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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es una patolog&#237;a altamente prevalente a nivel global&#44; con una elevada carga para el paciente y los sistemas sanitarios y una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; especialmente de causa cardiovascular &#40;CV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; su prevalencia alcanza hasta el 15&#37; de la poblaci&#243;n&#44; y es mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; o con la acumulaci&#243;n de factores de riesgo CV&#44; incluyendo la obesidad&#44; la diabetes mellitus y componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECV a menudo concurre con enfermedad metab&#243;lica&#44; incluidas la diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y la obesidad&#44; y con la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es ampliamente reconocido el s&#237;ndrome cardiorrenal&#44; la estrecha relaci&#243;n bidireccional entre el coraz&#243;n y los ri&#241;ones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; y el s&#237;ndrome cardiometab&#243;lico&#44; en el que el exceso de adiposidad se asocia con inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; resistencia a la insulina&#44; as&#237; como componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; los cuales se asocian a un incremento del riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha descrito la asociaci&#243;n de s&#237;ndrome metab&#243;lico y ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y existe una conciencia creciente de que las alteraciones metab&#243;licas&#44; especialmente asociadas al exceso de adiposidad &#40;sobre todo la adiposidad visceral y la grasa ect&#243;pica en otros &#243;rganos&#41; juega un papel fisiopatol&#243;gico clave en las interacciones coraz&#243;n-ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En este sentido&#44; la ERC es un mediador clave de la relaci&#243;n entre factores de riesgo metab&#243;lico y la ECV&#44; especialmente la insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A ello se une que existe una prevalencia creciente&#44; as&#237; como un frecuente solapamiento entre ECV&#44; enfermedad renal y alteraciones metab&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; las cuales se asocian con un aumento de la morbimortalidad&#44; especialmente de causa CV&#44; y el riesgo aumenta a medida que aumenta la multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por todo ello&#44; considerar el s&#237;ndrome cardiometab&#243;lico y el s&#237;ndrome cardiorrenal como entidades separadas no parece adecuado&#44; y existe un reconocimiento creciente del solapamiento entre ambas y la necesidad de crear un constructo m&#225;s amplio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; una reciente declaraci&#243;n presidencial de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41; publicada en <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> define la interacci&#243;n adversa entre estas afecciones como s&#237;ndrome cardiovascular-reno-metab&#243;lico &#40;CRM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tener m&#225;s de una de estas condiciones multiplica la morbimortalidad&#44; especialmente de causa CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta declaraci&#243;n define el s&#237;ndrome CRM como un espectro de enfermedades asociadas a una adiposidad excesiva o disfuncional y propone su estadificaci&#243;n con la intenci&#243;n de predecir su riesgo de eventos CV&#44; prevenirlo e incluso revertirlo y abordarlo a lo largo de la vida&#44; desde la infancia hasta la vida adulta&#46; La evidencia cient&#237;fica que avala la declaraci&#243;n se publica en un art&#237;culo separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; M&#225;s recientemente se ha publicado una calculadora de riesgo CV que incluye&#44; entre otras&#44; medidas de funci&#243;n &#40;filtrado glomerular estimado &#91;FGe&#93;&#41; y de da&#241;o &#40;cociente alb&#250;mina creatinina en orina &#91;CACo&#93;&#41; renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En conjunto&#44; estas publicaciones proporcionan un marco para mejorar de forma hol&#237;stica y equitativa la salud CRM en la poblaci&#243;n general desde la infancia-juventud hasta la vida adulta&#44; con especial &#233;nfasis en la prevenci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n est&#225; constituida por un dec&#225;logo que incluye los siguientes aspectos destacables&#58;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n de s&#237;ndrome cardiovascular-reno-metab&#243;lico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome CRM se define como un trastorno sist&#233;mico caracterizado por las interacciones fisiopatol&#243;gicas entre factores de riesgo metab&#243;lico&#44; la ERC y el sistema CV que conducen a disfunci&#243;n multiorg&#225;nica y a un aumento del riesgo de eventos CV&#46; El s&#237;ndrome CRM incluye tanto a individuos en riesgo de ECV&#44; debido a la presencia de factores de riesgo metab&#243;lico&#44; ERC o ambos&#44; como a individuos con ECV existente que est&#225; potencialmente relacionada o complica factores de riesgo metab&#243;lico o ERC&#46; El riesgo de desarrollar el s&#237;ndrome CRM y de sus resultados adversos est&#225; influenciado adem&#225;s por condiciones