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n&#225;useas &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#44; rash &#40;1&#44;8&#37;&#41; y diarrea &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a otras cefalosporinas&#44; como la ceftazidima&#46; Excepcionalmente&#44; se ha descrito la aparici&#243;n de re&#173;acciones anafil&#225;cticas y convulsiones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos 2 casos de toxicidad neurol&#243;gica por este f&#225;rmaco cuya cl&#237;nica se manifest&#243; en forma de bradipsiquia&#44; desorientaci&#243;n&#44; agitaci&#243;n y&#44; en un caso&#44; aparici&#243;n posterior de movimientos miocl&#243;nicos ge&#173;neralizados&#46; El diagn&#243;stico se realiz&#243; mediante es&#173;tudio electroencefalogr&#225;fico&#46; Los dos casos ten&#237;an en com&#250;n la presencia de insuficiencia renal de base y la ausencia de otros factores concomitantes que pu&#173;dieran favorecer la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica &#40;hipercalcemia&#44; diselectrolitemia&#44; etc&#46;&#41;&#46; A pesar de ajus&#173;tar la dosis seg&#250;n el grado de insuficiencia renal de acuerdo con la ficha t&#233;cnica del producto se produjo la neurotoxicidad en forma de estatus epil&#233;pti&#173;co no convulsivo&#46; En los dos casos la cl&#237;nica desa&#173;pareci&#243; tras la administraci&#243;n de medicaci&#243;n anticonvulsionante &#40;fenito&#237;na&#44; valproato&#44; clonace&#173;pam&#41;&#44; la retirada del f&#225;rmaco y su eliminaci&#243;n&#44; en un caso&#44; mediante hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de 78 a&#241;os de edad con antecedentes patol&#243;gicos de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; neumopat&#237;a cr&#243;&#173;nica&#44; dislipemia y diabetes mellitus tipo II con insu&#173;ficiencia renal secundaria&#44; en programa de hemodi&#225;li&#173;sis desde dos a&#241;os antes&#46; Ingresa en nuestro servicio con un cuadro cl&#237;nico&#44; anal&#237;tico y radiol&#243;gico compa&#173;tible con neumon&#237;a extrahospitalaria&#44; inici&#225;ndose em&#173;p&#237;ricamente tratamiento antibi&#243;tico ceftriaxona &#40;1 g&#47;24 h ev&#41; y azitromicina &#40;500 mg&#47;24 h vo durante 3 d&#237;as&#41;&#46; A las 72 h del ingreso&#44; dada la persistencia del s&#237;n&#173;drome febril&#44; se decide sustituir el tratamiento inicial por cefepima &#40;1 g&#47;24 h ev&#41; desapareciendo la fiebre a las 24 horas y mejorando el cuadro cl&#237;nico&#46; Al cabo de 5 d&#237;as del cambio de tratamiento y con la neumo&#173;n&#237;a en fase de resoluci&#243;n&#44; el paciente presenta un cua&#173;dro cl&#237;nico de bradipsiquia&#44; desorientaci&#243;n t&#233;mporo-es&#173;pacial&#44; presentando una exploraci&#243;n neurol&#243;gica inicial sin d&#233;ficits motores ni sensitivos&#46; Anal&#237;ticamente no pre&#173;sentaba alteraciones metab&#243;licas&#44; salvo las propias de insuficiencia renal&#44; que justificaran el cuadro&#44; por lo que se decidi&#243; realizar una tomograf&#237;a axial compute&#173;rizada craneal que mostr&#243; atrofia c&#243;rticosubcortical&#44; sin alteraciones en el par&#233;nquima cerebral&#44; cerebelo&#44; ni tronco de enc&#233;falo que pudieran justificar el cuadro&#46; Dado el empeoramiento del cuadro neurol&#243;gico y la aparici&#243;n ulterior de movimientos miocl&#243;nicos generalizados espont&#225;neos y reflejos&#44; se decidi&#243; realizar un estudio electroencefalogr&#225;fico&#46; El EEG objetivo una ac&#173;tividad trif&#225;sica punta onda a 2-5 hertzios de voltaje bilateral de predominio frontal&#44; de lateralidad alter&#173;nante&#44; que aparec&#237;a de forma continua&#44; sin cambios cl&#237;nicos asociados&#44; y que fue compatible con estatus epil&#233;ptico no convulsivo&#46; Tras la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de clonacepam 0&#44;5 mg ev desapareci&#243; la actividad el&#233;ctrica anormal y mejor&#243; la cl&#237;nica neuro&#173;l&#243;gica &#40;figura 1&#41;&#46; Se atribuy&#243; el cuadro al tratamiento con cefepima&#44; procedi&#233;ndose a la retirada del mismo&#44; ad&#173;ministraci&#243;n de valproato durante 3 d&#237;as y a