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Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital General de Castell&#243;n&#46; Castell&#243;n&#46; RAFAEL GARC&#205;A RAM&#211;N&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Cl&#237;nico de Valencia&#46; MONTSERRAT GARC&#205;A SIXTO&#46; Centro Forum&#46; Santiago de Compostela&#46; A Coru&#241;a&#46; JULIO HERN&#193;NDEZ JARA&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital General&#46; Castell&#243;n&#46; J&#46; ALFONSO DE MIGUEL CARRASCO&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Cl&#237;nico&#46; Valencia&#46; FUENSANTA MORENO BARRIO&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Pr&#237;ncipe de Asturias&#46; Alcal&#225; de Henares&#46; Madrid&#46; JES&#218;S MONTENEGRO MART&#205;NEZ&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Galdacao&#46; Galdacao &#40;Vizcaya&#41;&#46; JORGE NAVARRO P&#201;REZ&#46; Centro de Salud Salvador Pau&#46; Valencia&#46; DOMINGO OROZCO BELTR&#193;N&#46; Unidad Docente MF y C&#46; Centro de Salud Los &#193;ngeles&#46; Alicante&#46; LUIS ORTIZ DE SARACHO Y SUEIRO&#46; 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Insuficiencia renal aguda&#46; Algoritmo diagn&#243;stico A&#46; Bonet Pl&#225;&#42;&#44; J&#46; Navarro P&#233;rez&#42; y A&#46; de Miguel Carrasco&#42;&#42; &#42;M&#233;dicos de Familia&#46; Centro de Salud Salvador Pau&#46; Valencia&#46; SEMFYC&#46; &#42;&#42;Nefr&#243;logo&#46; Hospital Cl&#237;nico de Valencia&#46; SEN&#46; La Insuficiencia Renal Aguda &#40;IRA&#41; supone un deterioro brusco de la funci&#243;n renal excretora con apa- rici&#243;n de uremia&#44; oliguria&#44; anuria o diuresis normal &#40;30&#37;&#41;&#46; Presenta una alta morbi-mortalidad&#46; ETIOLOG&#205;A IRA seg&#250;n causa IRA prerrenal IRA renal IRA posrenal 1&#46; Bajo Gasto card&#237;aco IAM&#44; ICC&#44; Arritmia 2&#46; Hipovolemia Hemorragia&#44; diarrea&#44; sudoraci&#243;n&#44; poliuria 3&#46; Vasodilataci&#243;n perif&#233;rica &#40;sepsis&#46;&#46;&#46;&#41; 4&#46; Alteraciones de la din&#225;mica arteriolar glomerular&#46; Aumento resistencias vasculares lecho renal Bloqueadores adren&#233;rgicos&#44; Iecas&#44; Inhibidores prostaglandinas Otros Cirug&#237;a y&#47;o anestesia&#46; Ciclosporina&#44; s&#237;ndrome hepatorrenal&#46; 1&#46; Necrosis Tubular Aguda &#40;NTA&#41; Mayor porcentaje de las IRA Cirug&#237;a-Traumatolog&#237;a Enfermedades m&#233;dicas Tocoginecol&#243;gicas &#183; Por isquemia renal&#46; &#183; T&#243;xicos tubulares&#46; 2&#46; Enf&#46; tubulointersticial Infecciosas&#44; inmunol&#243;gicas&#44; f&#225;rmacos&#44; neopl&#225;sicas&#44; idiop&#225;ticas&#46; 3&#46; Alteraci&#243;n vascular Trombosis&#44; embolia&#44; HTA&#44; enfermedades tejido conectivo&#44; vasculitis&#46; 4&#46; Glomerulopat&#237;as Glomerulonefritis agudas &#40;GNA&#41;&#46; Enfermedades del tejido conectivo&#44; vasculitis&#46; 5&#46; Necrosis cortical Aborto s&#233;ptico&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; Afectaci&#243;n obstructiva del trayecto urinario&#46; Litiasis&#44; co&#225;gulos&#44; tumores&#44; fibrosis retroperitoneal HBP&#44; neo pr&#243;stata Traumatismos&#46; 15 J&#46; M&#46; L&#211;PEZ ABU&#205;N y cols&#46; Necrosis tubular Aguda Isquemia Nefrot&#243;xicos IRA renal mantenida Lesiones vasculares Lesiones glomerulares Lesiones intersticiales Ex&#243;genos Metales&#58; Pb&#44; Hg&#44; Cd Contrastes Radiol&#243;gicos Anest&#233;sicos AINE&#39;s Tetracloruro carbono Antibi&#243;ticos End&#243;genos Bilirrubina Hemoglobina Mioglobina Hiperuricemia Aminogluc&#243;sidos&#44; Cotrimoxazol&#44; Anfotericina B&#44; Sulfamidas&#44; Pentamidina&#44; Otros&#46; M&#225;s frecuentes Aminogluc&#243;sidos 5-10&#37; pacientes tratados&#46; Aparici&#243;n irregular tras la administraci&#243;n del antibi&#243;tico&#46; Factores predisponentes&#58; edad avanzada&#44; uso concomitante de otros nefrot&#243;xicos&#44; deplecci&#243;n volumen&#44; duraci&#243;n del tratamiento&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica previa&#46; NEFRITIS T&#218;BULO-INTERSTICIALES 1-3&#37; de las IRA&#46; Afectaci&#243;n por infecci&#243;n o hipersensibilidad&#46; G&#233;rmenes asociados&#58; salmonellas&#44; neumococo&#44; legionella&#44; toxoplasma&#46; F&#225;rmacos&#58; penicilinas&#44; cefalosporinas&#44; aines&#44; tiazidas&#44; furosemida&#44; alopurinol&#44; iecas&#46; S&#237;ntomas&#58; artralgias&#44; fiebre&#44; rash&#44; eosinofilia&#44; eosinofiluria&#46; FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR IRA POR AINES E IECAS S&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Hipovolemia&#46; Insuficiencia card&#237;aca congestiva&#46; Cirrosis hep&#225;tica&#46; Insuficiencia renal previa &#40;aines&#41;&#46; Nefroangioesclerosis &#40;iecas&#41;&#46; Uso concomitante de IECAS&#46; Enfermedad sist&#233;mica&#58; Lupus Eritematoso Sist&#233;mico&#46; &#183; Otros&#46; &#183; &#183; &#183; &#183; &#183; &#183; &#183; &#183; 16 GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA ALGORITMO DIAGN&#211;STICO DE LA IRA Signos y s&#237;ntomas sugestivos Uremia N&#225;useas&#44; lengua seca&#44; olor ur&#233;mico V&#243;mitos sanguinolentos Torpor&#44; letargo&#44; coma Hematomas&#44; Hemorragias &#169; &#40; urea y creatinina&#41; &#169; Cambios en la diuresis Diuresis normal creatinina 0&#44;5 mg&#47;d&#237;a filtrado glomerular s&#237; Anuria &#40; &#60; 100ml&#47;d&#237;a&#41; s&#237; Obstrucci&#243;n Urinaria &#169; Intermitente Edema pulmonar Oliguria &#40; &#60; 400ml&#47;d&#237;a&#41; Sobrecarga l&#237;quidos Hiperpotasemia HTA Acidosis si T picudas PR largo P planas QRS ancho Anemia Hipocalcemia Hiperfosforemia K &#60; 7mEq no K &#62; 7mEq Obstrucci&#243;n urinaria GN progresivas Vasculitis NTA muy graves Insuficiencia renal aguda Hipovolemia NO Toxinas F&#225;rmacos Infecci&#243;n Remitir Hospital NO Obstrucci&#243;n S&#205; IRA POSRENAL IRA PRERRENAL S&#205; F&#225;rmacos o infecci&#243;n eosinofilia &#43; rash IRA RENAL S&#205; hipoperfusi&#243;n&#44; t&#243;xicos sepsis&#46; afectaci&#243;n sist&#233;mica Hta&#44; proteinuria INTERSTICIAL TUBULAR GLOMERULAR PAR&#193;METROS PARA EL DIAGN&#211;STICO DE IRA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA Par&#225;metro Densidad Osmolaridad Na orina mEq&#47;l EFNa &#37; &#40;&#42;&#41; Proteinuria Sedimento Prerrenal &#62; 1&#46;020 &#62; 400 &#62; 20 <1 variable anodino na u crp nap cr nta &#60; 1&#46;010 &#60; 350 &#62; 40 &#62;2 Variable Cilindros granulosos hialinos &#61; &#61; &#61; &#61; Sodio en orina Creatinina en plasma Sodio en plasma Creatinina en orina Obstrucci&#243;n &#60; 1&#46;020 Variable &#62; 40 Variable Variable Variable GNA &#60; 1&#46;020 &#60; 400 &#60; 20 1 &#62; 3 g&#47;24 h Cilindros hem&#225;ticos Intersticial &#60; 1&#46;020 &#60; 400 &#60; 20 <1> 2 1-2 g&#47;24 h Cilind&#46; leucocitarios Eosinofiluria &#40;&#42;&#41; Excreci&#243;n fraccional de sodio EFNa &#61; &#91;&#40;Na u x Crp&#41;&#93; x 100 &#91;&#40;Na p x Cru&#41;&#93; 17 J&#46; M&#46; L&#211;PEZ ABU&#205;N y cols&#46; BIBLIOGRAF&#205;A S&#225;nchez Sicilia L&#58; Insuficiencia Renal Aguda&#46; En&#58; Farreras Rozman Medicina Interna D&#233;cimotercera Edici&#243;n&#46; Madrid MosbyDoyma&#44; 1995&#46; Brady H&#44; Brenner B&#58; Insuficiencia Renal Aguda&#46; Harrison Principios de Medicina Interna 13&#170; ed&#46; Madrid McGraw-Hill Interamericana de Espa&#241;a&#44; 1994&#46; Mu&#241;oz B&#44; Villa LF&#58; Manual de Medicina cl&#237;nica 2&#170; Edici&#243;n&#46; Madrid Ed D&#237;az de Santos&#44; 1993&#46; Carnevali D&#44; Medina Iglesias P&#44; Pastor C&#44; S&#225;nchez MD&#44; Satu&#233; JA &#40;ed&#41;&#46;&#58; Manual de Diagn&#243;stico y terap&#233;utica M&#233;dica 3&#170; edici&#243;n&#46; Madrid&#44; 1994&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica I&#58; definici&#243;n&#44; estadios evolutivos&#44; mecanismos de progresi&#243;n&#44; etiolog&#237;a y criterios diagn&#243;sticos R&#46; Ferrer&#42; y J&#46; Hern&#225;ndez Jara&#42;&#42; &#42;M&#233;dico de Familia&#46; C&#46; S&#46; Onteniente 