desfavorables para el estilo de vida y la falta de autocuidado&#44; a su vez facilitado por determinadas pol&#237;ticas sanitarias&#44; la situaci&#243;n econ&#243;mica y factores medioambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; se trata de un s&#237;ndrome progresivo y multiorg&#225;nico que incluye un amplio espectro&#44; tanto a aquellos con riesgo de ECV y renal&#44; como a aquellos con ECV y&#47;o renal establecida y que contempla las conexiones negativas que se retroalimentan entre s&#237; de obesidad-diabetes&#44; ERC y ECV en su sentido amplio &#40;insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad coronaria&#44; accidente cerebrovascular&#44; fibrilaci&#243;n auricular y enfermedad arterial perif&#233;rica&#41; y que conducen a unos pobres resultados en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18</span></a>&#44; incluida una peor calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estadificaci&#243;n del s&#237;ndrome CRM</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la declaraci&#243;n se propone asimismo la clasificaci&#243;n del s&#237;ndrome CRM en 4 estadios&#44; que reflejan la fisiopatolog&#237;a&#44; el espectro de riesgo y las oportunidades para la prevenci&#243;n y el tratamiento &#243;ptimo a lo largo del continuum del s&#237;ndrome CRM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se contemplan los factores que aumentan el riesgo e influyen en la probabilidad de progresi&#243;n a lo largo de los estadios del s&#237;ndrome CRM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 0&#46;</span> Sin factores de riesgo de s&#237;ndrome CRM&#46; Con el objetivo de prevenci&#243;n primordial &#40;prevenir el desarrollo de factores del s&#237;ndrome CRM&#41; consiguiendo y manteniendo una buena salud cardiovascular desde etapas tempranas de la vida&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 1&#46;</span> Adiposidad excesiva &#40;sobrepeso o aumento del per&#237;metro de la cintura&#41; o disfuncional &#40;esta &#250;ltima manifestada cl&#237;nicamente como una intolerancia a la glucosa o prediabetes&#41; en ausencia de otros factores de riesgo CRM&#46; El exceso de adiposidad visceral&#44; frecuentemente asociado a dep&#243;sito de grasa ect&#243;pica en determinados tejidos &#40;h&#237;gado&#44; coraz&#243;n&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; p&#225;ncreas o ri&#241;&#243;n&#41;&#44; se asocia con el desarrollo de resistencia a la insulina&#44; inflamaci&#243;n sist&#233;mica y estr&#233;s oxidativo que contribuyen al desarrollo de factores de riesgo metab&#243;licos y ERC&#46; Este estadio incluye mujeres con diabetes gestacional que presentan un riesgo marcado de diabetes futura&#46; El objetivo es la identificaci&#243;n y el tratamiento de la adiposidad excesiva&#47;disfuncional para la prevenci&#243;n de factores de riesgo CRM y ERC&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 2&#46;</span> Factores de riesgo metab&#243;lico&#44; espec&#237;ficamente hipertrigliceridemia &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; diabetes o s&#237;ndrome metab&#243;lico&#59; o ERC de riesgo moderado a alto seg&#250;n la estratificaci&#243;n de las gu&#237;as KDIGO sobre ERC del a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; equivalente e ERC leve-moderada de la gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> &#40;ESC&#41; 2021<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Incluye hipertensi&#243;n arterial por causas ajenas a obesidad&#47;s&#237;ndrome metab&#243;lico y ERC por causas ajenas a la diabetes o hipertensi&#243;n&#46; Aqu&#237; se enfatiza el papel de los cambios del estilo de vida y el tratamiento de los factores de riesgo modificables&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 3&#46;</span> ECV subcl&#237;nica &#40;generalmente detectada mediante t&#233;cnicas de imagen o IC subcl&#237;nica detectada mediante biomarcadores o alteraciones del ecocardiograma&#41; en sujetos con s&#237;ndrome CRM o equivalentes de riesgo&#59; espec&#237;ficamente riesgo alto de ECV seg&#250;n el algoritmo de riesgo de s&#237;ndrome CRM o ERC de muy alto riesgo &#40;seg&#250;n las gu&#237;as KDIGO&#41;&#44; equivalente a ERC grave de la gu&#237;a de ESC 2021&#44; que incluye&#44; pero no se limita&#44; a ERC estadios G4 y G5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Con el objetivo de retrasar o frenar la progresi&#243;n a enfermedad cl&#237;nica con medidas preventivas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 4&#46;</span> ECV cl&#237;nica&#44; incluyendo todo el espectro de ECV &#40;enfermedad coronaria&#44; cerebrovascular&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; arritmias &#91;fibrilaci&#243;n auricular&#93; e IC&#41; en pacientes con s&#237;ndrome CRM&#46; A su vez&#44; se subclasifica en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 4a&#58; sin fallo renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 4b&#58; con fallo renal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferenciaci&#243;n basada en las peculiaridades del manejo&#44; especialmente de la IC&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la fibrilaci&#243;n auricular en esta &#250;ltima poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqu&#237; el objetivo es el tratamiento de las complicaciones CV en el contexto