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Se determinaron tambi&#233;n anticuerpos a hepatitis C&#46; En junio de 1999 ingres&#243; en otro centro hospitalario por una sobrein&#173;fecci&#243;n respiratoria y se constataron CD4&#58; 100 cels&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pancitopenia con anticuerpos antiplaque&#173;ta positivos y medulograma normal&#46; En este ingreso se constataron algunas determinaciones elevadas de tensi&#243;n arterial&#46; Prosigui&#243; con f&#225;rmacos antirretrovi&#173;rales de forma irregular bajo el diagn&#243;stico de s&#237;n&#173;drome de inmunodeficiencia adquirida &#40;SIDA&#41; esta&#173;dio C3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acudi&#243; a emergencias de nuestro centro en agos&#173;to de 1999 por edemas maleolares de una semana de evoluci&#243;n&#44; con cefalea occipital&#44; somnolencia y p&#233;rdida de agudeza visual en los tres d&#237;as previos a la consulta&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica inicial destaca&#173;ron edemas maleolares y TA de 170&#47;130 mmHg&#46; Estando en emergencias present&#243; crisis comicial toni&#173;cocl&#243;nica generalizada seguida de disminuci&#243;n del nivel de consciencia y movimientos de descerebra&#173;ci&#243;n&#44; procedi&#233;ndose a intubaci&#243;n orotraqueal &#40;IOT&#41; y a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46; En la anamg&#47;dla ini&#173;cial destac&#243; urea de 200 mg&#47;di y creatinina de 4 mg&#47;dl&#44; con CK normales&#44; siendo el resto de par&#225;&#173;metros normales&#46; El an&#225;lisis toxicol&#243;gico fue positi&#173;vo para coca&#237;na&#44; benzodiacepinas&#44; metoclopramida y posibles opi&#225;ceos&#46; Una TAC cerebral demostr&#243; le&#173;siones isqu&#233;micas&#44; de baja perfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; oc&#173;cipitales y cerebelosas &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n neurol&#243;gica fue correcta&#44; recuperan&#173;do nivel de consciencia en 24 horas&#46; La TA se man&#173;tuvo inicialmente alrededor de 220&#47;120 mmHg obli&#173;gando a la administraci&#243;n de nitroglicerina y nitro-prusiato ev&#44; pas&#225;ndose posteriormente a tratamiento oral con hidralacina&#44; doxazosina&#44; enalapril y furose&#173;mida&#46; Una ecocardiograf&#237;a no demostr&#243; alteraciones morfol&#243;gicas ni funcionales&#44; informando de fracci&#243;n de eyecci&#243;n de 56&#37;&#46; Tras la extubaci&#243;n present&#243; he&#173;moptisis franca con infiltrado radiol&#243;gico en l&#243;bulo superior derecha&#44; apareciendo posteriormente fiebre de 39&#186;C&#46; En cultivo de esputo previo a extubaci&#243;n creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">klebsiella sp&#46; </span>Se instaur&#243; tratamiento anti&#173;bi&#243;tico con imipenem&#59; empeor&#243; la pancitopenia por lo que se cambi&#243; por cloxacilina m&#225;s ciprofioxacino con los que evolucion&#243; lenta pero satisfactoriamen&#173;te&#44; desapareciendo el infiltrado pulmonar&#46; El examen del fondo de ojo mostr&#243; una retinopat&#237;a hipertensi&#173;va grado III&#44; sin infiltrados por citomegalovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista nefrol&#243;gico&#44; el paciente present&#243; progresivo deterioro de la funci&#243;n renal con diuresis conservada y con anemizaci&#243;n importante&#58; Hto 19&#44; Hb 6&#44;6 g&#47;dl&#46; Plaquetas 48&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El resto de anal&#237;tica mostr&#243;&#58; VSG 88 mm 1&#170; h&#44; reticulocitos 1&#44;8&#37;&#44; recuento leucocitario y f&#243;rmula normales&#44; urea 174 mg&#47;dl&#44; creatinina 5&#44;2 mg&#47;dl&#44; CK 66 U&#47;L&#44; LDH 755 U&#47;L&#44; bilirrubina 0&#44;8 mg&#47;dl&#44; haptoglobina &#60; 5&#44;8 mg&#47;dl&#44; Coombs negativo&#46; Resto de anal&#237;tica b&#225;sica con coagulaci&#243;n normales&#46; C3 80 mg&#47;dl &#40;N 90-180&#41;&#44; C4 31 mg&#47;dl &#40;N 10-40&#41;&#44; CHSO 37&#44;4 U&#47;ml &#40;N 35-60&#41;&#46; Crioglobulinas 1&#44;4 mg&#47;dl &#40;N 0-2&#41;&#46; AgsHB negativo&#46; Ac&#46; core&#44; Acs hepatitis C y HIV positivos&#46; CD4&#58; 90 cels&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; carga viral&#58; 757&#46;443 copias&#47;ml&#46; IgG positiva a Epstein-Barr con IgM negativas&#46; IgG e IgM positivas a citomegalovirus&#46; Factor reumatoi&#173;de&#44; anticuerpos antinucleares&#44; antimembrana basal y ANCAS negativos&#46; En orina&#58; proteinuria 2&#44;8 g&#47;24 h y sedimento con 10-15 hemat&#237;es y 6-7 leucocitos&#47; campo&#46; La ecograf&#237;a renal mostr&#243; siluetas renales de tama&#241;o normal con corticales hiperecog&#233;nicas&#46; Un medulograma mostr&#243; m&#233;dula &#243;sea hiperreactiva con plasmocitosis tambi&#233;n reactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; hemodi&#225;lisis y transfusiones sangu&#237;neas y de concentrados de plaquetas&#46; Se mantuvo en situa&#173;ci&#243;n de fracaso renal agudo no olig&#250;rico&#44; con altas dosis de furosemida&#44; requiriendo repetidas sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; Por todo ello se practic&#243; una biop&#173;sia renal percut&#225;nea tras transfusi&#243;n de plaquetas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal &#40;BR&#41; demostr&#243; 18 glom&#233;rulos que presentaban afectaci&#243;n difusa de car&#225;cter isqu&#233;mico con retracci&#243;n y replegamiento de la pared capilar en las t&#233;cnicas del PAS y arg&#233;nticas&#44; y rarefacci&#243;n de la matriz mesangial&#46; No se evidenci&#243; proliferaci&#243;n extracapilar&#46; El intersticio presentaba fibroedema leve con infiltrado por c&#233;lulas redondas&#44; con atrofia tu&#173;bular y cambios regenerativos del epitelio&#46; Los vasos extraglomerulares de peque&#241;o y mediano calibre presentaban cambios de arteriolopat&#237;a severa&#44; necrosis fibrinoide de la pared y trombos fibrinoides intralu&#173;minales&#46; La inmunofluorescencia fue negativa&#46; Todo ello era compatible con HTA maligna &#40;figura 2&#44; figura 3 y figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior mostr&#243; una colostasis di&#173;sociada con elevaci&#243;n importante de fosfatasas alcalinas y gammaGT pero con bilirrubina normal&#46; Una nueva ecograf&#237;a abdominal no mostr&#243; altera&#173;ciones destacables y una colangio-resonancia magn&#233;tica s&#243;lo puso de manifiesto unas im&#225;genes compatibles con hemangiomas hep&#225;ticos&#46; La deter&#173;minaci&#243;n de criptosporidium en heces fue negativa&#46; Se atribuy&#243; el cuadro a colangitis por citomegalovi&#173;rus&#44; evolucionando bien posteriormente sin la pr&#225;c&#173;tica de m&#225;s exploraciones al respecto&#46; Tambi&#233;n pre&#173;sent&#243; un herpes esof&#225;gico que evolucion&#243; bien con acyclovir&#46; Una TAC cerebral de control mostr&#243; la re&#173;soluci&#243;n total de las lesiones de hipoperfusi&#243;n de l&#243;&#173;bulo cerebral occipital y de cerebelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado de alta hospitalaria a los tres meses del in&#173;greso&#44; con doxazosina&#44; lisinopril&#44; furosemida&#44; carbo&#173;nato c&#225;lcico&#44; estavudina&#44; lamivudina&#44; nelfinavir&#44; flunitracepam y hemodi&#225;lisis peri&#243;dica&#44; consult&#243; al servicio de urgencia al mes y a los dos meses por sendos cuadros de encefalopat&#237;a&#44; el primero con coca&#237;na po&#173;sitiva en orina y el segundo con hero&#237;na&#46; Sin embar&#173;go&#44; a los 5 meses del alta presenta urea 161 mg&#47;dl&#44; creatinina 4 mg&#47;dl&#44; CD4 392 cels&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; carga viral&#58; &#60; 200 copias&#47;ml&#44; VSG 71 mm 1&#170; h&#44; Hto 31&#37;&#44; Hb 11&#44;3g&#47;dl&#44; leucocitos y f&#243;rmula normal&#44; plaquetas 281&#46;000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha retirado por el momento la hemodi&#225;lisis&#46; Sigue cio de urgencias al mes y a los dos meses por sendos con el tratamiento hipotensor y antirretroviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La HTA maligna se define por la asociaci&#243;n de HTA y afectaci&#243;n vascular severa en forma de retinopat&#237;a avanzada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Cl&#225;sicamente se diferencia la forma acelerada&#44; con exudados y hemorragias en el fondo de ojo &#40;retinopat&#237;a grado III&#41;&#44; de la forma ma&#173;ligna&#44; con papiledema &#40;retinopat&#237;a grado IV&#41;&#44; siendo esta clasificaci&#243;n independiente de las cifras tensiona-les&#46; Su frecuencia es algo mayor cuando la causa de la HTA es la vasculorrenal&#44; el feocromocitoma&#44; las vasculitis y glomerulonefritis&#44; y tambi&#233;n en rela&#173;ci&#243;n al consumo de anticonceptivos orales&#44; tabaco&#44; y coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">1-3</span></p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo patog&#233;nico es desconocido&#44; estan&#173;do implicados diversos factores&#46; Las cifras tensiona&#173;les altas por s&#237; solas no explican la aparici&#243;n de HTA maligna&#44; ya que la mayor&#237;a de pacientes con los mis&#173;mos niveles no la desarrollan&#39;&#46; Alteraciones de di&#173;ferentes mecanismos vasoactivos parecen ser el ori&#173;gen patog&#233;nico&#58; el sistema renina-angiotensina-al&#173;dosterona&#44; las catecolaminas&#44; vasopresina&#44; el siste&#173;ma cininas-calicreina juegan un papel&#44; todos ellos a&#250;n por dilucidar&#44; junto las alteraciones del sistema de la hemostasia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas estas alteraciones condicionan lesiones oclusivas arteriolares en diversos &#243;rganos&#44; siendo el ri&#241;&#243;n el m&#225;s relevante tanto cl&#237;nica como histol&#243;gicamente&#46; La coca&#237;na podr&#237;a ser una droga desenca&#173;denante de HTA maligna a trav&#233;s de originar un va&#173;soespasmo inicial a nivel multisist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y podr&#237;a ayudar en el conocimiento patog&#233;nico de la &#171;ace&#173;leraci&#243;n&#187; de la HTA&#46; Las manifestaciones de la HTA maligna son reflejo de la afectaci&#243;n de los &#243;rganos diana&#44; principalmente cerebro&#44; coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coca&#237;na es un alcaloide que se obtiene de las hojas de la planta de la coca&#44; y que&#44; aunque se in&#173;trodujo en medicina como anest&#233;sico local en 1855&#44; su utilizaci&#243;n como droga de abuso se conoce desde el tiempo de los incas&#46; El clorhidrato de coca&#237;na es una sal hidrosoluble que se absorbe f&#225;cilmente a tra&#173;v&#233;s de cualquier mucosa&#44; siendo la forma m&#225;s com&#250;n de uso la inhalaci&#243;n intranasal &#40;esnifada&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tambi&#233;n se puede utilizar en forma de inyecci&#243;n ev dada su hidrosolubilidad&#44; sola