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Las evidencias se han ido acumulando de tal forma que en la actualidad se entiende que la ERC&#44; desde los estadios incipientes&#44; constituye un importante factor de riesgo de morbimortalidad total y cardiovascular&#46; En el 7o informe del Joint National Committee se incluye a la microalbuminuria y a un filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado mediante f&#243;rmulas &#60; 60 ml&#47;min entre los principales factores de riesgo cardiovascular &#40;Tabla 24&#41;&#46; Tabla 24&#46; Principales factores de riesgo cardiovascular seg&#250;n el informe JNC-7 Hipertensi&#243;n arterial Consumo de tabaco&#44; particularmente cigarrillos Obesidad&#44; &#237;ndice de masa corporal 30 kg&#47;m2 Sedentarismo Dislipemia&#44; LDL-colesterol elevado o HDL-colesterol bajo Diabetes Microalbuminuria Filtrado glomerular estimado &#60; 60 ml&#47;min Edad &#62; 55 a&#241;os en varones y &#62; 65 a&#241;os en mujeres Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura&#44; en varones menores de 55 a&#241;os o mujeres menores de 65 a&#241;os JNC-7&#44; 7o informe del Joint National Committee&#46; La versi&#243;n abreviada del JNC-7 ofrece el presente listado en este mismo orden&#46; En la versi&#243;n completa la colocaci&#243;n cambia al utilizarse el orden alfab&#233;tico&#46; 47 M&#46; GOROSTIDI M&#250;ltiples estudios de base poblacional o con grupos de pacientes de mayor o menor riesgo cardiovascular han mostrado una relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal disminuida&#44; evaluada tanto por cifras elevadas de creatinina s&#233;rica como por descensos estimados del aclaramiento de creatinina o del FG&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa&#46; Igualmente&#44; existen m&#250;ltiples estudios que han establecido una relaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina o prote&#237;nas&#44; de forma continua desde niveles considerados fisiol&#243;gicos&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad total&#46; La pr&#225;ctica totalidad de los estudios que avalan estas relaciones son an&#225;lisis posteriores de bases de datos de proyectos dise&#241;ados con otros objetivos&#46; La mayor&#237;a de las conclusiones referidas en cada estudio individual tienen un nivel de evidencia C&#46; Sin embargo&#44; la compilaci&#243;n de los m&#250;ltiples estudios citados otorga un nivel de evidencia superior &#40;B&#41; a las siguientes afirmaciones&#58; 1&#41; Una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina o de prote&#237;nas elevada es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular tanto en pacientes con diabetes como sin diabetes&#46; 2&#41; Un aclaramiento de creatinina o un FG bajo es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular en pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#46; 3&#41; Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; definida como la existencia mantenida de par&#225;metros de da&#241;o renal como microalbuminuria o proteinuria o por un FG o aclaramiento de creatinina estimados &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#44; independientemente de la causa&#44; presentan un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular incluyendo enfermedad coronaria&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica e insuficiencia cardiaca&#46; 4&#41; Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica deben ser considerados como pacientes de alto riesgo cardiovascular en los distintos procesos que conlleven una estratificaci&#243;n de este riesgo&#46; Bibliograf&#237;a b&#225;sica 1&#46; Foley RN&#44; Parfrey PS&#44; Sarnak MJ&#46; Clinical epidemilogy of cardiovascular disease in chronic renal disease&#46; Am J Kidney Dis 32 &#40;suppl 1&#41;&#58;S112-S119&#44; 1998&#46; 2&#46; Sarnak MJ&#44; Levey AS&#44; Schoolwerth AC&#44; Coresh J&#44; Culleton B&#44; Hamm LL y cols&#58; Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease&#46; A statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease&#44; High Blood Pressure Research&#44; Clinical Cardiology&#44; and Epidemiology and Prevention&#46; Circulation 108&#58; 2154-2169&#44; 2003&#46; 3&#46; Ruilope LM&#44; van Veldhuisen DJ&#44; Ritz E&#44; Luscher TF&#58; Renal function&#58; the Cinderella of cardiovascular risk profile&#46; J Am Coll Cardiol 38&#58; 1782-1787&#44; 2001&#46; 4&#46; Chobanian AV&#44; Bakris GL&#44; Black HR&#44; Cushman WC&#44; Green LA&#44; Izzo JL Jr y cols&#58; The seventh report of the Joint National Committee on Prevention&#44; Detection&#44; Evaluation and Treatment of High Blood Pressure&#58; the JNC 7 report&#46; JAMA 289&#58; 2560-2572&#44; 2003&#46; 5&#46; Chobanian AV&#44; Bakris GL&#44; Black HR&#44; Cushman WC&#44; Green LA&#44; Izzo JL Jr y cols&#58; Seventh report of the Joint National Committee on Prevention&#44; Detection&#44; Evaluation and Treatment of High Blood Pressure&#46; JNC 7 &#173; Complete version&#46; Circulation 42&#58; 1206-1252&#44; 2003&#46; 6&#46; K&#47;DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease&#58; evaluation&#44; classification&#44; and stratification&#46; Part 7&#46; Stratification of risk for progression of kidney disease and development of cardiovascular disease&#46; Kidney Disease Outcome Quality Initiative&#46; Am J Kidney Dis 39 &#40;2 Suppl 1&#41;&#58; S170-S212&#44; 2002&#46; 7&#46; Levey AS&#44; Coresh J&#44; Balk E&#44; Kausz AT&#44; Levin A&#44; Steffes MW y cols&#58; National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease evaluation&#44; classification&#44; and stratification&#46; Ann Intern Med 139&#58; 137147&#44; 2003&#46; 48 LA ENFERMEDAD RENAL COMO NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR INTRODUCCI&#211;N La visi&#243;n epidemiol&#243;gica de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; ha experimentado un notable cambio en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Restringida inicialmente a patolog&#237;as de incidencia baja como las glomerulonefritis&#44; las enfermedades qu&#237;sticas hereditarias&#44; las nefritis intersticiales y otras&#44; la ERC predominante en la actualidad afecta a un porcentaje significativo de la poblaci&#243;n debido especialmente al envejecimiento y a dos entidades de alta prevalencia como son la enfermedad vascular y la diabetes&#46; El paciente con afectaci&#243;n renal es atendido por un amplio espectro de especialidades m&#233;dicas que tratan enfermos en edad adulta y&#44; sobre todo&#44; de edad avanzada&#46; El enfoque del manejo del paciente con ERC tambi&#233;n est&#225; cambiando desde una perspectiva meramente nefrol&#243;gica&#44; dirigida fundamentalmente a minimizar la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; a una visi&#243;n integradora que entiende que las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en estos pacientes y que la presencia de datos de enfermedad renal constituye&#44; desde sus estadios m&#225;s precoces&#44; un factor de riesgo cardiovascular a &#241; a d i d o 191&#44;192&#46; La elevada morbimortalidad cardiovascular del paciente con estadios avanzados de ERC&#44; sobre todo de aquellos en tratamiento sustitutivo mediante di&#225;lisis o trasplante&#44; es un hecho bien conocido&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha ido estableciendo el conocimiento de que la ERC desde sus estadios iniciales est&#225; ligada a la enfermedad vascular sist&#233;mica y de que ambos trastornos comparten factores de riesgo y mecanismos de progresi&#243;n4&#44;193&#46; Por un lado&#44; la prevalencia de afectaci&#243;n renal es m&#225;s frecuente entre los pacientes con enfermedades cardiovasculares cl&#225;sicas y&#44; por otro lado&#44; el riesgo renal es superior en los pacientes con este tipo de trastornos lo que ha llevado a proponer que el ri&#241;&#243;n juega un papel fundamental en la patolog&#237;a vascular y que las manifestaciones de da&#241;o renal han de interpretarse como una expresi&#243;n m&#225;s de da&#241;o vascular194-199&#46; Las evidencias se han ido acumulando de tal forma que en la actualidad se entiende que la ERC&#44; desde los estadios incipientes&#44; constituye un importante factor de riesgo de morbimortalidad total y cardiovascular24&#44;200-202&#46; Una publicaci&#243;n reciente sobre el seguimiento de 56&#46;000 personas pertenecientes a una organizaci&#243;n de salud norteamericana resulta muy ilustrativa acerca del pron&#243;stico vital y renal ligado a los distintos estadios de la ERC&#46; La incidencia de tratamiento sustitutivo renal en 5 a&#241;os de seguimiento fue 1&#44;1&#37; para las personas en estadio 2 &#40;FG estimado de 60-89 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y proteinuria&#41;&#44; 1&#44;3&#37; en el caso del estadio 3 &#40;FG estimado de 30-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41; y 19&#44;9&#37; para los individuos en estadio 4 &#40;FG estimado de 15-29 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad total fue 19&#44;5&#37;&#44; 24&#44;3&#37; y 45&#44;7&#37; respectivamente &#40;figura 9&#41;203&#46; Diversos documentos de consenso recientes han hecho hincapi&#233; en la relaci&#243;n entre la ERC y el riesgo cardiovascular&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI de la National Kidney Foundation han dedicado una parte sustancial de su contenido a este tema26&#46; La American Heart &#37; 50 40 30 20 10 1&#44;1 0 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 1&#44;3 19&#44;5 Llegada a di&#225;lisis o trasplante Mortalidad total 45&#44;7 24&#44;3 19&#44;9 FG 60-89 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 FG 30-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 FG 15-29 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y proteinuria n &#61; 1&#46;741 n &#61; 11&#46;278 n &#61; 777 Fig&#46; 9&#46;--Pron&#243;stico renal y vital en 5 a&#241;os en personas de una organizaci&#243;n de salud norteamericana seg&#250;n los estadios basales de enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La incidencia de muerte de cualquier causa es muy superior a la incidencia de tratamiento renal sustitutivo incluso en personas con un estadio avanzado de enfermedad renal&#46; FG&#44; filtrado glomerular estimado por la f&#243;rmula abreviada del estudio Modification of Diet in Renal Disease&#46; Basada en los datos de Keith y cols&#46;203 Association ha publicado recientemente un Scientific Statement en el que se analiza ampliamente el papel de la ERC en el desarrollo de la enfermedad vascular24&#46; Las recientes gu&#237;as sobre el manejo y el tratamiento del paciente con hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; han incluido a las manifestaciones precoces de da&#241;o renal entre los principales factores de riesgo cardiovascular e&#44; incluso&#44; entre las lesiones o enfermedades de &#243;rgano diana&#46; Dos de los principales factores de riesgo cardiovascular seg&#250;n el 7o informe del Joint National Committee &#40;Tabla 24&#41; son la microalbuminuria y un FG estimado &#60; 60 ml&#47;min&#46; Este mismo 49 M&#46; GOROSTIDI documento incluye a la ERC&#44; definida tambi&#233;n como un FG estimado &#60; 60 ml&#47;min&#44; entre las enfermedades de &#243;rgano diana de la HTA204&#44;205&#46; En