realizar sesiones consecutivas de hemodi&#225;lisis&#44; tras lo cual el paciente present&#243; una recuperaci&#243;n total de su cua&#173;dro neurol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente mujer de 64 a&#241;os de edad con antece&#173;dentes patol&#243;gicos de hipertensi&#243;n arterial&#44; amiloi&#173;dosis primaria&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica secunda&#173;ria a dep&#243;sito de amiloide y trasplante renal seis a&#241;os antes en tratamiento con ciclosporina y corticoides en situaci&#243;n de rechazo cr&#243;nico y recidiva de la amiloidosis&#44; con cifras de creatinina de 4 mg&#47;dl en el momento del ingreso&#46; Ingres&#243; en el hospital por cua&#173;dro de fiebre alta&#44; tos&#44; dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas&#44; expectoraci&#243;n purulenta e imagen radiol&#243;gica compatible con neumon&#237;a&#46; Dado que se trataba de una paciente bajo tratamiento inmunosu&#173;presor se inici&#243; cobertura antibi&#243;tica de amplio es&#173;pectro con cefepima &#40;1 g&#47;12 h ev&#41;&#46; A los 6 d&#237;as del inicio de tratamiento y con mejor&#237;a cl&#237;nica de la neu&#173;mon&#237;a&#44; la paciente present&#243; un cuadro neurol&#243;gico con desorientaci&#243;n alo y autops&#237;quica&#44; con bradips&#237;&#173;quia y lentitud&#44; coincidiendo con ligero empeoramiento de la funci&#243;n renal &#40;creatinina 5&#44;7 mg&#47;dl&#41;&#44; aunque sin trastornos f&#243;nicos&#46; No se acompa&#241;aba de d&#233;ficits motores ni sensitivos y no presentaba movi&#173;mientos anormales&#46; Se realiz&#243; un estudio electroen&#173;cefalogr&#225;fico que fue informado como compatible con estatus epil&#233;ptico no convulsivo&#46; Se inici&#243; trata&#173;miento con fenito&#237;na y clonacepam durante 4 d&#237;as&#44; y se retir&#243; la cefepima&#44; con resoluci&#243;n del cuadro a las 48 h&#46; El electroencefalograma de control a los 4 d&#237;as no presentaba signos de irritaci&#243;n cortical&#44; mos&#173;trando &#250;nicamente enlentecimiento difuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Cefepima &#40;cefalosporina aminotiazolmetoxamina&#41; es una cefalosporina parenteral de cuarta generaci&#243;n&#44; con actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro </span>frente a un amplio espectro de bacterias grampositivas y gramnegativas&#46; El espectro de los grampositivos es similar al de la cefotaxima&#44; y el de los gramnegativos al de la ceftazidima&#44; aun&#173;que muchos de los g&#233;rmenes resistentes a los dos an&#173;tibi&#243;ticos&#44; lo son menos a cefepima<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta amplia ac&#173;tividad&#44; tanto frente a organismos grampositivos como gramnegativos &#40;pseudomonas aeruginosas&#44; miembros de la familia de las enterobacterias y el es&#173;tafilococo aureus resistente a cefalosporinas&#41; propor&#173;ciona la posibilidad de un tratamiento emp&#237;rico de infecciones severas&#46; Desde su aparici&#243;n&#44; el uso de este f&#225;rmaco es cada d&#237;a m&#225;s frecuente en pacientes con infecciones graves e insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cefepima es un f&#225;rmaco altamente hidrosoluble y s&#243;lo en un 16-19&#37; se une a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46; Su t<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2</span> es de alrededor de dos horas y se elimina&#44; sin haberse metabolizado&#44; mediante excreci&#243;n renal en un 85&#37;&#44; motivo por el cual se recomienda ajustar las dosis en casos de funci&#243;n renal alterada<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Dada su escasa afinidad por las prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; as&#237; como por su alta hidrosolubilidad&#44; su volumen de distribuci&#243;n &#40;20L&#41; y su peso molecular &#40;480&#44;6&#41; es una mol&#233;cula f&#225;cilmente dializable &#40;68&#37; en 3 horas&#41;&#46; La hemodi&#225;lisis reduce significativamente la vida media del f&#225;rmaco desde 13&#44;5 h a 2&#44;3 h&#44; por lo que se re&#173;quiere una dosis suplementaria post-di&#225;lisis para mantener niveles