3&#46; Onteniente&#46; Valencia&#46; SEMERGEN&#46; &#42;&#42;Nefr&#243;logo&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital General Castell&#243;n&#46; SEN&#46; DEFINICI&#211;N La Insuficiencia Renal Cr&#243;nica &#40;IRC&#41; es la p&#233;rdida progresiva&#44; permanente e irreversible de la tasa de filtrado glomerular a lo largo de un tiempo variable&#44; a veces incluso a&#241;os y que puede ser asintom&#225;tica hasta que el filtrado glomerular se haya reducido al 25&#37; de lo normal&#46; Tambi&#233;n podemos definirla como la reducci&#243;n lenta&#44; progresiva e irreversible del n&#250;mero de nefronas funcionantes que lleva a una incapacidad renal para realizar las siguientes funciones&#58; &#183; Depurativa y excretora de residuos nitrogenados t&#243;xicos&#46; &#183; Reguladora del equilibrio hidro-electrol&#237;tico&#46; &#183; Reguladora del equilibrio &#225;cido-base&#46; &#183; Endocrino-metab&#243;lica &#40;tabla I&#41;&#46; ESTADIOS EVOLUTIVOS La IRC es una enfermedad progresiva&#44; con unos estadios en los que se van incrementando las manifestaciones cl&#237;nicas&#46; La progresi&#243;n de la IRC sigue un patr&#243;n constante&#44; que depende de la etiolog&#237;a de la enfermedad renal y del propio paciente&#46; No obstante esta evoluci&#243;n constante puede experimentar aceleraciones &#40;nefrotoxicidad&#44; deshidrataci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; o enlentecimientos &#40;seg&#250;n las medidas terap&#233;uticas implantadas&#41;&#46; En cualquier caso&#44; la enfermedad progresar&#225; a trav&#233;s de los siguientes estadios&#58; Diminuci&#243;n de Reserva Funci&#243;n renal CCr 120-60 ml&#47;min Asintom&#225;tico Tabla I&#46; Reducci&#243;n lenta&#44; progresiva e irreversible del n&#250;mero de nefronas &#183; Reducci&#243;n de la funci&#243;n depurativa de residuos nitrogenados Uremia y otros productos&#46; &#183; Reducci&#243;n de la funci&#243;n reguladora hidro - electrol&#237;tica Edema agudo de pulm&#243;n&#44; HTA&#44; HiperK&#44; HipoCa&#44; hiperfosforemia&#46; &#183; Reducci&#243;n de la funci&#243;n reguladora del equilibrio &#225;cido base Acidosis&#46; &#183; Alteraci&#243;n de la funci&#243;n endocrino-metab&#243;lica Anemia &#40;EPO&#41;&#44; d&#233;ficit Vit&#46; D&#46; Aumento de la vida media de la insulina&#44; otras hormonas&#46; Insuficiencia Renal CCr 59-30 ml&#47;min Poliuria Nicturia Anemia leve Hiperparatiroidismo leve Sintomatolog&#237;a ur&#233;mica Acidosis Osteodistrofia Anemia severa Sintomatolog&#237;a ur&#233;mica grave Precisa terapia depurativa Insuficiencia Renal Manifiesta CCr 29-10 ml&#47;min Uremia CCr &#60; 10 ml&#47;min 18 GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA MECANISMOS DE PROGRESI&#211;N DE LA IRC Una vez que la causa primaria ha ocasionado una destrucci&#243;n irreversible de un n&#250;mero determinado de nefronas se pondr&#225;n en marcha unos mecanismos que tratan de reemplazar la funci&#243;n de estas nefronas destruidas&#46; Se producir&#225; una hiperfiltraci&#243;n e hipertrofia glomerular&#46; Estos mecanismos perpetuar&#225;n el da&#241;o irreversible en las nefronas restantes&#46; ETIOLOG&#205;A DE LA IRC Hasta los 4-5 a&#241;os &#183; Las malformaciones urol&#243;gicas son la causa m&#225;s frecuente&#44; otras&#58; Hipoplasias&#46; Enfermedades vasculares&#46; Necrosis cortical&#46; S&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico&#46; Glomerulopat&#237;as&#46; Tumor de Wilms y otros&#46; Seg&#250;n el sexo &#183; En el var&#243;n predominan las glomerulonefritis y las nefropat&#237;as vasculares&#46; &#183; En la mujer predominan las pielonefritis y las nefropat&#237;as por f&#225;rmacos y qu&#237;sticas&#46; A partir de los 15-18 a&#241;os &#183; Glomerulonefritis&#46; &#183; Enfermedad vasculorrenal &#40;incluye la hipertensi&#243;n arterial&#41;&#46; &#183; Enfermedades metab&#243;licas &#40;Diabetes&#44; Cistinosis&#44; Oxalosis&#44; Gota&#44; Hipercalcemia&#44; Enfermedad de Fabry&#41;&#46; &#183; Nefropat&#237;as t&#250;bulo-intersticiales&#46;Pielonefritis &#183; Nefropat&#237;as por f&#225;rmacos o t&#243;xicos&#46; &#183; Enfermedades qu&#237;sticas &#40;Poliquistosis tipo adulto&#44; Poliquistosis tipo infantil&#44; Nefronoptisis&#44; Enfermedad qu&#237;stica medular&#41;&#46; &#183; Displasia o hipoplasia renal&#46; &#183; Nefropat&#237;as hereditarias&#46; &#183; Enfermedades sist&#233;micas &#40;Vasculitis&#44; Lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; Esclerodermia&#44; Enfermedad de Sch&#246;nlein-Henoch&#46;&#44; S&#237;ndrome Hemol&#237;tico-ur&#233;mico&#44; S&#237;ndrome y Enfermedad de Goodpasture&#41;&#46; &#183; Mieloma m&#250;ltiple y amiloidosis&#46; &#183; Necrosis tubular y cortical&#46; &#183; Tuberculosis renal&#46; &#183; Tumor renal&#46; &#183; Traumatismos o ex&#233;resis quir&#250;rgica&#46; &#183; Nefropat&#237;as asociadas a VIH&#46; &#183; No filiadas&#46; CRITERIOS DIAGN&#211;STICOS 1&#46; Demostraci&#243;n del descenso del filtrado glomerular &#183; Aumento de la creatinina s&#233;rica&#58; marcador sencillo&#44; barato y que en la pr&#225;ctica cotidiana resulta el habitual&#46; &#183; Descenso del aclaramiento de creatinina&#58; mediante recogida de orina de 24 horas y determinaci&#243;n de la creatinina en plasma y orina&#58; Cru x Volumen urinario CCr &#40;ml&#47;min&#41;&#58; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173; Crpl CCr &#61; Aclaramiento de creatinina expresado en ml por min&#46; Cru &#61; Concentraci&#243;n de creatinina en orina en mg&#47;dl&#46; Volumen urinario en ml&#47;min&#46; Si la recogida de orina es de 24 horas&#44; se divide la cantidad total por 1&#46;440&#46; Crp &#61; Concentraci&#243;n de creatinina en plasma en mg&#47;dl&#46; Reducci&#243;n masa nefronal Vasodilataci&#243;n Renal Proliferaci&#243;n de matriz y cel&#46; mesangiales Hipertensi&#243;n intraglomerular Cambios en la selectividad glomerular Proteinuria Deterioro de la funci&#243;n renal 19 J&#46; M&#46; L&#211;PEZ ABU&#205;N y cols&#46; Mediante medici&#243;n indirecta &#40;f&#243;rmula de Cockroft Gault&#41;&#46; 140 &#173; edad &#40;a&#241;os&#41; x peso &#40;kg&#41; Aclaramiento estimado &#61; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173; 72 x Crp &#40;mg&#47;dl&#41; En mujeres debe multiplicarse el resultado por 0&#44;85 &#40;Ver p&#225;g&#46; 21&#41;&#46; la etiolog&#237;a de la enfermedad es una de las variables que influyen en la rapidez de la progresi&#243;n de la insuficiencia renal y en un eventual tratamiento&#46; Se investigar&#225; la presencia de diabetes&#44; y otras enfermedades sist&#233;micas&#44; enfermedades hereditarias&#44; arterioesclerosis generalizada&#44; infecciones urinaria y litiasis previas etc&#46; 4&#46; Valoraci&#243;n de factores potencialmente reversibles 2&#46; Valoraci&#243;n de la cronicidad de la insuficiencia renal Si se dispone de exploraciones anal&#237;ticas previas es importante constatar la estabilidad de la funci&#243;n renal durante m&#225;s de 2 semanas&#46; Existen algunos s&#237;ntomas&#44; signos y datos anal&#237;ticos que sugieren la cronicidad del deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Entre ellos destacan los reflejados en la tabla II&#46; 3&#46; Estudio etiol&#243;gico Siempre que sea posible se tratar&#225; de buscar la causa que ha originado la insuficiencia renal&#44; ya que &#183; Deplecci&#243;n de volumen &#40;p&#233;rdidas extrarrenales o restricci&#243;n de sal&#44; terapia diur&#233;tica excesiva&#41;&#46; &#183; HTA severa&#46; &#183; Obstrucci&#243;n v&#237;a urinaria &#40;litiasis renal&#44; hipertrofia prost&#225;tica&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; &#183; Infecciones&#46; &#183; Nefrotoxicidad &#40;Aminogluc&#243;sidos&#44; tetraciclinas&#44; inhibidores de las prostaglandinas&#44; contrastes yodados&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; &#183; Deficiencias endocrinas &#40;hipoadrenalismo&#44; hipotiroidismo&#41;&#46; BIBLIOGRAF&#205;A Harrison&#58; Compendio Principios de