o asociada a otras drogas como la hero&#237;na &#40;&#171;speedball&#187;&#41;&#46; Las formas al&#173;caloideas obtenidas a partir del clorhidrato de co&#173;ca&#237;na son insolubles en agua y termoestables&#44; y dado que se pueden fumar han hecho aumentar la dis&#173;ponibilidad y el consumo de coca&#237;na desde su apa&#173;rici&#243;n en 1983 en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">5</span> y en los &#250;ltimos a&#241;os en Espa&#241;a&#46; Estas formas son el crack y la co&#173;ca&#237;na base &#40;&#171;freebase&#187;&#41;&#44; libre de adulterantes&#44; y son m&#225;s potentes y tienen m&#225;s afinidad cerebrovascular que las formas solubles&#39;&#39;&#44; aunque no est&#225; clara la re&#173;laci&#243;n entre estos factores y la incidencia de fen&#243;&#173;menos vasculares cerebrales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los efectos estimulantes perseguidos por los adictos a coca&#237;na&#44; &#233;sta produce una serie de efectos t&#243;xicos que&#44; dependiendo de la cantidad&#44; la v&#237;a y el tiempo de administraci&#243;n&#44; pueden ir desde simples reacciones gastrointestinales hasta eventos cardiovasculares o cerebrales mortales&#46; La coca&#237;na tiene un potente efecto vasoconstrictor dependiente de varios mecanismos vasoactivos&#58; por un lado la li&#173;beraci&#243;n de dopamina y catecolaminas&#44; y por otro&#44; la inhibici&#243;n de la recaptaci&#243;n de noradrenalina&#44; de&#173;sencadenan una reacci&#243;n simp&#225;tica intensa<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">7&#41;</span>&#59; adem&#225;s&#44; se produce una contracci&#243;n directa del m&#250;sculo liso vascular dependiente de la activaci&#243;n del metabolismo del calcio endotelial<span class="elsevierStyleSup">6</span> y de la inhi&#173;bici&#243;n de la vasodilataci&#243;n local mediada por el &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; De esta forma&#44; el consumo puntual de coca&#237;na es capaz de producir eventos vasculares graves&#58; HTA aguda y emergencias hipertensivas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; in&#173;farto agudo de miocardio por vasoespasmo corona&#173;rio&#59; accidentes vasculocerebrales &#40;AVC&#41; manifiestos&#44; o silentes y repetidos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; que pueden ser isqu&#233;micos por espasmo arteriales&#44; o m&#225;s frecuentemente hemo&#173;rr&#225;gicos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span> debidos a reperfusi&#243;n brusca de arterias constre&#241;idas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; a crisis hipertensivas&#44; o a ruptura de aneurimas y malformaciones anteriovenosas intracra&#173;neales ya presentes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; rabdomiolisis por isquemia muscular aguda&#59; fracaso renal agudo por espasmo arteriolar&#34;&#44; o secundario a la rabdomiolisis&#46; Adem&#225;s esta reacci&#243;n simp&#225;tica puede desencadenar arrit&#173;mias y respuestas hipertensivas graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el consumo cr&#243;nico de coca&#237;na tam&#173;bi&#233;n provoca efectos vasculares a largo plazo en forma de arteriopat&#237;a cr&#243;nica multisist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con es&#173;pecial repercusi&#243;n coronaria&#44; cerebral y renal&#44; as&#237; como a&#243;rtica&#44; pulmonar&#44; placentaria&#44; etc&#46; Varios me&#173;canismos est&#225;n implicados en la patogenia de esta arteriosclerosis acelerada&#58; el endotelio vascular libe&#173;ra sustancias vasoactivas que promueven la prolife&#173;raci&#243;n del m&#250;sculo liso<span class="elsevierStyleSup">6</span> y activan el sistema de la hemostasia desencadenando fen&#243;menos tromb&#243;ticos intravasculares&#44; de forma similar a lo que ocurre en otros procesos como el s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico &#40;SHU&#41;&#44; la p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica y el rechazo agudo de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; se ha propuesto un efecto proagregante directo de la coca&#237;na sobre las plaquetas mediado por el &#225;cido araquid&#243;nico y la producci&#243;n de tromboxano<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span> La activaci&#243;n de la respuesta inmune mediada por linfocitos T con poder quimiot&#225;ctico sobre monocitos y macr&#243;fagos cuya presencia en las lesiones arterioscler&#243;ticas manten&#173;dr&#237;a activado el metabolismo lip&#237;dico y proteico&#44; se ha propuesto en particular para el uso intravenoso de coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; aunque no est&#225; claro si la aparici&#243;n de una vasculitis franca estar&#237;a causada por la coca&#237;na o por los adulterantes que sus distintas formas pue&#173;den conteners&#39; <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la toxicidad directa de la coca&#237;na sobre ciertos &#243;rganos&#44; en forma de miocarditis y miocardiopat&#237;a dilatada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#39; <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#39; <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; ne&#173;fropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11&#39; 14&#44; </span>o miopat&#237;a t&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales &#243;rganos afectados en las in&#173;toxicaciones por coca&#237;na es el ri&#241;&#243;n&#44; existiendo dife&#173;rentes mecanismos patog&#233;nicos&#46; A menudo aparece insuficiencia renal&#44; cl&#225;sicamente atribuida a rabdo&#173;miolisis&#44; y que tambi&#233;n puede ser de causa isqu&#233;mi&#173;ca&#46; La rabdomiolisis es secundaria a los efectos de la coca&#237;na de vasoconstricci&#243;n e isquemia tisular&#44; hi&#173;pertermia&#44; y toxicidad metab&#243;lica muscular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; y pro&#173;voca insuficiencia renal aguda por distintos mecanis&#173;mos&#44; entre los que destacan la obstrucci&#243;n tubular por mioglobina&#44; la toxicidad renal directa de la mioglo&#173;bina&#44; y la capacidad de desencadenar un fen&#243;meno de coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los me&#173;canismos isqu&#233;micos pueden producir una insu&#173;ficiencia renal aguda &#40;IRA&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">14</span> por infarto renal&#44; o igualmente IRA e insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; por arteriosclerosis acelerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra consecuencia renal grave del consumo de coca&#237;na es el desarrollo de HTA refractaria asociada a insuficiencia renal&#44; siendo &#233;ste un cuadro similar al de la HTA maligna o acelerada&#46; El desarrollo de esta fase acelerada de la HTA se ha descrito sobre todo en pacientes con HTA previa o con ligera in&#173;suficiencia renal&#44; en especial de raza negra7&#44;11&#44;15&#44; aunque tambi&#233;n es posible su aparici&#243;n en sujetos sin HTA conocida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span> Tambi&#233;n se ha descrito lesi&#243;n renal secundaria a la precipitaci&#243;n de crisis reversi&#173;bles&#44; semejantes a las esclerod&#233;rmicas&#44; por parte de la coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que el da&#241;o causado por la coca&#237;na es b&#225;&#173;sicamente vascular&#44; los hallazgos anatomopatol&#243;gi&#173;cos de la BR son representativos de los del resto de territorios vasculares&#46; En el ri&#241;&#243;n se aprecian lesio&#173;nes de arteriosclerosis en las arterias interlobulares y segmentarias&#44; en forma de fibrosis miointimal e hiperplasia parietal arteriolar<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El hecho de que no existan lesiones glomerulares<span class="elsevierStyleSup">6</span> es indicativo de re&#173;versibilidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; a pesar de que en algunas de las se&#173;ries publicadas los pacientes quedan con cierto grado de IRC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque todos los fen&#243;menos descritos se pueden presentar tras la administraci&#243;n de cualquiera de las formas de coca&#237;na&#44; desde la aparici&#243;n del crack se observ&#243; un aumento en la incidencia de complica&#173;ciones asociadas a la coca&#237;na&#46; Parece ser que las formas alcaloidales tienen m&#225;s potencia y m&#225;s afi&#173;nidad cerebrovascular que el clorhidrato de coca&#237;&#173;na<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; &#218;nicamente se han comparado estas dos for&#173;mas de coca&#237;na relacionadas con los fen&#243;menos de AVC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; observ&#225;ndose igualdad de aparici&#243;n de acci&#173;dentes isqu&#233;micos y hemorr&#225;gicos tras la utilizaci&#243;n de formas alcaloidales &#40;crack&#41;&#44; mientras que tras el uso de clorhidrato de coca&#237;na se han presentado m&#225;s frecuentemente hemorragias intracraneales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; la ma&#173;yor&#237;a por ruptura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas ya existentes y probablemente indu&#173;cidas por la misma coca&#237;na en administraciones pre&#173;vias<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Tras la administraci&#243;n de coca&#237;na ev s&#243;lo se han observado accidentes hemorr&#225;gicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Las causas de estas diferencias no est&#225;n claras&#46; Dado que muchos consumidores de coca&#237;na lo hacen por las diferentes v&#237;as de forma simult&#225;nea o alternati&#173;va&#44; y que son pocos los que reconocen su uso&#44; estas diferencias son dif&#237;ciles de estudiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace a&#241;os que se ha observado esta tendencia al aumento de fen&#243;menos cardiovasculares asociados a la coca&#237;na en EEUU&#44; sobre todo entre la pobla&#173;ci&#243;n afroamericana&#44; quienes tienen una mayor ten&#173;dencia a la HTA a&#250;n en ausencia del h&#225;bito coca&#237;&#173;nico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Con la aparici&#243;n del crack la coca&#237;na ha de&#173;jado de ser una droga de clase social alta&#44; pasando a ser mucho m&#225;s asequible y extendida&#46; En Espa&#241;a la hero&#237;na sigue siendo la primera droga de abuso&#44; habi&#233;ndose introducido recientemente el crack&#44; y est&#225; a&#250;n por ver si este hecho har&#225; aumentar los eventos vasculares en personas j&#243;venes en servicios de urgencias&#46; Por otro lado&#44; es probable que la HTA maligna asociada a coca&#237;na est&#233; infradiagnosticada&#44; debido al bajo &#237;ndice de sospecha<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha demostrado entre los consumidores cr&#243;&#173;nicos de coca&#237;na una mayor prevalencia de HTA<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; aunque