la gu&#237;a 2003 de las Sociedades Europeas de Hipertensi&#243;n y Cardiolog&#237;a el aumento ligero de la creatinina s&#233;rica &#40;de 1&#44;3 a 1&#44;5 mg&#47;dl en varones y de 1&#44;2 a 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres&#41; y la microalbuminuria se incluyen entre las lesiones de &#243;rgano diana&#46; Esta gu&#237;a establece el diagn&#243;stico de enfermedad renal como condici&#243;n cl&#237;nica asociada cuando la creatinina s&#233;rica es &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl en varones o &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres o cuando la proteinuria es &#62; 300 mg&#47;24 h206&#46; La &#250;ltima gu&#237;a conjunta de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensi&#243;n incluye la microalbuminuria entre las lesiones de &#243;rgano diana y la enfermedad renal&#44; definida de la misma forma que en las citadas gu&#237;as europeas&#44; entre las condiciones cl&#237;nicas asociadas33&#46; En la Tabla 25 se resumen estos datos&#46; En el presente art&#237;culo se revisan los estudios que han descrito el riesgo vital y cardiovascular asociado a la IRC en estadios anteriores al tratamiento sustitutivo y a la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas tanto en el rango de la microalbuminuria como en el rango de la proteinuria cl&#225;sica&#46; En todos los casos se distinguir&#225;n los estudios realizados en poblaci&#243;n general de los llevados a cabo en pacientes con determinadas patolog&#237;as con un riesgo basal elevado&#44; como son la HTA&#44; la diabetes y las enfermedades cardiovasculares establecidas&#46; RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO A INSUFICIENCIA RENAL Estudios en poblaci&#243;n general Los principales estudios que han establecido una relaci&#243;n entre los estadios m&#225;s precoces de la insuficiencia renal y un peor pron&#243;stico global se exponen en la Tabla 26&#46; El Framingham Heart Study public&#243; en 1999 dos an&#225;lisis de una muestra de 6&#46;233 personas&#44; de 54 a&#241;os de edad media inicial y de raza predominantemente caucasiana&#44; referentes a la prevalencia poblacional de insuficiencia renal y a la incidencia de complicaciones cardiovasculares y muerte en una cohorte con &#34;insuficiencia renal leve&#34;&#46; La definici&#243;n de &#34;insuficiencia renal leve&#34; se bas&#243; en unos valores de creatinina s&#233;rica entre 1&#44;5 y 3 mg&#47;dl en los varones y entre 1&#44;4 y 3 mg&#47;dl en las mujeres tras describir que el percentil 95 de los niveles de creatinina s&#233;rica en individuos sin enfermedad renal conocida&#44; HTA ni diabetes se situaba en 1&#44;5 mg&#47;dl y 1&#44;4 mg&#47;dl para varones y mujeres respectivamente&#46; La prevalencia de Tabla 25&#46; Datos de afectaci&#243;n renal en la valoraci&#243;n del paciente y en la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular seg&#250;n las distintas gu&#237;as sobre el manejo de la hipertensi&#243;n arterial JNC-7 Como principales factores de riesgo cardiovascular FG estimado &#60; 60 ml&#47;min Microalbuminuria Como da&#241;o de &#243;rgano diana Enfermedad renal cr&#243;nica definida por un FG estimado &#60; 60 ml&#47;min o por una albuminuria &#62; 300 mg&#47;24 o &#62; 200 mg&#47;g de creatinina ESH-ESC 2003 Como da&#241;o de &#243;rgano diana Como condici&#243;n cl&#237;nica asociada Aumento ligero de la Enfermedad renal definida por creatinina s&#233;rica &#40;de 1&#44;3 a una creatinina s&#233;rica &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl 1&#44;5 mg&#47;dl en varones y de en varones o &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en 1&#44;2 a 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres&#41; mujeres o por una proteinuria Microalbuminuria &#40;30-300 &#62; 300 mg&#47;24 h mg&#47;24 h o cociente alb&#250;mina&#47;creatinina 22 mg&#47;g en varones o 31 mg&#47;g en mujeres&#41; WHO&#47;ISH 2003 Como da&#241;o de &#243;rgano diana Microalbuminuria &#40;20-300 mg&#47;24 h&#41; Como condici&#243;n cl&#237;nica asociada Enfermedad renal definida por una creatinina s&#233;rica &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl en varones o &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres o por una albuminuria &#62; 300 mg&#47;24 h ESH-ESC&#44; European Society of Hypertension&#173;European Society of Cardiology206&#59; JNC-7&#44; 7o informe del Joint National Committee204&#44;205&#59; WHO&#47;ISH&#44; World Health Organization&#47;International Society of Hypertension33&#46; insuficiencia renal fue 8&#44;7&#37; en varones y 8&#37; en mujeres y se relacion&#243; positivamente con la edad&#44; la HTA&#44; la diabetes y la enfermedad cardiovascular207&#46; Las prevalencias de enfermedad cardiovascular global&#44; de enfermedad coronaria&#44; de insuficiencia card&#237;aca y de los factores de riesgo cl&#225;sicos fueron m&#225;s elevadas en los casos con insuficiencia renal&#46; El seguimiento durante 15 a&#241;os evidenci&#243; que los varones con insuficiencia renal mostraron una tendencia hacia un mayor riesgo de eventos cardiovasculares &#40;riesgo relativo 1&#44;17&#59; IC 95&#37; 0&#44;88-1&#44;57&#41; y una mortalidad total m&#225;s elevada &#40;riesgo relativo 1&#44;42&#59; IC 95&#37; 1&#44;12-1&#44;79&#41; con respecto al grupo control sin insuficiencia renal y tras los correspondientes ajustes por edad y por otras variables&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno no se observ&#243; en las mujeres208&#46; La morbimortalidad asociada a la insuficiencia renal leve-moderada tambi&#233;n ha sido evaluada en la poblaci&#243;n de las dos primeras ediciones de la National Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES&#41;&#46; 50 LA ENFERMEDAD RENAL COMO NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Tabla 26&#46; Principales estudios sobre la insuficiencia renal como factor de riesgo cardiovascular y de muerte en poblaci&#243;n general Primer autor&#44; a&#241;o&#44; ref&#46; Fried&#44; 1998 213 N 5&#46;201 Caracter&#237;sticas b&#225;sicas del estudio Datos del Cardiovascular Health Study sobre factores de riesgo en personas de edad &#62; 65 a&#241;os Datos del estudio de Framingham Insuficiencia renal ligera definida por creatinina 1&#44;5-3 mg&#47;dl en varones y 1&#44;4-3 mg&#47;dl en mujeres Datos de la NHANES I Insuficiencia renal moderada definida por creatinina 1&#44;34-1&#44;95 mg&#47;dl en varones y 1&#44;14-1&#44;6 mg&#47;dl en mujeres &#40;correspondientes a FG estimado de 30 a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41; Datos de la NHANES II Comparaci&#243;n del pron&#243;stico de casos con FG estimado &#60; 70 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;f&#243;rmula abreviada del estudio MDRD&#41; con el de casos con 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 Datos del estudio Hoorn Comparaci&#243;n del pron&#243;stico relacionado con la funci&#243;n renal evaluada por creatinina&#44; CCr estimado por f&#243;rmula de Cockcroft-Gault y FG estimado por f&#243;rmula abreviada del estudio MDRD Conclusiones principales Riesgo aumentado de mortalidad total en las personas con creatinina &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl independiente de otros factores Riesgo aumentado de mortalidad total y morbilidad cardiovascular en varones pero no en mujeres Culleton&#44; 1999 207&#44;208 6&#46;233 Garg&#44; 2002 209 2&#46;352 Riesgo aumentado de mortalidad total y cardiovascular pero no independiente de factores de riesgo cl&#225;sico Muntner&#44; 2002 210 6&#46;534 Riesgo aumentado de mortalidad total y cardiovascular independiente de otros factores Henry&#44; 2002 211 631 Riesgo aumentado de mortalidad total y cardiovascular detectable para cada aumento de 0&#44;05 mg&#47;dl en la creatinina y para cada descenso de 5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 en el FG o CCr estimados Abramson&#44; 2003 212 13&#46;716 Datos del estudio ARIC Comparaci&#243;n del riesgo de ictus seg&#250;n la funci&#243;n renal estimada por CCr calculado por f&#243;rmula de Cockcroft-Gault 5&#46;201 Riesgo aumentado de ictus en los individuos con CCr estimado &#60; 60 ml&#47;min independiente de otros factores y potenciado por la presencia de anemia Manjunath&#44; 2003 214 Fried&#44; 2003 215 Shlipak&#44; 2004 216 An&#225;lisis posteriores del Cardiovascular Health Riesgo aumentado de mortalidad total y Study sobre factores de riesgo en personas morbilidad cardiovascular detectable con cada de edad &#62; 65 a&#241;os&#46; descenso en 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 en el FG estimado por f&#243;rmula abreviada del estudio MDRD Riesgo aumentado de mortalidad total en cada descenso en los estadios NKF de la enfermedad renal cr&#243;nica&#59; el pron&#243;stico vital ligado a estos estadios es mucho m&#225;s desfavorable que el pron&#243;stico renal Keith&#44; 2004 203 27&#46;998 Estudio sobre el pron&#243;stico vital y renal de personas con un FG &#60; 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 estimado por f&#243;rmula abreviada del estudio MDRD ARIC&#44; Atherosclerosis Risk in Communities Study&#59; CCr&#44; aclaramiento de creatinina&#59; FG&#44; filtrado glomerular&#59; MDRD&#44; Modification of Diet in Renal Disease&#59; NHANES&#44; National Health and Nutrition Examination Survey&#59; NKF&#44; National Kidney Foundation&#46; Garg y cols&#46; analizaron estas variables en 2&#46;352 personas&#44; sin enfermedad cardiovascular en el inicio del seguimiento&#44; procedentes de la NHANES I&#46; Los casos con insuficiencia renal moderada&#44; definida por unos valores de creatinina s&#233;rica de 1&#44;34 a 1&#44;95 mg&#47;dl en los varones y de 1&#44;14 a 1&#44;60 mg&#47;dl en las mujeres&#44; correspondientes a un FG de 30 a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#44; presentaron un riesgo elevado de muerte tanto de origen cardiovascular como de cualquier causa en comparaci&#243;n con los sujetos con una funci&#243;n renal m&#225;s conservada&#46; Sin embargo&#44; este riesgo no se pudo independizar del ocasionado por factores de riesgo cardiovascu- lar cl&#225;sicos como la diabetes&#44; la HTA&#44; la dislipemia&#44; el tabaquismo o la hipertrofia ventricular izquierda209&#46; Muntner y cols&#46; analizaron los datos de 6&#46;534 personas de 30 a 74 a&#241;os de edad incluidas en la NHANES II seg&#250;n el FG basal estimado por la f&#243;rmula abreviada del estudio Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41;&#46; El pron&#243;stico cardiovascular y vital de los sujetos con un FG &#60; 70 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 fue peor que el de los sujetos con un FG 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 con unos riesgos relativos de muerte de origen cardiovascular de 1&#44;68 &#40;IC 95&#37; 1&#44;33-2&#44;13&#41; y de muerte por cualquier causa de 1&#44;51 &#40;IC 95&#37; 1&#44;19-1&#44;91&#41;210&#46; 51 M&#46; GOROSTIDI El estudio Hoorn es un proyecto poblacional holand&#233;s de seguimiento de cohortes seg&#250;n la tolerancia a la glucosa y otros factores de riesgo cardiovascular&#46; Los sujetos sometidos a observaci&#243;n&#44; de raza caucasiana&#44; ten&#237;an una edad entre 50 y 75 a&#241;os cuando se inici&#243; el