Medicina Interna&#46; 14&#170; Edici&#243;n&#46; Editorial Interamericana&#44; pp&#46; 790-793&#44; 796-797&#44; 800-804&#44; 1998&#46; Mart&#237;n Zurro A&#44; Cano P&#233;rez JF&#58; Compendio de Atenci&#243;n Primaria&#46; Editorial Harcout&#46; p&#46; 449-474&#44; 1999&#46; Rozman C&#46; Compendio de Medicina Interna&#46; Editorial Harcout&#46; p&#46; 284-287&#44; 1998&#46; S&#225;nchez Hern&#225;ndez R&#44; Medina Iglesias P&#58; Otros&#46; Manual De Diagn&#243;stico y Terap&#233;utica M&#233;dica 12 de Octubre&#44; 3&#170; Edici&#243;n&#44; Cap&#46; Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#46; Editado por M&#46;S&#46;D&#46; p&#46; 553-561&#44; 1994&#46; Stein J&#58; Medicina Interna&#44; tomo 2&#46; Editorial Salvat&#46; p&#46; 804-806&#44; 1991&#46; Tabla II&#46; &#183; S&#237;ntomas&#58; poliuria&#44; polidipsia&#44; nicturia&#46; &#183; Signos&#58; HTA&#44; edemas&#44; palidez&#46; &#183; Presencia de hematuria y proteinuria&#46; &#183; Anemia normoc&#237;tica y normocr&#243;mica&#46; &#183; Hipocalcemia e Hiperfosfatemia&#46; &#183; Acidosis metab&#243;lica&#46; &#183; Ecograf&#237;a&#58; ri&#241;ones &#60; 9 cm&#46; 20 GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA Insuficiencia renal cr&#243;nica II&#58; anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica A&#46; Bonet&#42;&#44; J&#46; Navarro&#42;&#44; R&#46; Garc&#237;a Ram&#243;n&#42;&#42; y A&#46; de Miguel&#42;&#42; &#42;M&#233;dicos de Familia&#46; Centro de Salud Salvador Pau&#46; Valencia&#46; SEMFYC&#46; &#42;&#42;Nefr&#243;logos&#46; Hospital Cl&#237;nico de Valencia&#46; SEN&#46; ANAMNESIS Recoger s&#237;ntomas sugestivos de IRC - Orientar la IRC Situar cronol&#243;gicamente los s&#237;ntomas - Establecer cronicidad Determinar causas de IRC - Revisar las causas m&#225;s frecuentes Detectar factores que agraven el curso - Repasar factores frecuentes EXPLORACI&#211;N F&#205;SICA Piel Palidez &#40;anemia&#41;&#46; Equimosis y hematomas &#40;alt&#46; de la coagulaci&#243;n&#41;&#46; Prurito y excoriaciones &#40;hiperparatiroidismodep&#243;sitos de calcio&#41;&#46; Piel arrugada &#40;deshidrataci&#243;n&#41; Piel c&#233;rea &#40;dep&#243;sito de urea evaporada por el sudor&#41;&#46; Color amarillento &#40;ac&#250;mulo de urocromos y anemia&#41;&#46; En di&#225;lisis puede aparecer&#58; Color bronceado &#40;dep&#243;sitos de hemosiderina&#41; Nervioso y locomotor Insomnio&#44; asterixis&#44; somnolencia &#40;uremia elevada inicial&#41; Piernas inquietas&#44; Dolores parox&#237;sticos &#40;neuropat&#237;a perif&#233;rica&#41; P&#233;rdida reflejos&#44; debilidad&#44; pie ca&#237;do&#44; par&#225;lisis&#46; &#40;neuropat&#237;a progresiva&#41; P&#233;rdida de masa muscular &#40;balance nitrogenado negativo&#41; Cefaleas En di&#225;lisis puede aparecer&#58; Alteraciones del comportamiento&#44; mioclonias&#44; dispraxia&#44; demencia &#40;demencia de di&#225;lisis&#41;&#44; s&#237;ndrome de desequilibrio por descenso brusco de Urea en sangre&#46; Digestivo Anorexia&#44; hipo&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos &#40;uremia elevada&#41; Fetor ur&#233;mico y mal sabor de boca &#40;disociaci&#243;n de la urea a amon&#237;aco en la saliva&#41;&#46; Hemorragias digestivas &#40;secundario a alteraciones de la coagulaci&#243;n&#41; Ardor&#44; pirosis &#40;aparici&#243;n de enfermedad &#250;lcera p&#233;ptica en el 25&#37; de los pacientes&#41; Hepatopat&#237;a &#40;incidencia de hepatitis v&#237;rica aumentada&#41; Ascitis &#40;idiop&#225;tica&#41; Dolor abdominal en FII &#40;mayor incidencia de diverticulosis&#41; Estre&#241;imiento Diarrea Cardiorrespiratorio Disnea&#44; edemas maleolares&#44; tos &#40;insuficiencia card&#237;aca por retenci&#243;n de l&#237;quidos&#41; Hipertensi&#243;n arterial &#40;por sobrecarga de l&#237;quidos o aumento de actividad de la renina&#41; Dolor precordial&#44; signos de insuficiencia card&#237;aca bruscos&#44; roce peric&#225;rdico &#40;pericarditis ur&#233;mica&#41; P&#233;rdida de faneras&#44; palidez y cianosis de partes distales de los miembros inferiores &#40;arteriosclerosis acelerada&#41; Aparici&#243;n de signos de AVC o CI &#40;arteriosclerosis acelerada&#41; Osteoarticular Dolores &#243;seos&#44; fracturas f&#225;ciles &#40;osteodistrofia&#41; Calcificaciones anormales ojos&#44; tejido subcut&#225;neo &#40;hiperparatiroidismo&#41; Alteraci&#243;n del crecimiento Endocrino Amenorrea&#44; Esterilidad&#44; abortos precoces &#40;bajos niveles de estr&#243;genos&#41; Impotencia &#40;bajos niveles de testosterona&#41; Alteraci&#243;n en la maduraci&#243;n sexual Intolerancia a la glucosa y episodios de hipoglucemia en pacientes diab&#233;ticos &#40;menor metabolizaci&#243;n renal de insulina&#41; BIBLIOGRAF&#205;A Garc&#237;a M&#58; Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#46; En&#58; Farreras Rozman&#46; Medicina Interna&#46; D&#233;cimo Tercera Edici&#243;n&#46; Madrid Mosby-Doyma&#44; 1995&#46; Brenner B&#44; Lazarus JM&#58; Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#46; Harrison Principios de Medicina Interna 13&#170; ed&#46; Madrid&#46; McGraw-Hill Interamericana de Espa&#241;a 1994&#46; Taylor RB&#58; Medicina de Familia&#46; Principios y pr&#225;ctica&#46; Barcelona&#46; Springer-Verlag Ib&#233;rica 1995&#46; Buitrago F&#44; Turabi&#225;n JL&#58; Problemas nefrourol&#243;gicos&#46; En&#58; Mart&#237;n Zurro A&#44; Cano FJ Atenci&#243;n Primaria&#46; 4&#170; edici&#243;n Madrid&#58; Harcourt Brace 1999&#46; 21 J&#46; M&#46; L&#211;PEZ ABU&#205;N y cols&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica III&#58; evaluaci&#243;n del paciente&#46; Pruebas de funci&#243;n renal&#46; Exploraciones complementarias&#46; Laboratorio&#46; Ecograf&#237;a&#46; Otras t&#233;cnicas de imagen&#46; Biopsia renal G&#46; Elola&#42;&#44; L&#46; Ortiz de Saracho y Sueiro&#42;&#42; y F&#46; Moreno&#42;&#42;&#42; &#42;M&#233;dico de Familia&#46; C&#46; Salud Reyes Magos&#46; Alcal&#225; de Henares&#46; Madrid&#46; &#42;&#42;M&#46; Interna&#46; C&#46; M&#233;dico Adeslas&#46; Alicante&#46; SEMERGEN&#46; &#42;&#42;&#42;Nefr&#243;loga&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Pr&#237;ncipe de Asturias&#46; Alcal&#225; de Henares&#46; Madrid&#46; SEN&#46; PRUEBAS DE FUNCI&#211;N RENAL Urea plasm&#225;tica Metabolito de las prote&#237;nas&#46; Constituye el 50&#37; de los solutos de la orina&#44; y se trata del producto final m&#225;s abundante del metabolismo proteico&#46; Sus valores de referencia son de 10-40 mg&#47;dl&#46; En ocasiones se expresa por el nitr&#243;geno ureico en sangre &#40;BUN&#41; cuyos valores normales son de 5-20 mg&#47;dl&#46; Aproximadamente la mitad de la mol&#233;cula de urea es nitr&#243;geno&#44; por lo que la conversi&#243;n se efect&#250;a dividiendo por dos la cifra de urea&#46; Los niveles de urea se ven influidos por lo reflejado en la &#40;tabla I&#41;&#46; La determinaci&#243;n de urea es muy accesible y barata para cualquier Laboratorio&#46; La Urea&#47;BUN es muy influenciable por numerosos factores por lo que no es un par&#225;metro id&#243;neo como medida de filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#46; No obstante son &#250;tiles para valorar estados de hipercatebolismo o de aumento o disminuci&#243;n de la ingesta proteica y de destrucci&#243;n tisular&#46; El da&#241;o renal dificulta la excreci&#243;n de urea&#46; El BUN var&#237;a directamente con la ingesta de prote&#237;nas&#46; La elevaci&#243;n aislada de urea con cifras de creatinina normal indica una causa no renal de la uremia &#40;generalmente prerrenal&#41;&#46; Tabla I&#46; La urea se ve influida por&#58; &#183; Aporte de prote&#237;nas en dieta&#46; &#183; Deshidrataci&#243;n&#46; &#183; Tratamiento con diur&#233;ticos&#46; &#183; Tratamiento con corticoides&#46; &#183; Hemorragia digestiva&#46; La urea se encuentra elevada en&#58; &#183; Insuficiencia renal de cualquier etiolog&#237;a&#46; &#183; Estados hipercatab&#243;licos&#44; y de destrucci&#243;n celular&#46; &#183; Deshidrataci&#243;n&#46; &#183; Uso de diur&#233;ticos y