las lesiones causadas por la coca&#237;na podr&#237;an justificarlo&#46; Asimismo&#44; estos sujetos con lesiones vas&#173;culares difusas ser&#237;an m&#225;s sensibles a los efectos va&#173;soconstrictores agudos de la coca&#237;na&#44; tras una sobredosis&#46; Es decir&#44; que sobre un lecho vascular al&#173;terado&#44; peque&#241;os cambios de flujo ser&#237;an capaces de tener gran repercusi&#243;n&#44; provocando fen&#243;menos isqu&#233;micos y hemorr&#225;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se han descrito casos de intoxicaci&#243;n por coca&#237;na en pacientes embarazadas que se pre&#173;sentan como cuadros de preeclampsia y eclampsia y que obligan a su diagn&#243;stico diferencial en esas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En algunos hospitales de EEUU ya est&#225; protocolizada la determinaci&#243;n de restos de co&#173;ca&#237;na en orina ante una preeclampsia o eclampsia<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfermo presentado corresponder&#237;a a un pa&#173;ciente con HTA maligna con afectaci&#243;n ya severa diagnosticado tard&#237;amente por lo que sigue una evo&#173;luci&#243;n t&#243;rpida&#44; todo y que por el momento parece poder dejar el tratamiento sustitutivo renal&#46; Al pre&#173;sentar infiltrados pulmonares&#44; se le practic&#243; una BR para establecer el diagn&#243;stico diferencial con otras entidades cl&#237;nicas descritas&#44; como el s&#237;ndrome de Goodpasture<span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; asociadas al consumo de coca&#237;na&#46; Permiti&#243; tambi&#233;n descartar una glomerulopat&#237;a aso&#173;ciada al virus de la inmunodeficiencia humana<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; a los virus de la hepatitis B y C<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; amiloidosis<span class="elsevierStyleSup">26&#44; </span>SHU<span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span>&#44; nefropat&#237;a lupus-like<span class="elsevierStyleSup">24&#44;28</span><span class="elsevierStyleInf">&#44; y</span> otras nefropa&#173;t&#237;as menos frecuentes<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; pero todas ellas descritas en el SIDA<span class="elsevierStyleSup">24-28</span>&#46; En algunas series europeas el SHU es la principal entidad causante de IRA<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#59; la histolog&#237;a vascular del caso objeto de discusi&#243;n ser&#237;a m&#225;s pro&#173;pia de HTA maligna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra experiencia se circunscribe a otros dos casos de IRA relacionada con coca&#237;na&#44; uno de ellos con criterios tambi&#233;n de HTA maligna en un pa&#173;ciente var&#243;n de 37 a&#241;os de edad&#44; consumidor es&#173;por&#225;dico de coca&#237;na esnifada&#44; no afecto de SIDA&#44; que lleg&#243; a creatininas plasm&#225;ticas de 4&#44;3 mg&#47;dl y aclaramientos de 17&#44;4 ml&#47;min&#46; Con tratamiento hi&#173;potensor cu&#225;druple se control&#243; la HTA&#44; presentando en la actualidad a los 18 meses de seguimiento una creatinina plasm&#225;tica de 2 mg&#47;dl y requiriendo s&#243;lo dos hipotensores&#46; No le practicamos BR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tercer caso corresponde a un paciente var&#243;n de 27 a&#241;os de edad diagnosticado de SIDA estadio C3&#46; Fue llevado a emergencias en estado de coma profundo&#44; hipoventilando&#44; con pupilas mi&#243;ticas&#44; TA 130&#47;40 mmHg&#46; Tras IOT y VM el paciente present&#243; hipotensi&#243;n&#44; se constat&#243; insuficiencia renal con creatinina plasm&#225;tica de 3 mg&#47;dl&#44; CPK 215 U&#47;L&#44; GOT 744 U&#47;L&#44; GPT 2636 U&#47;L&#46; El despistaje toxicol&#243;gico confirm&#243; niveles extremadamente elevados de coca&#237;na en plasma&#44; adem&#225;s de opi&#225;ceos y benzodia&#173;cepinas&#46; El paciente posteriormente refiri&#243; consumo endovenoso de coca&#237;na y oral de opi&#225;ceos y benzodiacepinas la noche previa al ingreso&#46; Present&#243; los d&#237;as siguientes oligoanuria con creatinina m&#225;xima de 5&#44;5 mg&#47;dl&#44; precisando hemodi&#225;lisis&#46; Al quinto d&#237;a de ingreso present&#243; nuevamente deterioro brusco del nivel de consciencia con T&#225; 39&#176; C&#44; sin focalidad neu&#173;rol&#243;gica&#46; Requiri&#243; de nuevo IOT y VM&#46; Se practica&#173;ron una TAC y una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cra&#173;neales que evidenciaron m&#250;ltiples &#225;reas isqu&#233;micas con edema e hidrocefalia global&#44; sin zonas de he&#173;morragia&#46; Evolucion&#243; correctamente y la RM previa al alta hospitalaria mostr&#243; resoluci&#243;n pr&#225;cticamente total de las lesiones isqu&#233;micas y desaparici&#243;n de la hidrocefalia&#46; La determinaci&#243;n de complemento&#44; fac&#173;tor reumatoide&#44; Acs antinucleares&#44; ANCAs y Acs an&#173;timembrana basal fueron normales o negativos&#46; Tras repetidas sesiones de hemodi&#225;lisis recuper&#243; progre&#173;sivamente funci&#243;n renal hasta la total normalidad&#46; No se practic&#243; BR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este &#250;ltimo caso corresponde a un paciente con IRA probablemente multifactorial por hipotensi&#243;n&#44; vasoespasmo y rabdomiolisis&#59; aunque las manifesta&#173;ciones neurol&#243;gicas por isquemia cerebral por va&#173;soespasmo fueron espectaculares&#44; a nivel renal tal vez jugaron un papel secundario en el fracaso renal agudo&#44; al cursar &#233;ste como una necrosis tubular aguda sin HTA&#46; Existen casos reportados<span class="elsevierStyleSup">29</span> semejan-tes a este &#250;ltimo que cursan con IRA sin HTA o con HTA poco severa que se resuelve al recuperarse el fracaso renal agudo<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; No se relacionan directa&#173;mente con rabdomiolisis y recuperan la funci&#243;n renal &#237;ntegramente&#46; Este enfermo present&#243; lesiones isqu&#233;micas cerebrales habiendo&#160; reconocido consu&#173;mo de coca&#237;na intravenosa&#44; estando publicados por esta v&#237;a &#250;nicamente fen&#243;menos hemorr&#225;gicos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; podemos concluir que la coca&#237;na puede ser origen de IRA por 1&#41; rabdomiolisis secundaria principalmente a isquemia muscular producida a su vez por vasoespasmo&#44; 2&#41; por isquemia renal directa por la misma condici&#243;n de vasoespasmo&#44; 3&#41; por HTA maligna &#40;en este caso la insuficiencia renal cursar&#237;a de manera subaguda y podr&#237;a dar origen a IRC&#41;&#46; La coca&#237;na podr&#237;a ser un buen ejemplo de factor etio&#173;patog&#233;nico de la microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N DEL CASO &#171;VAR&#211;N DE 37 A&#209;OS </span><span class="elsevierStyleBold">DE EDAD&#44; DROGADICTO&#44; CON HIPERTENSI&#211;N </span><span class="elsevierStyleBold">ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Miguel A&#46; de Frutos &#40;M&#225;laga&#41;&#46; </span>Me ha sorpren&#173;dido en cierto modo&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica que pre&#173;sent&#243; el paciente durante el per&#237;odo de tratamiento con hemodi&#225;lisis&#46; Tal como se ha dicho&#44; sigui&#243; to&#173;mando coca&#237;na y a la vista de las lesiones histol&#243;&#173;gicas quiz&#225; sorprende la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en tan poco tiempo&#46; &#191;Crees que el control de la presi&#243;n arterial ha sido el principal factor de re&#173;cuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o hay alg&#250;n otro me&#173;canismo que haya facilitado la recuperaci&#243;n en una biopsia que a primera vista&#44; hac&#237;a presagiar una evo&#173;luci&#243;n menos favorable&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>Efectivamente&#46; El con&#173;trol de la tensi&#243;n arterial es fundamental para la re&#173;cuperaci&#243;n de los casos en que el mecanismo fun&#173;damental de fracaso renal es la hipertensi&#243;n arterial&#46; En la actualidad&#44; a los 8 meses del inicio del cua&#173;dro cl&#237;nico&#44; el paciente tiene creatininas plasm&#225;ticas alrededor de 3 mg&#47;dl y no precisa tratamiento sus&#173;titutivo renal&#46; En su recuperaci&#243;n podr&#237;a tambi&#233;n considerarse la importante afectaci&#243;n tubulointersti&#173;cial con necrosis tubular que se apreciaba en la biopsia renal&#44; y que probablemente una vez recu&#173;perada&#44; aunque parcialmente&#44; haya contribuido a la mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#46; La TA se controla bien aunque precisando cuatro f&#225;rmacos y en este mo&#173;mento ignoramos c&#243;mo evolucionar&#225; a partir de ahora&#46; Est&#225; realizando tambi&#233;n el tratamiento anti&#173;rretroviral de manera constante&#44; y en este sentido tambi&#233;n est&#225; evolucionando favorablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Guillermo Mart&#237;n Reyes &#40;M&#225;laga&#41;&#46; </span>Con rela&#173;ci&#243;n al diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n arterial maligna est&#225; descrita la hem&#243;lisis&#44; pero en los cuadros com&#173;parativos y en los diagn&#243;sticos diferenciales el grado de hem&#243;lisis en la HTA maligna es inferior al pre&#173;sente en el s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico&#46; Creo que esto podr&#237;a justificar las dificultades de los hemat&#243;&#173;logos en obtener una muestra con esquistocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>Part&#237;amos de un pa&#173;ciente que ten&#237;a una anemia previa&#46; Quiz&#225; la ane&#173;mia microangiop&#225;tica que ten&#237;a en relaci&#243;n con la HTA maligna hubiera sido mejor detectada si hu&#173;bi&#233;ramos partido de hematocritos cercanos a valo&#173;res normales&#46; En estas circunstancias el grado de anemia alcanzado podr&#237;a no haber sido tan pro&#173;nunciado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Rafael P&#233;rez Garc&#237;a &#40;Madrid&#41;&#46; </span>En relaci&#243;n con el mecanismo que has esbozado respecto a c&#243;mo ac&#173;tuar&#237;a la coca&#237;na evitando la recaptaci&#243;n presin&#225;pti&#173;ca de mediadores&#44; fundamentalmente dopamina i na y norpepinefrina&#44; &#191;ves alguna implicaci&#243;n respecto a c&#243;mo habiendo tantos consumidores de coca&#237;na se presenten tan pocos casos de HTA maligna&#63; Estar&#237;a por estudiar cu&#225;ntos se hacen hipertensos de estos consumidores habituales&#46; Seg&#250;n se comenta&#44; la persona que se hace consumidor y empieza a tener tras&#173;tornos neurol&#243;gicos corno visi&#243;n borrosa o cefalea el d&#237;a de consumo o al d&#237;a siguiente eso ser&#237;a la digna de estudio&#46; Primero&#44; &#191;qu&#233; coadyuvantes podr&#237;an ac&#173;tuar a ese nivel&#63;&#44; y la segunda cuesti&#243;n es &#191;si habr&#237;a alg&#250;n antihipertensivo mejor que otros