terap&#233;uticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En casos de insu&#173;ficiencia renal&#44; el grado de aclaramiento renal del f&#225;rmaco es proporcional al aclaramiento de creati&#173;nina&#44; de manera que a menor filtrado glomerular menor eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco y por lo tanto mayor semivida del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los efectos adversos descritos durante la admi&#173;nistraci&#243;n de cefepima encontramos mas frecuente&#173;mente los trastornos gastrointestinales&#44; como diarrea&#44; y en menor grado n&#225;useas&#44; v&#243;mitos o colitis pseudo&#173;membranosa&#46; Menos frecuentemente &#40;&#60; I&#37;&#41; se han des&#173;crito efectos secundarios dermatol&#243;gicos &#40;rash cut&#225;neo&#44; urticaria&#44; prurito&#44; s&#237;ndrome de Stevens-Johnson&#41;&#44; hema&#173;tol&#243;gicos &#40;eosinofilia&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; neutropenia&#44; test de Coombs positivo&#44; trombocitopenia&#41;&#44; hep&#225;ticos &#40;ictericia colest&#225;sica&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#41;&#44; m&#250;s&#173;culoesquel&#233;ticos &#40;artralgias&#41;&#44; renales &#40;nefrotoxicidad con elevaciones transitorias del BUN y creatinina&#44; ne&#173;fritis intersticial&#41;&#44; neurol&#243;gicas &#40;cefalea&#44; nerviosismo y&#44; m&#225;s raramente&#44; convulsiones&#41;&#44; y otros como flebitis&#44; en&#173;fermedad del suero o candidiasis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de sobredosificaci&#243;n los s&#237;ntomas principales consisten en hipersensibilidad neuro&#173;muscular y convulsiones&#44; los cuales son m&#225;s fre&#173;cuentes en pacientes con una funci&#243;n renal dismi&#173;nuida<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En estos casos la hemodi&#225;lisis es un buen mecanismo de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de convulsiones se ha asociado a un gran n&#250;mero de agentes antimicrobianos&#46; La activi&#173;dad epileptog&#233;nica de las cefalosporinas est&#225; documentada en pacientes y en animales de experimen&#173;taci&#243;n y es similar a la observada con penicilinas&#46; El efecto proconvulsivante de estos f&#225;rmacos es con&#173;secuencia de una hiperexcitabilidad neuronal&#44; debi&#173;da a su acci&#243;n antagonista competitiva sobre el &#225;cido gamma-aminobut&#237;rico &#40;GABA&#41;&#44; que es el prin&#173;cipal neurotransmisor inhibidor central&#46; Algunos f&#225;r&#173;macos&#44; como la penicilina&#44; cefalosporinas&#44; aztreo&#173;nam&#44; carbapenem&#44; fluorquinolonas e isoniacida entre otros&#44; antagonizan la actividad gabamin&#233;rgica a nivel del sistema nervioso central produciendo ex&#173;citaci&#243;n y convulsiones&#46; En concreto&#44; el mecanismo por el cu&#225;l las cefalosporinas producen neurotoxi&#173;cidad es evitando la fijaci&#243;n del GABA a su recep&#173;tor&#44; dando lugar a la aparici&#243;n de despolarizaciones parox&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros dos casos&#44; el inicio de la sintomato&#173;log&#237;a no fue en forma de cl&#237;nica de excitaci&#243;n neu&#173;romuscular&#44; sino de aparente inhibici&#243;n de las fun&#173;ciones superiores&#44; en forma de d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; bradips&#237;quia y desorientaci&#243;n&#44; m&#225;s propios de una encefalopat&#237;a metab&#243;lica&#44; siendo la posterior apari&#173;ci&#243;n de mioclonias lo que orient&#243; hacia un origen epilept&#243;geno del cuadro&#46; Ninguno de los dos pa&#173;cientes recib&#237;an otros f&#225;rmacos que potencialmente fueran neurot&#243;xicos&#44; o presentaban alteraciones me&#173;tab&#243;licas que pudieran favorecer el desarrollo del cuadro&#46; Ambos pacientes eran de complexi&#243;n pe&#173;que&#241;a e importante pluripatolog&#237;a&#44; lo que podr&#237;a haber favorecido el desarrollo del cuadro&#46; En nin&#173;g&#250;n momento nuestros pacientes presentaron con&#173;vulsiones&#46; En los dos casos el diagn&#243;stico lo confir&#173;m&#243; el EEG y la cl&#237;nica desapareci&#243; con tratamiento anticonvulsivante durante los d&#237;as que dur&#243; la