seguimiento&#46; Henry y cols&#46; analizaron la mortalidad total y cardiovascular seg&#250;n la situaci&#243;n inicial de la funci&#243;n renal medida tanto por la creatinina s&#233;rica como por el aclaramiento de creatinina estimado por la f&#243;rmula de CockcroftGault y por el FG estimado por la ecuaci&#243;n del MDRD en una muestra de 631 individuos&#46; Durante los 10&#44;2 a&#241;os de seguimiento medio se observ&#243; un aumento del riesgo de muerte de origen cardiovascular y por cualquier causa asociado con el grado de funci&#243;n renal de forma continua&#44; de tal manera que para cada incremento en la creatinina s&#233;rica de 5 mmol&#47;L &#40;aproximadamente 0&#44;05 mg&#47;dl&#41; y para cada disminuci&#243;n del aclaramiento de creatinina estimado o del FG estimado de 5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 se evidenci&#243; un peor pron&#243;stico&#46; Aunque los autores reconocieron que la muestra era peque&#241;a para dilucidar sobre la existencia de un valor umbral de funci&#243;n renal por debajo del cual el riesgo de muerte aumente de forma brusca&#44; se observ&#243; una evoluci&#243;n especialmente desfavorable de los casos correspondientes al tercil inferior del FG estimado que correspondi&#243; a cifras 63&#44;4 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 211&#46; En el Atherosclerosis Risk in Communities Study &#40;ARIC&#41; tambi&#233;n se evalu&#243; la morbimortalidad cardiovascular&#44; en concreto por accidente cerebrovascular&#44; relacionada con la presencia de enfermedad renal&#46; Un aclaramiento de creatinina&#44; estimado mediante la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; &#60; 60 ml&#47;min se utiliz&#243; para definir la enfermedad renal&#46; La edad media inicial de los 13&#46;716 participantes en el estudio fue 54&#44;1 a&#241;os y el tiempo medio de observaci&#243;n fue 9 a&#241;os&#46; Los individuos con enfermedad renal presentaron un riesgo elevado de ictus que fue independiente de otros factores predictores de enfermedad cerebrovascular &#40;riesgo relativo ajustado 1&#44;81&#59; IC 95&#37; 1&#44;262&#44;20&#41;&#46; Este riesgo se hizo especialmente patente en los casos con enfermedad renal y anemia &#40;riesgo relativo ajustado 5&#44;43&#59; IC 95&#37; 2&#44;04-14&#44;41&#41;&#44; lo que podr&#237;a relacionarse con una mayor duraci&#243;n o con una mayor gravedad de la enfermedad renal212&#46; El Cardiovascular Health Study constituye otra fuente de informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico asociado al nivel de funci&#243;n renal&#46; Este estudio se dise&#241;&#243; para determinar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos de edad avanzada&#44; mayores de 65 a&#241;os&#46; En el primer an&#225;lisis&#44; tras 5 a&#241;os de observaci&#243;n&#44; se comunic&#243; que la creatinina s&#233;rica elevada&#44; definida por un valor &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl&#44; era una de las variables asociadas de forma independiente con la mortalidad213&#46; Estos resultados se han corroborado en an&#225;lisis posteriores y tambi&#233;n cuando la funci&#243;n renal se valor&#243; mediante la estimaci&#243;n del FG&#58; cada 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 de descenso en el FG se observ&#243; una elevaci&#243;n del riesgo de eventos cardiovasculares &#40;riesgo relativo ajustado 1&#44;05&#44; IC 95&#37; 1&#44;02-1&#44;09&#41;&#44; tanto de novo como recurrentes&#44; y de muerte por cualquier causa &#40;riesgo relativo ajustado 1&#44;06&#59; IC 95&#37; 1&#44;00-1&#44;12&#41;214-216&#46; En resumen&#44; diversos estudios de base poblacional han mostrado una relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal disminuida&#44; evaluada tanto por cifras de creatinina s&#233;rica como aclaramiento de creatinina o por FG estimados&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa&#46; La principal limitaci&#243;n de la mayor&#237;a de estos estudios es que son an&#225;lisis posteriores de bases de datos desarrolladas con otros objetivos&#46; Sin embargo&#44; el gran n&#250;mero de individuos analizados y la calidad del dise&#241;o de los estudios originales otorgan un alto nivel de evidencia a la relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal disminuida y la morbimortalidad en la poblaci&#243;n general&#46; Estudios en pacientes con hipertensi&#243;n arterial En la Tabla 27 se resumen los principales estudios que se comentar&#225;n en este apartado&#46; El riesgo cardiovascular ligado a la insuficiencia renal asociada a la HTA ya fue valorado en algunos estudios cl&#225;sicos&#46; En el Hypertension Detection and Follow-up Program &#40;HDFP&#41; un nivel de creatinina s&#233;rica inicial &#62; 1&#44;7 mg&#47;dl fue un factor predictivo importante de enfermedad cardiovascular y de mortalidad217&#46; En el Multiple Risk Factor Intervention Trial &#40;MRFIT&#41; el valor de la creatinina s&#233;rica basal no influy&#243; en el pron&#243;stico&#44; pero se observ&#243; que los pacientes que presentaron un deterioro de la misma durante el seguimiento sufrieron una incidencia mayor de enfermedad coronaria y de muerte por cualquier causa218&#46; Tambi&#233;n se ha descrito que los valores normal-altos de creatinina s&#233;rica constituyen un importante factor de riesgo&#46; En el estudio Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale &#40;PIUMA&#41; se evalu&#243;&#44; de forma prospectiva&#44; la evoluci&#243;n de pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares y con unos valores basales de creatinina etiquetados como normales &#40; <1 5 mg dl en varones y <1 4 mg dl en mujeres la incidencia de complicaciones cardiovasculares aumentó progresivamente desde el primer cuartil distribución creatinina hasta último los autores concluyeron que concentración aun dentro del rango normalidad es un 52 enfermedad renal como nuevo factor riesgo cardiovascular tabla 27 principales estudios sobre insuficiencia y muerte pacientes con hipertensión arterial autor año ref shulman 1989 217 flack 1993 218 n 10 940 5 524 características básicas estudio datos hdfp mrfit conclusiones aumentado mortalidad total 1 7 basal no fue predictor morbimortalidad pero sí su aumento durante seguimiento relacionado niveles más bajos entre 0 9 inferior pahor 1998 225 336 shep schillaci 2001 219 829 zanchetti 221 18 790 piuma sin normal varones <1 5 mg dl y mujeres <1 4 mg dl datos del estudio hot ruilope 2001 7 18 597 wang 2002226 1 880 syst-china de leeuw 2002227 695 syst-eur segura 2004 228 281 análisis retrospectivo una cohorte pacientes hipertensos con ccr inicial 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y 13 a&#241;os de seguimiento Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;7 mg&#47;dl&#59; riesgo superior al ocasionado por factores de riesgo cl&#225;sicos Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl o con un aclaramiento estimado por f&#243;rmula de Cockcroft-Gault 60 ml&#47;min Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular detectado para cada aumento de 0&#44;22 mg&#47;dl en la creatinina basal desde el cuartil m&#225;s bajo 0&#44;87 mg&#47;dl Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular detectado para cada aumento de 0&#44;22 mg&#47;dl en la creatinina basal desde el quintil m&#225;s bajo 0&#44;79 mg&#47;dl Riesgo aumentado de eventos cardiovasculares en los pacientes que sufren deterioro significativo de la funci&#243;n renal definido por un descenso del CCr a niveles &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 HDFP&#44; Hypertension Detection and Follow-up Program&#59; MRFIT&#44; Multiple Risk Factor Intervention Trial&#59; SHEP&#44; Systolic Hypertension in the Elderly Program&#59; PIUMA&#44; Progretto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale&#59; HOT&#44; Hypertension Optimal Treatment&#59; Syst-China&#59; Systolic Hypertension in China&#59; Syst-Eur&#44; Systolic Hypertension in Europe&#59; CCr&#44; aclaramiento de creatinina&#46; predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular219&#46; El n&#250;mero de ensayos recientes que aportan datos en este sentido es creciente&#46; El estudio Hypertension Optimal Treatment &#40;HOT&#41; se dise&#241;o para evaluar el efecto en la morbimortalidad del control m&#225;s o menos estricto de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; e incluy&#243; a 18&#46;790 pacientes con HTA220&#46; Zanchetti y cols&#46; analizaron la influencia de la presencia o ausencia de una serie de factores de riesgo en la evoluci&#243;n de los pacientes&#46; La presencia de insuficiencia renal&#44; definida por una creatinina s&#233;rica mayor de 1&#44;7 mg&#47;dl&#44; ocasion&#243; un riesgo relativo de eventos vasculares&#44; de muerte de origen cardiovascular y de mortalidad total especialmente elevado&#46; En el caso de los eventos cardiovasculares principales este riesgo relativo &#40;1&#44;96&#59; IC 95&#37; 1&#44;552&#44;46&#41; fue superior al ocasionado por factores de riesgo cl&#225;sicos como el consumo de tabaco&#44; la diabetes&#44; la hipercolesterolemia o el sexo masculino o por situaciones de riesgo muy elevado como la existencia de enfermedad coronaria previa &#40;Figura 10&#41;221&#46; Ruilope y cols&#46; realizaron un an&#225;lisis similar con definiciones menos restrictivas de insuficiencia renal utilizando un umbral inferior de creatinina s&#233;rica &#40;&#62; 1&#44;5 mg&#47;dl&#41; o un aclaramiento de creatinina estimado por la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault 60 ml&#47;min&#58; 470 pacientes &#40;2&#44;5&#37;&#41; presentaron una creatinina s&#233;rica basal &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl y 2&#46;821 pacientes &#40;15&#44;2&#37;&#41; un aclaramiento de creatinina estimado 60 ml&#47;min&#46; Los pacientes con creatinina s&#233;rica &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl sufrieron un mayor riesgo relati- 53 M&#46; GOROSTIDI 30 25 Fig&#46; 10&#46;--Incidencia de eventos cardiovasculares por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o seg&#250;n la presencia &#40;columnas negras&#41; o ausencia &#40;columnas grises&#41; de determinados factores de riesgo en los pacientes incluidos en el estudio HOT&#46; El riesgo relativo ocasionado por la presencia de insuficiencia renal fue superior al conferido por factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos como el sexo masculino&#44; el tabaquismo&#44; la diabetes&#44; la hipercolesterolemia e&#44; incluso&#44; el antecedente personal de enfermedad coronaria&#46; HOT&#44; Hypertension Optimal Treatment&#46; Zanchetti y cols&#46;221&#44; con permiso&#46; 1&#44;52 2&#44;01 1&#44;64 1&#44;38 1&#44;96 1&#44;71 1&#44;83 1&#44;27-1&#44;82 1&#44;71-2&#44;38 1&#44;35-1&#44;99 1&#44;15-1&#44;65 1&#44;55-2&#44;46 1&#44;36-2&#44;15 1&#44;54-2&#44;19 RR 20 15 10 5 0 IC 95&#37; HM SEXO 65 &#60; 65 EDAD &#40;a&#241;os&#41; S&#237; No TABACO &#62; 260 260 COLESTEROL &#40;mg&#47;dl&#41; &#62; 1&#44;7 1&#44;7 CREATININA &#40;mg&#47;dl&#41; S&#237; No DIABETES S&#237; No ENFERMEDAD CORONARIA PREVIA vo de mortalidad total&#44; mortalidad cardiovascular y de eventos cardiovasculares principales que los pacientes con cifras menores&#46; Los pacientes con una aclaramiento de creatinina