para el con&#173;trol tensional de estos pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>Los cuadros de HTA maligna ligados al consumo de coca&#237;na&#44; se tratan en la fase aguda con nitroprusiato y nitroglicerina ev como otras situaciones de emergencias hipertensi&#173;vas&#46; Posteriormente con IECAs&#44; aunque su mecanis&#173;mo de acci&#243;n&#44; no est&#233; inicialmente involucrado&#44; y vasodilatadores directos m&#225;s diur&#233;ticos&#46; As&#237; se han tratado los pocos casos que est&#225;n relatados&#46; En cuan&#173;to a que no sea tan frecuente&#44; hay hospitales en EEUU que tienen protocolizado determinar la pre&#173;sencia de coca&#237;na en orina en pacientes j&#243;venes que presentan accidentes vasculares cerebrales u otros cuadros cl&#237;nicos atribuibles a vasoespasmo&#46; En el Hospital Central de San Francisco tienen la expe&#173;riencia actual de la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente de preeclampsias relacionadas con el consumo de co&#173;ca&#237;na que las formas idiop&#225;ticas&#46; Ello da a entender que es una patolog&#237;a no tan infrecuente&#44; y que es presagiable que se vaya constatando con frecuencia en el futuro si se confirma el aumento de consumo de los nuevos derivados de coca&#237;na&#46; En el caso de la preeclampsia&#44; parece que los hijos normalmente evolucionan bien y sin lesiones&#46; No obstante&#44; antes de esta discusi&#243;n hice una &#250;ltima revisi&#243;n y en una revista de Biolog&#237;a hay un trabajo en ovejas en que les inyectan coca&#237;na y realizan resonancias magn&#233;&#173;ticas a la oveja y su feto&#44; observando esas lesiones de hipoperfusi&#243;n relatadas en el caso cl&#237;nico&#46; Segu&#173;ramente con el tiempo evolucionar&#225;n hacia lesiones de tipo m&#225;s cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a tu pregunta&#44; tambi&#233;n parece que existe un cierto grado de predisposici&#243;n gen&#233;tica&#46; Algunos autores confirman que los pacientes negros americanos estar&#237;an m&#225;s predispuestos por factores predisponentes de raza&#46; Tambi&#233;n se apunta alg&#250;n caso en que un h&#225;bito de tabaquismo anterior muy pertinaz podr&#237;a ser un factor predisponente&#46; Parece ser tambi&#233;n que en gente joven con terminaciones sin&#225;pticas m&#225;s indemnes tendr&#237;an mayor posibilidad de presentar vasoespasmo&#46; A nivel cerebral hay te&#173;rritorios donde estas lesiones se dan con mayor fre&#173;cuencia que en otros&#58; las &#225;reas infratentoriales y subcorticales ser&#237;an zonas donde con mayor fre&#173;cuencia se muestran lesiones de hipoperfusi&#243;n de este tipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; que no se identifica &#40;i&#41;&#46; </span>Los casos de coca&#237;na est&#225;n los confesados porque no les quedaba m&#225;s re&#173;medio y los casos en los que no lo dicen&#46; Me gus&#173;tar&#237;a a&#241;adir que en estos casos donde no se sabe muy bien si el paciente es cocain&#243;mano o no&#44; puede haber lesiones renales incluso por la aspiraci&#243;n de la coca&#237;na a nivel nasal que simulan una enferme&#173;dad de Wegener con las mismas lesiones granulo&#173;matosas a nivel nasal&#46; As&#237; en la lista de las lesiones que has presentado habr&#237;a que a&#241;adir las lesiones de los que presentan a nivel nasal o pulmonar por fumar <span class="elsevierStyleItalic">crack </span>deben hacer pensar en hacer una determinaci&#243;n de coca&#237;na para no confundir el diag&#173;n&#243;stico con este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>La revisi&#243;n que he rea&#173;lizado apunta fundamentalmente al hallazgo de le&#173;siones isqu&#233;micas producidas por la misma inhala&#173;ci&#243;n nasal de coca&#237;na incluso llegando en ocasio&#173;nes a verdaderas necrosis de&#44; por ejemplo&#44; el tabi&#173;que nasal&#46; En cambio las lesiones de tipo granulo&#173;matoso del tipo de Wegener no he encontrado que pudieran confundirse con las de la inhalaci&#243;n de co&#173;ca&#237;na&#46; Tal vez&#44; pudieran existir lesiones granulomatosas a cuerpo extra&#241;o&#44; a los contaminantes existentes en los preparados para ser inhalados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Eduardo Junco &#40;Madrid&#41;&#46; </span>A prop&#243;sito de esto&#44; quer&#237;a comentar un caso que tuvimos ocasi&#243;n de tratar hace un a&#241;o&#46; Se trataba de un var&#243;n joven con un cuadro aparentemente relacionado con coca&#237;na que fue un infarto renal&#46; Infarto renal que cuando lleg&#243; al hospital llevaba varios d&#237;as de evoluci&#243;n con dolor lumbar&#44; hematuria&#44; LDH altas y todas las ex&#173;ploraciones de imagen eran compatibles con infar&#173;to renal&#46; Fue imposible obtener ning&#250;n tipo de ante&#173;cedente&#44; el paciente lo neg&#243; todo&#46; No se pudo hacer nada porque el infarto era perif&#233;rico&#44; ocupaba una peque&#241;a parte del ri&#241;&#243;n y mostraba una buena evo&#173;luci&#243;n cl&#237;nica&#46; Pero pocos d&#237;as despu&#233;s volvi&#243; a presentar otro cuadro de dolor lumbar intenso y he&#173;maturia macrosc&#243;pica&#46; Se repitieron las exploracio&#173;nes con im&#225;genes y se observ&#243; un infarto en casi la mitad de uno de los ri&#241;ones&#46; Tras esta afectaci&#243;n el paciente confes&#243; que hab&#237;a esnifado coca&#237;na antes del primer episodio y en el intervalo entre los dos infarto renales&#46; No hubo fracaso renal agudo ni HTA maligna&#46; Se anticoagul&#243; y tuvo buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>No he encontrado nin&#173;g&#250;n&#160; caso en la bibliograf&#237;a revisada de infartos re&#173;nales tras coca&#237;na&#46; Si bien te&#243;ricamente podr&#237;a su&#173;ceder implicando a arterias renales de gran calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Manuel Praga &#40;Madrid&#41;&#46; </span>A la hora de extender el diagn&#243;stico diferencial no hay que olvidar que el paciente est&#225; infectado por el virus HIV y hay otras posibilidades diagn&#243;sticas como la nefropat&#237;a IgA que en ocasiones da un cuadro de hipertensi&#243;n ar&#173;terial maligna y parece que la incidencia de pa&#173;cientes con HIV est&#225; aumentada la nefropat&#237;a IgA&#46; Este paciente adem&#225;s estaba tambi&#233;n infectado por el virus C de la hepatitis y ten&#237;a crioglobulinas po&#173;sitivas&#46; Teniendo en cuenta lo que present&#243; el Dr&#46; Quereda anteriormente&#44; s&#237; se deber&#237;a buscar la pre&#173;sencia de un s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido en relaci&#243;n con el virus C que pudiera tener relaci&#243;n con esta microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>En este paciente no tenemos determinaciones de anticuerpos antifosfol&#237;&#173;pido&#46; Cl&#237;nicamente no exist&#237;an otros datos para pen&#173;sar en este s&#237;ndrome y la mayor&#237;a de determinacio&#173;nes del TTPa fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">He comentado que la inmunofluorescencia en la biopsia renal fue totalmente negativa&#46; No se observa&#173;ron dep&#243;sitos de ninguna inmunoglobulina ni de complemento ni tampoco de cadenas ligeras&#46; En la serie de D&#39;Agati sobre biopsias renales en enfermos con SIDA&#44; un 1&#44;5-2&#37; eran nefropat&#237;as mesangiales por IgA&#46; Dado que el paciente dos meses antes tenia un sedi&#173;mento urinario normal&#44; esta posibilidad me parec&#237;a m&#225;s remota a la hora de comentarla con mayor ex&#173;tensi&#243;n en el diagn&#243;stico diferencial&#46; No obstante&#44; de&#173;ber&#237;a ser incluida entre las posibilidades diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Jos&#233; Ram&#243;n Armas &#40;Sevilla&#41;&#46; </span>Me ha parecido entender que en los cuadros presentes en pacientes VIH positivos&#44; los lupus-like se presentaban s&#243;lo en pacientes de raza negra&#46; Recientemente en nuestro hospital hemos visto un caso de un var&#243;n seroposi&#173;tivo con un s&#237;ndrome nefr&#243;tico que ten&#237;a un cuadro lupus-like con asas de alambre incluidas en la biop&#173;sia&#46; Y era de raza blanca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>El 90&#37; de los afecta&#173;dos fueron pacientes de raza negra&#46; Un 70&#37; en va- rones y casi el 50&#37; en ni&#241;os&#46; Hay pocas referen&#173;cias de afectaci&#243;n en blancos por lo que ser&#237;a inte&#173;resante comunicar este caso en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10243108&#95;fig1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10243108_fig1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10243108&#95;fig2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10243108_fig2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10243108&#95;fig3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10243108_fig3.jpg" alt="Biopsia renal&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Biopsia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10243108&#95;fig4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10243108_fig4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p>"
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Hipertensión arterial maligna e insuficiencia renal aguda por consumo de cocaína
Ángel Rodríguez Jorneta, M.. García Garcíaa, F. J.. Andreu Navarrob, D.. de Mendoza Asensia, A.. Carvajal Díazc, M.. Sala Rodód, M.. Cervantes Garcíad