corticoides&#46; &#183; Hemorragia digestiva&#46; &#183; Insuficiencia adrenal&#46; &#183; Vejez&#46; Junto con otras sustancias m&#225;s dif&#237;ciles de determinar en Laboratorio&#44; se les considera causantes del s&#237;ndrome ur&#233;mico&#46; Creatinina y Aclaramiento de creatinina Producto del metabolismo muscular&#46; Sus niveles dependen de la masa muscular&#44; se mantiene en niveles estables con una variabilidad menor al 10&#37; diario&#46; Sus valores de referencia son menores de 1&#44;2 mg&#47;dl&#46; Se precisa de una reducci&#243;n del 20-30&#37; del &#40;FG&#41; para que se traduzca en un aumento de la creatinina s&#233;rica &#40;tabla II&#41;&#46; El aclaramiento de creatinina se considera como el mejor detector precoz&#44; tanto de un fallo renal progresivo lento&#44; como de una alteraci&#243;n glomerular en un individuo sano&#44; siempre que est&#233; bien recogida la orina&#46; Medida del filtrado glomerular Aclaramiento de creatinina&#58; la creatinina se elimina en un 90&#37; mediante filtrado glomerular y en un 10&#37; por secreci&#243;n tubular&#46; La secreci&#243;n tubular aumenta cuando se reduce el filtrado glomerular&#44; pudiendo llegar a suponer hasta un 20&#37; de la eliminaci&#243;n de creatinina en insuficiencias renales avanzadas&#46; Valores normales&#58; 110-120 ml&#47;ml&#44; referenci&#225;ndose los resultados a una superficie corporal de 1&#44;73 m2&#46; Tipos de medici&#243;n &#183; Aclaramiento de creatinina end&#243;gena&#46; Para las pruebas es aconsejable la recogida de orina de 24 horas &#40;tabla III&#41;&#46; Tabla II&#46; La creatinina se encuentra elevada en&#58; &#183; Insuficiencia renal de cualquier etiolog&#237;a&#46; &#183; Destrucci&#243;n muscular&#46; &#183; Ingesta de carnes o sobredosis de Vit&#46; C&#46; &#183; Toxinas&#46; &#183; Vejez&#46; 22 GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA Tabla III&#46; En la pr&#225;ctica diaria corriente&#44; el FG se mide por el Aclaramiento de la Creatinina End&#243;gena siguiendo la f&#243;rmula que se cita a continuaci&#243;n&#58; Ucr &#40;mg&#47;dl&#41; x Vol &#40;ml&#47;min&#41; CCr &#40;ml&#47;min&#41; &#61; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173; PCr &#40;mg&#47;dl&#41; UCr &#61; Creatinina en orina&#46; Vol &#61; Volumen minuto urinario&#46; &#61; Volumen orina 24 horas dividido por 1&#46;440&#46; PCr &#61; Concentraci&#243;n de creatina en plasma&#46; La recogida de orina deber&#225; ser de 24 horas&#46; Tabla IV&#46; Cuando solamente se dispone de los valores de creatinina plasm&#225;tica&#44; se puede utilizar la siguiente f&#243;rmula para calcular el FG &#40;F&#243;rmula de Cockroft Gault&#41;&#58; &#40;140 &#173;edad en a&#241;os&#41; x peso en Kg x F&#42; FG &#61; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173; &#61; ml&#47; min 72 x Crp F&#42; 0&#44;85 en caso de mujer&#46; 1 en caso de hombre&#46; &#183; Medici&#243;n indirecta&#58; F&#243;rmula de CocKroft-gault&#44; utilizando como &#250;nico par&#225;metro de laboratorio la cifra de creatinina plasm&#225;tica &#40;tabla IV&#41;&#46; Aclaramiento de Creatinina Clasificaci&#243;n de la IRC seg&#250;n el aclaramiento&#58; Hematolog&#237;a y metabolismo Anemia Normocr&#243;mica&#44; normoc&#237;tica&#46; Producida por d&#233;ficit de eritropoyetina&#46; A veces puede existir un d&#233;ficit de Fe y entonces la anemia puede ser hipocroma y microc&#237;tica&#46; Hay hematocritos bajos&#46; Tiempo de hemorragia alargado debido a la acci&#243;n de unas toxinas ur&#233;micas que afecta la adhesividad y agregaci&#243;n plaquetaria&#46; L&#237;pidos de TG y LDL y de HDL&#46; Debida a alteraci&#243;n del catabolismo posiblemente por toxinas&#46; Hidratos de carbono Intolerancia a la glucosa con glucemia normal&#46; Productos del metabolismo proteico Creatinina&#58; Normal 0&#44;5-1&#44;2&#46; Relaci&#243;n directa con masa muscular&#46; Aumenta cuando la funci&#243;n renal ha disminuido de forma considerable&#46; Urea&#46; Normal 10-40 mg&#47;dl Aumenta cuando disminuye la funci&#243;n renal de forma importante&#46; Se valora como BUN &#40;Blood Ureic Nitrogen&#41; que es el 50&#37; de la urea existente&#46; Normal 5-20 mg&#47;dl&#46; Relacionada con dieta&#44; diuresis y metabolismo proteico&#46; &#225;cido &#250;rico Normal 6 mg&#47;dl Aumenta con el deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Puede reflejar una alteraci&#243;n exclusivamente del metabolismo de las purinas&#46; Leve&#58; Cc 60-120 ml&#47;min&#46; Moderado&#58; Cc 30-59 ml&#47;min&#46; Avanzado&#58; Cc 10-29 ml&#47;min&#46; Terminal&#58; Cc menor de 10 ml&#47;min&#46; EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS&#46; LABORATORIO&#44; ECOGRAF&#205;A&#44; OTRAS T&#201;CNICAS DE IMAGEN Laboratorio Iones Potasio &#40;3&#44;5-4&#44;5 mEq&#47;l&#41; Se mantiene normal hasta que la funci&#243;n renal est&#225; muy alterada&#46; Luego est&#225; elevado&#46; Aumenta su secreci&#243;n intestinal&#46; Acci&#243;n de la acidosis&#46; Sodio &#40;135-145 mEq&#47;l&#41; Mantenimiento cifras normales hasta fases avanzadas&#46; En algunos pacientes hay de Na con disminuci&#243;n del volumen circulante&#44; en otros de Na con sobrecarga h&#237;drica&#46; Calcio total 8&#44;9-10&#44;3 mg&#47;dl Hay del contenido total de Ca aunque es bien tolerado&#46; Hipocalcemia resistente a PTH&#46; Hipercalcemia en pocos pacientes&#46; F&#243;sforo &#40;3-4&#44;5 mg&#47;dl&#41; de P que aparece con funci&#243;n renal moderada&#46; Hay de absorci&#243;n intestinal&#46; Se produce dep&#243;sito de fosfato c&#225;lcico favorecido por el hiperparatiroidismo&#46; Magnesio &#40;1&#44;5-2&#44;1 mg&#47;dl&#41; ligero de Mg&#46; Acidosis metab&#243;lica Retenci&#243;n de hidr&#243;geno por incapacidad de excreci&#243;n renal&#46; Disminuci&#243;n del bicarbonato &#40;normal 25 mEq&#47;l&#41; cuando la funci&#243;n renal disminuye del 75&#37;&#46; An&#225;lisis de orina Poliuria &#173; oliguria Seg&#250;n etiolog&#237;as y fases&#46; Isostenuria&#58; Densidad baja &#40;1010&#41; Modificable por varios factores&#44; como infecci&#243;n urinaria&#46; Proteinuria variable&#46; Sedimento variable&#46; 23 </1> </1>"
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Guía clínica de la insuficiencia renal en atención primaria
J. OLIVARES , A. LUNA , J. M. LÓPEZ ABUÍN , A. DUQUE
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Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital General de Castell&#243;n&#46; Castell&#243;n&#46; RAFAEL GARC&#205;A RAM&#211;N&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Cl&#237;nico de Valencia&#46; MONTSERRAT GARC&#205;A SIXTO&#46; Centro Forum&#46; Santiago de Compostela&#46; A Coru&#241;a&#46; JULIO HERN&#193;NDEZ JARA&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital General&#46; Castell&#243;n&#46; J&#46; ALFONSO DE MIGUEL CARRASCO&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Cl&#237;nico&#46; Valencia&#46; FUENSANTA MORENO BARRIO&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Pr&#237;ncipe de Asturias&#46; Alcal&#225; de Henares&#46; Madrid&#46; JES&#218;S MONTENEGRO MART&#205;NEZ&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Galdacao&#46; Galdacao &#40;Vizcaya&#41;&#46; JORGE NAVARRO P&#201;REZ&#46; Centro de Salud Salvador Pau&#46; Valencia&#46; DOMINGO OROZCO BELTR&#193;N&#46; Unidad Docente MF y C&#46; Centro de Salud Los &#193;ngeles&#46; Alicante&#46; LUIS ORTIZ DE SARACHO Y SUEIRO&#46; Centro M&#233;dico ADESLAS&#46; Alicante&#46; OLGA PE&#209;ALVER GINER&#46; Centro de Salud Pto&#46; de Sagunto&#46; Puerto de Sagunto &#40;Valencia&#41;&#46; LUIS M&#46; PALLARD&#211; MATEU&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Dr&#46; Pesset&#46; Valencia&#46; GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA MIGUEL P&#201;REZ FONT&#193;N&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Complejo Hospit&#46; Juan Canalejo&#46; A Coru&#241;a&#46; ALFONSO P&#201;REZ GARC&#205;A&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital General de Valencia&#46; MIGUEL PERDIGUERO