por ello&#44; actualmente&#44; la enfermedad renal es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de a t e r o s c l e r o s i s 24&#46; Los mecanismos por los que una nefropat&#237;a cr&#243;nica puede facilitar el desarrollo de la aterosclerosis son varios &#40;Tabla 3&#41;54-57&#58; mayor prevalencia de los factores de riesgo cl&#225;sicos como la HTA&#44; la dislipidemia y la diabetes&#59; elevada prevalencia de factores de riesgo emergentes como la hiperhomocisteinemia&#44; el incremento de la lipoprote&#237;na &#40;a&#41; y la disminuci&#243;n de la apoprote&#237;na A1&#59; generaci&#243;n de un estado proinflamatorio&#44; prooxidante y protromb&#243;tico&#59; acumulaci&#243;n de sustancias que alteran la funci&#243;n endotelial &#40;di-metilarginina asim&#233;trica&#41; y la composici&#243;n de la pared vascular &#40;productos avanzados de glicosilaci&#243;n&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; ciertos aspectos ligados a la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal y a su tratamiento sustitutivo pueden afectar negativamente la evoluci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad ateroscler&#243;tica en los enfermos renales &#40;Tabla 3&#41;56-58&#46; Es el caso de la anemia y del hiperparatiroidismo&#44; que agravan las consecuencias de la isquemia &#243;rgano-tisular y deterioran adicionalmente la distensibilidad arterial en los pacientes con IRC&#46; Tambi&#233;n&#44; el tipo de membrana o el tratamiento convectivo&#44; que pueden influir negativamente sobre la estabilidad cardiovascular de los pacientes dializados&#46; Asimismo&#44; los f&#225;rmacos inmunosupresores implicados en la terap&#233;utica de los pacientes con un injerto renal puede favorecer la dislipidemia y la intolerancia hidrocarbonada&#46; Recientemente&#44; se ha puesto de manifiesto que entre el 30&#37; y el 40&#37; de los pacientes con IRC presentan cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en ausencia de estenosis hemodin&#225;micamente significativas de las arterias coronarias subepic&#225;rdicas59&#46; Los mecanismos potencialmente implicados en esta situaci&#243;n son dos&#58; por una parte&#44; las placas ateroscler&#243;ticas de los enfermos con IRC se calcifican con mayor frecuencia que las de la poblaci&#243;n general60 y&#44; adem&#225;s&#44; la capa media de la pared arterial est&#225; engrosada&#44; por acumulaci&#243;n de matriz extracelular &#40;arteriosclerosis&#41;&#44; lo que incrementa el cociente grosor de la pared&#47;di&#225;metro de la luz60&#46; Dichas alteraciones aumentan la rigidez de la aorta y las grandes arterias&#44; facilitando la elevaci&#243;n de la presi&#243;n sist&#243;lica y la presi&#243;n del pulso&#44; lo que determina el desarrollo 23 J&#46; D&#205;EZ de hipertrofia ventricular izquierda y un deficiente llenado coronario durante la di&#225;stole61&#46; Este desequilibrio entre el aumento de la masa mioc&#225;rdica a perfundir y la deficiente perfusi&#243;n coronaria contribuye al desarrollo de la isquemia&#46; Por otra parte&#44; en los pacientes con IRC suelen coexistir factores como la anemia&#44; la hipertensi&#243;n sist&#233;mica&#44; la retenci&#243;n hidro-salina y el hiperparatiroidismo&#44; que facilitan a &#250; n m&#225;s la hipertrofia ventricular izquierda 62&#46; Finalmente&#44; las alteraciones bioqu&#237;micas propias de la IRC pueden producir una miopat&#237;a esquel&#233;tica&#44; que afecta especialmente al m&#250;sculo card&#237;aco63&#46; Esta agregaci&#243;n de mecanismos de da&#241;o del miocardio puede explicar la elevada incidencia y prevalencia de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con una nefropat&#237;a cr&#243;nica e insuficiencia renal64&#46; Es obvio que el compromiso de la hemodin&#225;mica sist&#233;mica y renal propio de la insuficiencia card&#237;aca contribuir&#225; a deteriorar a&#250;n m&#225;s la propia nefropat&#237;a&#46; LA NEFROPAT&#205;A DE ORIGEN HIPERTENSIVO Diversos estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que la hipertensi&#243;n arterial es uno de los factores principales de riesgo para el inicio y la progresi&#243;n de una nefropat&#237;a cr&#243;nica25&#46; Recientemente&#44; en un estudio poblacional se ha objetivado que el riesgo relativo de desarrollar una nefropat&#237;a cr&#243;nica