se ha leído el artículo
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Las transfu­siones tuvieron importancia, fundamentalmente, en la era preeritropoyetina y antes de la determinación rutinaria del VHC en los bancos de sangre<span class="elsevierStyleSup">1,</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>. En la actualidad, aunque se sabe que existe una vía de transmisión inherente a la propia técnica de hemodiálisis, no se conoce con exactitud en que medida interviene la transmisión directa paciente a pacien­te a través del personal sanitario o los monitores de diálisis<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>. Las dudas en este sentido hace que per­sista la controversia sobre las medidas preventivas que deberían utilizarse en las unidades de hemodiálisis: ¿Aislamiento si o no? ¿en base a qué?</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de seroconversión al VHC en hemodiálisis, que si bien no aporta grandes no­vedades desde el punto de vista científico, en nues­tra opinión tiene interés por varios motivos. Por un lado por que se trata de una seroconversión excep­cionalmente tardía al VHC en un paciente en he­modiálisis, y por otro lado porque ilustra la dificul­tad cotidiana que existe en aislar de forma adecuada a los pacientes infectados por el VHC apoyando la necesidad de aplicar de forma exhaustiva las pre­cauciones estándar.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de 27 años con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis secundaria a enfermedad de Alport en programa de hemodiálisis desde marzo de 1996. En di­ciembre de ese mismo año fue trasplantado con injer­to de donante cadáver y presentó como complicación la rotura del polo inferior del injerto y shock hemo­rrágico secundario, por lo que se realizó trasplantecto­mía y recibió 16 unidades de concentrado de hema­tíes. La biopsia renal demostró rechazo vascular agudo grado III y reinició hemodiálisis en enero de 1997.</p><p class="elsevierStylePara">En la unidad de hemodiálisis existía aislamiento en salas independientes de los pacientes infectados por el VHC de acuerdo con la presencia o no de anticuerpos frente al virus. Durante toda su estancia en hemodiálisis, tanto antes como después del tras­plante, el enfermo se dializó en una sala destinada a pacientes con Anticuerpos frente al VHC (Ac-VHC) negativos. No tenía antecedentes de ADVP, tatuajes ni otras cirugías. Los familiares directos del pacien­te y la pareja eran VHC negativos. El donante no presentaba enfermedad hepática conocida y la de­terminación de Ac-VHC de este fue negativa.</p><p class="elsevierStylePara">En la etapa previa al trasplante renal las cifras de aminotransferasas fueron persistente normales (AST 15, ALT 8 y GGT 7) con Ac-VHC (ELISA 3 y RIBA 3) medidos cada 2 meses negativos. A su regreso a la unidad tras el trasplante, en enero de 1997, se cons­tató discreta elevación de las aminotransferasas (AST 56, ALT 120, GGT 147 y F Alcalina 138) (figura 1) que se había iniciado durante el postrasplante inmediato. Se determinaron AgHBs, serología para otros virus he­patotropos (CMV, Virus del herpes simple, Virus de Ebstein Barr) y Ac-VHC cada 2 meses, siendo per­sistentemente negativos hasta abril de 1998 en que presentó seroconversión asociada a PCR-RNA positi­vo con alta replicación viral (genotipo 3).</p><p class="elsevierStylePara">En este momento se procedió a su aislamiento en la sala destinada a pacientes con Ac-VHC, se reali­zó biopsia hepática que demostró infección por VHC y se inició tratamiento con interferón alfa 2 b a dosis de 3 millones de unidades 3 veces a la semana. Seis meses después del inicio del tratamiento la determinación de Ac-VHC seguía siendo positiva y la PCR-RNA se negativizó. Las aminotransferasas se mantuvieron en valores similares a los previos al trasplante. Ningún paciente de los que compartieron sala y monitor con él presentaron elevación de las aminotransferasas, seroconversión al VHC ni positividad de la PCR-RNA.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La separación en unidades independientes de los pacientes infectados por el VHC sigue siendo obje­to de discusión y la realidad es, que aunque los CDC no aconsejan el aislamiento de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>, los centros que tienen posibilidad aíslan y su número se ha incrementado en los últimos años<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Aunque el razonamiento en el que se sustentan las prácticas de separación es sustancialmente verdadero «los pa­cientes separados es más difícil que se contagien», la táctica del aislamiento debe discutirse con más profundidad ya que entraña problemas económicos, logísticos, de organización, y principalmente, es di­fícil definir en base a qué separar los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">El caso clínico ilustra la dificultad que existe en ais­lar adecuada y prontamente a un paciente infectado por el VHC, y demuestra la necesidad de considerar a todos los pacientes en diálisis como potencialmen­te infecciosos. La aplicación de las precauciones es­tándar en hemodiálisis ha de hacerse de forma ruti­naria con todos los pacientes, por que el diagnóstico de infección por VHC es muchas veces tardío y, en ocasiones existe dificultad en interpretar correcta­mente los tests diagnósticos disponibles.