GIL&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Marina Baixa&#46; Villajoyosa &#40;Alicante&#41;&#46; MANUEL PRAGA TERENTE&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#46; TERESA RAMA MART&#205;NEZ&#46; ABS&#46; Llefi&#224;&#46; Badalona&#46; Barcelona&#46; CARLOS DE SANTIAGO GUERVOS&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital General y Universitario&#46; Alicante&#46; Insuficiencia renal aguda&#46; Algoritmo diagn&#243;stico A&#46; Bonet Pl&#225;&#42;&#44; J&#46; Navarro P&#233;rez&#42; y A&#46; de Miguel Carrasco&#42;&#42; &#42;M&#233;dicos de Familia&#46; Centro de Salud Salvador Pau&#46; Valencia&#46; SEMFYC&#46; &#42;&#42;Nefr&#243;logo&#46; Hospital Cl&#237;nico de Valencia&#46; SEN&#46; La Insuficiencia Renal Aguda &#40;IRA&#41; supone un deterioro brusco de la funci&#243;n renal excretora con apa- rici&#243;n de uremia&#44; oliguria&#44; anuria o diuresis normal &#40;30&#37;&#41;&#46; Presenta una alta morbi-mortalidad&#46; ETIOLOG&#205;A IRA seg&#250;n causa IRA prerrenal IRA renal IRA posrenal 1&#46; Bajo Gasto card&#237;aco IAM&#44; ICC&#44; Arritmia 2&#46; Hipovolemia Hemorragia&#44; diarrea&#44; sudoraci&#243;n&#44; poliuria 3&#46; Vasodilataci&#243;n perif&#233;rica &#40;sepsis&#46;&#46;&#46;&#41; 4&#46; Alteraciones de la din&#225;mica arteriolar glomerular&#46; Aumento resistencias vasculares lecho renal Bloqueadores adren&#233;rgicos&#44; Iecas&#44; Inhibidores prostaglandinas Otros Cirug&#237;a y&#47;o anestesia&#46; Ciclosporina&#44; s&#237;ndrome hepatorrenal&#46; 1&#46; Necrosis Tubular Aguda &#40;NTA&#41; Mayor porcentaje de las IRA Cirug&#237;a-Traumatolog&#237;a Enfermedades m&#233;dicas Tocoginecol&#243;gicas &#183; Por isquemia renal&#46; &#183; T&#243;xicos tubulares&#46; 2&#46; Enf&#46; tubulointersticial Infecciosas&#44; inmunol&#243;gicas&#44; f&#225;rmacos&#44; neopl&#225;sicas&#44; idiop&#225;ticas&#46; 3&#46; Alteraci&#243;n vascular Trombosis&#44; embolia&#44; HTA&#44; enfermedades tejido conectivo&#44; vasculitis&#46; 4&#46; Glomerulopat&#237;as Glomerulonefritis agudas &#40;GNA&#41;&#46; Enfermedades del tejido conectivo&#44; vasculitis&#46; 5&#46; Necrosis cortical Aborto s&#233;ptico&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; Afectaci&#243;n obstructiva del trayecto urinario&#46; Litiasis&#44; co&#225;gulos&#44; tumores&#44; fibrosis retroperitoneal HBP&#44; neo pr&#243;stata Traumatismos&#46; 15 J&#46; M&#46; L&#211;PEZ ABU&#205;N y cols&#46; Necrosis tubular Aguda Isquemia Nefrot&#243;xicos IRA renal mantenida Lesiones vasculares Lesiones glomerulares Lesiones intersticiales Ex&#243;genos Metales&#58; Pb&#44; Hg&#44; Cd Contrastes Radiol&#243;gicos Anest&#233;sicos AINE&#39;s Tetracloruro carbono Antibi&#243;ticos End&#243;genos Bilirrubina Hemoglobina Mioglobina Hiperuricemia Aminogluc&#243;sidos&#44; Cotrimoxazol&#44; Anfotericina B&#44; Sulfamidas&#44; Pentamidina&#44; Otros&#46; M&#225;s frecuentes Aminogluc&#243;sidos 5-10&#37; pacientes tratados&#46; Aparici&#243;n irregular tras la administraci&#243;n del antibi&#243;tico&#46; Factores predisponentes&#58; edad avanzada&#44; uso concomitante de otros nefrot&#243;xicos&#44; deplecci&#243;n volumen&#44; duraci&#243;n del tratamiento&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica previa&#46; NEFRITIS T&#218;BULO-INTERSTICIALES 1-3&#37; de las IRA&#46; Afectaci&#243;n por infecci&#243;n o hipersensibilidad&#46; G&#233;rmenes asociados&#58; salmonellas&#44; neumococo&#44; legionella&#44; toxoplasma&#46; F&#225;rmacos&#58; penicilinas&#44; cefalosporinas&#44; aines&#44; tiazidas&#44; furosemida&#44; alopurinol&#44; iecas&#46; S&#237;ntomas&#58; artralgias&#44; fiebre&#44; rash&#44; eosinofilia&#44; eosinofiluria&#46; FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR IRA POR AINES E IECAS S&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Hipovolemia&#46; Insuficiencia card&#237;aca congestiva&#46; Cirrosis hep&#225;tica&#46; Insuficiencia renal previa &#40;aines&#41;&#46; Nefroangioesclerosis &#40;iecas&#41;&#46; Uso concomitante de IECAS&#46; Enfermedad sist&#233;mica&#58; Lupus Eritematoso Sist&#233;mico&#46; &#183; Otros&#46; &#183; &#183; &#183; &#183; &#183; &#183; &#183; &#183; 16 GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA ALGORITMO DIAGN&#211;STICO DE LA IRA Signos y s&#237;ntomas sugestivos Uremia N&#225;useas&#44; lengua seca&#44; olor ur&#233;mico V&#243;mitos sanguinolentos Torpor&#44; letargo&#44; coma Hematomas&#44; Hemorragias &#169; &#40; urea y creatinina&#41; &#169; Cambios en la diuresis Diuresis normal creatinina 0&#44;5 mg&#47;d&#237;a filtrado glomerular s&#237; Anuria &#40; &#60; 100ml&#47;d&#237;a&#41; s&#237; Obstrucci&#243;n Urinaria &#169; Intermitente Edema pulmonar Oliguria &#40; &#60; 400ml&#47;d&#237;a&#41; Sobrecarga l&#237;quidos Hiperpotasemia HTA Acidosis si T picudas PR largo P planas QRS ancho Anemia Hipocalcemia Hiperfosforemia K &#60; 7mEq no K &#62; 7mEq Obstrucci&#243;n urinaria GN progresivas Vasculitis NTA muy graves Insuficiencia renal aguda Hipovolemia NO Toxinas F&#225;rmacos Infecci&#243;n Remitir Hospital NO Obstrucci&#243;n S&#205; IRA POSRENAL IRA PRERRENAL S&#205; F&#225;rmacos o infecci&#243;n eosinofilia &#43; rash IRA RENAL S&#205; hipoperfusi&#243;n&#44; t&#243;xicos sepsis&#46; afectaci&#243;n sist&#233;mica Hta&#44; proteinuria INTERSTICIAL TUBULAR GLOMERULAR PAR&#193;METROS PARA EL DIAGN&#211;STICO DE IRA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA Par&#225;metro Densidad Osmolaridad Na orina mEq&#47;l EFNa &#37; &#40;&#42;&#41; Proteinuria Sedimento Prerrenal &#62; 1&#46;020 &#62; 400 &#62; 20 <1 variable anodino na u crp nap cr nta &#60; 1&#46;010 &#60; 350 &#62; 40 &#62;2 Variable Cilindros granulosos hialinos &#61; &#61; &#61; &#61; Sodio en orina Creatinina en plasma Sodio en plasma Creatinina en orina Obstrucci&#243;n &#60; 1&#46;020 Variable &#62; 40 Variable Variable Variable GNA &#60; 1&#46;020 &#60; 400 &#60; 20 1 &#62; 3 g&#47;24 h Cilindros hem&#225;ticos Intersticial &#60; 1&#46;020 &#60; 400 &#60; 20 <1> 2 1-2 g&#47;24 h Cilind&#46; leucocitarios Eosinofiluria &#40;&#42;&#41; Excreci&#243;n fraccional de sodio EFNa &#61; &#91;&#40;Na u x Crp&#41;&#93; x 100 &#91;&#40;Na p x Cru&#41;&#93; 17 J&#46; M&#46; L&#211;PEZ ABU&#205;N y cols&#46; BIBLIOGRAF&#205;A S&#225;nchez Sicilia L&#58; Insuficiencia Renal Aguda&#46; En&#58; Farreras Rozman Medicina Interna D&#233;cimotercera Edici&#243;n&#46; Madrid MosbyDoyma&#44; 1995&#46; Brady H&#44; Brenner B&#58; Insuficiencia Renal Aguda&#46; Harrison Principios de Medicina Interna 13&#170; ed&#46; Madrid McGraw-Hill Interamericana de Espa&#241;a&#44; 1994&#46; Mu&#241;oz B&#44; Villa LF&#58; Manual de Medicina cl&#237;nica 2&#170; Edici&#243;n&#46; Madrid Ed D&#237;az de Santos&#44; 1993&#46; Carnevali D&#44; Medina Iglesias P&#44; Pastor C&#44; S&#225;nchez MD&#44; Satu&#233; JA &#40;ed&#41;&#46;&#58; Manual de Diagn&#243;stico y terap&#233;utica M&#233;dica 3&#170; edici&#243;n&#46; Madrid&#44; 1994&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica I&#58; definici&#243;n&#44; estadios evolutivos&#44; mecanismos de progresi&#243;n&#44; etiolog&#237;a y criterios diagn&#243;sticos R&#46; Ferrer&#42; y J&#46; Hern&#225;ndez Jara&#42;&#42; &#42;M&#233;dico de Familia&#46; C&#46; S&#46; Onteniente 3&#46; Onteniente&#46; Valencia&#46; SEMERGEN&#46; &#42;&#42;Nefr&#243;logo&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital General Castell&#243;n&#46; SEN&#46; DEFINICI&#211;N La Insuficiencia Renal Cr&#243;nica &#40;IRC&#41; es la p&#233;rdida progresiva&#44; permanente e irreversible de la tasa de filtrado glomerular a lo largo de un tiempo variable&#44; a veces incluso a&#241;os y que puede ser asintom&#225;tica hasta que el filtrado glomerular se haya reducido al 25&#37; de lo normal&#46; Tambi&#233;n podemos definirla como la reducci&#243;n lenta&#44; progresiva e irreversible del n&#250;mero de nefronas funcionantes que lleva a una incapacidad renal para realizar las siguientes funciones&#58; &#183; Depurativa y excretora de residuos nitrogenados