cl&#237;&#173;nica tras la retirada del f&#225;rmaco&#46; Asimismo&#44; en uno de los pacientes&#44; la realizaci&#243;n de dos hemodi&#225;lisis de 4 horas en el plazo de 48 horas contribuy&#243; a la resoluci&#243;n del<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuadro&#46; En toda la literatura revisada&#44; &#250;nicamente hemos encontrado dos citas de neuro&#173;toxicidad por cefepima en pacientes con insuficien&#173;cia renal cr&#243;nica&#46; En ambos casos se administraron dosis elevadas del f&#225;rmaco y la manifestaci&#243;n cl&#237;ni&#173;ca fue en forma de convulsiones<span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros dos casos es de destacar que el cua&#173;dro fue de estatus epil&#233;ptico sin crisis comiciales&#44; a diferencia de lo descrito anteriormente en la literatura<span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y que los pacientes recibieron dosis apa&#173;rentemente ajustadas por el grado de insuficiencia renal&#44; siguiendo las recomendaciones de la ficha t&#233;cnica del producto&#46; Tras una profunda revisi&#243;n de los estudios farmacocin&#233;ticos publicados en la literatura sobre cefepima&#44; hemos podido apreciar una dispari&#173;dad en la dosificaci&#243;n recomendada del f&#225;rmaco en presencia de insuficiencia renal &#40;entre 250 y 1&#46;000 mg&#47;24 h para aclaramientos de creatinina &#60; 10 ml&#47;min&#41; &#40;tabla 1&#41;&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>lo que podr&#237;a explicar la presencia de complicaciones neurol&#243;gicas a pesar de utilizar dosis aparentemente correctas en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos necesario que los estudios farma&#173;cocin&#233;ticos realizados clarifiquen cu&#225;l es la dosifi&#173;caci&#243;n de cefepima adecuada en pacientes con di&#173;ferentes grados de insuficiencia renal avanzada&#46; Asimismo&#44; recomendamos que ante la presencia de una inhibici&#243;n de funciones superiores en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica que reciban trata&#173;miento con cefepima se considere la posibilidad de una neurotoxicidad por el f&#225;rmaco y realizar un ECG&#44; para poder diagnosticarla y tratarla precoz&#173;mente&#44; antes de la presencia de las carater&#237;sticas mioclonias y&#47;o convulsiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10250108&#95;fig1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10250108_fig1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10250108&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10250108_tabla1.gif" alt="Dosificaciones recomendadas en la literatura de cefepima en insuficiencia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Dosificaciones recomendadas en la literatura de cefepima en insuficiencia renal</p>"
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Estatus epiléptico no convulsivo secundario a cefepima a dosis ajustadas en enfermos con insuficiencia renal crónica
Aleix Casesa, A.. Saurinaa, M.. Veraa, M.. Poua, J.. López Pedreta, A.. Darnella, J. M.. Campistolb
a Servicio de Nefrología, Hospital Clinic i Provincial Universidad de Barcelona, Barcelona, Barcelona, España,
b Unidad de Trasplante Renal, Hospital Clinic i Provincial Universidad de Barcelona, Barcelona, Barcelona, España,
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n&#225;useas &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#44; rash &#40;1&#44;8&#37;&#41; y diarrea &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a otras cefalosporinas&#44; como la ceftazidima&#46; Excepcionalmente&#44; se ha descrito la aparici&#243;n de re&#173;acciones anafil&#225;cticas y convulsiones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos 2 casos de toxicidad neurol&#243;gica por este f&#225;rmaco cuya cl&#237;nica se manifest&#243; en forma de bradipsiquia&#44; desorientaci&#243;n&#44; agitaci&#243;n y&#44; en un caso&#44; aparici&#243;n posterior de movimientos miocl&#243;nicos ge&#173;neralizados&#46; El diagn&#243;stico se realiz&#243; mediante es&#173;tudio electroencefalogr&#225;fico&#46; Los dos casos ten&#237;an en com&#250;n la presencia de insuficiencia renal de base y la ausencia de otros factores