estimado 60 ml&#47;min&#44; aunque con menor intensidad&#44; tambi&#233;n sufrieron un mayor riesgo de muerte y de complicaciones cardiovasculares&#44; como se ilustra en la Figura 117&#46; De los estudios b&#225;sicos sobre el tratamiento de la HTA sist&#243;lica aislada&#44; Systolic Hypertension in the Elderly Program &#40;SHEP&#41;&#44; Systolic Hypertension in Europe &#40;Syst-Eur&#41; y Systolic Hypertension in China &#40;Syst-China&#41;222-224&#44; tambi&#233;n se han publicado an&#225;lisis posteriores con datos referentes al pron&#243;stico relacionado con el grado de funci&#243;n renal&#46; En todos los casos se ha descrito un efecto desfavorable sobre la morbimortalidad de los niveles m&#225;s elevados de creatinina s&#233;rica aun dentro de los l&#237;mites considerados normales225-227&#46; Un estudio retrospectivo reciente a&#241;ade que los pacientes hipertensos que durante el seguimiento presentan un deterioro significativo de la funci&#243;n renal&#44; presumiblemente secundario a nefroangioes- 20 16 CCr estimado 60 ml&#47;min CCr estimado &#62; 60 ml&#47;min 14&#44;9 15 10 Fig&#46; 11&#46;--Incidencia de mortalidad total y cardiovascular y de morbilidad cardiovascular por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o y riesgos relativos seg&#250;n el aclaramiento de creatinina basal estimado por f&#243;rmula de Cockcroft-Gault en los pacientes incluidos en el estudio HOT&#46; CCr&#44; aclaramiento de creatinina&#59; HOT&#44; Hypertension Optimal Treatment&#59; RR&#44; riesgo relativo&#46; Ruilope y cols&#46;7 7&#44;1 7&#44;3 8&#44;5 7&#44;4 5 0 MORTALIDAD TOTAL RR ajustado IC 95&#37; P 1&#44;65 1&#44;34-2&#44;03 &#60; 0&#44;001 3&#44;2 3&#44;5 3&#44;5 2&#44;8 EVENTOS CARDIOMORTALIDAD CARDIOVASCULAR VASCULARES 1&#44;8 1&#44;33-2&#44;44 &#60; 0&#44;001 1&#44;58 1&#44;29-1&#44;95 &#60; 0&#44;001 INFARTO DE MIOCARDIO 1&#44;46 0&#44;98-2&#44;17 0&#44;063 ICTUS 1&#44;50 1&#44;10-2&#44;04 0&#44;011 54 LA ENFERMEDAD RENAL COMO NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR clerosis&#44; sufrieron un riesgo especial de eventos cardiovasculares228&#46; En resumen&#44; en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos sobre tratamiento farmacol&#243;gico de la HTA se ha analizado la relaci&#243;n entre una funci&#243;n renal disminuida&#44; evaluada tanto por cifras de creatinina s&#233;rica como aclaramiento de creatinina estimado&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa&#46; La principal limitaci&#243;n de estos an&#225;lisis es que son evaluaciones posteriores inicialmente no previstas&#46; Sin embargo&#44; el gran n&#250;mero de pacientes incluidos&#44; la calidad del dise&#241;o de los protocolos y la unanimidad de los resultados otorgan un alto nivel de evidencia a la relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal disminuida y la morbimortalidad en el paciente con HTA&#46; Estudios en pacientes con enfermedad vascular Los estudios sobre el pron&#243;stico asociado a la insuficiencia renal en pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas constituyen la fuente cuantitativamente m&#225;s importante sobre este tema&#46; Miles de casos procedentes de estudios tanto de observaci&#243;n como de intervenci&#243;n y en pr&#225;cticamente todas las patolog&#237;as cardiovasculares&#44; principalmente cardiopat&#237;a isqu&#233;mica e insuficiencia card&#237;aca&#44; han sido evaluados en este sentido&#46; En la Tabla 28 se exponen los datos b&#225;sicos de todos estos estudios6&#44;229-260&#46; Probablemente el estudio de mayor impacto sea el Heart Outcomes and Prevention Evaluation &#40;HOPE&#41; en el que se incluyeron 9&#46;297 pacientes de alto riesgo cardiovascular definido por una edad 55 a&#241;os y la presencia de enfermedad vascular establecida o diabetes con un factor de riesgo adicional para valorar el efecto del tratamiento inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; sobre una variable principal compuesta de Tabla 28&#46; Principales estudios sobre la insuficiencia renal como factor de riesgo cardiovascular y de muerte en pacientes con enfermedad vascular establecida Primer autor&#44; a&#241;o&#44; ref&#46; Matts&#44; 1993 229 N 417 Caracter&#237;sticas b&#225;sicas del estudio An&#225;lisis post hoc de pacientes con IAM previo sin HTA&#44; diabetes ni insuficiencia cardiaca Conclusiones principales Anderson&#44; 1999 230 3&#46;902 Anderson&#44; 2000 231 834 Dries&#44; 2000 232 5&#46;834 Hillege&#44; 2000 233 1&#46;906 McCullough&#44; 2000 234 9&#46;544 Rubenstein&#44; 2000 235 3&#46;334 Beattie&#44; 2001 236 1&#46;724 Riesgo aumentado de mortalidad total y cardiovascular&#58; cada aumento de 0&#44;1 mg&#47;dl en la creatinina desde 0&#44;7 mg&#47;dl aument&#243; el riesgo en 36&#37; y 47&#37; respectivamente An&#225;lisis post hoc de pacientes tras Riesgo aumentado de mortalidad total&#44; morbimortalidad cirug&#237;a coronaria cardiovascular y otras complicaciones en los pacientes con creatinina 1&#44;5-3 mg&#47;dl versus &#60; 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creatinina&#41; en el cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 46&#44;2 ml&#47;min&#41; An&#225;lisis post hoc de pacientes tras Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad una ACTP cardiovascular en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl An&#225;lisis post hoc de un registro Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes prospectivo de pacientes con IAM con CCr estimado &#40;f&#243;rmula peso&#47;creatinina&#41; en el transmural cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 46&#44;2 ml&#47;min&#41; Contin&#250;a 55 M&#46; GOROSTIDI Continuaci&#243;n &#40;Tabla 28&#41; Primer autor&#44; a&#241;o&#44; ref&#46; Szczech&#44; 2001 237 N 58&#46;329 Caracter&#237;sticas b&#225;sicas del estudio Estudio retrospectivo de pacientes tras cirug&#237;a coronaria o ACTP Conclusiones principales Hemmelgarn&#44; 2001 238 Mann&#44; 2001 6&#44;239 16&#46;989 9&#46;287 Shlipak&#44; 2001 240 2&#46;763 Kearney&#44; 2002 241 553 McClellan&#44; 2002 242 665 Mahon&#44; 2002 243 585 Soman&#44; 2002 244 9&#46;544 Walsh&#44; 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cada aumento de 0&#44;1 mg&#47;dl ocasion&#243; un 14&#37; de aumento en el riesgo&#46; Estudio retrospectivo de pacientes de Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes edad avanzada con IC con creatinina elevada&#44; &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl en varones y &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres An&#225;lisis de un sub-estudio del proyecto Un CCr estimado &#40;Cockcroft-Gault&#41; bajo fue un DIG con pacientes ambulatorios con IC predictor independiente de mortalidad total&#58; los pacientes con CCr en el cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 48 ml&#47;min&#41; presentaron un riesgo ajustado 1&#44;5 veces superior que los pacientes con CCr &#62; 86 ml&#47;min&#46; An&#225;lisis post hoc de un registro Riesgo aumentado de morbilidad por arritmias en los prospectivo de pacientes que ingresan pacientes con CCr estimado &#40;f&#243;rmula peso&#47;creatinina&#41; en una unidad de cuidados coronarios en el cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 46&#44;2 ml&#47;min&#41; &#40;misma serie que la de McCullough y cols&#46; 2000234&#41; Estudio de pacientes con IAM Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes Registro de pacientes de edad avanzada ingresados por IAM en con creatinina 1&#44;5 mg&#47;dl&#58; mortalidad en el primer todos los hospitales no gubernamen- a&#241;o 24&#37; en pacientes con creatinina &#60; 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; tales de Estados Unidos 46&#37; en pacientes con creatinina 1&#44;5-3&#44;9 mg&#47;dl y 66&#37; en pacientes con creatinina 4 mg&#47;dl Estudio de pacientes con IAM Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes con un CCr estimado &#40;Cockcroft-Gault&#41; disminuido desde niveles 75 ml&#47;min Estudio con pacientes con sospecha Riesgo aumentado de morbilidad cardiovascular en de IAM los pacientes con CCr calculado disminuido An&#225;lisis de datos de varios ensayos Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cl&#237;nicos sobre pautas de fibrin&#243;lisis y cardiovascular en los pacientes con CCr estimado de antiagregaci&#243;n plaquetaria &#40;Cockcroft-Gault&#41; &#60; 70 ml&#47;min Estudio con pacientes con SCASEST Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia renal Estudio con pacientes tras una ACTP Riesgo aumentado de morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con CCr estimado &#40;Cockcroft-Gault&#41; &#60; 70 ml&#47;min An&#225;lisis del registro del American La insuficiencia renal ocasion&#243; un riesgo relativo de mortalidad m&#225;s elevado que el observado con el College of Cardiology de pacientes aumento de la edad o la diabetes tras una ACTP An&#225;lisis post hoc de pacientes Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl incluidos en el estudio BARI Contin&#250;a 56 </1> </1> </1> </1>"
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La insuficiencia renal como nuevo factor de riesgo cardiovascular. Riesgo vascular ligado a la microalbuminuria
M. GOROSTIDI
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    "textoCompleto" => "NEFROLOG&#205;A&#46; Volumen 24&#46; Suplemento N&#186; 6 &#183; 2004 CAP&#205;TULO 4 La insuficiencia renal como nuevo factor de riesgo cardiovascular&#46; Riesgo vascular ligado a la microalbuminuria M&#46; Gorostidi La elevada morbimortalidad cardiovascular del paciente con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en estadios avanzados&#44; sobre todo de aquellos en tratamiento sustitutivo mediante di&#225;lisis o trasplante&#44; es un hecho bien conocido&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha ido describiendo que la ERC est&#225; asociada&#44; desde sus estadios iniciales&#44; con la enfermedad vascular sist&#233;mica y que ambos trastornos comparten factores de riesgo y mecanismos de progresi&#243;n&#46; Por un lado&#44; la prevalencia de ERC es elevada entre los pacientes con enfermedades cardiovasculares cl&#225;sicas y&#44; por otro lado&#44; el riesgo de progresi&#243;n de la ERC es superior en los pacientes con este tipo de trastornos&#44; lo que ha llevado a proponer que el ri&#241;&#243;n juega un papel fundamental en la patolog&#237;a vascular y que las manifestaciones de da&#241;o renal han de interpretarse como una expresi&#243;n m&#225;s de da&#241;o vascular&#46; Las evidencias se han ido acumulando de tal forma que en la actualidad se entiende que la ERC&#44; desde los estadios incipientes&#44; constituye un importante factor de riesgo de morbimortalidad total y cardiovascular&#46; En el 7o informe del Joint National Committee se incluye a la microalbuminuria y a un filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado mediante f&#243;rmulas &#60; 60 ml&#47;min entre los principales factores de riesgo cardiovascular &#40;Tabla 24&#41;&#46; Tabla 24&#46; Principales factores de riesgo cardiovascular seg&#250;n el informe JNC-7 Hipertensi&#243;n arterial Consumo de tabaco&#44; particularmente cigarrillos Obesidad&#44; &#237;ndice de masa corporal 30 kg&#47;m2 Sedentarismo Dislipemia&#44; LDL-colesterol