t&#243;xicos&#46; &#183; Reguladora del equilibrio hidro-electrol&#237;tico&#46; &#183; Reguladora del equilibrio &#225;cido-base&#46; &#183; Endocrino-metab&#243;lica &#40;tabla I&#41;&#46; ESTADIOS EVOLUTIVOS La IRC es una enfermedad progresiva&#44; con unos estadios en los que se van incrementando las manifestaciones cl&#237;nicas&#46; La progresi&#243;n de la IRC sigue un patr&#243;n constante&#44; que depende de la etiolog&#237;a de la enfermedad renal y del propio paciente&#46; No obstante esta evoluci&#243;n constante puede experimentar aceleraciones &#40;nefrotoxicidad&#44; deshidrataci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; o enlentecimientos &#40;seg&#250;n las medidas terap&#233;uticas implantadas&#41;&#46; En cualquier caso&#44; la enfermedad progresar&#225; a trav&#233;s de los siguientes estadios&#58; Diminuci&#243;n de Reserva Funci&#243;n renal CCr 120-60 ml&#47;min Asintom&#225;tico Tabla I&#46; Reducci&#243;n lenta&#44; progresiva e irreversible del n&#250;mero de nefronas &#183; Reducci&#243;n de la funci&#243;n depurativa de residuos nitrogenados Uremia y otros productos&#46; &#183; Reducci&#243;n de la funci&#243;n reguladora hidro - electrol&#237;tica Edema agudo de pulm&#243;n&#44; HTA&#44; HiperK&#44; HipoCa&#44; hiperfosforemia&#46; &#183; Reducci&#243;n de la funci&#243;n reguladora del equilibrio &#225;cido base Acidosis&#46; &#183; Alteraci&#243;n de la funci&#243;n endocrino-metab&#243;lica Anemia &#40;EPO&#41;&#44; d&#233;ficit Vit&#46; D&#46; Aumento de la vida media de la insulina&#44; otras hormonas&#46; Insuficiencia Renal CCr 59-30 ml&#47;min Poliuria Nicturia Anemia leve Hiperparatiroidismo leve Sintomatolog&#237;a ur&#233;mica Acidosis Osteodistrofia Anemia severa Sintomatolog&#237;a ur&#233;mica grave Precisa terapia depurativa Insuficiencia Renal Manifiesta CCr 29-10 ml&#47;min Uremia CCr &#60; 10 ml&#47;min 18 GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA MECANISMOS DE PROGRESI&#211;N DE LA IRC Una vez que la causa primaria ha ocasionado una destrucci&#243;n irreversible de un n&#250;mero determinado de nefronas se pondr&#225;n en marcha unos mecanismos que tratan de reemplazar la funci&#243;n de estas nefronas destruidas&#46; Se producir&#225; una hiperfiltraci&#243;n e hipertrofia glomerular&#46; Estos mecanismos perpetuar&#225;n el da&#241;o irreversible en las nefronas restantes&#46; ETIOLOG&#205;A DE LA IRC Hasta los 4-5 a&#241;os &#183; Las malformaciones urol&#243;gicas son la causa m&#225;s frecuente&#44; otras&#58; Hipoplasias&#46; Enfermedades vasculares&#46; Necrosis cortical&#46; S&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico&#46; Glomerulopat&#237;as&#46; Tumor de Wilms y otros&#46; Seg&#250;n el sexo &#183; En el var&#243;n predominan las glomerulonefritis y las nefropat&#237;as vasculares&#46; &#183; En la mujer predominan las pielonefritis y las nefropat&#237;as por f&#225;rmacos y qu&#237;sticas&#46; A partir de los 15-18 a&#241;os &#183; Glomerulonefritis&#46; &#183; Enfermedad vasculorrenal &#40;incluye la hipertensi&#243;n arterial&#41;&#46; &#183; Enfermedades metab&#243;licas &#40;Diabetes&#44; Cistinosis&#44; Oxalosis&#44; Gota&#44; Hipercalcemia&#44; Enfermedad de Fabry&#41;&#46; &#183; Nefropat&#237;as t&#250;bulo-intersticiales&#46;Pielonefritis &#183; Nefropat&#237;as por f&#225;rmacos o t&#243;xicos&#46; &#183; Enfermedades qu&#237;sticas &#40;Poliquistosis tipo adulto&#44; Poliquistosis tipo infantil&#44; Nefronoptisis&#44; Enfermedad qu&#237;stica medular&#41;&#46; &#183; Displasia o hipoplasia renal&#46; &#183; Nefropat&#237;as hereditarias&#46; &#183; Enfermedades sist&#233;micas &#40;Vasculitis&#44; Lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; Esclerodermia&#44; Enfermedad de Sch&#246;nlein-Henoch&#46;&#44; S&#237;ndrome Hemol&#237;tico-ur&#233;mico&#44; S&#237;ndrome y Enfermedad de Goodpasture&#41;&#46; &#183; Mieloma m&#250;ltiple y amiloidosis&#46; &#183; Necrosis tubular y cortical&#46; &#183; Tuberculosis renal&#46; &#183; Tumor renal&#46; &#183; Traumatismos o ex&#233;resis quir&#250;rgica&#46; &#183; Nefropat&#237;as asociadas a VIH&#46; &#183; No filiadas&#46; CRITERIOS DIAGN&#211;STICOS 1&#46; Demostraci&#243;n del descenso del filtrado glomerular &#183; Aumento de la creatinina s&#233;rica&#58; marcador sencillo&#44; barato y que en la pr&#225;ctica cotidiana resulta el habitual&#46; &#183; Descenso del aclaramiento de creatinina&#58; mediante recogida de orina de 24 horas y determinaci&#243;n de la creatinina en plasma y orina&#58; Cru x Volumen urinario CCr &#40;ml&#47;min&#41;&#58; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173; Crpl CCr &#61; Aclaramiento de creatinina expresado en ml por min&#46; Cru &#61; Concentraci&#243;n de creatinina en orina en mg&#47;dl&#46; Volumen urinario en ml&#47;min&#46; Si la recogida de orina es de 24 horas&#44; se divide la cantidad total por 1&#46;440&#46; Crp &#61; Concentraci&#243;n de creatinina en plasma en mg&#47;dl&#46; Reducci&#243;n masa nefronal Vasodilataci&#243;n Renal Proliferaci&#243;n de matriz y cel&#46; mesangiales Hipertensi&#243;n intraglomerular Cambios en la selectividad glomerular Proteinuria Deterioro de la funci&#243;n renal 19 J&#46; M&#46; L&#211;PEZ ABU&#205;N y cols&#46; Mediante medici&#243;n indirecta &#40;f&#243;rmula de Cockroft Gault&#41;&#46; 140 &#173; edad &#40;a&#241;os&#41; x peso &#40;kg&#41; Aclaramiento estimado &#61; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173; 72 x Crp &#40;mg&#47;dl&#41; En mujeres debe multiplicarse el resultado por 0&#44;85 &#40;Ver p&#225;g&#46; 21&#41;&#46; la etiolog&#237;a de la enfermedad es una de las variables que influyen en la rapidez de la progresi&#243;n de la insuficiencia renal y en un eventual tratamiento&#46; Se investigar&#225; la presencia de diabetes&#44; y otras enfermedades sist&#233;micas&#44; enfermedades hereditarias&#44; arterioesclerosis generalizada&#44; infecciones urinaria y litiasis previas etc&#46; 4&#46; Valoraci&#243;n de factores potencialmente reversibles 2&#46; Valoraci&#243;n de la cronicidad de la insuficiencia renal Si se dispone de exploraciones anal&#237;ticas previas es importante constatar la estabilidad de la funci&#243;n renal durante m&#225;s de 2 semanas&#46; Existen algunos s&#237;ntomas&#44; signos y datos anal&#237;ticos que sugieren la cronicidad del deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Entre ellos destacan los reflejados en la tabla II&#46; 3&#46; Estudio etiol&#243;gico Siempre que sea posible se tratar&#225; de buscar la causa que ha originado la insuficiencia renal&#44; ya que &#183; Deplecci&#243;n de volumen &#40;p&#233;rdidas extrarrenales o restricci&#243;n de sal&#44; terapia diur&#233;tica excesiva&#41;&#46; &#183; HTA severa&#46; &#183; Obstrucci&#243;n v&#237;a urinaria &#40;litiasis renal&#44; hipertrofia prost&#225;tica&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; &#183; Infecciones&#46; &#183; Nefrotoxicidad &#40;Aminogluc&#243;sidos&#44; tetraciclinas&#44; inhibidores de las prostaglandinas&#44; contrastes yodados&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; &#183; Deficiencias endocrinas &#40;hipoadrenalismo&#44; hipotiroidismo&#41;&#46; BIBLIOGRAF&#205;A Harrison&#58; Compendio Principios de Medicina Interna&#46; 14&#170; Edici&#243;n&#46; Editorial Interamericana&#44; pp&#46; 790-793&#44; 796-797&#44; 800-804&#44; 1998&#46; Mart&#237;n Zurro A&#44; Cano P&#233;rez JF&#58; Compendio de Atenci&#243;n Primaria&#46; Editorial Harcout&#46; p&#46; 449-474&#44; 1999&#46; Rozman C&#46; Compendio de Medicina Interna&#46; Editorial Harcout&#46; p&#46; 284-287&#44; 1998&#46; S&#225;nchez Hern&#225;ndez R&#44; Medina Iglesias P&#58; Otros&#46; Manual De Diagn&#243;stico y Terap&#233;utica M&#233;dica 12 de Octubre&#44; 3&#170; Edici&#243;n&#44; Cap&#46; Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#46; Editado por M&#46;S&#46;D&#46; p&#46; 553-561&#44; 1994&#46; Stein J&#58; Medicina Interna&#44; tomo 2&#46; Editorial Salvat&#46; p&#46; 804-806&#44; 1991&#46; Tabla