del s&#237;ndrome CRM para reducir la morbimortalidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cribado de factores de riesgo CRM y evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n sugiere realizar el cribado de factores de riesgo CRM a lo largo de la vida&#44; empezando incluso en la infancia&#44; y sugieren que su frecuencia e intensidad deber&#237;an incrementarse a medida que se progresa en los estadios de s&#237;ndrome CRM&#44; para mejorar las estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento&#44; tanto en sujetos j&#243;venes como en adultos&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; los pediatras pueden detectar y clasificar los riesgos de s&#237;ndrome CRM desde el nacimiento e incluso pueden incluir factores prenatales &#40;obesidad o hipertensi&#243;n maternas&#41;&#46; Asimismo&#44; aconsejan la identificaci&#243;n precoz de sobrepeso&#47;obesidad&#44; o marcadores de s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia e hiperglicemia&#41; en la poblaci&#243;n&#46; El objetivo es que esta estadificaci&#243;n temprana pueda fomentar modificaciones en los factores de riesgo sociales&#44; conductuales y biol&#243;gicos para el s&#237;ndrome CRM desde la infancia en adelante&#44; pues la adiposidad excesiva desde etapas tempranas se ha asociado a un mayor riesgo de s&#237;ndrome CRM&#44; ERC y ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Primeros a&#241;os de vida</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado de sobrepeso&#47;obesidad anual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de presi&#243;n arterial a partir de los 3 a&#241;os&#44; anualmente sin factores de riesgo&#44; o en cada visita si hay factores de riesgo&#44; como sobrepeso&#47;obesidad&#44; diabetes&#44; ERC o enfermedad card&#237;aca estructural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salud mental y de conducta&#46; Cribado de determinantes sociales adversos de salud &#40;DSAS&#41; en cada ni&#241;o&#44; pues se ha asociado con peores resultados CRM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil lip&#237;dico en ayunas entre 9 y 11 a&#241;os y despu&#233;s entre los 17-21 a&#241;os&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 a&#241;os&#44; si hay historia familiar de ECV precoz o hipercolesterolemia familiar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; glucemia basal&#47;test de tolerancia oral a la glucosa&#47;HbA1c&#44; o AST inicio a los 9-11 a&#241;os en ni&#241;os con sobrepeso&#47;obesidad con riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o h&#237;gado graso&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es normal&#44; repetir cada 2-3 a&#241;os en ni&#241;os con obesidad o ni&#241;os con sobrepeso en presencia de otro factor de riesgo adicional&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto&#44; hay que matizar que se trata de una propuesta norteamericana alineada con la Academia Americana de Pediatr&#237;a&#44; y que recomendar el cribado universal en ni&#241;os no parece que se incluya en las gu&#237;as de pediatr&#237;a en Europa&#47;Espa&#241;a&#44; salvo en ni&#241;os con factores de riesgo CV y&#47;o historia familiar de alteraciones lip&#237;dicas monog&#233;nicas&#44; pues no se puede extrapolar la presencia de obesidad&#47;diabetes y&#47;o ECV en Estados Unidos y nuestro entorno&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">A partir de los 21 a&#241;os</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado de determinantes sociales adversos de salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IMC y per&#237;metro de cintura anualmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado de componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; hipertrigliceridemia&#44; colesterol HDL bajo e hiperglicemia&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente en s&#237;ndrome CRM estadio 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 2-3 a&#241;os en estadio 1 o historia de diabetes gestacional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3-5 a&#241;os en pacientes con s&#237;ndrome CRM estadio 0&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado de fibrosis avanzada relacionada con h&#237;gado graso cada 1-2 a&#241;os si diabetes&#44; prediabetes o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 factores de riesgo metab&#243;lico usando el &#237;ndice FIB-4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cociente alb&#250;mina creatinina en orina &#40;CACo&#41;&#44; as&#237; como creatinina s&#233;rica&#47;cistatina C para estadificaci&#243;n de ERC seg&#250;n KDIGO&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente en s&#237;ndrome CRM estadio igual o superior a 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con mayor frecuencia cuanto mayor sea el riesgo seg&#250;n KDIGO&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El score de calcificaci&#243;n coronaria &#40;SCaC&#41; es razonable medirlo en aquellos con riesgo CV intermedio a 10 a&#241;os para guiar la intensificaci&#243;n de medidas preventivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado de IC subcl&#237;nica &#40;ecocardiograma y&#47;o biomarcadores card&#237;acos&#41; probablemente basados en el score de riesgo seg&#250;n la edad&#44; comorbilidades y riesgo CV &#40;todav&#237;a no definido&#41;&#44; como