cuando existe hipertensi&#243;n aislada es de 1&#44;57 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;172&#44;12&#41;65&#46; En otro estudio poblacional se ha observado que este riesgo se eleva hasta 3&#44;95 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;4310&#44;9&#41; cuando la HTA se acompa&#241;a de otras alteraciones propias del s&#237;ndrome metab&#243;lico66&#46; Fig&#46; 4&#46;--Imagen microsc&#243;pica de lesiones vasculares&#44; glomerulares y t&#250;bulo-intersticiales en un paciente con nefrosclerosis hipertensiva&#46; La nefropat&#237;a cr&#243;nica espec&#237;fica de la HTA es la nefrosclerosis &#40;Figura 4&#41;&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico de sospecha de esta nefropat&#237;a se efect&#250;a en los pacientes hipertensos que con albuminuria&#47;proteinuria y disminuci&#243;n del filtrado glomerular no presentan alteraciones sugestivas de otra nefropat&#237;a&#44; fundamentamente nefropat&#237;a diab&#233;tica y glomerulonefritis cr&#243;nica&#46; El diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n exige la demostraci&#243;n en una biopsia renal de las lesiones propias de la nefrosclerosis hipertensiva&#58; arteriosclerosis de las arterias interlobulares y la arteriola aferente y&#47;o arteriolosclerosis hialina de la arteriola aferente&#44; engrosamiento de la membrana basal&#44; glomerulosclerosis global y fibrosis intersticial67&#44;68&#46; La escasa realizaci&#243;n de biopsias renales en los pacientes hipertensos hace que no existan datos actuales fiables sobre la prevalencia de esta nefropat&#237;a&#46; En el desarrollo de la nefrosclerosis hipertensiva intervienen tres tipos de factores&#58; la respuesta an&#243;mala de los vasos glomerulares a la hipertensi&#243;n&#44; la susceptibilidad gen&#233;tica y racial y los factores ambientales&#46; En la mayor&#237;a de las nefronas&#44; la hipertensi&#243;n incrementa el flujo sangu&#237;neo en la arteriola aferente69&#46; A corto plazo&#44; ello provoca una respuesta contr&#225;ctil miog&#233;nica &#40;amplificada por la activaci&#243;n del balance glom&#233;rulo-tubular desde la m&#225;cula densa&#41; y&#44; a largo plazo&#44; una hiperplasia miointimal que reducen excesivamente el calibre de la luz arteriolar&#44; lo que genera una situaci&#243;n de isquemia glomerular&#46; En otras nefronas se produce una respuesta insuficiente o nula al incremento del flujo sangu&#237;neo&#44; lo que da lugar al aumento excesivo de la presi&#243;n intraglomerular y a la filtraci&#243;n de prote&#237;nas que al reabsorberse dan lugar a alteraciones tubulares&#46; En los glom&#233;rulos cuya hemodin&#225;mica est&#225; alterada&#44; tanto por isquemia como por hipertensi&#243;n intraglomerular&#44; se activan factores humorales &#40;por ejemplo&#44; la angiotensina II y el factor de crecimiento transformante &#41; que alteran el metabolismo de la matriz extracelular y facilitan la esclerosis70-72&#46; Las alteraciones tubulares secundarias a las prote&#237;nas reabsorbidas desencadenan una reacci&#243;n inflamatoria y fibr&#243;tica intersticial&#44; mediada por factores humorales&#44; donde adem&#225;s de los ya mencionados destacan la endotelina-1&#44; la aldosterona y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas70-72&#46; El concepto de susceptibilidad gen&#233;tica para el desarrollo de nefrosclerosis hipertensiva sugiere que la respuesta an&#243;mala de la arteriola aferente a la hipertensi&#243;n estar&#237;a gen&#233;ticamente determinada73&#46; Esta posibilidad se ve apoyada por la identificaci&#243;n experimental en la rata de la regi&#243;n cromos&#243;mica donde residir&#237;a esa susceptibilidad74&#44; as&#237; como la observaci&#243;n cl&#237;nica de que esta nefropat&#237;a presenta agregaci&#243;n 24 ENFERMEDAD RENAL Y PATOLOG&#205;A CARDIOVASCULAR&#46; BASES&#46;&#46;&#46; familiar75-76&#46; Por otra parte&#44; se sabe que las personas de raza negra est&#225;n m&#225;s expuestas al desarrollo de nefrosclerosis hipertensiva que las de raza blanca&#44; independientemente de cu&#225;l sea la duraci&#243;n y la severidad de la hipertensi&#243;n77&#46; Finalmente&#44; se ha propuesto que ciertos factores ambientales &#40;ingesta exagerada de sal&#44; consumo cr&#243;nico de anti-inflamatorios no esteroideos&#44; intoxicaci&#243;n