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente que se presenta mostró una hepatitis C de diagnóstico tardío tras un trasplante renal. Exis­ten tres posibles vías de contagio en este paciente. La vía transfusional, ya que aunque el <span class="elsevierStyleItalic">screening </span>de los productos sanguíneos para el VHC ha disminui­do el riesgo de adquisición del VHC a menos de 1 por 3.000 unidades de productos sanguíneos trans­fundidos<span class="elsevierStyleSup">9</span>, es un factor de riesgo todavía a tener en cuenta. Otra posibilidad es el contagio durante el trasplante, bien a través del órgano<span class="elsevierStyleSup">10</span>, aunque el do­nante presentaba Ac-VHC negativos, o por el mismo acto quirúrgico<span class="elsevierStyleSup">11</span>. No se puede descartar el contagio previo al trasplante en la unidad de hemodiálisis y su reactivación durante el trasplante aunque parece improbable dado que ningún paciente dializado en la sala de pacientes negativos presentó seroconversión, o su contagio en la misma unidad de agudos en el postrasplante inmediato.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos de considerar que el tiempo de seroconversión al VHC es variable y hay estudios en los que oscila entre O y 20 meses<span class="elsevierStyleSup">12</span>. En nuestro paciente el diagnóstico de hepatopatía por VHC se realizó 16 meses después de su contagio y a su regreso a he­modiálisis compartió monitor y sala con pacientes negativos. Este intervalo tan prolongado entre la in­fección por VHC y la detección serológica de este virus en sangre nos hace pensar que aunque los ni­veles de aminotransferasas se consideren un mal in­dicador de infección por VHC, sobre todo en los pa­cientes en diálisis, es un dato a tener en cuenta para extremar las precauciones con esos pacientes y con­siderarlos potenciales transmisores del VHC, en es­pecial en los pacientes trasplantados, que se encuentran en un estado de inmunosupresión<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los test que se utilizan habitualmente para el diag­nóstico de infección por el VHC detectan anticuer­pos no neutralizantes para antígenos recombinantes de este virus. Los pacientes inmunodeprimidos, como es el caso de los hemodializados y receptores de trasplante, tienen alterada la respuesta de pro­ducción frente a antígenos del VHC<span class="elsevierStyleSup">14</span>, como resul­tado, la falta de detección de anticuerpos frente al VHC en suero no necesariamente implica la inexis­tencia de infección por este virus.</p><p class="elsevierStylePara">Las técnicas diagnósticas actualmente disponibles presentan dos combinaciones de Ac-VHC y RNA­VHC que pueden producir dificultad en su interpre­tación. El RNA del VHC puede no estar presente en el plasma en el momento del test aunque los AcVHC sean positivos. Esta situación puede ser debida a se­cuestro del VHC en otros lugares distintos a la san­gre, como el hígado o las células sanguíneas mo­nonucleares, a la existencia de una viremia intermitente, a que el número de copias de RNA­VHC sea inferior a su límite de detección, y a la persistencia de los Ac-VHC incluso después de que el RNA del virus haya desaparecido, representando pacientes que han sido infectados con el virus, pero no recientemente. Por otro lado, aunque más del 90% de los individuos no inmunodeprimidos con in­fección por VHC tienen Ac-VHC, algunos pacientes son negativos a pesar de tener positivo el RNA-VHC. Esto puede ser consecuencia de que el test para de­tectar Ac-VHC no sea sensible por presentar un bajo titulo de anticuerpos, que sea un falso positivo de la técnica de la PCR, que el paciente esté en el pe­ríodo ventana entre infección y seroconversión, y va­rias enfermedades o la inmunosupresión farmacoló­gica pueden suprimir o modificar la respuesta a los anticuerpos. Se ha descrito entre un 2,5 y un 12% de pacientes en hemodiálisis con Ac-VHC negativos y RNA-VHC positivos<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en receptores de trasplan­te renal los Ac-VHC fueron detectados con ELISA 1, ELISA 2 y RIBA 2 en el 35%, 75% y 