propone la ADA o las gu&#237;as de Cardiolog&#237;a&#44; dado el mayor riesgo de desarrollarlo en pacientes con s&#237;ndrome CRM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los 30 a&#241;os se propone iniciar la estimaci&#243;n del riesgo de ECV y&#44; si es necesario&#44; iniciar terapias cardioprotectoras basadas en gu&#237;as con miras a regresar el estadio del s&#237;ndrome CRM&#46; Ello es especialmente importante porque la detecci&#243;n y el abordaje precoces pueden maximizar el beneficio de la protecci&#243;n cardiorrenal&#44; especialmente entre los m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace especial &#233;nfasis en la medida peri&#243;dica de la funci&#243;n y da&#241;o renales en los pacientes con s&#237;ndrome CRM estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o superior &#40;pacientes con ERC&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n o s&#237;ndrome metab&#243;lico&#41;&#44; tanto del FGe&#44; como especialmente en la medida de la albuminuria&#44; mediante el CACo en la poblaci&#243;n de riesgo&#44; para mejorar la estimaci&#243;n del riesgo de ERC y ECV &#40;especialmente de insuficiencia card&#237;aca&#41;&#44; lo que coincide con las recientes iniciativas de KDIGO de identificaci&#243;n y abordaje tempranos de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En este sentido&#44; recientemente se ha demostrado el coste-efectividad de las medidas de funci&#243;n&#47;da&#241;o renales en base al beneficio cardiorrenal adicional de los nuevos tratamientos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;iSGLT-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Destacar que la gu&#237;a de la ESC incorpor&#243; ya en 2021 la determinaci&#243;n de la funci&#243;n renal y albuminuria al mismo nivel que l&#237;pidos&#44; glucemia y presi&#243;n arterial en la estratificaci&#243;n del riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en esta declaraci&#243;n presidencial proponen considerar en estos pacientes de alto riesgo la medici&#243;n del SCaC&#44; biomarcadores de disfunci&#243;n card&#237;aca o ecocardiograma&#44; como se ha comentado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prevenci&#243;n y tratamiento en el s&#237;ndrome CRM&#58; importancia de la causa original</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la declaraci&#243;n presidencial&#44; la adiposidad excesiva o disfuncional es la causa subyacente de las lesiones org&#225;nicas asociadas al s&#237;ndrome CRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y&#44; por tanto&#44; debe abordarse mediante modificaciones del estilo de vida y la p&#233;rdida de peso para prevenir la progresi&#243;n y facilitar la regresi&#243;n a lo largo de los estadios del s&#237;ndrome CRM&#46; La obesidad se asocia no solo con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; sino tambi&#233;n con un aumento de la morbimortalidad&#44; incluso en aquellos sin s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la p&#233;rdida de peso se asocia con una mejor&#237;a del pron&#243;stico CV y renal en sujetos obesos o con sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37-39</span></a>&#46; De hecho&#44; la declaraci&#243;n tambi&#233;n menciona otras complicaciones relacionadas con la obesidad&#44; como la esteatosis hep&#225;tica&#44; la apnea del sue&#241;o o incluso el riesgo de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La grasa ect&#243;pica puede ser una fuente local de mediadores y puede producir da&#241;o en los &#243;rganos afectos por compresi&#243;n&#46; En el coraz&#243;n &#40;dep&#243;sitos de grasa en pericardio y epicardio&#44; especialmente cuando se deposita en el epicardio&#41;&#44; favoreciendo la aparici&#243;n de arritmias&#44; disfunci&#243;n mioc&#225;rdica y aterosclerosis coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; as&#237; como a nivel intra y perirrenal&#44; lo que contribuye a la hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de enfermedad esteat&#243;sica hep&#225;tica asociada a disfunci&#243;n metab&#243;lica &#40;MASLD por sus siglas en ingl&#233;s&#59; anteriormente denominada esteatosis hep&#225;tica de origen no alcoh&#243;lico&#41; amplifica a&#250;n m&#225;s la inflamaci&#243;n sist&#233;mica y la resistencia a la insulina&#46; La liberaci&#243;n de mediadores prooxidantes y proinflamatorios a la circulaci&#243;n sist&#233;mica exacerba los procesos patol&#243;gicos implicados en la aterosclerosis y en el da&#241;o mioc&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En el ri&#241;&#243;n&#44; exacerba la glomeruloesclerosis&#44; la inflamaci&#243;n tubular y la fibrosis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MASLD y ERC constituyen dos problemas de salud p&#250;blica global&#44; pues la primera afecta a casi el 30&#37; de la poblaci&#243;n adulta general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Tambi&#233;n se espera que ambas enfermedades cr&#243;nicas aumentar&#225;n dram&#225;ticamente en el futuro previsible y est&#225;n estrechamente asociados con pobres resultados&#44; mortalidad prematura&#44; disminuci&#243;n de la calidad de vida y altos costes sociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;43&#44;44</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis de 13 estudios de cohortes observacionales &#40;que incluy&#243; m&#225;s