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente&#44; var&#243;n de 37 a&#241;os&#44; no afecto de hiper&#173;tensi&#243;n arterial ni diabetes mellitus&#44; adicto a drogas por v&#237;a parenteral desde hac&#237;a 20 a&#241;os&#59; en los &#250;lti&#173;mos 4 de manera m&#225;s espor&#225;dica&#58; en la actualidad opi&#225;ceos&#44; benzodiacepinas y coca&#237;na&#46; Diagnostica&#173;do en 1990 de tuberculosis pulmonar y portador de anticuerpos VHI positivos&#59; con tratamiento tubercu&#173;lost&#225;tico triple evolucion&#243; satisfactoriamente&#46; En 1998 present&#243; una infecci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">pneu&#173;</span><span class="elsevierStyleItalic">mocystis carinii&#59; </span>se comprob&#243; una alergia al cotri&#173;moxazol y desde entonces recib&#237;a profil&#225;cticamente dapsona&#44; adem&#225;s de tratamiento antirretroviral que realizaba de manera muy irregular&#46; Se determinaron tambi&#233;n anticuerpos a hepatitis C&#46; En junio de 1999 ingres&#243; en otro centro hospitalario por una sobrein&#173;fecci&#243;n respiratoria y se constataron CD4&#58; 100 cels&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pancitopenia con anticuerpos antiplaque&#173;ta positivos y medulograma normal&#46; En este ingreso se constataron algunas determinaciones elevadas de tensi&#243;n arterial&#46; Prosigui&#243; con f&#225;rmacos antirretrovi&#173;rales de forma irregular bajo el diagn&#243;stico de s&#237;n&#173;drome de inmunodeficiencia adquirida &#40;SIDA&#41; esta&#173;dio C3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acudi&#243; a emergencias de nuestro centro en agos&#173;to de 1999 por edemas maleolares de una semana de evoluci&#243;n&#44; con cefalea occipital&#44; somnolencia y p&#233;rdida de agudeza visual en los tres d&#237;as previos a la consulta&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica inicial destaca&#173;ron edemas maleolares y TA de 170&#47;130 mmHg&#46; Estando en emergencias present&#243; crisis comicial toni&#173;cocl&#243;nica generalizada seguida de disminuci&#243;n del nivel de consciencia y movimientos de descerebra&#173;ci&#243;n&#44; procedi&#233;ndose a intubaci&#243;n orotraqueal &#40;IOT&#41; y a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46; En la anamg&#47;dla ini&#173;cial destac&#243; urea de 200 mg&#47;di y creatinina de 4 mg&#47;dl&#44; con CK normales&#44; siendo el resto de par&#225;&#173;metros normales&#46; El an&#225;lisis toxicol&#243;gico fue positi&#173;vo para coca&#237;na&#44; benzodiacepinas&#44; metoclopramida y posibles opi&#225;ceos&#46; Una TAC cerebral demostr&#243; le&#173;siones isqu&#233;micas&#44; de baja perfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; oc&#173;cipitales y cerebelosas &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n neurol&#243;gica fue correcta&#44; recuperan&#173;do nivel de consciencia en 24 horas&#46; La TA se man&#173;tuvo inicialmente alrededor de 220&#47;120 mmHg obli&#173;gando a la administraci&#243;n de nitroglicerina y nitro-prusiato ev&#44; pas&#225;ndose posteriormente a tratamiento oral con hidralacina&#44; doxazosina&#44; enalapril y furose&#173;mida&#46; Una ecocardiograf&#237;a no demostr&#243; alteraciones morfol&#243;gicas ni funcionales&#44; informando de fracci&#243;n de eyecci&#243;n de 56&#37;&#46; Tras la extubaci&#243;n present&#243; he&#173;moptisis franca con infiltrado radiol&#243;gico en l&#243;bulo superior derecha&#44; apareciendo posteriormente fiebre de 39&#186;C&#46; En cultivo de esputo previo a extubaci&#243;n creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">klebsiella sp&#46; </span>Se instaur&#243; tratamiento anti&#173;bi&#243;tico con imipenem&#59; empeor&#243; la pancitopenia por lo que se cambi&#243; por cloxacilina m&#225;s ciprofioxacino con los que evolucion&#243; lenta pero satisfactoriamen&#173;te&#44; desapareciendo el infiltrado pulmonar&#46; El examen del fondo de ojo mostr&#243; una retinopat&#237;a hipertensi&#173;va grado III&#44; sin infiltrados por citomegalovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista nefrol&#243;gico&#44; el paciente present&#243; progresivo deterioro de la funci&#243;n renal con diuresis conservada y con anemizaci&#243;n importante&#58; Hto 19&#44; Hb 6&#44;6 g&#47;dl&#46; Plaquetas 48&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El resto de anal&#237;tica mostr&#243;&#58; VSG 88 mm 1&#170; h&#44; reticulocitos 1&#44;8&#37;&#44; recuento leucocitario y f&#243;rmula normales&#44; urea 174 mg&#47;dl&#44; creatinina 5&#44;2 mg&#47;dl&#44; CK 66 U&#47;L&#44; LDH 755 U&#47;L&#44; bilirrubina 0&#44;8 mg&#47;dl&#44; haptoglobina &#60; 5&#44;8 mg&#47;dl&#44; Coombs negativo&#46; Resto de anal&#237;tica b&#225;sica con coagulaci&#243;n normales&#46; C3 80 mg&#47;dl &#40;N 90-180&#41;&#44; C4 31 mg&#47;dl &#40;N 10-40&#41;&#44; CHSO 37&#44;4 U&#47;ml &#40;N 35-60&#41;&#46; Crioglobulinas 1&#44;4 mg&#47;dl &#40;N 0-2&#41;&#46; AgsHB negativo&#46; Ac&#46; core&#44; Acs hepatitis C y HIV positivos&#46; CD4&#58; 90 cels&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; carga viral&#58; 757&#46;443 copias&#47;ml&#46; IgG positiva a Epstein-Barr con IgM negativas&#46; IgG e IgM positivas a citomegalovirus&#46; Factor reumatoi&#173;de&#44; anticuerpos antinucleares&#44; antimembrana basal y ANCAS negativos&#46; En orina&#58; proteinuria 2&#44;8 g&#47;24 h y sedimento con 10-15 hemat&#237;es y 6-7 leucocitos&#47; campo&#46; La ecograf&#237;a renal mostr&#243; siluetas renales de tama&#241;o normal con corticales hiperecog&#233;nicas&#46; Un medulograma mostr&#243; m&#233;dula &#243;sea hiperreactiva con plasmocitosis tambi&#233;n reactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; hemodi&#225;lisis y transfusiones sangu&#237;neas y de concentrados de plaquetas&#46; Se mantuvo en situa&#173;ci&#243;n de fracaso renal agudo no olig&#250;rico&#44; con altas dosis de furosemida&#44; requiriendo repetidas sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; Por todo ello se practic&#243; una biop&#173;sia renal percut&#225;nea tras transfusi&#243;n de plaquetas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal &#40;BR&#41; demostr&#243; 18 glom&#233;rulos que presentaban afectaci&#243;n difusa de car&#225;cter isqu&#233;mico con retracci&#243;n y replegamiento de la pared capilar en las t&#233;cnicas del PAS y arg&#233;nticas&#44; y rarefacci&#243;n de la matriz mesangial&#46; No se evidenci&#243; proliferaci&#243;n extracapilar&#46; El intersticio presentaba fibroedema leve con infiltrado por c&#233;lulas redondas&#44; con atrofia tu&#173;bular y cambios regenerativos del epitelio&#46; Los vasos extraglomerulares de peque&#241;o y mediano calibre presentaban cambios de arteriolopat&#237;a severa&#44; necrosis fibrinoide de la pared y trombos fibrinoides intralu&#173;minales&#46; La inmunofluorescencia fue negativa&#46; Todo ello era compatible con HTA maligna &#40;figura 2&#44; figura 3 y figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior mostr&#243; una colostasis di&#173;sociada con elevaci&#243;n importante de fosfatasas alcalinas y gammaGT pero con bilirrubina normal&#46; Una nueva ecograf&#237;a abdominal no mostr&#243; altera&#173;ciones destacables y una colangio-resonancia magn&#233;tica s&#243;lo puso de manifiesto unas im&#225;genes compatibles con hemangiomas hep&#225;ticos&#46; La deter&#173;minaci&#243;n de criptosporidium en heces fue negativa&#46; Se atribuy&#243; el cuadro a colangitis por citomegalovi&#173;rus&#44; evolucionando bien posteriormente sin la pr&#225;c&#173;tica de m&#225;s exploraciones al respecto&#46; Tambi&#233;n pre&#173;sent&#243; un herpes esof&#225;gico que evolucion&#243; bien con acyclovir&#46; Una TAC cerebral de control mostr&#243; la re&#173;soluci&#243;n total de las lesiones de hipoperfusi&#243;n de l&#243;&#173;bulo cerebral occipital y de cerebelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado de alta hospitalaria a los tres meses del in&#173;greso&#44; con doxazosina&#44; lisinopril&#44; furosemida&#44; carbo&#173;nato c&#225;lcico&#44; estavudina&#44; lamivudina&#44; nelfinavir&#44; flunitracepam y hemodi&#225;lisis peri&#243;dica&#44; consult&#243; al servicio de urgencia al mes y a los dos meses por sendos cuadros de encefalopat&#237;a&#44; el primero con coca&#237;na po&#173;sitiva en orina y el segundo con hero&#237;na&#46; Sin embar&#173;go&#44; a los 5 meses del alta presenta urea 161 mg&#47;dl&#44; creatinina 4 mg&#47;dl&#44; CD4 392 cels&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; carga viral&#58; &#60; 200 copias&#47;ml&#44; VSG 71 mm 1&#170; h&#44; Hto 31&#37;&#44; Hb 11&#44;3g&#47;dl&#44; leucocitos y f&#243;rmula normal&#44; plaquetas 281&#46;000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha retirado por el momento la hemodi&#225;lisis&#46; Sigue cio de urgencias al mes y a los dos meses por sendos con el tratamiento hipotensor y antirretroviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La HTA maligna se define por la asociaci&#243;n de HTA y afectaci&#243;n vascular severa en forma de retinopat&#237;a avanzada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Cl&#225;sicamente se diferencia la forma acelerada&#44; con exudados y hemorragias en el fondo de ojo &#40;retinopat&#237;a grado III&#41;&#44; de la forma ma&#173;ligna&#44; con papiledema &#40;retinopat&#237;a grado IV&#41;&#44; siendo esta clasificaci&#243;n independiente de las cifras tensiona-les&#46; Su frecuencia es algo mayor cuando la causa de la HTA es la vasculorrenal&#44; el feocromocitoma&#44; las vasculitis y glomerulonefritis&#44; y tambi&#233;n en rela&#173;ci&#243;n al consumo de anticonceptivos orales&#44; tabaco&#44; y coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">1-3</span></p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo patog&#233;nico es desconocido&#44; estan&#173;do implicados diversos factores&#46; Las cifras tensiona&#173;les altas por s&#237; solas no explican la aparici&#243;n de HTA maligna&#44; ya que la mayor&#237;a de pacientes con los mis&#173;mos niveles no la desarrollan&#39;&#46; Alteraciones de di&#173;ferentes mecanismos vasoactivos parecen ser el ori&#173;gen patog&#233;nico&#58; el sistema renina-angiotensina-al&#173;dosterona&#44; las catecolaminas&#44; vasopresina&#44; el siste&#173;ma cininas-calicreina juegan un papel&#44; todos ellos a&#250;n por dilucidar&#44; junto las alteraciones del sistema de la hemostasia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas estas alteraciones condicionan lesiones oclusivas arteriolares en diversos &#243;rganos&#44; siendo el ri&#241;&#243;n el m&#225;s relevante tanto cl&#237;nica como histol&#243;gicamente&#46; La coca&#237;na podr&#237;a ser una droga desenca&#173;denante de HTA maligna a trav&#233;s de originar un va&#173;soespasmo inicial a nivel multisist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y podr&#237;a ayudar en el conocimiento patog&#233;nico de la &#171;ace&#173;leraci&#243;n&#187; de la HTA&#46; Las manifestaciones de la HTA maligna son reflejo de la afectaci&#243;n de los &#243;rganos diana&#44; principalmente cerebro&#44; coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coca&#237;na es un alcaloide que se obtiene de las hojas de la planta de la coca&#44; y que&#44; aunque se in&#173;trodujo en medicina como anest&#233;sico local en 1855&#44; su utilizaci&#243;n como droga de abuso se conoce desde el tiempo de los incas&#46; El clorhidrato de coca&#237;na es una sal hidrosoluble que se absorbe f&#225;cilmente a tra&#173;v&#233;s de cualquier mucosa&#44; siendo la forma m&#225;s com&#250;n de uso la inhalaci&#243;n intranasal &#40;esnifada&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tambi&#233;n se puede utilizar en forma de inyecci&#243;n ev dada su hidrosolubilidad&#44; sola o asociada a otras drogas como la hero&#237;na &#40;&#171;speedball&#187;&#41;&#46; Las formas al&#173;caloideas obtenidas a partir del clorhidrato de co&#173;ca&#237;na son insolubles en agua y termoestables&#44; y dado que se pueden fumar han hecho aumentar la dis&#173;ponibilidad y el consumo de coca&#237;na desde su apa&#173;rici&#243;n en 1983 en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">5</span> y en los &#250;ltimos a&#241;os en Espa&#241;a&#46; Estas formas son el crack y la co&#173;ca&#237;na base &#40;&#171;freebase&#187;&#41;&#44; libre de adulterantes&#44; y son m&#225;s potentes y tienen