elevado o HDL-colesterol bajo Diabetes Microalbuminuria Filtrado glomerular estimado &#60; 60 ml&#47;min Edad &#62; 55 a&#241;os en varones y &#62; 65 a&#241;os en mujeres Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura&#44; en varones menores de 55 a&#241;os o mujeres menores de 65 a&#241;os JNC-7&#44; 7o informe del Joint National Committee&#46; La versi&#243;n abreviada del JNC-7 ofrece el presente listado en este mismo orden&#46; En la versi&#243;n completa la colocaci&#243;n cambia al utilizarse el orden alfab&#233;tico&#46; 47 M&#46; GOROSTIDI M&#250;ltiples estudios de base poblacional o con grupos de pacientes de mayor o menor riesgo cardiovascular han mostrado una relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal disminuida&#44; evaluada tanto por cifras elevadas de creatinina s&#233;rica como por descensos estimados del aclaramiento de creatinina o del FG&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa&#46; Igualmente&#44; existen m&#250;ltiples estudios que han establecido una relaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina o prote&#237;nas&#44; de forma continua desde niveles considerados fisiol&#243;gicos&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad total&#46; La pr&#225;ctica totalidad de los estudios que avalan estas relaciones son an&#225;lisis posteriores de bases de datos de proyectos dise&#241;ados con otros objetivos&#46; La mayor&#237;a de las conclusiones referidas en cada estudio individual tienen un nivel de evidencia C&#46; Sin embargo&#44; la compilaci&#243;n de los m&#250;ltiples estudios citados otorga un nivel de evidencia superior &#40;B&#41; a las siguientes afirmaciones&#58; 1&#41; Una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina o de prote&#237;nas elevada es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular tanto en pacientes con diabetes como sin diabetes&#46; 2&#41; Un aclaramiento de creatinina o un FG bajo es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular en pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#46; 3&#41; Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; definida como la existencia mantenida de par&#225;metros de da&#241;o renal como microalbuminuria o proteinuria o por un FG o aclaramiento de creatinina estimados &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#44; independientemente de la causa&#44; presentan un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular incluyendo enfermedad coronaria&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica e insuficiencia cardiaca&#46; 4&#41; Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica deben ser considerados como pacientes de alto riesgo cardiovascular en los distintos procesos que conlleven una estratificaci&#243;n de este riesgo&#46; Bibliograf&#237;a b&#225;sica 1&#46; Foley RN&#44; Parfrey PS&#44; Sarnak MJ&#46; Clinical epidemilogy of cardiovascular disease in chronic renal disease&#46; Am J Kidney Dis 32 &#40;suppl 1&#41;&#58;S112-S119&#44; 1998&#46; 2&#46; Sarnak MJ&#44; Levey AS&#44; Schoolwerth AC&#44; Coresh J&#44; Culleton B&#44; Hamm LL y cols&#58; Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease&#46; A statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease&#44; High Blood Pressure Research&#44; Clinical Cardiology&#44; and Epidemiology and Prevention&#46; Circulation 108&#58; 2154-2169&#44; 2003&#46; 3&#46; Ruilope LM&#44; van Veldhuisen DJ&#44; Ritz E&#44; Luscher TF&#58; Renal function&#58; the Cinderella of cardiovascular risk profile&#46; J Am Coll Cardiol 38&#58; 1782-1787&#44; 2001&#46; 4&#46; Chobanian AV&#44; Bakris GL&#44; Black HR&#44; Cushman WC&#44; Green LA&#44; Izzo JL Jr y cols&#58; The seventh report of the Joint National Committee on Prevention&#44; Detection&#44; Evaluation and Treatment of High Blood Pressure&#58; the JNC 7 report&#46; JAMA 289&#58; 2560-2572&#44; 2003&#46; 5&#46; Chobanian AV&#44; Bakris GL&#44; Black HR&#44; Cushman WC&#44; Green LA&#44; Izzo JL Jr y cols&#58; Seventh report of the Joint National Committee on Prevention&#44; Detection&#44; Evaluation and Treatment of High Blood Pressure&#46; JNC 7 &#173; Complete version&#46; Circulation 42&#58; 1206-1252&#44; 2003&#46; 6&#46; K&#47;DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease&#58; evaluation&#44; classification&#44; and stratification&#46; Part 7&#46; Stratification of risk for progression of kidney disease and development of cardiovascular disease&#46; Kidney Disease Outcome Quality Initiative&#46; Am J Kidney Dis 39 &#40;2 Suppl 1&#41;&#58; S170-S212&#44; 2002&#46; 7&#46; Levey AS&#44; Coresh J&#44; Balk E&#44; Kausz AT&#44; Levin A&#44; Steffes MW y cols&#58; National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease evaluation&#44; classification&#44; and stratification&#46; Ann Intern Med 139&#58; 137147&#44; 2003&#46; 48 LA ENFERMEDAD RENAL COMO NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR INTRODUCCI&#211;N La visi&#243;n epidemiol&#243;gica de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; ha experimentado un notable cambio en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Restringida inicialmente a patolog&#237;as de incidencia baja como las glomerulonefritis&#44; las enfermedades qu&#237;sticas hereditarias&#44; las nefritis intersticiales y otras&#44; la ERC predominante en la actualidad afecta a un porcentaje significativo de la poblaci&#243;n debido especialmente al envejecimiento y a dos entidades de alta prevalencia como son la enfermedad vascular y la diabetes&#46; El paciente con afectaci&#243;n renal es atendido por un amplio espectro de especialidades m&#233;dicas que tratan enfermos en edad adulta y&#44; sobre todo&#44; de edad avanzada&#46; El enfoque del manejo del paciente con ERC tambi&#233;n est&#225; cambiando desde una perspectiva meramente nefrol&#243;gica&#44; dirigida fundamentalmente a minimizar la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; a una visi&#243;n integradora que entiende que las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en estos pacientes y que la presencia de datos de enfermedad renal constituye&#44; desde sus estadios m&#225;s precoces&#44; un factor de riesgo cardiovascular a &#241; a d i d o 191&#44;192&#46; La elevada morbimortalidad cardiovascular del paciente con estadios avanzados de ERC&#44; sobre todo de aquellos en tratamiento sustitutivo mediante di&#225;lisis o trasplante&#44; es un hecho bien conocido&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha ido estableciendo el conocimiento de que la ERC desde sus estadios iniciales est&#225; ligada a la enfermedad vascular sist&#233;mica y de que ambos trastornos comparten factores de riesgo y mecanismos de progresi&#243;n4&#44;193&#46; Por un lado&#44; la prevalencia de afectaci&#243;n renal es m&#225;s frecuente entre los pacientes con enfermedades cardiovasculares cl&#225;sicas y&#44; por otro lado&#44; el riesgo renal es superior en los pacientes con este tipo de trastornos lo que ha llevado a proponer que el ri&#241;&#243;n juega un papel fundamental en la patolog&#237;a vascular y que las manifestaciones de da&#241;o renal han de interpretarse como una expresi&#243;n m&#225;s de da&#241;o vascular194-199&#46; Las evidencias se han ido acumulando de tal forma que en la actualidad se entiende que la ERC&#44; desde los estadios incipientes&#44; constituye un importante factor de riesgo de morbimortalidad total y cardiovascular24&#44;200-202&#46; Una publicaci&#243;n reciente sobre el seguimiento de 56&#46;000 personas pertenecientes a una organizaci&#243;n de salud norteamericana resulta muy ilustrativa acerca del pron&#243;stico vital y renal ligado a los distintos estadios de la ERC&#46; La incidencia de tratamiento sustitutivo renal en 5 a&#241;os de seguimiento fue 1&#44;1&#37; para las personas en estadio 2 &#40;FG estimado de 60-89 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y proteinuria&#41;&#44; 1&#44;3&#37; en el caso del estadio 3 &#40;FG estimado de 30-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41; y 19&#44;9&#37; para los individuos en estadio 4 &#40;FG estimado de 15-29 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad total fue 19&#44;5&#37;&#44; 24&#44;3&#37; y 45&#44;7&#37; respectivamente &#40;figura 9&#41;203&#46; Diversos documentos de consenso recientes han hecho hincapi&#233; en la relaci&#243;n entre la ERC y el riesgo cardiovascular&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI de la National Kidney Foundation han dedicado una parte sustancial de su contenido a este tema26&#46; La American Heart &#37; 50 40 30 20 10 1&#44;1 0 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 1&#44;3 19&#44;5 Llegada a di&#225;lisis o trasplante Mortalidad total 45&#44;7 24&#44;3 19&#44;9 FG 60-89 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 FG 30-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 FG 15-29 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y proteinuria n &#61; 1&#46;741 n &#61; 11&#46;278 n &#61; 777 Fig&#46; 9&#46;--Pron&#243;stico renal y vital en 5 a&#241;os en personas de una organizaci&#243;n de salud norteamericana seg&#250;n los estadios basales de enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La incidencia de muerte de cualquier causa es muy superior a la incidencia de tratamiento renal sustitutivo incluso en personas con un estadio avanzado de enfermedad renal&#46; FG&#44; filtrado glomerular estimado por la f&#243;rmula abreviada del estudio Modification of Diet in Renal Disease&#46; Basada en los datos de Keith y cols&#46;203 Association ha publicado recientemente un Scientific Statement en el que se analiza ampliamente el papel de la ERC en el desarrollo de la enfermedad vascular24&#46; Las recientes gu&#237;as sobre el manejo y el tratamiento del paciente con hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; han incluido a las manifestaciones precoces de da&#241;o renal entre los principales factores de riesgo cardiovascular e&#44; incluso&#44; entre las lesiones o enfermedades de &#243;rgano diana&#46; Dos de los principales factores de riesgo cardiovascular seg&#250;n el 7o informe del Joint National Committee &#40;Tabla 24&#41; son la microalbuminuria y un FG estimado &#60; 60 ml&#47;min&#46; Este mismo 49 M&#46; GOROSTIDI documento incluye a la ERC&#44; definida tambi&#233;n como un FG estimado &#60; 60 ml&#47;min&#44; entre las enfermedades de &#243;rgano diana de la HTA204&#44;205&#46; En la gu&#237;a 2003 de las Sociedades Europeas de Hipertensi&#243;n y Cardiolog&#237;a el aumento ligero de la creatinina s&#233;rica &#40;de 1&#44;3 a 1&#44;5 mg&#47;dl en varones y de 1&#44;2 a 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres&#41; y la microalbuminuria se incluyen entre las lesiones de &#243;rgano diana&#46; Esta gu&#237;a establece el diagn&#243;stico de enfermedad renal como condici&#243;n cl&#237;nica asociada cuando la creatinina s&#233;rica es &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl en varones o &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres o cuando la proteinuria es &#62; 300 mg&#47;24 h206&#46; La &#250;ltima gu&#237;a conjunta de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensi&#243;n incluye la microalbuminuria entre las lesiones