de 1&#44;2 millones de personas&#41; demostr&#243; que MASLD se asoci&#243; significativamente con un incremento del riesgo de incidencia de ERC de hasta 1&#44;5 veces durante un tiempo medio de seguimiento de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n de la declaraci&#243;n de la AHA sobre la obesidad no es nueva y coincide con propuestas previas de endocrin&#243;logos que abogan por abandonar el enfoque glucoc&#233;ntrico y abordar primariamente la obesidad en el manejo de los pacientes con diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; y con la relevancia que le dan las nuevas gu&#237;as de diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 al manejo de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; lo que apoya el valor de la declaraci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n y el apoyo en la implementaci&#243;n de estilos de vida saludables pueden ayudar a mejorar la salud CRM tanto a nivel individual como poblacional&#46; En este sentido&#44; proponen la adopci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">AHA Life&#39;s essential 8</span> de medidas preventivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; que incluye la dieta&#44; la actividad f&#237;sica&#44; la exposici&#243;n a nicotina&#44; la higiene del sue&#241;o&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; los l&#237;pidos&#44; la glucemia y la presi&#243;n arterial&#46; En nuestro &#225;mbito&#44; la dieta mediterr&#225;nea se asocia con mejor&#237;a del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; riesgo CV y renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49-51</span></a>&#44; y el ejercicio f&#237;sico reduce la grasa visceral en individuos obesos o con sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n tambi&#233;n proporciona orientaci&#243;n sobre el uso adecuado de tratamientos cardio y nefroprotectores en funci&#243;n de los componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o presencia de ERC &#40;p&#46;ej&#46;&#44; inhibidores de la enzima conversora de angiotensina&#47;antagonistas de los receptores de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; estatinas&#44; ezetimiba&#44; inhibidores de PCSK9&#44; iSGLT-2&#44; agonistas del receptor del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#91;ar-GLP-1&#93; y antagonistas del receptor mineralocorticoide &#91;ARM&#93; &#91;finerenona&#93;&#41;&#46; Asimismo&#44; proponen algoritmos para una selecci&#243;n adecuada de los nuevos tratamientos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; iSGLT-2 en ERC a partir de riesgo moderado&#44; en insuficiencia card&#237;aca o en pacientes diab&#233;ticos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 con alto riesgo de IC&#44; o ar-GLP-1 en pacientes diab&#233;ticos con hiperglucemia no controlada &#40;hemoglobina A1c &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#37;&#41;&#44; dosis altas de insulina u obesidad grave &#40;&#237;ndice de masa corporal &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; para disminuir el riesgo de progresi&#243;n de la ERC y de desarrollo de ECV asociada&#46; Asimismo&#44; aconsejan considerar el uso combinado de iSGLT-2 y ar-GLP-1 en pacientes diab&#233;ticos con m&#250;ltiples factores de riesgo CRM en el contexto de ECV o riesgo alto previsto de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Abordaje del s&#237;ndrome CRM</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n enfatiza que las estrategias de atenci&#243;n colaborativa e integral&#44; incluidos los modelos basados en valor y volumen&#44; que apoyan la atenci&#243;n interdisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; pueden ayudar a reducir la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n m&#233;dica actual basada en &#171;silos&#187; de subespecialidades y mejorar el tratamiento y los resultados cl&#237;nicos para pacientes con m&#250;ltiples condiciones com&#243;rbidas dentro del s&#237;ndrome CRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Tambi&#233;n propone la formaci&#243;n de equipos multidisciplinares&#44; lo que&#44; junto con las asociaciones comunitarias&#44; puede ayudar a movilizar recursos para dar una respuesta m&#225;s eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De hecho&#44; proponen que estas unidades multidisciplinares provean de una orientaci&#243;n protocolizada coordinada con atenci&#243;n primaria a pacientes con dos o m&#225;s patolog&#237;as del s&#237;ndrome CRM &#40;diabetes&#44; ERC o ECV cl&#237;nica&#47;subcl&#237;nica&#41; con remisiones dirigidas a subespecialistas de los pacientes de alto riesgo&#46; Este aspecto es importante&#44; especialmente por lo que a Nefrolog&#237;a se refiere&#44; dado el limitado conocimiento y confianza de atenci&#243;n primaria en el manejo de pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; por lo que esta estrategia puede mejorar la atenci&#243;n de los pacientes con s&#237;ndrome CRM en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> con el apoyo de equipos multidisciplinares&#44; lo que puede permitir una comunicaci&#243;n m&#225;s fluida que en la actualidad entre atenci&#243;n primaria y nefrolog&#237;a y otras especialidades implicadas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; es necesaria la coordinaci&#243;n entre las distintas