concomitantes que pu&#173;dieran favorecer la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica &#40;hipercalcemia&#44; diselectrolitemia&#44; etc&#46;&#41;&#46; A pesar de ajus&#173;tar la dosis seg&#250;n el grado de insuficiencia renal de acuerdo con la ficha t&#233;cnica del producto se produjo la neurotoxicidad en forma de estatus epil&#233;pti&#173;co no convulsivo&#46; En los dos casos la cl&#237;nica desa&#173;pareci&#243; tras la administraci&#243;n de medicaci&#243;n anticonvulsionante &#40;fenito&#237;na&#44; valproato&#44; clonace&#173;pam&#41;&#44; la retirada del f&#225;rmaco y su eliminaci&#243;n&#44; en un caso&#44; mediante hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de 78 a&#241;os de edad con antecedentes patol&#243;gicos de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; neumopat&#237;a cr&#243;&#173;nica&#44; dislipemia y diabetes mellitus tipo II con insu&#173;ficiencia renal secundaria&#44; en programa de hemodi&#225;li&#173;sis desde dos a&#241;os antes&#46; Ingresa en nuestro servicio con un cuadro cl&#237;nico&#44; anal&#237;tico y radiol&#243;gico compa&#173;tible con neumon&#237;a extrahospitalaria&#44; inici&#225;ndose em&#173;p&#237;ricamente tratamiento antibi&#243;tico ceftriaxona &#40;1 g&#47;24 h ev&#41; y azitromicina &#40;500 mg&#47;24 h vo durante 3 d&#237;as&#41;&#46; A las 72 h del ingreso&#44; dada la persistencia del s&#237;n&#173;drome febril&#44; se decide sustituir el tratamiento inicial por cefepima &#40;1 g&#47;24 h ev&#41; desapareciendo la fiebre a las 24 horas y mejorando el cuadro cl&#237;nico&#46; Al cabo de 5 d&#237;as del cambio de tratamiento y con la neumo&#173;n&#237;a en fase de resoluci&#243;n&#44; el paciente presenta un cua&#173;dro cl&#237;nico de bradipsiquia&#44; desorientaci&#243;n t&#233;mporo-es&#173;pacial&#44; presentando una exploraci&#243;n neurol&#243;gica inicial sin d&#233;ficits motores ni sensitivos&#46; Anal&#237;ticamente no pre&#173;sentaba alteraciones metab&#243;licas&#44; salvo las propias de insuficiencia renal&#44; que justificaran el cuadro&#44; por lo que se decidi&#243; realizar una tomograf&#237;a axial compute&#173;rizada craneal que mostr&#243; atrofia c&#243;rticosubcortical&#44; sin alteraciones en el par&#233;nquima cerebral&#44; cerebelo&#44; ni tronco de enc&#233;falo que pudieran justificar el cuadro&#46; Dado el empeoramiento del cuadro neurol&#243;gico y la aparici&#243;n ulterior de movimientos miocl&#243;nicos generalizados espont&#225;neos y reflejos&#44; se decidi&#243; realizar un estudio electroencefalogr&#225;fico&#46; El EEG objetivo una ac&#173;tividad trif&#225;sica punta onda a 2-5 hertzios de voltaje bilateral de predominio frontal&#44; de lateralidad alter&#173;nante&#44; que aparec&#237;a de forma continua&#44; sin cambios cl&#237;nicos asociados&#44; y que fue compatible con estatus epil&#233;ptico no convulsivo&#46; Tras la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de clonacepam 0&#44;5 mg ev desapareci&#243; la actividad el&#233;ctrica anormal y mejor&#243; la cl&#237;nica neuro&#173;l&#243;gica &#40;figura 1&#41;&#46; Se atribuy&#243; el cuadro al tratamiento con cefepima&#44; procedi&#233;ndose a la retirada del mismo&#44; ad&#173;ministraci&#243;n de valproato durante 3 d&#237;as y a realizar sesiones consecutivas de hemodi&#225;lisis&#44; tras lo cual el paciente present&#243; una recuperaci&#243;n total de su cua&#173;dro neurol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente mujer de 64 a&#241;os de edad con antece&#173;dentes patol&#243;gicos de hipertensi&#243;n arterial&#44; amiloi&#173;dosis primaria&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica secunda&#173;ria a dep&#243;sito de amiloide y trasplante renal seis a&#241;os antes en tratamiento con ciclosporina y corticoides en situaci&#243;n de rechazo cr&#243;nico y recidiva de la amiloidosis&#44; con cifras de creatinina de 4 mg&#47;dl en el momento del ingreso&#46; Ingres&#243; en el hospital por cua&#173;dro de fiebre alta&#44; tos&#44; dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas&#44; expectoraci&#243;n purulenta e imagen radiol&#243;gica compatible con neumon&#237;a&#46; Dado que se trataba