m&#225;s afinidad cerebrovascular que las formas solubles&#39;&#39;&#44; aunque no est&#225; clara la re&#173;laci&#243;n entre estos factores y la incidencia de fen&#243;&#173;menos vasculares cerebrales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los efectos estimulantes perseguidos por los adictos a coca&#237;na&#44; &#233;sta produce una serie de efectos t&#243;xicos que&#44; dependiendo de la cantidad&#44; la v&#237;a y el tiempo de administraci&#243;n&#44; pueden ir desde simples reacciones gastrointestinales hasta eventos cardiovasculares o cerebrales mortales&#46; La coca&#237;na tiene un potente efecto vasoconstrictor dependiente de varios mecanismos vasoactivos&#58; por un lado la li&#173;beraci&#243;n de dopamina y catecolaminas&#44; y por otro&#44; la inhibici&#243;n de la recaptaci&#243;n de noradrenalina&#44; de&#173;sencadenan una reacci&#243;n simp&#225;tica intensa<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">7&#41;</span>&#59; adem&#225;s&#44; se produce una contracci&#243;n directa del m&#250;sculo liso vascular dependiente de la activaci&#243;n del metabolismo del calcio endotelial<span class="elsevierStyleSup">6</span> y de la inhi&#173;bici&#243;n de la vasodilataci&#243;n local mediada por el &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; De esta forma&#44; el consumo puntual de coca&#237;na es capaz de producir eventos vasculares graves&#58; HTA aguda y emergencias hipertensivas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; in&#173;farto agudo de miocardio por vasoespasmo corona&#173;rio&#59; accidentes vasculocerebrales &#40;AVC&#41; manifiestos&#44; o silentes y repetidos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; que pueden ser isqu&#233;micos por espasmo arteriales&#44; o m&#225;s frecuentemente hemo&#173;rr&#225;gicos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span> debidos a reperfusi&#243;n brusca de arterias constre&#241;idas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; a crisis hipertensivas&#44; o a ruptura de aneurimas y malformaciones anteriovenosas intracra&#173;neales ya presentes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; rabdomiolisis por isquemia muscular aguda&#59; fracaso renal agudo por espasmo arteriolar&#34;&#44; o secundario a la rabdomiolisis&#46; Adem&#225;s esta reacci&#243;n simp&#225;tica puede desencadenar arrit&#173;mias y respuestas hipertensivas graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el consumo cr&#243;nico de coca&#237;na tam&#173;bi&#233;n provoca efectos vasculares a largo plazo en forma de arteriopat&#237;a cr&#243;nica multisist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con es&#173;pecial repercusi&#243;n coronaria&#44; cerebral y renal&#44; as&#237; como a&#243;rtica&#44; pulmonar&#44; placentaria&#44; etc&#46; Varios me&#173;canismos est&#225;n implicados en la patogenia de esta arteriosclerosis acelerada&#58; el endotelio vascular libe&#173;ra sustancias vasoactivas que promueven la prolife&#173;raci&#243;n del m&#250;sculo liso<span class="elsevierStyleSup">6</span> y activan el sistema de la hemostasia desencadenando fen&#243;menos tromb&#243;ticos intravasculares&#44; de forma similar a lo que ocurre en otros procesos como el s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico &#40;SHU&#41;&#44; la p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica y el rechazo agudo de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; se ha propuesto un efecto proagregante directo de la coca&#237;na sobre las plaquetas mediado por el &#225;cido araquid&#243;nico y la producci&#243;n de tromboxano<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span> La activaci&#243;n de la respuesta inmune mediada por linfocitos T con poder quimiot&#225;ctico sobre monocitos y macr&#243;fagos cuya presencia en las lesiones arterioscler&#243;ticas manten&#173;dr&#237;a activado el metabolismo lip&#237;dico y proteico&#44; se ha propuesto en particular para el uso intravenoso de coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; aunque no est&#225; claro si la aparici&#243;n de una vasculitis franca estar&#237;a causada por la coca&#237;na o por los adulterantes que sus distintas formas pue&#173;den conteners&#39; <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la toxicidad directa de la coca&#237;na sobre ciertos &#243;rganos&#44; en forma de miocarditis y miocardiopat&#237;a dilatada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#39; <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#39; <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; ne&#173;fropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11&#39; 14&#44; </span>o miopat&#237;a t&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales &#243;rganos afectados en las in&#173;toxicaciones por coca&#237;na es el ri&#241;&#243;n&#44; existiendo dife&#173;rentes mecanismos patog&#233;nicos&#46; A menudo aparece insuficiencia renal&#44; cl&#225;sicamente atribuida a rabdo&#173;miolisis&#44; y que tambi&#233;n puede ser de causa isqu&#233;mi&#173;ca&#46; La rabdomiolisis es secundaria a los efectos de la coca&#237;na de vasoconstricci&#243;n e isquemia tisular&#44; hi&#173;pertermia&#44; y toxicidad metab&#243;lica muscular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; y pro&#173;voca insuficiencia renal aguda por distintos mecanis&#173;mos&#44; entre los que destacan la obstrucci&#243;n tubular por mioglobina&#44; la toxicidad renal directa de la mioglo&#173;bina&#44; y la capacidad de desencadenar un fen&#243;meno de coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los me&#173;canismos isqu&#233;micos pueden producir una insu&#173;ficiencia renal aguda &#40;IRA&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">14</span> por infarto renal&#44; o igualmente IRA e insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; por arteriosclerosis acelerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra consecuencia renal grave del consumo de coca&#237;na es el desarrollo de HTA refractaria asociada a insuficiencia renal&#44; siendo &#233;ste un cuadro similar al de la HTA maligna o acelerada&#46; El desarrollo de esta fase acelerada de la HTA se ha descrito sobre todo en pacientes con HTA previa o con ligera in&#173;suficiencia renal&#44; en especial de raza negra7&#44;11&#44;15&#44; aunque tambi&#233;n es posible su aparici&#243;n en sujetos sin HTA conocida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span> Tambi&#233;n se ha descrito lesi&#243;n renal secundaria a la precipitaci&#243;n de crisis reversi&#173;bles&#44; semejantes a las esclerod&#233;rmicas&#44; por parte de la coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que el da&#241;o causado por la coca&#237;na es b&#225;&#173;sicamente vascular&#44; los hallazgos anatomopatol&#243;gi&#173;cos de la BR son representativos de los del resto de territorios vasculares&#46; En el ri&#241;&#243;n se aprecian lesio&#173;nes de arteriosclerosis en las arterias interlobulares y segmentarias&#44; en forma de fibrosis miointimal e hiperplasia parietal arteriolar<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El hecho de que no existan lesiones glomerulares<span class="elsevierStyleSup">6</span> es indicativo de re&#173;versibilidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; a pesar de que en algunas de las se&#173;ries publicadas los pacientes quedan con cierto grado de IRC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque todos los fen&#243;menos descritos se pueden presentar tras la administraci&#243;n de cualquiera de las formas de coca&#237;na&#44; desde la aparici&#243;n del crack se observ&#243; un aumento en la incidencia de complica&#173;ciones asociadas a la coca&#237;na&#46; Parece ser que las formas alcaloidales tienen m&#225;s potencia y m&#225;s afi&#173;nidad cerebrovascular que el clorhidrato de coca&#237;&#173;na<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; &#218;nicamente se han comparado estas dos for&#173;mas de coca&#237;na relacionadas con los fen&#243;menos de AVC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; observ&#225;ndose igualdad de aparici&#243;n de acci&#173;dentes isqu&#233;micos y hemorr&#225;gicos tras la utilizaci&#243;n de formas alcaloidales &#40;crack&#41;&#44; mientras que tras el uso de clorhidrato de coca&#237;na se han presentado m&#225;s frecuentemente hemorragias intracraneales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; la ma&#173;yor&#237;a por ruptura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas ya existentes y probablemente indu&#173;cidas por la misma coca&#237;na en administraciones pre&#173;vias<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Tras la administraci&#243;n de coca&#237;na ev s&#243;lo se han observado accidentes hemorr&#225;gicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Las causas de estas diferencias no est&#225;n claras&#46; Dado que muchos consumidores de coca&#237;na lo hacen por las diferentes v&#237;as de forma simult&#225;nea o alternati&#173;va&#44; y que son pocos los que reconocen su uso&#44; estas diferencias son dif&#237;ciles de estudiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace a&#241;os que se ha observado esta tendencia al aumento de fen&#243;menos cardiovasculares asociados a la coca&#237;na en EEUU&#44; sobre todo entre la pobla&#173;ci&#243;n afroamericana&#44; quienes tienen una mayor ten&#173;dencia a la HTA a&#250;n en ausencia del h&#225;bito coca&#237;&#173;nico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Con la aparici&#243;n del crack la coca&#237;na ha de&#173;jado de ser una droga de clase social alta&#44; pasando a ser mucho m&#225;s asequible y extendida&#46; En Espa&#241;a la hero&#237;na sigue siendo la primera droga de abuso&#44; habi&#233;ndose introducido recientemente el crack&#44; y est&#225; a&#250;n por ver si este hecho har&#225; aumentar los eventos vasculares en personas j&#243;venes en servicios de urgencias&#46; Por otro lado&#44; es probable que la HTA maligna asociada a coca&#237;na est&#233; infradiagnosticada&#44; debido al bajo &#237;ndice de sospecha<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha demostrado entre los consumidores cr&#243;&#173;nicos de coca&#237;na una mayor prevalencia de HTA<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; aunque las lesiones causadas por la coca&#237;na podr&#237;an justificarlo&#46; Asimismo&#44; estos sujetos con lesiones vas&#173;culares difusas ser&#237;an m&#225;s sensibles a los efectos va&#173;soconstrictores agudos de la coca&#237;na&#44; tras una sobredosis&#46; Es decir&#44; que sobre un lecho vascular al&#173;terado&#44; peque&#241;os cambios de flujo ser&#237;an capaces de tener gran repercusi&#243;n&#44; provocando fen&#243;menos isqu&#233;micos y hemorr&#225;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se han descrito casos de intoxicaci&#243;n por coca&#237;na en pacientes embarazadas que se