por plomo&#41; tambi&#233;n pueden facilitar las alteraciones de la hemodin&#225;mica glomerular en los hipertensos que desarrollan nefrosclerosis67&#44;78&#46; Dos estudios recientes efectuados en sujetos no diab&#233;ticos han propiciado el surgimiento de la hip&#243;tesis de que la resistencia a la insulina desempe&#241;a un papel cr&#237;tico en el desarrollo de insuficiencia renal en los pacientes con nefrosclerosis hipertensiva79&#46; Por un lado&#44; Andronico y cols&#46;80 han demostrado que el descenso progresivo del FG en la hipertensi&#243;n est&#225; ligado a la resistencia a la insulina&#46; Por otro lado&#44; el an&#225;lisis de los datos del NHANES III &#40;National Health and Nutrition Examination Survey&#41; revela que existe una asociaci&#243;n positiva y altamente significativa de la resistencia a la insulina y el riesgo de insuficiencia renal cr&#243;nica en los hipertensos81&#46; Esta asociaci&#243;n es independiente de la edad&#44; el sexo&#44; la raza y otros factores de riesgo como la PA&#44; la obesidad&#44; el colesterol y el tabaco&#46; LAS NEFROPAT&#205;AS SECUNDARIAS A LA ATEROSCLEROSIS La relaci&#243;n etiol&#243;gica de la aterosclerosis con las nefropat&#237;as es doble&#58; de un lado&#44; la aterosclerosis se desarrolla en un contexto hemodin&#225;mico y metab&#243;lico que per se puede favorecer el desarrollo de una nefropat&#237;a y&#44; por otro lado&#44; ciertas lesiones ateroscler&#243;ticas localizadas en el sistema arterial renal causan nefropat&#237;as espec&#237;ficas&#46; En un reciente estudio poblacional efectuado en una gran muestra de sujetos&#44; que inicialmente no presentaban signos sugestivos de nefropat&#237;a&#44; se comprob&#243; que los factores de riesgo de aterosclerosis predec&#237;an el desarrollo de una nefropat&#237;a &#40;Figura 5&#41;65&#46; La interacci&#243;n se comprob&#243; no s&#243;lo para la hipertensi&#243;n y la diabetes&#44; como cab&#237;a esperar&#44; sino tambi&#233;n para la dislipidemia &#40;tanto aumento de LDL-colesterol&#44; como disminuci&#243;n de HDL-colesterol&#41;&#44; el tabaquismo y la obesidad&#46; De igual forma&#44; se ha documentado que el s&#237;ndrome metab&#243;lico es un factor de riesgo independiente y potente para el desarrollo de nefropat&#237;a&#44; existiendo una relaci&#243;n gradual entre el n&#250;mero de componentes del s&#237;ndrome y el riesgo de nefropat&#237;a66&#46; La enfermedad ateroscler&#243;tica de las arterias renales tiene tres formas de presentaci&#243;n82&#58; la estenosis asinto- Riesgo relativo &#40;IC95&#37;&#41; 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 &#60; &#44;&#61;3 Factores de riesgo presentes basalmente Fig&#46; 5&#46;--Relaci&#243;n entre el n&#250;mero de factores de riesgo &#40;hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; dislipidemia&#44; tabaquismo&#44; obesidad&#41; presentes basalmente y el riesgo de desarrollar una nefropat&#237;a a largo plazo &#40;12 a&#241;os de seguimiento promedio&#41; tras ajustar los datos para la edad y el sexo&#46; &#91;Adaptada de referencia 65&#93;&#46; m&#225;tica de la arteria renal&#44; la HTA v&#225;sculo-renal y la nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#46; La prevalencia de esta enfermedad en la poblaci&#243;n general es desconocida&#44; pues a&#250;n no se dispone de un procedimiento diagn&#243;stico sencillo y fiable para su diagn&#243;stico a gran escala83&#46; La HTA v&#225;sculo-renal se produce porque la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal estimula la s&#237;ntesis de renina en los ri&#241;ones afectos&#44; con la subsiguiente activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona84&#46; La nefropat&#237;a isqu&#233;mica se desarrolla cuando el flujo sangu&#237;neo renal est&#225; tan gravemente comprometido por estenosis de las dos arterias renales en sujetos con dos ri&#241;ones o de la arteria renal en sujetos con un &#250;nico ri&#241;&#243;n&#44; que disminuye la masa nefronal y se compromete la funci&#243;n renal85&#46; Esta nefropat&#237;a es responsable de un elevado porcentaje de los casos de IRC en los sujetos ancianos o con aterosclerosis cl&#237;nicamente manifiesta en otras localizaciones86&#46; Adem&#225;s&#44; hallazgos de diversos estudios han puesto de manifiesto que la presencia