de una paciente bajo tratamiento inmunosu&#173;presor se inici&#243; cobertura antibi&#243;tica de amplio es&#173;pectro con cefepima &#40;1 g&#47;12 h ev&#41;&#46; A los 6 d&#237;as del inicio de tratamiento y con mejor&#237;a cl&#237;nica de la neu&#173;mon&#237;a&#44; la paciente present&#243; un cuadro neurol&#243;gico con desorientaci&#243;n alo y autops&#237;quica&#44; con bradips&#237;&#173;quia y lentitud&#44; coincidiendo con ligero empeoramiento de la funci&#243;n renal &#40;creatinina 5&#44;7 mg&#47;dl&#41;&#44; aunque sin trastornos f&#243;nicos&#46; No se acompa&#241;aba de d&#233;ficits motores ni sensitivos y no presentaba movi&#173;mientos anormales&#46; Se realiz&#243; un estudio electroen&#173;cefalogr&#225;fico que fue informado como compatible con estatus epil&#233;ptico no convulsivo&#46; Se inici&#243; trata&#173;miento con fenito&#237;na y clonacepam durante 4 d&#237;as&#44; y se retir&#243; la cefepima&#44; con resoluci&#243;n del cuadro a las 48 h&#46; El electroencefalograma de control a los 4 d&#237;as no presentaba signos de irritaci&#243;n cortical&#44; mos&#173;trando &#250;nicamente enlentecimiento difuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Cefepima &#40;cefalosporina aminotiazolmetoxamina&#41; es una cefalosporina parenteral de cuarta generaci&#243;n&#44; con actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro </span>frente a un amplio espectro de bacterias grampositivas y gramnegativas&#46; El espectro de los grampositivos es similar al de la cefotaxima&#44; y el de los gramnegativos al de la ceftazidima&#44; aun&#173;que muchos de los g&#233;rmenes resistentes a los dos an&#173;tibi&#243;ticos&#44; lo son menos a cefepima<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta amplia ac&#173;tividad&#44; tanto frente a organismos grampositivos como gramnegativos &#40;pseudomonas aeruginosas&#44; miembros de la familia de las enterobacterias y el es&#173;tafilococo aureus resistente a cefalosporinas&#41; propor&#173;ciona la posibilidad de un tratamiento emp&#237;rico de infecciones severas&#46; Desde su aparici&#243;n&#44; el uso de este f&#225;rmaco es cada d&#237;a m&#225;s frecuente en pacientes con infecciones graves e insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cefepima es un f&#225;rmaco altamente hidrosoluble y s&#243;lo en un 16-19&#37; se une a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46; Su t<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2</span> es de alrededor de dos horas y se elimina&#44; sin haberse metabolizado&#44; mediante excreci&#243;n renal en un 85&#37;&#44; motivo por el cual se recomienda ajustar las dosis en casos de funci&#243;n renal alterada<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Dada su escasa afinidad por las prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; as&#237; como por su alta hidrosolubilidad&#44; su volumen de distribuci&#243;n &#40;20L&#41; y su peso molecular &#40;480&#44;6&#41; es una mol&#233;cula f&#225;cilmente dializable &#40;68&#37; en 3 horas&#41;&#46; La hemodi&#225;lisis reduce significativamente la vida media del f&#225;rmaco desde 13&#44;5 h a 2&#44;3 h&#44; por lo que se re&#173;quiere una dosis suplementaria post-di&#225;lisis para mantener niveles terap&#233;uticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En casos de insu&#173;ficiencia renal&#44; el grado de aclaramiento renal del f&#225;rmaco es proporcional al aclaramiento de creati&#173;nina&#44; de manera que a menor filtrado glomerular menor eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco y por lo tanto mayor semivida del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los efectos adversos descritos durante la admi&#173;nistraci&#243;n de cefepima encontramos mas frecuente&#173;mente los trastornos gastrointestinales&#44; como diarrea&#44; y en menor grado n&#225;useas&#44; v&#243;mitos o colitis pseudo&#173;membranosa&#46; Menos frecuentemente &#40;&#60; I&#37;&#41; se han des&#173;crito efectos secundarios dermatol&#243;gicos &#40;rash cut&#225;neo&#44; urticaria&#44; prurito&#44; s&#237;ndrome de Stevens-Johnson&#41;&#44; hema&#173;tol&#243;gicos &#40;eosinofilia&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; neutropenia&#44; test de Coombs positivo&#44; trombocitopenia&#41;&#44; hep&#225;ticos &#40;ictericia colest&#225;sica&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#41;&#44; m&#250;s&#173;culoesquel&#233;ticos &#40;artralgias&#41;&#44; renales &#40;nefrotoxicidad con elevaciones transitorias del BUN y creatinina&#44; ne&#173;fritis intersticial&#41;&#44; neurol&#243;gicas &#40;cefalea&#44; nerviosismo y&#44; m&#225;s raramente&#44; convulsiones&#41;&#44; y otros como flebitis&#44; en&#173;fermedad del suero o candidiasis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de sobredosificaci&#243;n los s&#237;ntomas principales consisten en hipersensibilidad neuro&#173;muscular y convulsiones&#44; los cuales son m&#225;s fre&#173;cuentes en pacientes con una funci&#243;n renal dismi&#173;nuida<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En estos casos la hemodi&#225;lisis es un buen mecanismo de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de convulsiones se ha asociado a un gran n&#250;mero de agentes antimicrobianos&#46; La activi&#173;dad epileptog&#233;nica de las cefalosporinas est&#225; documentada en pacientes y en animales de experimen&#173;taci&#243;n y es similar a la observada con penicilinas&#46; El efecto proconvulsivante de estos f&#225;rmacos es con&#173;secuencia de una hiperexcitabilidad neuronal&#44; debi&#173;da a su acci&#243;n antagonista competitiva sobre el &#225;cido gamma-aminobut&#237;rico &#40;GABA&#41;&#44; que es el prin&#173;cipal neurotransmisor inhibidor central&#46; Algunos f&#225;r&#173;macos&#44; como la penicilina&#44; cefalosporinas&#44; aztreo&#173;nam&#44; carbapenem&#44; fluorquinolonas e isoniacida entre otros&#44; antagonizan la actividad gabamin&#233;rgica a nivel del sistema nervioso central produciendo ex&#173;citaci&#243;n y convulsiones&#46; En concreto&#44; el mecanismo por el cu&#225;l las cefalosporinas producen neurotoxi&#173;cidad es evitando la fijaci&#243;n del GABA a su recep&#173;tor&#44; dando lugar a la aparici&#243;n de despolarizaciones parox&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros dos casos&#44; el inicio de la sintomato&#173;log&#237;a no fue en forma de cl&#237;nica de excitaci&#243;n neu&#173;romuscular&#44; sino de aparente inhibici&#243;n de las fun&#173;ciones superiores&#44; en forma de d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; bradips&#237;quia y desorientaci&#243;n&#44; m&#225;s propios de una encefalopat&#237;a metab&#243;lica&#44; siendo la posterior apari&#173;ci&#243;n de mioclonias lo que orient&#243; hacia un origen epilept&#243;geno del cuadro&#46; Ninguno de los dos pa&#173;cientes recib&#237;an otros f&#225;rmacos que potencialmente fueran neurot&#243;xicos&#44; o presentaban alteraciones me&#173;tab&#243;licas que pudieran favorecer el desarrollo del cuadro&#46; Ambos pacientes eran de complexi&#243;n pe&#173;que&#241;a e importante pluripatolog&#237;a&#44; lo que podr&#237;a haber favorecido el desarrollo del cuadro&#46; En nin&#173;g&#250;n momento nuestros pacientes presentaron con&#173;vulsiones&#46; En los dos casos el diagn&#243;stico lo confir&#173;m&#243; el EEG y la cl&#237;nica desapareci&#243; con tratamiento anticonvulsivante durante los d&#237;as que dur&#243; la cl&#237;&#173;nica tras la retirada del f&#225;rmaco&#46; Asimismo&#44; en uno de los pacientes&#44; la realizaci&#243;n de dos hemodi&#225;lisis de 4 horas en el plazo de 48 horas contribuy&#243; a la resoluci&#243;n del<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuadro&#46; En toda la literatura revisada&#44; &#250;nicamente hemos encontrado dos citas de neuro&#173;toxicidad por cefepima en pacientes con insuficien&#173;cia renal cr&#243;nica&#46; En ambos casos se administraron dosis elevadas del f&#225;rmaco y la manifestaci&#243;n cl&#237;ni&#173;ca fue en forma de convulsiones<span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros dos casos es de destacar que el cua&#173;dro fue de estatus epil&#233;ptico sin crisis comiciales&#44; a diferencia de lo descrito anteriormente en la literatura<span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y que los pacientes recibieron