II&#46; &#183; S&#237;ntomas&#58; poliuria&#44; polidipsia&#44; nicturia&#46; &#183; Signos&#58; HTA&#44; edemas&#44; palidez&#46; &#183; Presencia de hematuria y proteinuria&#46; &#183; Anemia normoc&#237;tica y normocr&#243;mica&#46; &#183; Hipocalcemia e Hiperfosfatemia&#46; &#183; Acidosis metab&#243;lica&#46; &#183; Ecograf&#237;a&#58; ri&#241;ones &#60; 9 cm&#46; 20 GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA Insuficiencia renal cr&#243;nica II&#58; anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica A&#46; Bonet&#42;&#44; J&#46; Navarro&#42;&#44; R&#46; Garc&#237;a Ram&#243;n&#42;&#42; y A&#46; de Miguel&#42;&#42; &#42;M&#233;dicos de Familia&#46; Centro de Salud Salvador Pau&#46; Valencia&#46; SEMFYC&#46; &#42;&#42;Nefr&#243;logos&#46; Hospital Cl&#237;nico de Valencia&#46; SEN&#46; ANAMNESIS Recoger s&#237;ntomas sugestivos de IRC - Orientar la IRC Situar cronol&#243;gicamente los s&#237;ntomas - Establecer cronicidad Determinar causas de IRC - Revisar las causas m&#225;s frecuentes Detectar factores que agraven el curso - Repasar factores frecuentes EXPLORACI&#211;N F&#205;SICA Piel Palidez &#40;anemia&#41;&#46; Equimosis y hematomas &#40;alt&#46; de la coagulaci&#243;n&#41;&#46; Prurito y excoriaciones &#40;hiperparatiroidismodep&#243;sitos de calcio&#41;&#46; Piel arrugada &#40;deshidrataci&#243;n&#41; Piel c&#233;rea &#40;dep&#243;sito de urea evaporada por el sudor&#41;&#46; Color amarillento &#40;ac&#250;mulo de urocromos y anemia&#41;&#46; En di&#225;lisis puede aparecer&#58; Color bronceado &#40;dep&#243;sitos de hemosiderina&#41; Nervioso y locomotor Insomnio&#44; asterixis&#44; somnolencia &#40;uremia elevada inicial&#41; Piernas inquietas&#44; Dolores parox&#237;sticos &#40;neuropat&#237;a perif&#233;rica&#41; P&#233;rdida reflejos&#44; debilidad&#44; pie ca&#237;do&#44; par&#225;lisis&#46; &#40;neuropat&#237;a progresiva&#41; P&#233;rdida de masa muscular &#40;balance nitrogenado negativo&#41; Cefaleas En di&#225;lisis puede aparecer&#58; Alteraciones del comportamiento&#44; mioclonias&#44; dispraxia&#44; demencia &#40;demencia de di&#225;lisis&#41;&#44; s&#237;ndrome de desequilibrio por descenso brusco de Urea en sangre&#46; Digestivo Anorexia&#44; hipo&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos &#40;uremia elevada&#41; Fetor ur&#233;mico y mal sabor de boca &#40;disociaci&#243;n de la urea a amon&#237;aco en la saliva&#41;&#46; Hemorragias digestivas &#40;secundario a alteraciones de la coagulaci&#243;n&#41; Ardor&#44; pirosis &#40;aparici&#243;n de enfermedad &#250;lcera p&#233;ptica en el 25&#37; de los pacientes&#41; Hepatopat&#237;a &#40;incidencia de hepatitis v&#237;rica aumentada&#41; Ascitis &#40;idiop&#225;tica&#41; Dolor abdominal en FII &#40;mayor incidencia de diverticulosis&#41; Estre&#241;imiento Diarrea Cardiorrespiratorio Disnea&#44; edemas maleolares&#44; tos &#40;insuficiencia card&#237;aca por retenci&#243;n de l&#237;quidos&#41; Hipertensi&#243;n arterial &#40;por sobrecarga de l&#237;quidos o aumento de actividad de la renina&#41; Dolor precordial&#44; signos de insuficiencia card&#237;aca bruscos&#44; roce peric&#225;rdico &#40;pericarditis ur&#233;mica&#41; P&#233;rdida de faneras&#44; palidez y cianosis de partes distales de los miembros inferiores &#40;arteriosclerosis acelerada&#41; Aparici&#243;n de signos de AVC o CI &#40;arteriosclerosis acelerada&#41; Osteoarticular Dolores &#243;seos&#44; fracturas f&#225;ciles &#40;osteodistrofia&#41; Calcificaciones anormales ojos&#44; tejido subcut&#225;neo &#40;hiperparatiroidismo&#41; Alteraci&#243;n del crecimiento Endocrino Amenorrea&#44; Esterilidad&#44; abortos precoces &#40;bajos niveles de estr&#243;genos&#41; Impotencia &#40;bajos niveles de testosterona&#41; Alteraci&#243;n en la maduraci&#243;n sexual Intolerancia a la glucosa y episodios de hipoglucemia en pacientes diab&#233;ticos &#40;menor metabolizaci&#243;n renal de insulina&#41; BIBLIOGRAF&#205;A Garc&#237;a M&#58; Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#46; En&#58; Farreras Rozman&#46; Medicina Interna&#46; D&#233;cimo Tercera Edici&#243;n&#46; Madrid Mosby-Doyma&#44; 1995&#46; Brenner B&#44; Lazarus JM&#58; Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#46; Harrison Principios de Medicina Interna 13&#170; ed&#46; Madrid&#46; McGraw-Hill Interamericana de Espa&#241;a 1994&#46; Taylor RB&#58; Medicina de Familia&#46; Principios y pr&#225;ctica&#46; Barcelona&#46; Springer-Verlag Ib&#233;rica 1995&#46; Buitrago F&#44; Turabi&#225;n JL&#58; Problemas nefrourol&#243;gicos&#46; En&#58; Mart&#237;n Zurro A&#44; Cano FJ Atenci&#243;n Primaria&#46; 4&#170; edici&#243;n Madrid&#58; Harcourt Brace 1999&#46; 21 J&#46; M&#46; L&#211;PEZ ABU&#205;N y cols&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica III&#58; evaluaci&#243;n del paciente&#46; Pruebas de funci&#243;n renal&#46; Exploraciones complementarias&#46; Laboratorio&#46; Ecograf&#237;a&#46; Otras t&#233;cnicas de imagen&#46; Biopsia renal G&#46; Elola&#42;&#44; L&#46; Ortiz de Saracho y Sueiro&#42;&#42; y F&#46; Moreno&#42;&#42;&#42; &#42;M&#233;dico de Familia&#46; C&#46; Salud Reyes Magos&#46; Alcal&#225; de Henares&#46; Madrid&#46; &#42;&#42;M&#46; Interna&#46; C&#46; M&#233;dico Adeslas&#46; Alicante&#46; SEMERGEN&#46; &#42;&#42;&#42;Nefr&#243;loga&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Pr&#237;ncipe de Asturias&#46; Alcal&#225; de Henares&#46; Madrid&#46; SEN&#46; PRUEBAS DE FUNCI&#211;N RENAL Urea plasm&#225;tica Metabolito de las prote&#237;nas&#46; Constituye el 50&#37; de los solutos de la orina&#44; y se trata del producto final m&#225;s abundante del metabolismo proteico&#46; Sus valores de referencia son de 10-40 mg&#47;dl&#46; En ocasiones se expresa por el nitr&#243;geno ureico en sangre &#40;BUN&#41; cuyos valores normales son de 5-20 mg&#47;dl&#46; Aproximadamente la mitad de la mol&#233;cula de urea es nitr&#243;geno&#44; por lo que la conversi&#243;n se efect&#250;a dividiendo por dos la cifra de urea&#46; Los niveles de urea se ven influidos por lo reflejado en la &#40;tabla I&#41;&#46; La determinaci&#243;n de urea es muy accesible y barata para cualquier Laboratorio&#46; La Urea&#47;BUN es muy influenciable por numerosos factores por lo que no es un par&#225;metro id&#243;neo como medida de filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#46; No obstante son &#250;tiles para valorar estados de hipercatebolismo o de aumento o disminuci&#243;n de la ingesta proteica y de destrucci&#243;n tisular&#46; El da&#241;o renal dificulta la excreci&#243;n de urea&#46; El BUN var&#237;a directamente con la ingesta de prote&#237;nas&#46; La elevaci&#243;n aislada de urea con cifras de creatinina normal indica una causa no renal de la uremia &#40;generalmente prerrenal&#41;&#46; Tabla I&#46; La urea se ve influida por&#58; &#183; Aporte de prote&#237;nas en dieta&#46; &#183; Deshidrataci&#243;n&#46; &#183; Tratamiento con diur&#233;ticos&#46; &#183; Tratamiento con corticoides&#46; &#183; Hemorragia digestiva&#46; La urea se encuentra elevada en&#58; &#183; Insuficiencia renal de cualquier etiolog&#237;a&#46; &#183; Estados hipercatab&#243;licos&#44; y de destrucci&#243;n celular&#46; &#183; Deshidrataci&#243;n&#46; &#183; Uso de diur&#233;ticos y corticoides&#46; &#183; Hemorragia digestiva&#46; &#183; Insuficiencia adrenal&#46; &#183; Vejez&#46; Junto con otras sustancias m&#225;s dif&#237;ciles de determinar en Laboratorio&#44; se les considera causantes del s&#237;ndrome ur&#233;mico&#46; Creatinina y Aclaramiento de creatinina Producto del metabolismo muscular&#46; Sus niveles dependen de la masa muscular&#44; se mantiene en niveles estables con una variabilidad menor al 10&#37; diario&#46; Sus valores de referencia son menores de 1&#44;2 mg&#47;dl&#46; Se precisa de una reducci&#243;n del 20-30&#37; del &#40;FG&#41; para que se traduzca en un aumento de la creatinina s&#233;rica &#40;tabla II&#41;&#46; El aclaramiento de creatinina se considera como el mejor detector precoz&#44; tanto de un fallo renal progresivo lento&#44; como de una