sociedades cient&#237;ficas &#40;atenci&#243;n primaria&#44; nefrolog&#237;a&#44; cardiolog&#237;a&#44; endocrinolog&#237;a&#41;&#44; junto a las asociaciones de pacientes y autoridades sanitarias para establecer una estrategia de abordaje del s&#237;ndrome CRM y que incluyan las actividades preventivas&#44; el diagn&#243;stico precoz y su tratamiento a lo largo del espectro del s&#237;ndrome CRM&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; destacan la necesidad de un acceso equitativo al tratamiento especializado y a nuevos f&#225;rmacos o a la cirug&#237;a bari&#225;trica de estos pacientes&#44; especialmente los m&#225;s vulnerables&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Importancia de los determinantes sociales adversos para la salud</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la mayor prevalencia del s&#237;ndrome CRM entre personas con DSAS&#44; definidos como factores econ&#243;micos&#44; sociales&#44; ambientales y psicosociales que afectan a la salud a lo largo de la vida y tienen un impacto negativo en el manejo y los resultados del s&#237;ndrome CRM&#44; se enfatiza la detecci&#243;n sistem&#225;tica de DSAS&#44; propone herramientas validadas para su detecci&#243;n&#44; as&#237; como la incorporaci&#243;n de los DSAS en la predicci&#243;n de riesgos y proporcionar a estos pacientes un acceso equitativo a los recursos para permitir la consecuci&#243;n de estilos de vida saludables como parte del modelo de atenci&#243;n cl&#237;nica para pacientes con s&#237;ndrome CRM&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; estos condicionantes sociales se asocian con estilos de vida menos saludables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#44; por lo que parece apropiado considerarlos tambi&#233;n en nuestro entorno&#44; aunque con herramientas validadas aqu&#237;&#46; De hecho&#44; recientemente el Ministerio de Sanidad ha publicado los DSAS que deber&#237;an recogerse en la historia cl&#237;nica digital para facilitar el abordaje biopsicosocial&#44; familiar y comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evaluaci&#243;n de riesgos en el s&#237;ndrome CRM&#58; calculadora de riesgo CV</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva calculadora de riesgo CV es fruto del cambio de paradigma sobre el riesgo de ECV&#44; ya que las enfermedades metab&#243;licas&#44; incluidas la obesidad y la diabetes&#44; y la ERC&#44; multiplican el riesgo de desarrollar ECV&#46; As&#237; pues&#44; la nueva calculadora ha incluido estas condiciones junto con factores de riesgo tradicionales&#44; como el tabaquismo&#44; la presi&#243;n arterial y los niveles de colesterol&#46; Por primera vez&#44; se incluye el riesgo de insuficiencia card&#237;aca en el c&#225;lculo del riesgo total de ECV y se puede calcular por separado&#44; reflejando su alta prevalencia en pacientes con diabetes y&#47;o ERC&#46; Asimismo&#44; en lugar de evaluar los factores de riesgo seg&#250;n la raza&#44; como se ha hecho cl&#225;sicamente&#44; los nuevos modelos no la contemplan&#44; pero consideran los DSAS para estimar el riesgo de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta iniciativa va m&#225;s all&#225; de las iniciativas del <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium</span> &#40;CKD-PC&#41;&#44; que en su d&#237;a crearon &#171;parches&#187; que incorporaban medidas de funci&#243;n renal para mejorar la predicci&#243;n de riesgo CV para las ecuaciones de riesgo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Pooled Cohort Equation</span> &#40;PCE&#41; americana y <span class="elsevierStyleItalic">Systematic COronary Risk Evaluation</span> &#40;SCORE&#41; europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva ecuaci&#243;n&#44; debido a que pocas personas j&#243;venes tienen un alto riesgo de ECV a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; incluye estimaciones de riesgo a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os a partir de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; lo cual es especialmente &#250;til para el asesoramiento y la prevenci&#243;n tempranos&#46; Sin embargo&#44; la evaluaci&#243;n del riesgo absoluto a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; junto con la reducci&#243;n del riesgo relativo con tratamientos espec&#237;ficos&#44; sigue siendo fundamental para la consideraci&#243;n de los beneficios y riesgos de los mismos en los pacientes mayores&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de nuevas variables predictivas&#44; como la funci&#243;n renal &#40;FGe&#41;&#44; y la albuminuria &#40;CACo&#41;&#44; la HbA1c&#44; o los DSAS&#44; y la ampliaci&#243;n de eventos CV incluidos &#40;e&#46;g&#46;&#44; IC&#41; pueden ayudar a los m&#233;dicos a prevenir la ECV antes y de forma m&#225;s integral&#44; recomendando cambios en el estilo de vida junto con tratamientos para modificar los factores de riesgo de ECV tradicionales durante la edad adulta temprana&#44; as&#237; como considerar la posibilidad de que se desarrollen enfermedades metab&#243;licas y ERC a medida que los pacientes envejecen&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de esta ecuaci&#243;n es que est&#225; dise&#241;ada para pacientes norteamericanos&#44; por lo que ser&#237;a deseable una iniciativa similar a nivel europeo &#40;espa&#241;ol&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Oportunidad