dosis apa&#173;rentemente ajustadas por el grado de insuficiencia renal&#44; siguiendo las recomendaciones de la ficha t&#233;cnica del producto&#46; Tras una profunda revisi&#243;n de los estudios farmacocin&#233;ticos publicados en la literatura sobre cefepima&#44; hemos podido apreciar una dispari&#173;dad en la dosificaci&#243;n recomendada del f&#225;rmaco en presencia de insuficiencia renal &#40;entre 250 y 1&#46;000 mg&#47;24 h para aclaramientos de creatinina &#60; 10 ml&#47;min&#41; &#40;tabla 1&#41;&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>lo que podr&#237;a explicar la presencia de complicaciones neurol&#243;gicas a pesar de utilizar dosis aparentemente correctas en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos necesario que los estudios farma&#173;cocin&#233;ticos realizados clarifiquen cu&#225;l es la dosifi&#173;caci&#243;n de cefepima adecuada en pacientes con di&#173;ferentes grados de insuficiencia renal avanzada&#46; Asimismo&#44; recomendamos que ante la presencia de una inhibici&#243;n de funciones superiores en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica que reciban trata&#173;miento con cefepima se considere la posibilidad de una neurotoxicidad por el f&#225;rmaco y realizar un ECG&#44; para poder diagnosticarla y tratarla precoz&#173;mente&#44; antes de la presencia de las carater&#237;sticas mioclonias y&#47;o convulsiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10250108&#95;fig1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10250108_fig1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10250108&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10250108_tabla1.gif" alt="Dosificaciones recomendadas en la literatura de cefepima en insuficiencia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Dosificaciones recomendadas en la literatura de cefepima en insuficiencia renal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 19 0 19
2024 Octubre 128 0 128
2024 Septiembre 184 0 184
2024 Agosto 172 0 172
2024 Julio 185 0 185
2024 Junio 181 0 181
2024 Mayo 262 0 262
2024 Abril 183 0 183
2024 Marzo 148 2 150
2024 Febrero 165 12 177
2024 Enero 169 5 174
2023 Diciembre 114 11 125
2023 Noviembre 136 12 148
2023 Octubre 183 12 195
2023 Septiembre 196 13 209
2023 Agosto 175 5 180
2023 Julio 270 6 276
2023 Junio 166 9 175
2023 Mayo 228 11 239
2023 Abril 156 2 158
2023 Marzo 166 0 166
2023 Febrero 113 1 114
2023 Enero 156 1 157
2022 Diciembre 90 1 91
2022 Noviembre 154 3 157
2022 Octubre 111 0 111
2022 Septiembre 140 1 141
2022 Agosto 93 1 94
2022 Julio 97 1 98
2022 Junio 114 0 114
2022 Mayo 100 1 101
2022 Abril 130 0 130
2022 Marzo 110 1 111
2022 Febrero 103 1 104
2022 Enero 168 2 170
2021 Diciembre 125 0 125
2021 Noviembre 147 1 148
2021 Octubre 175 0 175
2021 Septiembre 148 1 149
2021 Agosto 209 0 209
2021 Julio 189 3 192
2021 Junio 132 4 136
2021 Mayo 152 2 154
2021 Abril 386 0 386
2021 Marzo 184 1 185
2021 Febrero 188 4 192
2021 Enero 96 5 101
2020 Diciembre 118 0 118
2020 Noviembre 144 0 144
2020 Octubre 113 2 115
2020 Septiembre 100 4 104
2020 Agosto 109 0 109
2020 Julio 98 0 98
2020 Junio 130 1 131
2020 Mayo 116 4 120
2020 Abril 136 5 141
2020 Marzo 145 10 155
2020 Febrero 132 6 138
2020 Enero 126 7 133
2019 Diciembre 91 4 95
2019 Noviembre 140 3 143
2019 Octubre 196 2 198
2019 Septiembre 169 2 171
2019 Agosto 110 1 111
2019 Julio 124 0 124
2019 Junio 130 3 133
2019 Mayo 150 0 150
2019 Abril 193 10 203
2019 Marzo 87 48 135
2019 Febrero 58 4 62
2019 Enero 64 5 69
2018 Diciembre 139 20 159
2018 Noviembre 155 9 164
2018 Octubre 195 14 209
2018 Septiembre 197 4 201
2018 Agosto 94 11 105
2018 Julio 82 4 86
2018 Junio 113 11 124
2018 Mayo 116 9 125
2018 Abril 90 6 96
2018 Marzo 101 7 108
2018 Febrero 76 6 82
2018 Enero 73 8 81
2017 Diciembre 70 5 75
2017 Noviembre 72 7 79
2017 Octubre 102 8 110
2017 Septiembre 75 5 80
2017 Agosto 81 6 87
2017 Julio 88 1 89
2017 Junio 62 7 69
2017 Mayo 87 2 89
2017 Abril 45 2 47
2017 Marzo 100 7 107
2017 Febrero 204 4 208
2017 Enero 88 5 93
2016 Diciembre 80 8 88
2016 Noviembre 164 27 191
2016 Octubre 190 15 205
2016 Septiembre 316 4 320
2016 Agosto 316 0 316
2016 Julio 220 0 220
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