de &#243;rgano diana y la enfermedad renal&#44; definida de la misma forma que en las citadas gu&#237;as europeas&#44; entre las condiciones cl&#237;nicas asociadas33&#46; En la Tabla 25 se resumen estos datos&#46; En el presente art&#237;culo se revisan los estudios que han descrito el riesgo vital y cardiovascular asociado a la IRC en estadios anteriores al tratamiento sustitutivo y a la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas tanto en el rango de la microalbuminuria como en el rango de la proteinuria cl&#225;sica&#46; En todos los casos se distinguir&#225;n los estudios realizados en poblaci&#243;n general de los llevados a cabo en pacientes con determinadas patolog&#237;as con un riesgo basal elevado&#44; como son la HTA&#44; la diabetes y las enfermedades cardiovasculares establecidas&#46; RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO A INSUFICIENCIA RENAL Estudios en poblaci&#243;n general Los principales estudios que han establecido una relaci&#243;n entre los estadios m&#225;s precoces de la insuficiencia renal y un peor pron&#243;stico global se exponen en la Tabla 26&#46; El Framingham Heart Study public&#243; en 1999 dos an&#225;lisis de una muestra de 6&#46;233 personas&#44; de 54 a&#241;os de edad media inicial y de raza predominantemente caucasiana&#44; referentes a la prevalencia poblacional de insuficiencia renal y a la incidencia de complicaciones cardiovasculares y muerte en una cohorte con &#34;insuficiencia renal leve&#34;&#46; La definici&#243;n de &#34;insuficiencia renal leve&#34; se bas&#243; en unos valores de creatinina s&#233;rica entre 1&#44;5 y 3 mg&#47;dl en los varones y entre 1&#44;4 y 3 mg&#47;dl en las mujeres tras describir que el percentil 95 de los niveles de creatinina s&#233;rica en individuos sin enfermedad renal conocida&#44; HTA ni diabetes se situaba en 1&#44;5 mg&#47;dl y 1&#44;4 mg&#47;dl para varones y mujeres respectivamente&#46; La prevalencia de Tabla 25&#46; Datos de afectaci&#243;n renal en la valoraci&#243;n del paciente y en la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular seg&#250;n las distintas gu&#237;as sobre el manejo de la hipertensi&#243;n arterial JNC-7 Como principales factores de riesgo cardiovascular FG estimado &#60; 60 ml&#47;min Microalbuminuria Como da&#241;o de &#243;rgano diana Enfermedad renal cr&#243;nica definida por un FG estimado &#60; 60 ml&#47;min o por una albuminuria &#62; 300 mg&#47;24 o &#62; 200 mg&#47;g de creatinina ESH-ESC 2003 Como da&#241;o de &#243;rgano diana Como condici&#243;n cl&#237;nica asociada Aumento ligero de la Enfermedad renal definida por creatinina s&#233;rica &#40;de 1&#44;3 a una creatinina s&#233;rica &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl 1&#44;5 mg&#47;dl en varones y de en varones o &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en 1&#44;2 a 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres&#41; mujeres o por una proteinuria Microalbuminuria &#40;30-300 &#62; 300 mg&#47;24 h mg&#47;24 h o cociente alb&#250;mina&#47;creatinina 22 mg&#47;g en varones o 31 mg&#47;g en mujeres&#41; WHO&#47;ISH 2003 Como da&#241;o de &#243;rgano diana Microalbuminuria &#40;20-300 mg&#47;24 h&#41; Como condici&#243;n cl&#237;nica asociada Enfermedad renal definida por una creatinina s&#233;rica &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl en varones o &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres o por una albuminuria &#62; 300 mg&#47;24 h ESH-ESC&#44; European Society of Hypertension&#173;European Society of Cardiology206&#59; JNC-7&#44; 7o informe del Joint National Committee204&#44;205&#59; WHO&#47;ISH&#44; World Health Organization&#47;International Society of Hypertension33&#46; insuficiencia renal fue 8&#44;7&#37; en varones y 8&#37; en mujeres y se relacion&#243; positivamente con la edad&#44; la HTA&#44; la diabetes y la enfermedad cardiovascular207&#46; Las prevalencias de enfermedad cardiovascular global&#44; de enfermedad coronaria&#44; de insuficiencia card&#237;aca y de los factores de riesgo cl&#225;sicos fueron m&#225;s elevadas en los casos con insuficiencia renal&#46; El seguimiento durante 15 a&#241;os evidenci&#243; que los varones con insuficiencia renal mostraron una tendencia hacia un mayor riesgo de eventos cardiovasculares &#40;riesgo relativo 1&#44;17&#59; IC 95&#37; 0&#44;88-1&#44;57&#41; y una mortalidad total m&#225;s elevada &#40;riesgo relativo 1&#44;42&#59; IC 95&#37; 1&#44;12-1&#44;79&#41; con respecto al grupo control sin insuficiencia renal y tras los correspondientes ajustes por edad y por otras variables&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno no se observ&#243; en las mujeres208&#46; La morbimortalidad asociada a la insuficiencia renal leve-moderada tambi&#233;n ha sido evaluada en la poblaci&#243;n de las dos primeras ediciones de la National Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES&#41;&#46; 50 LA ENFERMEDAD RENAL COMO NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Tabla 26&#46; Principales estudios sobre la insuficiencia renal como factor de riesgo cardiovascular y de muerte en poblaci&#243;n general Primer autor&#44; a&#241;o&#44; ref&#46; Fried&#44; 1998 213 N 5&#46;201 Caracter&#237;sticas b&#225;sicas del estudio Datos del Cardiovascular Health Study sobre factores de riesgo en personas de edad &#62; 65 a&#241;os Datos del estudio de Framingham Insuficiencia renal ligera definida por creatinina 1&#44;5-3 mg&#47;dl en varones y 1&#44;4-3 mg&#47;dl en mujeres Datos de la NHANES I Insuficiencia renal moderada definida por creatinina 1&#44;34-1&#44;95 mg&#47;dl en varones y 1&#44;14-1&#44;6 mg&#47;dl en mujeres &#40;correspondientes a FG estimado de 30 a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41; Datos de la NHANES II Comparaci&#243;n del pron&#243;stico de casos con FG estimado &#60; 70 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;f&#243;rmula abreviada del estudio MDRD&#41; con el de casos con 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 Datos del estudio Hoorn Comparaci&#243;n del pron&#243;stico relacionado con la funci&#243;n renal evaluada por creatinina&#44; CCr estimado por f&#243;rmula de Cockcroft-Gault y FG estimado por f&#243;rmula abreviada del estudio MDRD Conclusiones principales Riesgo aumentado de mortalidad total en las personas con creatinina &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl independiente de otros factores Riesgo aumentado de mortalidad total y morbilidad cardiovascular en varones pero no en mujeres Culleton&#44; 1999 207&#44;208 6&#46;233 Garg&#44; 2002 209 2&#46;352 Riesgo aumentado de mortalidad total y cardiovascular pero no independiente de factores de riesgo cl&#225;sico Muntner&#44; 2002 210 6&#46;534 Riesgo aumentado de mortalidad total y cardiovascular independiente de otros factores Henry&#44; 2002 211 631 Riesgo aumentado de mortalidad total y cardiovascular detectable para cada aumento de 0&#44;05 mg&#47;dl en la creatinina y para cada descenso de 5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 en el FG o CCr estimados Abramson&#44; 2003 212 13&#46;716 Datos del estudio ARIC Comparaci&#243;n del riesgo de ictus seg&#250;n la funci&#243;n renal estimada por CCr calculado por f&#243;rmula de Cockcroft-Gault 5&#46;201 Riesgo aumentado de ictus en los individuos con CCr estimado &#60; 60 ml&#47;min independiente de otros factores y potenciado por la presencia de anemia Manjunath&#44; 2003 214 Fried&#44; 2003 215 Shlipak&#44; 2004 216 An&#225;lisis posteriores del Cardiovascular Health Riesgo aumentado de mortalidad total y Study sobre factores de riesgo en personas morbilidad cardiovascular detectable con cada de edad &#62; 65 a&#241;os&#46; descenso en 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 en el FG estimado por f&#243;rmula abreviada del estudio MDRD Riesgo aumentado de mortalidad total en cada descenso en los estadios NKF de la enfermedad renal cr&#243;nica&#59; el pron&#243;stico vital ligado a estos estadios es mucho m&#225;s desfavorable que el pron&#243;stico renal Keith&#44; 2004 203 27&#46;998 Estudio sobre el pron&#243;stico vital y renal de personas con un FG &#60; 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 estimado por f&#243;rmula abreviada del estudio MDRD ARIC&#44; Atherosclerosis Risk in Communities Study&#59; CCr&#44; aclaramiento de creatinina&#59; FG&#44; filtrado glomerular&#59; MDRD&#44; Modification of Diet in Renal Disease&#59; NHANES&#44; National Health and Nutrition Examination Survey&#59; NKF&#44; National Kidney Foundation&#46; Garg y cols&#46; analizaron estas variables en 2&#46;352 personas&#44; sin enfermedad cardiovascular en el inicio del seguimiento&#44; procedentes de la NHANES I&#46; Los casos con insuficiencia renal moderada&#44; definida por unos valores de creatinina s&#233;rica de 1&#44;34 a 1&#44;95 mg&#47;dl en los varones y de 1&#44;14 a 1&#44;60 mg&#47;dl en las mujeres&#44; correspondientes a un FG de 30 a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#44; presentaron un riesgo elevado de muerte tanto de origen cardiovascular como de cualquier causa en comparaci&#243;n con los sujetos con una funci&#243;n renal m&#225;s conservada&#46; Sin embargo&#44; este riesgo no se pudo independizar del ocasionado por factores de riesgo cardiovascu- lar cl&#225;sicos como la diabetes&#44; la HTA&#44; la dislipemia&#44; el tabaquismo o la hipertrofia ventricular izquierda209&#46; Muntner y cols&#46; analizaron los datos de 6&#46;534 personas de 30 a 74 a&#241;os de edad incluidas en la NHANES II seg&#250;n el FG basal estimado por la f&#243;rmula abreviada del estudio Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41;&#46; El pron&#243;stico cardiovascular y vital de los sujetos con un FG &#60; 70 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 fue peor que el de los sujetos con un FG 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 con unos riesgos relativos de muerte de origen cardiovascular de 1&#44;68 &#40;IC 95&#37; 1&#44;33-2&#44;13&#41; y de muerte por cualquier causa de 1&#44;51 &#40;IC 95&#37; 1&#44;19-1&#44;91&#41;210&#46; 51 M&#46; GOROSTIDI El estudio Hoorn es un proyecto poblacional holand&#233;s de seguimiento de cohortes seg&#250;n la tolerancia a la glucosa y otros factores de riesgo cardiovascular&#46; Los sujetos sometidos a observaci&#243;n&#44; de raza caucasiana&#44; ten&#237;an una edad entre 50 y 75 a&#241;os cuando se inici&#243; el seguimiento&#46; Henry y cols&#46; analizaron la mortalidad total y cardiovascular seg&#250;n la situaci&#243;n inicial de la funci&#243;n renal medida tanto por la creatinina s&#233;rica como por el aclaramiento de creatinina estimado por la f&#243;rmula de CockcroftGault y por el FG estimado por la ecuaci&#243;n del MDRD en una muestra de 631 individuos&#46; Durante los 10&#44;2 a&#241;os de seguimiento medio se observ&#243; un aumento del riesgo de muerte de origen cardiovascular y por cualquier causa asociado con el grado de funci&#243;n renal de forma continua&#44; de tal manera que para cada incremento en la creatinina s&#233;rica de 5 mmol&#47;L &#40;aproximadamente 0&#44;05 mg&#47;dl&#41; y para cada disminuci&#243;n del aclaramiento de creatinina estimado o del FG estimado de 