de nefropat&#237;a isqu&#233;mica es un importante factor de riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular en esta poblaci&#243;n87&#46; Finalmente&#44; en los ancianos con aterosclerosis&#44; y generalmente tras la realizaci&#243;n de cirug&#237;a a&#243;rtica o arteriograf&#237;a coronaria o renal&#44; se puede producir una diseminaci&#243;n intravascular de micro&#233;mbolos de colesterol&#44; con el desarrollo de una reacci&#243;n proliferativa de las c&#233;lulas de la pared que acaba con la oclusi&#243;n de la luz de los peque&#241;os vasos renales &#40;150 a 200 micras de di&#225;metro&#41;&#44; dando lugar a la enferme- 25 J&#46; D&#205;EZ dad ateroemb&#243;lica renal &#40;Figura 6&#41;88&#46; La isquemia intrarenal resultante cursa con la inducci&#243;n&#47;agravamiento de hipertensi&#243;n y el desarrollo&#47;aceleraci&#243;n de insuficiencia renal&#46; Con cierta frecuencia la enfermedad ateroscler&#243;tica arterial renal&#44; fundamentalmente en su variante de nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#44; y la enfermedad ateroemb&#243;lica renal coinciden&#59; para tales casos se ha propuesto la denominaci&#243;n diagn&#243;stica de nefropat&#237;a ateroscler&#243;tica89&#46; CONCLUSIONES De los p&#225;rrafos precedentes se desprende que las interrelaciones fisiopatol&#243;gicas entre el ri&#241;&#243;n y el sistema cardiovascular tienden a crear c&#237;rculos viciosos que agravan&#47;perpet&#250;an la nefropat&#237;a y la enfermedad cardiovascular cuando coinciden y que&#44; consecuentemente&#44; empeoran el pron&#243;stico global del paciente&#46; Por todo ello&#44; la actitud cl&#237;nica m&#225;s razonable debe ser la de instaurar las medidas terap&#233;uticas adecuadas&#44; tan agresivas como sea necesario&#44; para impedir esas interrelaciones&#44; lo que dar&#225; lugar a una mejor protecci&#243;n renal y a una menor morbi-mortalidad cardiovascular del paciente&#46; Actualmente&#44; hay varios estudios cl&#237;nicos en marcha destinados a evaluar si ese planteamiento te&#243;rico se traduce en beneficios cl&#237;nicos significati- Fig&#46; 6&#46;--Imagen microsc&#243;pica de un ri&#241;&#243;n con cristales de colesterol ocluyendo la luz de una arteria arcuata en un paciente con enfermedad renal ateroemb&#243;lica&#46; vos90&#46; Mientras llegan los resultados de dichos estudios parece obligado que el nefr&#243;logo preste una atenci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica especial a la patolog&#237;a cardiovascular de sus pacientes&#46; 26 "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 18 8 26
2024 Octubre 153 67 220
2024 Septiembre 125 66 191
2024 Agosto 118 91 209
2024 Julio 93 62 155
2024 Junio 156 70 226
2024 Mayo 159 64 223
2024 Abril 139 90 229
2024 Marzo 124 44 168
2024 Febrero 111 48 159
2024 Enero 92 37 129
2023 Diciembre 93 48 141
2023 Noviembre 158 77 235
2023 Octubre 135 83 218
2023 Septiembre 156 85 241
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2023 Julio 158 73 231
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2023 Mayo 167 87 254
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2023 Marzo 143 58 201
2023 Febrero 92 47 139
2023 Enero 78 58 136
2022 Diciembre 86 68 154
2022 Noviembre 112 82 194
2022 Octubre 121 105 226
2022 Septiembre 102 79 181
2022 Agosto 85 68 153
2022 Julio 88 86 174
2022 Junio 78 75 153
2022 Mayo 95 76 171
2022 Abril 110 81 191
2022 Marzo 104 76 180
2022 Febrero 127 72 199
2022 Enero 109 64 173
2021 Diciembre 89 71 160
2021 Noviembre 130 86 216
2021 Octubre 146 103 249
2021 Septiembre 126 68 194
2021 Agosto 119 71 190
2021 Julio 126 49 175
2021 Junio 133 45 178
2021 Mayo 148 83 231
2021 Abril 401 163 564
2021 Marzo 300 89 389
2021 Febrero 215 81 296
2021 Enero 164 72 236
2020 Diciembre 172 64 236
2020 Noviembre 240 93 333
2020 Octubre 257 52 309
2020 Septiembre 203 99 302
2020 Agosto 144 73 217
2020 Julio 159 53 212
2020 Junio 168 77 245
2020 Mayo 262 144 406
2020 Abril 240 91 331
2020 Marzo 260 74 334
2020 Febrero 198 96 294
2020 Enero 170 84 254
2019 Diciembre 134 45 179
2019 Noviembre 236 75 311
2019 Octubre 225 83 308
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2019 Agosto 192 74 266
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2016 Mayo 140 0 140
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