alteraci&#243;n glomerular en un individuo sano&#44; siempre que est&#233; bien recogida la orina&#46; Medida del filtrado glomerular Aclaramiento de creatinina&#58; la creatinina se elimina en un 90&#37; mediante filtrado glomerular y en un 10&#37; por secreci&#243;n tubular&#46; La secreci&#243;n tubular aumenta cuando se reduce el filtrado glomerular&#44; pudiendo llegar a suponer hasta un 20&#37; de la eliminaci&#243;n de creatinina en insuficiencias renales avanzadas&#46; Valores normales&#58; 110-120 ml&#47;ml&#44; referenci&#225;ndose los resultados a una superficie corporal de 1&#44;73 m2&#46; Tipos de medici&#243;n &#183; Aclaramiento de creatinina end&#243;gena&#46; Para las pruebas es aconsejable la recogida de orina de 24 horas &#40;tabla III&#41;&#46; Tabla II&#46; La creatinina se encuentra elevada en&#58; &#183; Insuficiencia renal de cualquier etiolog&#237;a&#46; &#183; Destrucci&#243;n muscular&#46; &#183; Ingesta de carnes o sobredosis de Vit&#46; C&#46; &#183; Toxinas&#46; &#183; Vejez&#46; 22 GU&#205;A CL&#205;NICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCI&#211;N PRIMARIA Tabla III&#46; En la pr&#225;ctica diaria corriente&#44; el FG se mide por el Aclaramiento de la Creatinina End&#243;gena siguiendo la f&#243;rmula que se cita a continuaci&#243;n&#58; Ucr &#40;mg&#47;dl&#41; x Vol &#40;ml&#47;min&#41; CCr &#40;ml&#47;min&#41; &#61; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173; PCr &#40;mg&#47;dl&#41; UCr &#61; Creatinina en orina&#46; Vol &#61; Volumen minuto urinario&#46; &#61; Volumen orina 24 horas dividido por 1&#46;440&#46; PCr &#61; Concentraci&#243;n de creatina en plasma&#46; La recogida de orina deber&#225; ser de 24 horas&#46; Tabla IV&#46; Cuando solamente se dispone de los valores de creatinina plasm&#225;tica&#44; se puede utilizar la siguiente f&#243;rmula para calcular el FG &#40;F&#243;rmula de Cockroft Gault&#41;&#58; &#40;140 &#173;edad en a&#241;os&#41; x peso en Kg x F&#42; FG &#61; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173; &#61; ml&#47; min 72 x Crp F&#42; 0&#44;85 en caso de mujer&#46; 1 en caso de hombre&#46; &#183; Medici&#243;n indirecta&#58; F&#243;rmula de CocKroft-gault&#44; utilizando como &#250;nico par&#225;metro de laboratorio la cifra de creatinina plasm&#225;tica &#40;tabla IV&#41;&#46; Aclaramiento de Creatinina Clasificaci&#243;n de la IRC seg&#250;n el aclaramiento&#58; Hematolog&#237;a y metabolismo Anemia Normocr&#243;mica&#44; normoc&#237;tica&#46; Producida por d&#233;ficit de eritropoyetina&#46; A veces puede existir un d&#233;ficit de Fe y entonces la anemia puede ser hipocroma y microc&#237;tica&#46; Hay hematocritos bajos&#46; Tiempo de hemorragia alargado debido a la acci&#243;n de unas toxinas ur&#233;micas que afecta la adhesividad y agregaci&#243;n plaquetaria&#46; L&#237;pidos de TG y LDL y de HDL&#46; Debida a alteraci&#243;n del catabolismo posiblemente por toxinas&#46; Hidratos de carbono Intolerancia a la glucosa con glucemia normal&#46; Productos del metabolismo proteico Creatinina&#58; Normal 0&#44;5-1&#44;2&#46; Relaci&#243;n directa con masa muscular&#46; Aumenta cuando la funci&#243;n renal ha disminuido de forma considerable&#46; Urea&#46; Normal 10-40 mg&#47;dl Aumenta cuando disminuye la funci&#243;n renal de forma importante&#46; Se valora como BUN &#40;Blood Ureic Nitrogen&#41; que es el 50&#37; de la urea existente&#46; Normal 5-20 mg&#47;dl&#46; Relacionada con dieta&#44; diuresis y metabolismo proteico&#46; &#225;cido &#250;rico Normal 6 mg&#47;dl Aumenta con el deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Puede reflejar una alteraci&#243;n exclusivamente del metabolismo de las purinas&#46; Leve&#58; Cc 60-120 ml&#47;min&#46; Moderado&#58; Cc 30-59 ml&#47;min&#46; Avanzado&#58; Cc 10-29 ml&#47;min&#46; Terminal&#58; Cc menor de 10 ml&#47;min&#46; EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS&#46; LABORATORIO&#44; ECOGRAF&#205;A&#44; OTRAS T&#201;CNICAS DE IMAGEN Laboratorio Iones Potasio &#40;3&#44;5-4&#44;5 mEq&#47;l&#41; Se mantiene normal hasta que la funci&#243;n renal est&#225; muy alterada&#46; Luego est&#225; elevado&#46; Aumenta su secreci&#243;n intestinal&#46; Acci&#243;n de la acidosis&#46; Sodio &#40;135-145 mEq&#47;l&#41; Mantenimiento cifras normales hasta fases avanzadas&#46; En algunos pacientes hay de Na con disminuci&#243;n del volumen circulante&#44; en otros de Na con sobrecarga h&#237;drica&#46; Calcio total 8&#44;9-10&#44;3 mg&#47;dl Hay del contenido total de Ca aunque es bien tolerado&#46; Hipocalcemia resistente a PTH&#46; Hipercalcemia en pocos pacientes&#46; F&#243;sforo &#40;3-4&#44;5 mg&#47;dl&#41; de P que aparece con funci&#243;n renal moderada&#46; Hay de absorci&#243;n intestinal&#46; Se produce dep&#243;sito de fosfato c&#225;lcico favorecido por el hiperparatiroidismo&#46; Magnesio &#40;1&#44;5-2&#44;1 mg&#47;dl&#41; ligero de Mg&#46; Acidosis metab&#243;lica Retenci&#243;n de hidr&#243;geno por incapacidad de excreci&#243;n renal&#46; Disminuci&#243;n del bicarbonato &#40;normal 25 mEq&#47;l&#41; cuando la funci&#243;n renal disminuye del 75&#37;&#46; An&#225;lisis de orina Poliuria &#173; oliguria Seg&#250;n etiolog&#237;as y fases&#46; Isostenuria&#58; Densidad baja &#40;1010&#41; Modificable por varios factores&#44; como infecci&#243;n urinaria&#46; Proteinuria variable&#46; Sedimento variable&#46; 23 </1> </1>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 14 8 22
2024 Octubre 546 207 753
2024 Septiembre 597 153 750
2024 Agosto 534 209 743
2024 Julio 501 158 659
2024 Junio 491 201 692
2024 Mayo 525 297 822
2024 Abril 610 199 809
2024 Marzo 518 179 697
2024 Febrero 630 164 794
2024 Enero 550 120 670
2023 Diciembre 418 185 603
2023 Noviembre 544 228 772
2023 Octubre 604 197 801
2023 Septiembre 470 160 630
2023 Agosto 519 163 682
2023 Julio 463 153 616
2023 Junio 423 180 603
2023 Mayo 460 195 655
2023 Abril 306 170 476
2023 Marzo 403 210 613
2023 Febrero 217 150 367
2023 Enero 122 171 293
2022 Diciembre 135 126 261
2022 Noviembre 260 224 484
2022 Octubre 228 270 498
2022 Septiembre 207 179 386
2022 Agosto 143 163 306
2022 Julio 170 186 356
2022 Junio 167 220 387
2022 Mayo 173 266 439
2022 Abril 211 302 513
2022 Marzo 221 363 584
2022 Febrero 165 284 449
2022 Enero 200 198 398
2021 Diciembre 144 194 338
2021 Noviembre 226 305 531
2021 Octubre 260 445 705
2021 Septiembre 244 453 697
2021 Agosto 251 363 614
2021 Julio 206 349 555
2021 Junio 176 291 467
2021 Mayo 210 446 656
2021 Abril 344 665 1009
2021 Marzo 336 502 838
2021 Febrero 209 271 480
2021 Enero 177 231 408
2020 Diciembre 180 278 458
2020 Noviembre 231 352 583
2020 Octubre 164 252 416
2020 Septiembre 170 243 413
2020 Agosto 131 178 309
2020 Julio 125 202 327
2020 Junio 175 208 383
2020 Mayo 226 108 334
2020 Abril 230 85 315
2020 Marzo 264 85 349
2020 Febrero 220 104 324
2020 Enero 328 170 498
2019 Diciembre 250 222 472
2019 Noviembre 415 480 895
2019 Octubre 439 440 879
2019 Septiembre 533 448 981
2019 Agosto 492 275 767
2019 Julio 446 244 690
2019 Junio 485 221 706
2019 Mayo 551 239 790
2019 Abril 478 184 662
2019 Marzo 425 205 630
2019 Febrero 250 144 394
2019 Enero 184 106 290
2018 Diciembre 167 98 265
2018 Noviembre 309 194 503
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2018 Septiembre 299 126 425
2018 Agosto 337 72 409
2018 Julio 202 46 248
2018 Junio 309 35 344
2018 Mayo 309 36 345
2018 Abril 238 40 278
2018 Marzo 309 31 340
2018 Febrero 278 56 334
2018 Enero 247 44 291
2017 Diciembre 227 28 255
2017 Noviembre 348 24 372
2017 Octubre 374 19 393
2017 Septiembre 290 26 316
2017 Agosto 317 28 345
2017 Julio 322 27 349
2017 Junio 366 28 394
2017 Mayo 399 71 470
2017 Abril 365 40 405
2017 Marzo 385 48 433
2017 Febrero 398 56 454
2017 Enero 327 77 404
2016 Diciembre 321 34 355
2016 Noviembre 564 68 632
2016 Octubre 528 57 585
2016 Septiembre 724 47 771
2016 Agosto 1080 59 1139
2016 Julio 812 82 894
2016 Junio 593 0 593
2016 Mayo 716 0 716
2016 Abril 647 0 647
2016 Marzo 542 0 542
2016 Febrero 500 0 500
2016 Enero 443 0 443
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