pre&#173;sentan como cuadros de preeclampsia y eclampsia y que obligan a su diagn&#243;stico diferencial en esas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En algunos hospitales de EEUU ya est&#225; protocolizada la determinaci&#243;n de restos de co&#173;ca&#237;na en orina ante una preeclampsia o eclampsia<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfermo presentado corresponder&#237;a a un pa&#173;ciente con HTA maligna con afectaci&#243;n ya severa diagnosticado tard&#237;amente por lo que sigue una evo&#173;luci&#243;n t&#243;rpida&#44; todo y que por el momento parece poder dejar el tratamiento sustitutivo renal&#46; Al pre&#173;sentar infiltrados pulmonares&#44; se le practic&#243; una BR para establecer el diagn&#243;stico diferencial con otras entidades cl&#237;nicas descritas&#44; como el s&#237;ndrome de Goodpasture<span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; asociadas al consumo de coca&#237;na&#46; Permiti&#243; tambi&#233;n descartar una glomerulopat&#237;a aso&#173;ciada al virus de la inmunodeficiencia humana<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; a los virus de la hepatitis B y C<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; amiloidosis<span class="elsevierStyleSup">26&#44; </span>SHU<span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span>&#44; nefropat&#237;a lupus-like<span class="elsevierStyleSup">24&#44;28</span><span class="elsevierStyleInf">&#44; y</span> otras nefropa&#173;t&#237;as menos frecuentes<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; pero todas ellas descritas en el SIDA<span class="elsevierStyleSup">24-28</span>&#46; En algunas series europeas el SHU es la principal entidad causante de IRA<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#59; la histolog&#237;a vascular del caso objeto de discusi&#243;n ser&#237;a m&#225;s pro&#173;pia de HTA maligna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra experiencia se circunscribe a otros dos casos de IRA relacionada con coca&#237;na&#44; uno de ellos con criterios tambi&#233;n de HTA maligna en un pa&#173;ciente var&#243;n de 37 a&#241;os de edad&#44; consumidor es&#173;por&#225;dico de coca&#237;na esnifada&#44; no afecto de SIDA&#44; que lleg&#243; a creatininas plasm&#225;ticas de 4&#44;3 mg&#47;dl y aclaramientos de 17&#44;4 ml&#47;min&#46; Con tratamiento hi&#173;potensor cu&#225;druple se control&#243; la HTA&#44; presentando en la actualidad a los 18 meses de seguimiento una creatinina plasm&#225;tica de 2 mg&#47;dl y requiriendo s&#243;lo dos hipotensores&#46; No le practicamos BR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tercer caso corresponde a un paciente var&#243;n de 27 a&#241;os de edad diagnosticado de SIDA estadio C3&#46; Fue llevado a emergencias en estado de coma profundo&#44; hipoventilando&#44; con pupilas mi&#243;ticas&#44; TA 130&#47;40 mmHg&#46; Tras IOT y VM el paciente present&#243; hipotensi&#243;n&#44; se constat&#243; insuficiencia renal con creatinina plasm&#225;tica de 3 mg&#47;dl&#44; CPK 215 U&#47;L&#44; GOT 744 U&#47;L&#44; GPT 2636 U&#47;L&#46; El despistaje toxicol&#243;gico confirm&#243; niveles extremadamente elevados de coca&#237;na en plasma&#44; adem&#225;s de opi&#225;ceos y benzodia&#173;cepinas&#46; El paciente posteriormente refiri&#243; consumo endovenoso de coca&#237;na y oral de opi&#225;ceos y benzodiacepinas la noche previa al ingreso&#46; Present&#243; los d&#237;as siguientes oligoanuria con creatinina m&#225;xima de 5&#44;5 mg&#47;dl&#44; precisando hemodi&#225;lisis&#46; Al quinto d&#237;a de ingreso present&#243; nuevamente deterioro brusco del nivel de consciencia con T&#225; 39&#176; C&#44; sin focalidad neu&#173;rol&#243;gica&#46; Requiri&#243; de nuevo IOT y VM&#46; Se practica&#173;ron una TAC y una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cra&#173;neales que evidenciaron m&#250;ltiples &#225;reas isqu&#233;micas con edema e hidrocefalia global&#44; sin zonas de he&#173;morragia&#46; Evolucion&#243; correctamente y la RM previa al alta hospitalaria mostr&#243; resoluci&#243;n pr&#225;cticamente total de las lesiones isqu&#233;micas y desaparici&#243;n de la hidrocefalia&#46; La determinaci&#243;n de complemento&#44; fac&#173;tor reumatoide&#44; Acs antinucleares&#44; ANCAs y Acs an&#173;timembrana basal fueron normales o negativos&#46; Tras repetidas sesiones de hemodi&#225;lisis recuper&#243; progre&#173;sivamente funci&#243;n renal hasta la total normalidad&#46; No se practic&#243; BR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este &#250;ltimo caso corresponde a un paciente con IRA probablemente multifactorial por hipotensi&#243;n&#44; vasoespasmo y rabdomiolisis&#59; aunque las manifesta&#173;ciones neurol&#243;gicas por isquemia cerebral por va&#173;soespasmo fueron espectaculares&#44; a nivel renal tal vez jugaron un papel secundario en el fracaso renal agudo&#44; al cursar &#233;ste como una necrosis tubular aguda sin HTA&#46; Existen casos reportados<span class="elsevierStyleSup">29</span> semejan-tes a este &#250;ltimo que cursan con IRA sin HTA o con HTA poco severa que se resuelve al recuperarse el fracaso renal agudo<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; No se relacionan directa&#173;mente con rabdomiolisis y recuperan la funci&#243;n renal &#237;ntegramente&#46; Este enfermo present&#243; lesiones isqu&#233;micas cerebrales habiendo&#160; reconocido consu&#173;mo de coca&#237;na intravenosa&#44; estando publicados por esta v&#237;a &#250;nicamente fen&#243;menos hemorr&#225;gicos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; podemos concluir que la coca&#237;na puede ser origen de IRA por 1&#41; rabdomiolisis secundaria principalmente a isquemia muscular producida a su vez por vasoespasmo&#44; 2&#41; por isquemia renal directa por la misma condici&#243;n de vasoespasmo&#44; 3&#41; por HTA maligna &#40;en este caso la insuficiencia renal cursar&#237;a de manera subaguda y podr&#237;a dar origen a IRC&#41;&#46; La coca&#237;na podr&#237;a ser un buen ejemplo de factor etio&#173;patog&#233;nico de la microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N DEL CASO &#171;VAR&#211;N DE 37 A&#209;OS </span><span class="elsevierStyleBold">DE EDAD&#44; DROGADICTO&#44; CON HIPERTENSI&#211;N </span><span class="elsevierStyleBold">ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Miguel A&#46; de Frutos &#40;M&#225;laga&#41;&#46; </span>Me ha sorpren&#173;dido en cierto modo&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica que pre&#173;sent&#243; el paciente durante el per&#237;odo de tratamiento con hemodi&#225;lisis&#46; Tal como se ha dicho&#44; sigui&#243; to&#173;mando coca&#237;na y a la vista de las lesiones histol&#243;&#173;gicas quiz&#225; sorprende la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en tan poco tiempo&#46; &#191;Crees que el control de la presi&#243;n arterial ha sido el principal factor de re&#173;cuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o hay alg&#250;n otro me&#173;canismo que haya facilitado la recuperaci&#243;n en una biopsia que a primera vista&#44; hac&#237;a presagiar una evo&#173;luci&#243;n menos favorable&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>Efectivamente&#46; El con&#173;trol de la tensi&#243;n arterial es fundamental para la re&#173;cuperaci&#243;n de los casos en que el mecanismo fun&#173;damental de fracaso renal es la hipertensi&#243;n arterial&#46; En la actualidad&#44; a los 8 meses del inicio del cua&#173;dro cl&#237;nico&#44; el paciente tiene creatininas plasm&#225;ticas alrededor de 3 mg&#47;dl y no precisa tratamiento sus&#173;titutivo renal&#46; En su recuperaci&#243;n podr&#237;a tambi&#233;n considerarse la importante afectaci&#243;n tubulointersti&#173;cial con necrosis tubular que se apreciaba en la biopsia renal&#44; y que probablemente una vez recu&#173;perada&#44; aunque parcialmente&#44; haya contribuido a la mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#46; La TA se controla bien aunque precisando cuatro f&#225;rmacos y en este mo&#173;mento ignoramos c&#243;mo evolucionar&#225; a partir de ahora&#46; Est&#225; realizando tambi&#233;n el tratamiento anti&#173;rretroviral de manera constante&#44; y en este sentido tambi&#233;n est&#225; evolucionando favorablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Guillermo Mart&#237;n Reyes &#40;M&#225;laga&#41;&#46; </span>Con rela&#173;ci&#243;n al diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n arterial maligna est&#225; descrita la hem&#243;lisis&#44; pero en los cuadros com&#173;parativos y en los diagn&#243;sticos diferenciales el grado de hem&#243;lisis en la HTA maligna es inferior al pre&#173;sente en el s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico&#46; Creo que esto podr&#237;a justificar las dificultades de los hemat&#243;&#173;logos en obtener una muestra con esquistocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>Part&#237;amos de un pa&#173;ciente que ten&#237;a una anemia previa&#46; Quiz&#225; la ane&#173;mia microangiop&#225;tica que ten&#237;a en relaci&#243;n con la HTA maligna hubiera sido mejor detectada si hu&#173;bi&#233;ramos partido de hematocritos cercanos a valo&#173;res normales&#46; En estas circunstancias el grado de anemia alcanzado podr&#237;a no haber sido tan pro&#173;nunciado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Rafael P&#233;rez Garc&#237;a &#40;Madrid&#41;&#46; </span>En relaci&#243;n con el mecanismo que has esbozado respecto a c&#243;mo ac&#173;tuar&#237;a la coca&#237;na evitando la recaptaci&#243;n presin&#225;pti&#173;ca de mediadores&#44; fundamentalmente dopamina i na y norpepinefrina&#44; &#191;ves alguna implicaci&#243;n respecto a c&#243;mo habiendo tantos consumidores de coca&#237;na se presenten tan pocos casos de HTA maligna&#63; Estar&#237;a por estudiar cu&#225;ntos se hacen hipertensos de estos consumidores habituales&#46; Seg&#250;n se comenta&#44; la persona que se hace consumidor y empieza a tener tras&#173;tornos neurol&#243;gicos corno visi&#243;n borrosa o cefalea el d&#237;a de consumo o al d&#237;a siguiente eso ser&#237;a la digna de estudio&#46; Primero&#44; &#191;qu&#233; coadyuvantes podr&#237;an ac&#173;tuar a ese nivel&#63;&#44; y la segunda cuesti&#243;n es &#191;si habr&#237;a alg&#250;n antihipertensivo mejor que otros para el con&#173;trol tensional de estos pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>Los cuadros de HTA maligna ligados al consumo de coca&#237;na&#44; se tratan en la fase aguda con nitroprusiato y nitroglicerina ev como otras situaciones de emergencias hipertensi&#173;vas&#46; Posteriormente con IECAs&#44; aunque su mecanis&#173;mo de acci&#243;n&#44; no est&#233; inicialmente involucrado&#44; y vasodilatadores directos m&#225;s diur&#233;ticos&#46; As&#237; se han tratado los pocos casos que est&#225;n relatados&#46; En cuan&#173;to a que no sea tan frecuente&#44; hay hospitales en EEUU que tienen