del reconocimiento del s&#237;ndrome CRM para la Nefrolog&#237;a y limitaciones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC es un problema de salud p&#250;blica creciente&#44; sus principales factores de riesgo son comunes con la ECV &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; obesidad&#44; etc&#46;&#41; y es un factor de riesgo CV reconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe un infradiagn&#243;stico&#44; especialmente en la determinaci&#243;n de la albuminuria &#40;CACo&#41; en pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; as&#237; como un infrarreconocimiento de la enfermedad&#44; especialmente en los estadios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; En Espa&#241;a y en nuestro entorno dos terceras partes de los pacientes con ERC no est&#225;n diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">64-66</span></a>&#44; mientras que su diagn&#243;stico se asocia con una mejora en el tratamiento y retraso en la progresi&#243;n de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Asimismo&#44; existe una falta de reconocimiento de su relevancia entre las autoridades sanitarias en cuanto a su prevalencia&#44; impacto cl&#237;nico&#44; carga para el sistema sanitario e incluso impacto econ&#243;mico y medioambiental&#44; probablemente&#44; porque la ERC se ha asociado con los estadios avanzados &#40;categor&#237;as G4-G5 y tratamiento renal sustitutivo&#41;&#44; que son los que maneja Nefrolog&#237;a y que&#44; aunque de gran impacto cl&#237;nico&#44; econ&#243;mico y medioambiental&#44; su prevalencia es muy limitada &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; de la poblaci&#243;n general&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta declaraci&#243;n pone &#233;nfasis en que la salud renal est&#225; estrechamente ligada a la salud CV&#44; y reconoce la relevancia de medir par&#225;metros de funci&#243;n y da&#241;o renales &#40;tanto la albuminuria elevada&#44; como la disminuci&#243;n del filtrado glomerular&#41; dentro del s&#237;ndrome CRM en el riesgo CV&#44; lo que puede ayudar al reconocimiento de la ERC como una enfermedad no comunicable prioritaria &#40;como ya lo son la diabetes mellitus o la ECV&#41; y contribuir a mejorar la salud CRM&#44; reduciendo el riesgo CV y renal a largo plazo y las consecuencias de la ERC avanzada&#46; La implementaci&#243;n de estrategias de reducci&#243;n del riesgo CRM &#40;prevenci&#243;n primordial y primaria&#41; y la evaluaci&#243;n del riesgo desde etapas tempranas&#44; el diagn&#243;stico y el reconocimiento precoces de la ERC&#44; y su manejo temprano con el arsenal terap&#233;utico cl&#225;sico y nuevo&#44; pueden ayudar a reducir la elevada morbimortalidad&#44; especialmente CV&#44; de los pacientes con ERC&#44; as&#237; como reducir la necesidad de tratamiento sustitutivo renal con las importantes implicaciones cl&#237;nicas&#44; de deterioro de la calidad de vida para el paciente y su entorno&#44; sobre el sistema sanitario y medioambientales de la ERC avanzada o fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;64&#44;66</span></a>&#46; Especialmente en un contexto en que se espera un incremento de la ERC y de su carga asistencial en el futuro pr&#243;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede incrementar la conciencia sobre la importancia de la salud renal y su cribado en atenci&#243;n primaria u otras especialidades&#44; favorecer un acceso generalizado y equitativo a f&#225;rmacos cardiorrenoprotectores y favorecer la educaci&#243;n sobre salud renal en pacientes de riesgo o con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a deseable que favoreciera un incremento de la investigaci&#243;n en ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; debemos recordar que hay causas de ERC no relacionadas con s&#237;ndrome CRM&#44; que contribuyen al mismo&#44; pero que podr&#237;an no ser prevenibles con las medidas de prevenci&#243;n&#44; aunque se incluyen en el mismo dado que se asocian tambi&#233;n con un incremento del riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Asimismo&#44; debemos recordar las consecuencias no CV de la ERC&#44; que incluyen una mayor mortalidad prematura por cualquier causa&#44; como se pudo comprobar durante la pandemia por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dentro del s&#237;ndrome cardiorrenal existe un subtipo espec&#237;fico de s&#237;ndrome cardiorrenal &#40;SCR&#41; que difiere sustancialmente del s&#237;ndrome CRM&#44; tanto en su fisiopatolog&#237;a como en el abordaje terap&#233;utico&#44; que es el SCR tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;enfermedad renal secundaria a cardiopat&#237;a cr&#243;nica&#44; especialmente cuando esta es de tipo estructural o por enfermedad de dep&#243;sito&#41;&#46; Estos pacientes han quedado cl&#225;sicamente fuera de la mayor&#237;a de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados donde se ha testado el beneficio de las principales opciones terap&#233;uticas hoy utilizadas en el paciente con IC y&#47;o ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y la mayor parte de los f&#225;rmacos con beneficio pron&#243;stico cardiaco &#40;betabloqueantes&#44; ARM o ARNI&#41; han demostrado beneficio dudoso en estos pacientes&#46; El manejo de la congesti&#243;n y