52% respecti­vamente<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente durante el tratamiento con interferón negativizó la PCR pero mantuvo los Ac-VHC positi­vos. La separación de los pacientes se realiza fundamentalmente en base a la presencia de anticuer­pos. La determinación de RNA-PCR no es una determinación de rutina en muchos hospitales, y to­davía presenta problemas de falsos positivos. Pero ¿qué actitud hay que tener con el paciente tratado con interferón en el que se negativiza la PCR? ¿Se mantiene aislado en la sala de VHC positivos man­teniendo la posibilidad de contagio por otras cepas de VHC, o se pasa a la sala de los pacientes VHC negativos. Las dos opciones tienen problemas: el mantenimiento del paciente en la sala de infeccio­sos hace que la posibilidad de un nuevo contagio sea muy elevada, ya que la prevalencia de infección por VHC en una sala VHC positiva es del 100% y, por otro lado la respuesta al interferón con las dosis habituales se mantiene a largo plazo sólo en el 10­25% de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">17</span>, pudiendo pasar a ser de nuevo VHC positivo.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, la separación de los pacientes conside­rados infecciosos para el VHC tiene, por un lado la dificultad de realizar un diagnóstico seguro y pre­coz, y por otro lado existen cambios de situación en lo que se refiere a infectividad a lo largo del tiempo, según sean o no tratados con interferón o que exista viremia intermitente. Es fundamental la correcta aplicación de las precauciones estándar en cualquier situación y considerar a todos los pacien­tes dializados como posible contagiosos, estén o no en salas separadas.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10249108_fig1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10249108_fig1.jpg" alt="Niveles de aminotransferasas y seroconversión al VHC"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Niveles de aminotransferasas y seroconversión al VHC</p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433033" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiálisis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433035" "palabras" => array:1 [ 0 => "Seroconversión tardía" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433037" "palabras" => array:1 [ 0 => "Precauciones estándar" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433039" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hepatitis C" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de seroconversión excepcionalmente tardía al VHC en un paciente en hemodiálisis. 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2024 Enero | 110 | 10 | 120 |
2023 Diciembre | 107 | 8 | 115 |
2023 Noviembre | 146 | 8 | 154 |
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2022 Noviembre | 146 | 3 | 149 |
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2021 Octubre | 146 | 1 | 147 |
2021 Septiembre | 140 | 3 | 143 |
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2021 Julio | 149 | 29 | 178 |
2021 Junio | 127 | 4 | 131 |
2021 Mayo | 148 | 0 | 148 |
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2020 Marzo | 178 | 3 | 181 |
2020 Febrero | 174 | 10 | 184 |
2020 Enero | 205 | 4 | 209 |
2019 Diciembre | 163 | 4 | 167 |
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2019 Octubre | 184 | 6 | 190 |
2019 Septiembre | 192 | 5 | 197 |
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2019 Junio | 176 | 4 | 180 |
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2018 Agosto | 126 | 11 | 137 |
2018 Julio | 93 | 5 | 98 |
2018 Junio | 106 | 11 | 117 |
2018 Mayo | 131 | 10 | 141 |
2018 Abril | 71 | 6 | 77 |
2018 Marzo | 110 | 8 | 118 |
2018 Febrero | 76 | 6 | 82 |
2018 Enero | 70 | 5 | 75 |
2017 Diciembre | 74 | 9 | 83 |
2017 Noviembre | 81 | 7 | 88 |
2017 Octubre | 71 | 7 | 78 |
2017 Septiembre | 82 | 7 | 89 |
2017 Agosto | 60 | 7 | 67 |
2017 Julio | 61 | 7 | 68 |
2017 Junio | 57 | 7 | 64 |
2017 Mayo | 53 | 17 | 70 |
2017 Abril | 51 | 20 | 71 |
2017 Marzo | 66 | 12 | 78 |
2017 Febrero | 92 | 9 | 101 |
2017 Enero | 42 | 7 | 49 |
2016 Diciembre | 117 | 5 | 122 |
2016 Noviembre | 140 | 12 | 152 |
2016 Octubre | 168 | 12 | 180 |
2016 Septiembre | 243 | 7 | 250 |
2016 Agosto | 282 | 0 | 282 |
2016 Julio | 200 | 0 | 200 |
2016 Junio | 146 | 0 | 146 |
2016 Mayo | 176 | 0 | 176 |
2016 Abril | 123 | 0 | 123 |
2016 Marzo | 94 | 0 | 94 |
2016 Febrero | 120 | 0 | 120 |
2016 Enero | 134 | 0 | 134 |
2015 Diciembre | 138 | 0 | 138 |
2015 Noviembre | 116 | 0 | 116 |
2015 Octubre | 123 | 0 | 123 |
2015 Septiembre | 109 | 0 | 109 |
2015 Agosto | 102 | 0 | 102 |
2015 Julio | 117 | 0 | 117 |
2015 Junio | 73 | 0 | 73 |
2015 Mayo | 112 | 0 | 112 |
2015 Abril | 34 | 0 | 34 |
2015 Febrero | 2201 | 0 | 2201 |