5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 se evidenci&#243; un peor pron&#243;stico&#46; Aunque los autores reconocieron que la muestra era peque&#241;a para dilucidar sobre la existencia de un valor umbral de funci&#243;n renal por debajo del cual el riesgo de muerte aumente de forma brusca&#44; se observ&#243; una evoluci&#243;n especialmente desfavorable de los casos correspondientes al tercil inferior del FG estimado que correspondi&#243; a cifras 63&#44;4 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 211&#46; En el Atherosclerosis Risk in Communities Study &#40;ARIC&#41; tambi&#233;n se evalu&#243; la morbimortalidad cardiovascular&#44; en concreto por accidente cerebrovascular&#44; relacionada con la presencia de enfermedad renal&#46; Un aclaramiento de creatinina&#44; estimado mediante la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; &#60; 60 ml&#47;min se utiliz&#243; para definir la enfermedad renal&#46; La edad media inicial de los 13&#46;716 participantes en el estudio fue 54&#44;1 a&#241;os y el tiempo medio de observaci&#243;n fue 9 a&#241;os&#46; Los individuos con enfermedad renal presentaron un riesgo elevado de ictus que fue independiente de otros factores predictores de enfermedad cerebrovascular &#40;riesgo relativo ajustado 1&#44;81&#59; IC 95&#37; 1&#44;262&#44;20&#41;&#46; Este riesgo se hizo especialmente patente en los casos con enfermedad renal y anemia &#40;riesgo relativo ajustado 5&#44;43&#59; IC 95&#37; 2&#44;04-14&#44;41&#41;&#44; lo que podr&#237;a relacionarse con una mayor duraci&#243;n o con una mayor gravedad de la enfermedad renal212&#46; El Cardiovascular Health Study constituye otra fuente de informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico asociado al nivel de funci&#243;n renal&#46; Este estudio se dise&#241;&#243; para determinar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos de edad avanzada&#44; mayores de 65 a&#241;os&#46; En el primer an&#225;lisis&#44; tras 5 a&#241;os de observaci&#243;n&#44; se comunic&#243; que la creatinina s&#233;rica elevada&#44; definida por un valor &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl&#44; era una de las variables asociadas de forma independiente con la mortalidad213&#46; Estos resultados se han corroborado en an&#225;lisis posteriores y tambi&#233;n cuando la funci&#243;n renal se valor&#243; mediante la estimaci&#243;n del FG&#58; cada 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 de descenso en el FG se observ&#243; una elevaci&#243;n del riesgo de eventos cardiovasculares &#40;riesgo relativo ajustado 1&#44;05&#44; IC 95&#37; 1&#44;02-1&#44;09&#41;&#44; tanto de novo como recurrentes&#44; y de muerte por cualquier causa &#40;riesgo relativo ajustado 1&#44;06&#59; IC 95&#37; 1&#44;00-1&#44;12&#41;214-216&#46; En resumen&#44; diversos estudios de base poblacional han mostrado una relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal disminuida&#44; evaluada tanto por cifras de creatinina s&#233;rica como aclaramiento de creatinina o por FG estimados&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa&#46; La principal limitaci&#243;n de la mayor&#237;a de estos estudios es que son an&#225;lisis posteriores de bases de datos desarrolladas con otros objetivos&#46; Sin embargo&#44; el gran n&#250;mero de individuos analizados y la calidad del dise&#241;o de los estudios originales otorgan un alto nivel de evidencia a la relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal disminuida y la morbimortalidad en la poblaci&#243;n general&#46; Estudios en pacientes con hipertensi&#243;n arterial En la Tabla 27 se resumen los principales estudios que se comentar&#225;n en este apartado&#46; El riesgo cardiovascular ligado a la insuficiencia renal asociada a la HTA ya fue valorado en algunos estudios cl&#225;sicos&#46; En el Hypertension Detection and Follow-up Program &#40;HDFP&#41; un nivel de creatinina s&#233;rica inicial &#62; 1&#44;7 mg&#47;dl fue un factor predictivo importante de enfermedad cardiovascular y de mortalidad217&#46; En el Multiple Risk Factor Intervention Trial &#40;MRFIT&#41; el valor de la creatinina s&#233;rica basal no influy&#243; en el pron&#243;stico&#44; pero se observ&#243; que los pacientes que presentaron un deterioro de la misma durante el seguimiento sufrieron una incidencia mayor de enfermedad coronaria y de muerte por cualquier causa218&#46; Tambi&#233;n se ha descrito que los valores normal-altos de creatinina s&#233;rica constituyen un importante factor de riesgo&#46; En el estudio Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale &#40;PIUMA&#41; se evalu&#243;&#44; de forma prospectiva&#44; la evoluci&#243;n de pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares y con unos valores basales de creatinina etiquetados como normales &#40; <1 5 mg dl en varones y <1 4 mg dl en mujeres la incidencia de complicaciones cardiovasculares aumentó progresivamente desde el primer cuartil distribución creatinina hasta último los autores concluyeron que concentración aun dentro del rango normalidad es un 52 enfermedad renal como nuevo factor riesgo cardiovascular tabla 27 principales estudios sobre insuficiencia y muerte pacientes con hipertensión arterial autor año ref shulman 1989 217 flack 1993 218 n 10 940 5 524 características básicas estudio datos hdfp mrfit conclusiones aumentado mortalidad total 1 7 basal no fue predictor morbimortalidad pero sí su aumento durante seguimiento relacionado niveles más bajos entre 0 9 inferior pahor 1998 225 336 shep schillaci 2001 219 829 zanchetti 221 18 790 piuma sin normal varones <1 5 mg dl y mujeres <1 4 mg dl datos del estudio hot ruilope 2001 7 18 597 wang 2002226 1 880 syst-china de leeuw 2002227 695 syst-eur segura 2004 228 281 análisis retrospectivo una cohorte pacientes hipertensos con ccr inicial 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y 13 a&#241;os de seguimiento Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;7 mg&#47;dl&#59; riesgo superior al ocasionado por factores de riesgo cl&#225;sicos Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl o con un aclaramiento estimado por f&#243;rmula de Cockcroft-Gault 60 ml&#47;min Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular detectado para cada aumento de 0&#44;22 mg&#47;dl en la creatinina basal desde el cuartil m&#225;s bajo 0&#44;87 mg&#47;dl Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular detectado para cada aumento de 0&#44;22 mg&#47;dl en la creatinina basal desde el quintil m&#225;s bajo 0&#44;79 mg&#47;dl Riesgo aumentado de eventos cardiovasculares en los pacientes que sufren deterioro significativo de la funci&#243;n renal definido por un descenso del CCr a niveles &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 HDFP&#44; Hypertension Detection and Follow-up Program&#59; MRFIT&#44; Multiple Risk Factor Intervention Trial&#59; SHEP&#44; Systolic Hypertension in the Elderly Program&#59; PIUMA&#44; Progretto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale&#59; HOT&#44; Hypertension Optimal Treatment&#59; Syst-China&#59; Systolic Hypertension in China&#59; Syst-Eur&#44; Systolic Hypertension in Europe&#59; CCr&#44; aclaramiento de creatinina&#46; predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular219&#46; El n&#250;mero de ensayos recientes que aportan datos en este sentido es creciente&#46; El estudio Hypertension Optimal Treatment &#40;HOT&#41; se dise&#241;o para evaluar el efecto en la morbimortalidad del control m&#225;s o menos estricto de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; e incluy&#243; a 18&#46;790 pacientes con HTA220&#46; Zanchetti y cols&#46; analizaron la influencia de la presencia o ausencia de una serie de factores de riesgo en la evoluci&#243;n de los pacientes&#46; La presencia de insuficiencia renal&#44; definida por una creatinina s&#233;rica mayor de 1&#44;7 mg&#47;dl&#44; ocasion&#243; un riesgo relativo de eventos vasculares&#44; de muerte de origen cardiovascular y de mortalidad total especialmente elevado&#46; En el caso de los eventos cardiovasculares principales este riesgo relativo &#40;1&#44;96&#59; IC 95&#37; 1&#44;552&#44;46&#41; fue superior al ocasionado por factores de riesgo cl&#225;sicos como el consumo de tabaco&#44; la diabetes&#44; la hipercolesterolemia o el sexo masculino o por situaciones de riesgo muy elevado como la existencia de enfermedad coronaria previa &#40;Figura 10&#41;221&#46; Ruilope y cols&#46; realizaron un an&#225;lisis similar con definiciones menos restrictivas de insuficiencia renal utilizando un umbral inferior de creatinina s&#233;rica &#40;&#62; 1&#44;5 mg&#47;dl&#41; o un aclaramiento de creatinina estimado por la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault 60 ml&#47;min&#58; 470 pacientes &#40;2&#44;5&#37;&#41; presentaron una creatinina s&#233;rica basal &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl y 2&#46;821 pacientes &#40;15&#44;2&#37;&#41; un aclaramiento de creatinina estimado 60 ml&#47;min&#46; Los pacientes con creatinina s&#233;rica &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl sufrieron un mayor riesgo relati- 53 M&#46; GOROSTIDI 30 25 Fig&#46; 10&#46;--Incidencia de eventos cardiovasculares por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o seg&#250;n la presencia &#40;columnas negras&#41; o ausencia &#40;columnas grises&#41; de determinados factores de riesgo en los pacientes incluidos en el estudio HOT&#46; El riesgo relativo ocasionado por la presencia de insuficiencia renal fue superior al conferido por factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos como el sexo masculino&#44; el tabaquismo&#44; la diabetes&#44; la hipercolesterolemia e&#44; incluso&#44; el antecedente personal de enfermedad coronaria&#46; HOT&#44; Hypertension Optimal Treatment&#46; Zanchetti y cols&#46;221&#44; con permiso&#46; 1&#44;52 2&#44;01 1&#44;64 1&#44;38 1&#44;96 1&#44;71 1&#44;83 1&#44;27-1&#44;82 1&#44;71-2&#44;38 1&#44;35-1&#44;99 1&#44;15-1&#44;65 1&#44;55-2&#44;46 1&#44;36-2&#44;15 1&#44;54-2&#44;19 RR 20 15 10 5 0 IC 95&#37; HM SEXO 65 &#60; 65 EDAD &#40;a&#241;os&#41; S&#237; No TABACO &#62; 260 260 COLESTEROL &#40;mg&#47;dl&#41; &#62; 1&#44;7 1&#44;7 CREATININA &#40;mg&#47;dl&#41; S&#237; No DIABETES S&#237; No ENFERMEDAD CORONARIA PREVIA vo de mortalidad total&#44; mortalidad cardiovascular y de eventos cardiovasculares principales que los pacientes con cifras menores&#46; Los pacientes con una aclaramiento de creatinina estimado 60 ml&#47;min&#44; aunque con menor intensidad&#44; tambi&#233;n sufrieron un mayor riesgo de muerte y de complicaciones cardiovasculares&#44; como se ilustra en la Figura 117&#46; De los estudios b&#225;sicos sobre el tratamiento de la HTA sist&#243;lica aislada&#44; Systolic Hypertension in the Elderly Program &#40;SHEP&#41;&#44; Systolic Hypertension in Europe &#40;Syst-Eur&#41; y Systolic Hypertension in China &#40;Syst-China&#41;222-224&#44; tambi&#233;n se han publicado an&#225;lisis posteriores con datos referentes al pron&#243;stico relacionado con el grado de funci&#243;n renal&#46; En todos los casos se ha descrito un efecto desfavorable sobre la morbimortalidad de los niveles m&#225;s elevados de creatinina s&#233;rica aun dentro de los l&#237;mites considerados normales225-227&#46; Un