protocolizado determinar la pre&#173;sencia de coca&#237;na en orina en pacientes j&#243;venes que presentan accidentes vasculares cerebrales u otros cuadros cl&#237;nicos atribuibles a vasoespasmo&#46; En el Hospital Central de San Francisco tienen la expe&#173;riencia actual de la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente de preeclampsias relacionadas con el consumo de co&#173;ca&#237;na que las formas idiop&#225;ticas&#46; Ello da a entender que es una patolog&#237;a no tan infrecuente&#44; y que es presagiable que se vaya constatando con frecuencia en el futuro si se confirma el aumento de consumo de los nuevos derivados de coca&#237;na&#46; En el caso de la preeclampsia&#44; parece que los hijos normalmente evolucionan bien y sin lesiones&#46; No obstante&#44; antes de esta discusi&#243;n hice una &#250;ltima revisi&#243;n y en una revista de Biolog&#237;a hay un trabajo en ovejas en que les inyectan coca&#237;na y realizan resonancias magn&#233;&#173;ticas a la oveja y su feto&#44; observando esas lesiones de hipoperfusi&#243;n relatadas en el caso cl&#237;nico&#46; Segu&#173;ramente con el tiempo evolucionar&#225;n hacia lesiones de tipo m&#225;s cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a tu pregunta&#44; tambi&#233;n parece que existe un cierto grado de predisposici&#243;n gen&#233;tica&#46; Algunos autores confirman que los pacientes negros americanos estar&#237;an m&#225;s predispuestos por factores predisponentes de raza&#46; Tambi&#233;n se apunta alg&#250;n caso en que un h&#225;bito de tabaquismo anterior muy pertinaz podr&#237;a ser un factor predisponente&#46; Parece ser tambi&#233;n que en gente joven con terminaciones sin&#225;pticas m&#225;s indemnes tendr&#237;an mayor posibilidad de presentar vasoespasmo&#46; A nivel cerebral hay te&#173;rritorios donde estas lesiones se dan con mayor fre&#173;cuencia que en otros&#58; las &#225;reas infratentoriales y subcorticales ser&#237;an zonas donde con mayor fre&#173;cuencia se muestran lesiones de hipoperfusi&#243;n de este tipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; que no se identifica &#40;i&#41;&#46; </span>Los casos de coca&#237;na est&#225;n los confesados porque no les quedaba m&#225;s re&#173;medio y los casos en los que no lo dicen&#46; Me gus&#173;tar&#237;a a&#241;adir que en estos casos donde no se sabe muy bien si el paciente es cocain&#243;mano o no&#44; puede haber lesiones renales incluso por la aspiraci&#243;n de la coca&#237;na a nivel nasal que simulan una enferme&#173;dad de Wegener con las mismas lesiones granulo&#173;matosas a nivel nasal&#46; As&#237; en la lista de las lesiones que has presentado habr&#237;a que a&#241;adir las lesiones de los que presentan a nivel nasal o pulmonar por fumar <span class="elsevierStyleItalic">crack </span>deben hacer pensar en hacer una determinaci&#243;n de coca&#237;na para no confundir el diag&#173;n&#243;stico con este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>La revisi&#243;n que he rea&#173;lizado apunta fundamentalmente al hallazgo de le&#173;siones isqu&#233;micas producidas por la misma inhala&#173;ci&#243;n nasal de coca&#237;na incluso llegando en ocasio&#173;nes a verdaderas necrosis de&#44; por ejemplo&#44; el tabi&#173;que nasal&#46; En cambio las lesiones de tipo granulo&#173;matoso del tipo de Wegener no he encontrado que pudieran confundirse con las de la inhalaci&#243;n de co&#173;ca&#237;na&#46; Tal vez&#44; pudieran existir lesiones granulomatosas a cuerpo extra&#241;o&#44; a los contaminantes existentes en los preparados para ser inhalados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Eduardo Junco &#40;Madrid&#41;&#46; </span>A prop&#243;sito de esto&#44; quer&#237;a comentar un caso que tuvimos ocasi&#243;n de tratar hace un a&#241;o&#46; Se trataba de un var&#243;n joven con un cuadro aparentemente relacionado con coca&#237;na que fue un infarto renal&#46; Infarto renal que cuando lleg&#243; al hospital llevaba varios d&#237;as de evoluci&#243;n con dolor lumbar&#44; hematuria&#44; LDH altas y todas las ex&#173;ploraciones de imagen eran compatibles con infar&#173;to renal&#46; Fue imposible obtener ning&#250;n tipo de ante&#173;cedente&#44; el paciente lo neg&#243; todo&#46; No se pudo hacer nada porque el infarto era perif&#233;rico&#44; ocupaba una peque&#241;a parte del ri&#241;&#243;n y mostraba una buena evo&#173;luci&#243;n cl&#237;nica&#46; Pero pocos d&#237;as despu&#233;s volvi&#243; a presentar otro cuadro de dolor lumbar intenso y he&#173;maturia macrosc&#243;pica&#46; Se repitieron las exploracio&#173;nes con im&#225;genes y se observ&#243; un infarto en casi la mitad de uno de los ri&#241;ones&#46; Tras esta afectaci&#243;n el paciente confes&#243; que hab&#237;a esnifado coca&#237;na antes del primer episodio y en el intervalo entre los dos infarto renales&#46; No hubo fracaso renal agudo ni HTA maligna&#46; Se anticoagul&#243; y tuvo buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>No he encontrado nin&#173;g&#250;n&#160; caso en la bibliograf&#237;a revisada de infartos re&#173;nales tras coca&#237;na&#46; Si bien te&#243;ricamente podr&#237;a su&#173;ceder implicando a arterias renales de gran calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Manuel Praga &#40;Madrid&#41;&#46; </span>A la hora de extender el diagn&#243;stico diferencial no hay que olvidar que el paciente est&#225; infectado por el virus HIV y hay otras posibilidades diagn&#243;sticas como la nefropat&#237;a IgA que en ocasiones da un cuadro de hipertensi&#243;n ar&#173;terial maligna y parece que la incidencia de pa&#173;cientes con HIV est&#225; aumentada la nefropat&#237;a IgA&#46; Este paciente adem&#225;s estaba tambi&#233;n infectado por el virus C de la hepatitis y ten&#237;a crioglobulinas po&#173;sitivas&#46; Teniendo en cuenta lo que present&#243; el Dr&#46; Quereda anteriormente&#44; s&#237; se deber&#237;a buscar la pre&#173;sencia de un s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido en relaci&#243;n con el virus C que pudiera tener relaci&#243;n con esta microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>En este paciente no tenemos determinaciones de anticuerpos antifosfol&#237;&#173;pido&#46; Cl&#237;nicamente no exist&#237;an otros datos para pen&#173;sar en este s&#237;ndrome y la mayor&#237;a de determinacio&#173;nes del TTPa fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">He comentado que la inmunofluorescencia en la biopsia renal fue totalmente negativa&#46; No se observa&#173;ron dep&#243;sitos de ninguna inmunoglobulina ni de complemento ni tampoco de cadenas ligeras&#46; En la serie de D&#39;Agati sobre biopsias renales en enfermos con SIDA&#44; un 1&#44;5-2&#37; eran nefropat&#237;as mesangiales por IgA&#46; Dado que el paciente dos meses antes tenia un sedi&#173;mento urinario normal&#44; esta posibilidad me parec&#237;a m&#225;s remota a la hora de comentarla con mayor ex&#173;tensi&#243;n en el diagn&#243;stico diferencial&#46; No obstante&#44; de&#173;ber&#237;a ser incluida entre las posibilidades diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Jos&#233; Ram&#243;n Armas &#40;Sevilla&#41;&#46; </span>Me ha parecido entender que en los cuadros presentes en pacientes VIH positivos&#44; los lupus-like se presentaban s&#243;lo en pacientes de raza negra&#46; Recientemente en nuestro hospital hemos visto un caso de un var&#243;n seroposi&#173;tivo con un s&#237;ndrome nefr&#243;tico que ten&#237;a un cuadro lupus-like con asas de alambre incluidas en la biop&#173;sia&#46; Y era de raza blanca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet&#46; </span>El 90&#37; de los afecta&#173;dos fueron pacientes de raza negra&#46; Un 70&#37; en va- rones y casi el 50&#37; en ni&#241;os&#46; Hay pocas referen&#173;cias de afectaci&#243;n en blancos por lo que ser&#237;a inte&#173;resante comunicar este caso en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10243108&#95;fig1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10243108_fig1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10243108&#95;fig2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10243108_fig2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10243108&#95;fig3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10243108_fig3.jpg" alt="Biopsia renal&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Biopsia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10243108&#95;fig4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10243108_fig4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 33 0 33
2024 Octubre 193 0 193
2024 Septiembre 325 0 325
2024 Agosto 307 0 307
2024 Julio 263 0 263
2024 Junio 278 0 278
2024 Mayo 290 0 290
2024 Abril 189 0 189
2024 Marzo 203 1 204
2024 Febrero 160 14 174
2024 Enero 158 11 169
2023 Diciembre 140 6 146
2023 Noviembre 179 15 194
2023 Octubre 211 12 223
2023 Septiembre 236 14 250
2023 Agosto 267 5 272
2023 Julio 376 6 382
2023 Junio 541 11 552
2023 Mayo 438 14 452
2023 Abril 262 2 264
2023 Marzo 338 4 342
2023 Febrero 413 1 414
2023 Enero 254 2 256
2022 Diciembre 200 3 203
2022 Noviembre 305 2 307
2022 Octubre 333 3 336
2022 Septiembre 292 0 292
2022 Agosto 213 1 214
2022 Julio 171 4 175
2022 Junio 172 2 174
2022 Mayo 166 0 166
2022 Abril 231 3 234
2022 Marzo 146 1 147
2022 Febrero 152 5 157
2022 Enero 159 2 161
2021 Diciembre 134 1 135
2021 Noviembre 203 0 203
2021 Octubre 193 4 197
2021 Septiembre 180 0 180
2021 Agosto 137 2 139
2021 Julio 90 3 93
2021 Junio 113 1 114
2021 Mayo 155 0 155
2021 Abril 261 9 270
2021 Marzo 174 1 175
2021 Febrero 151 5 156
2021 Enero 130 4 134
2020 Diciembre 98 0 98
2020 Noviembre 117 0 117
2020 Octubre 107 7 114
2020 Septiembre 117 10 127
2020 Agosto 86 7 93
2020 Julio 152 3 155
2020 Junio 225 2 227
2020 Mayo 164 8 172
2020 Abril 230 5 235
2020 Marzo 108 5 113
2020 Febrero 152 8 160
2020 Enero 135 7 142
2019 Diciembre 112 5 117
2019 Noviembre 133 7 140
2019 Octubre 135 0 135
2019 Septiembre 171 1 172
2019 Agosto 128 1 129
2019 Julio 128 6 134
2019 Junio 95 1 96
2019 Mayo 117 3 120
2019 Abril 179 12 191
2019 Marzo 75 3 78
2019 Febrero 71 4 75
2019 Enero 70 27 97
2018 Diciembre 110 30 140
2018 Noviembre 150 8 158
2018 Octubre 181 6 187
2018 Septiembre 135 5 140
2018 Agosto 106 10 116
2018 Julio 109 5 114
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2017 Agosto 107 6 113
2017 Julio 103 6 109
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2017 Febrero 274 9 283
2017 Enero 129 8 137
2016 Diciembre 136 5 141
2016 Noviembre 206 11 217
2016 Octubre 265 12 277
2016 Septiembre 475 10 485
2016 Agosto 406 0 406
2016 Julio 257 0 257
2016 Junio 203 0 203
2016 Mayo 241 0 241
2016 Abril 264 0 264
2016 Marzo 285 0 285
2016 Febrero 284 0 284
2016 Enero 259 0 259
2015 Diciembre 218 0 218
2015 Noviembre 241 0 241
2015 Octubre 254 0 254
2015 Septiembre 237 0 237
2015 Agosto 205 0 205
2015 Julio 213 0 213
2015 Junio 141 0 141
2015 Mayo 163 0 163
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