estudio retrospectivo reciente a&#241;ade que los pacientes hipertensos que durante el seguimiento presentan un deterioro significativo de la funci&#243;n renal&#44; presumiblemente secundario a nefroangioes- 20 16 CCr estimado 60 ml&#47;min CCr estimado &#62; 60 ml&#47;min 14&#44;9 15 10 Fig&#46; 11&#46;--Incidencia de mortalidad total y cardiovascular y de morbilidad cardiovascular por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o y riesgos relativos seg&#250;n el aclaramiento de creatinina basal estimado por f&#243;rmula de Cockcroft-Gault en los pacientes incluidos en el estudio HOT&#46; CCr&#44; aclaramiento de creatinina&#59; HOT&#44; Hypertension Optimal Treatment&#59; RR&#44; riesgo relativo&#46; Ruilope y cols&#46;7 7&#44;1 7&#44;3 8&#44;5 7&#44;4 5 0 MORTALIDAD TOTAL RR ajustado IC 95&#37; P 1&#44;65 1&#44;34-2&#44;03 &#60; 0&#44;001 3&#44;2 3&#44;5 3&#44;5 2&#44;8 EVENTOS CARDIOMORTALIDAD CARDIOVASCULAR VASCULARES 1&#44;8 1&#44;33-2&#44;44 &#60; 0&#44;001 1&#44;58 1&#44;29-1&#44;95 &#60; 0&#44;001 INFARTO DE MIOCARDIO 1&#44;46 0&#44;98-2&#44;17 0&#44;063 ICTUS 1&#44;50 1&#44;10-2&#44;04 0&#44;011 54 LA ENFERMEDAD RENAL COMO NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR clerosis&#44; sufrieron un riesgo especial de eventos cardiovasculares228&#46; En resumen&#44; en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos sobre tratamiento farmacol&#243;gico de la HTA se ha analizado la relaci&#243;n entre una funci&#243;n renal disminuida&#44; evaluada tanto por cifras de creatinina s&#233;rica como aclaramiento de creatinina estimado&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa&#46; La principal limitaci&#243;n de estos an&#225;lisis es que son evaluaciones posteriores inicialmente no previstas&#46; Sin embargo&#44; el gran n&#250;mero de pacientes incluidos&#44; la calidad del dise&#241;o de los protocolos y la unanimidad de los resultados otorgan un alto nivel de evidencia a la relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal disminuida y la morbimortalidad en el paciente con HTA&#46; Estudios en pacientes con enfermedad vascular Los estudios sobre el pron&#243;stico asociado a la insuficiencia renal en pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas constituyen la fuente cuantitativamente m&#225;s importante sobre este tema&#46; Miles de casos procedentes de estudios tanto de observaci&#243;n como de intervenci&#243;n y en pr&#225;cticamente todas las patolog&#237;as cardiovasculares&#44; principalmente cardiopat&#237;a isqu&#233;mica e insuficiencia card&#237;aca&#44; han sido evaluados en este sentido&#46; En la Tabla 28 se exponen los datos b&#225;sicos de todos estos estudios6&#44;229-260&#46; Probablemente el estudio de mayor impacto sea el Heart Outcomes and Prevention Evaluation &#40;HOPE&#41; en el que se incluyeron 9&#46;297 pacientes de alto riesgo cardiovascular definido por una edad 55 a&#241;os y la presencia de enfermedad vascular establecida o diabetes con un factor de riesgo adicional para valorar el efecto del tratamiento inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; sobre una variable principal compuesta de Tabla 28&#46; Principales estudios sobre la insuficiencia renal como factor de riesgo cardiovascular y de muerte en pacientes con enfermedad vascular establecida Primer autor&#44; a&#241;o&#44; ref&#46; Matts&#44; 1993 229 N 417 Caracter&#237;sticas b&#225;sicas del estudio An&#225;lisis post hoc de pacientes con IAM previo sin HTA&#44; diabetes ni insuficiencia cardiaca Conclusiones principales Anderson&#44; 1999 230 3&#46;902 Anderson&#44; 2000 231 834 Dries&#44; 2000 232 5&#46;834 Hillege&#44; 2000 233 1&#46;906 McCullough&#44; 2000 234 9&#46;544 Rubenstein&#44; 2000 235 3&#46;334 Beattie&#44; 2001 236 1&#46;724 Riesgo aumentado de mortalidad total y cardiovascular&#58; cada aumento de 0&#44;1 mg&#47;dl en la creatinina desde 0&#44;7 mg&#47;dl aument&#243; el riesgo en 36&#37; y 47&#37; respectivamente An&#225;lisis post hoc de pacientes tras Riesgo aumentado de mortalidad total&#44; morbimortalidad cirug&#237;a coronaria cardiovascular y otras complicaciones en los pacientes con creatinina 1&#44;5-3 mg&#47;dl versus &#60; 1&#44;5 mg&#47;dl An&#225;lisis post hoc de pacientes tras Riesgo aumentado de mortalidad total&#44; morbilidad cardiovascular y otras complicaciones en los pacientes cirug&#237;a card&#237;aca valvular con creatinina 1&#44;5-3 mg&#47;dl versus &#60; 1&#44;5 mg&#47;dl An&#225;lisis post hoc del proyecto SOLVD&#58; Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes pacientes con disfunci&#243;n ventricular con CCr estimado &#40;Cockcroft-Gault&#41; &#60; 60 ml&#47;min izquierda sintom&#225;tica o asintom&#225;tica An&#225;lisis de pacientes con insuficiencia Un CCr estimado &#40;Cockcroft-Gault&#41; bajo fue el principal card&#237;aca &#40;grados III y IV de la NYHA&#41; predictor de mortalidad&#58; los pacientes con CCr en el en un ensayo cl&#237;nico con ibopamina cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 44 ml&#47;min&#41; sufrieron un riesgo 2&#44;85 veces mayor que los pacientes con CCr en el cuartil m&#225;s alto &#40;&#62; 76 ml&#47;min&#41; An&#225;lisis post hoc de un registro Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad prospectivo de pacientes que ingresan cardiovascular en los pacientes con CCr estimado en una unidad de cuidados coronarios &#40;f&#243;rmula peso&#47; creatinina&#41; en el cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 46&#44;2 ml&#47;min&#41; An&#225;lisis post hoc de pacientes tras Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad una ACTP cardiovascular en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl An&#225;lisis post hoc de un registro Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes prospectivo de pacientes con IAM con CCr estimado &#40;f&#243;rmula peso&#47;creatinina&#41; en el transmural cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 46&#44;2 ml&#47;min&#41; Contin&#250;a 55 M&#46; GOROSTIDI Continuaci&#243;n &#40;Tabla 28&#41; Primer autor&#44; a&#241;o&#44; ref&#46; Szczech&#44; 2001 237 N 58&#46;329 Caracter&#237;sticas b&#225;sicas del estudio Estudio retrospectivo de pacientes tras cirug&#237;a coronaria o ACTP Conclusiones principales Hemmelgarn&#44; 2001 238 Mann&#44; 2001 6&#44;239 16&#46;989 9&#46;287 Shlipak&#44; 2001 240 2&#46;763 Kearney&#44; 2002 241 553 McClellan&#44; 2002 242 665 Mahon&#44; 2002 243 585 Soman&#44; 2002 244 9&#46;544 Walsh&#44; 2002 245 Shlipak&#44; 2002 246 483 130&#46;099 Wright&#44; 2002 247 3&#46;106 McCullough&#44; 2002 248 Al Suwaidi&#44; 2002 249 808 37&#46;925 Januzzi&#44; 2002 250 Best&#44; 2002 251 1&#46;570 5&#46;327 Shaw&#44; 2002 252 100&#46;253 Szczech&#44; 2002 253 3&#46;608 Riesgo aumentado de mortalidad total y de gravedad de la enfermedad coronaria en los pacientes en di&#225;lisis o con creatinina 2&#44;5 mg&#47;dl An&#225;lisis post hoc de un registro de Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes pacientes con angiograf&#237;as coronarias en di&#225;lisis o con creatinina &#62; 2&#44;3 mg&#47;dl An&#225;lisis del estudio HOPE con Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad pacientes con enfermedad vascular cardiovascular en los pacientes con creatinina 1&#44;4 mg&#47;dl establecida o con diabetes y al menos otro factor de riesgo An&#225;lisis de pacientes post-menop&#225;usicas Riesgo aumentado de morbilidad cardiovascular en con enfermedad coronaria en el ensayo las pacientes con creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl cl&#237;nico sobre tratamiento hormonal sustitutivo HERS Estudio de predictores de mortalidad La creatinina fue un predictor independiente de en pacientes ambulatorios con IC mortalidad&#58; cada aumento de 0&#44;1 mg&#47;dl ocasion&#243; un 14&#37; de aumento en el riesgo&#46; Estudio retrospectivo de pacientes de Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes edad avanzada con IC con creatinina elevada&#44; &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl en varones y &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres An&#225;lisis de un sub-estudio del proyecto Un CCr estimado &#40;Cockcroft-Gault&#41; bajo fue un DIG con pacientes ambulatorios con IC predictor independiente de mortalidad total&#58; los pacientes con CCr en el cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 48 ml&#47;min&#41; presentaron un riesgo ajustado 1&#44;5 veces superior que los pacientes con CCr &#62; 86 ml&#47;min&#46; An&#225;lisis post hoc de un registro Riesgo aumentado de morbilidad por arritmias en los prospectivo de pacientes que ingresan pacientes con CCr estimado &#40;f&#243;rmula peso&#47;creatinina&#41; en una unidad de cuidados coronarios en el cuartil m&#225;s bajo &#40;&#60; 46&#44;2 ml&#47;min&#41; &#40;misma serie que la de McCullough y cols&#46; 2000234&#41; Estudio de pacientes con IAM Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes Registro de pacientes de edad avanzada ingresados por IAM en con creatinina 1&#44;5 mg&#47;dl&#58; mortalidad en el primer todos los hospitales no gubernamen- a&#241;o 24&#37; en pacientes con creatinina &#60; 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; tales de Estados Unidos 46&#37; en pacientes con creatinina 1&#44;5-3&#44;9 mg&#47;dl y 66&#37; en pacientes con creatinina 4 mg&#47;dl Estudio de pacientes con IAM Riesgo aumentado de mortalidad total en los pacientes con un CCr estimado &#40;Cockcroft-Gault&#41; disminuido desde niveles 75 ml&#47;min Estudio con pacientes con sospecha Riesgo aumentado de morbilidad cardiovascular en de IAM los pacientes con CCr calculado disminuido An&#225;lisis de datos de varios ensayos Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cl&#237;nicos sobre pautas de fibrin&#243;lisis y cardiovascular en los pacientes con CCr estimado de antiagregaci&#243;n plaquetaria &#40;Cockcroft-Gault&#41; &#60; 70 ml&#47;min Estudio con pacientes con SCASEST Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia renal Estudio con pacientes tras una ACTP Riesgo aumentado de morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con CCr estimado &#40;Cockcroft-Gault&#41; &#60; 70 ml&#47;min An&#225;lisis del registro del American La insuficiencia renal ocasion&#243; un riesgo relativo de mortalidad m&#225;s elevado que el observado con el College of Cardiology de pacientes aumento de la edad o la diabetes tras una ACTP An&#225;lisis post hoc de pacientes Riesgo aumentado de mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con creatinina &#62; 1&#44;5 mg&#47;dl incluidos en el estudio BARI Contin&#250;a 56 </1> </1> </1> </1>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 7 5 12
2024 Octubre 96 56 152
2024 Septiembre 95 44 139
2024 Agosto 110 88 198
2024 Julio 57 37 94
2024 Junio 85 45 130
2024 Mayo 99 53 152
2024 Abril 109 61 170
2024 Marzo 80 44 124
2024 Febrero 97 80 177
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2021 Noviembre 117 52 169
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2019 Noviembre 205 45 250
2019 Octubre 185 43 228
2019 Septiembre 178 45 223
2019 Agosto 143 39 182
2019 Julio 117 35 152
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2015 Diciembre 77 0 77
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