la terapia dirigida a optimizar la clase funcional cardiaca &#40;dispositivos intracardiacos&#44; terapia de resincronizaci&#243;n&#44; tratamiento de enfermedad de dep&#243;sito o incluso trasplante cardiaco&#41; suelen ser la base para el manejo de este tipo de pacientes&#44; y aunque el manejo de los factores de riesgo CV no puede ser obviado en estos pacientes&#44; la optimizaci&#243;n del tratamiento depletivo con necesidad en ocasiones de la hemofiltraci&#243;n o de la di&#225;lisis peritoneal cuando la resistencia diur&#233;tica progresa&#44; pueden ser claves en el manejo de estos pacientes&#46; Finalmente&#44; la declaraci&#243;n reconoce que&#44; aunque la evidencia cient&#237;fica que respalda el concepto de que el s&#237;ndrome CRM aumenta los riesgos para la salud en general es s&#243;lida&#44; reconoce la existencia de lagunas de conocimiento&#44; como los mecanismos que relacionan el s&#237;ndrome CRM con la IC o las arritmias&#44; o la relaci&#243;n entre la ECV y el desarrollo de ERC&#44; entre otros&#46; Asimismo&#44; reconoce lagunas en las estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento del s&#237;ndrome CRM que deben ser objeto de futuras investigaciones&#46; Finalmente&#44; destacar que esta declaraci&#243;n presidencial se enfoca a la poblaci&#243;n norteamericana&#44; por lo que una adaptaci&#243;n europea&#47;espa&#241;ola y el desarrollo de una calculadora de riesgo CV ser&#237;an oportunos&#46; Este documento no pretende ser una gu&#237;a&#44; por lo que aspectos propios de una gu&#237;a espec&#237;fica &#40;p&#46;ej&#46;&#44; criterios de derivaci&#243;n a los diferentes especialistas&#41; no est&#225;n contemplados&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la declaraci&#243;n presidencial de la AHA radica en su enfoque integral de un problema complejo y propone un abordaje precoz&#44; progresivo&#44; equitativo y multidisciplinar&#44; especialmente enfocado a la prevenci&#243;n &#40;desde la primordial a la secundaria&#41;&#46; Esta declaraci&#243;n unifica muchos conceptos individuales con los que los m&#233;dicos ya est&#225;n familiarizados y proporciona un enfoque que es m&#225;s f&#225;cil de implementar y comunicar entre especialistas&#44; a los pacientes y a las autoridades sanitarias&#44; lo que deber&#237;a permitir la implementaci&#243;n de medidas preventivas y de tratamiento en etapas m&#225;s tempranas de la vida y de una manera m&#225;s eficaz para reducir la elevada morbimortalidad CV y reducir el riesgo de desarrollo&#47;progresi&#243;n de la ERC a fases m&#225;s avanzadas&#46; Para la Nefrolog&#237;a&#44; supone adem&#225;s el reconocimiento impl&#237;cito de la ERC dentro del grupo de enfermedades no comunicables prioritarias&#44; junto con la diabetes y la ECV&#46; Los nefr&#243;logos debemos aprovechar esta oportunidad para liderar la prevenci&#243;n y el abordaje precoz de la ERC en el contexto del s&#237;ndrome CRM y desarrollar gu&#237;as&#47;equipos multidisciplinares para el adecuado manejo de estos pacientes en colaboraci&#243;n con otras sociedades cient&#237;ficas&#47;especialistas&#44; con el apoyo de las asociaciones de pacientes y la administraci&#243;n&#44; lo cual puede redundar en una mejor&#237;a para los pacientes&#44; reducir el riesgo CV y renal y reducir la carga sanitaria&#44; econ&#243;mica y medioambiental del s&#237;ndrome CRM&#44; especialmente asociado a la ERC avanzada o fallo renal&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se ha financiado con fondos p&#250;blicos&#58; ayudas para dar soporte a la actividad cient&#237;fica de los grupos de investigaci&#243;n de Catalu&#241;a de la Agencia de Gesti&#243;n de Ayudas Universitarias y de Investigaci&#243;n de la Generalitat de Catalunya &#40;AGAUR 2021-SGR-01118&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AC ha recibido becas de investigaci&#243;n de CSL Vifor y honorarios por consultor&#237;a o conferencias de Amgen&#44; Astellas&#44; AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Esteve&#44; GSK&#44; Novo Nordisk&#44; Otsuka&#44; Sanofi &#40;M&#233;xico&#41; y Vifor Pharma&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JJB ha recibido honorarios de AstraZeneca&#44; Novo Nordisk&#44; Lilly&#44; Esteve&#44; CSL Vifor&#44; Kyowa Kirin&#44; Chiesi y Daichii-Sankyo&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MM ha recibido honorarios por colaboraci&#243;n en docencia&#44; formaci&#243;n y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica de Alexion&#44; Amgen&#44; AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Boehringer Ingelheim&#44; CSL Vifor&#44; Esteve&#44; GSK&#44; Janssen Cilag&#44; Mundifarma&#44; Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SC ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca&#44; Novo Nordisk&#44; Roche y Chiesi&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JCJ declara haber recibido honorarios por participaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">advisory board</span> de Pfizer&#44; Novartis y Travere&#59; que la entidad en la que trabaja &#40;Federaci&#243;n Nacional de Asociaciones ALCER&#41; ha recibido ingresos por su participaci&#243;n como ponente de las compa&#241;&#237;as&#58; AstraZeneca&#44; Astellas&#44; Bayer e Ipsen&#44; en Steering Committes o Advisory Boards de las compa&#241;&#237;as&#58; Pfizer&#44; BMS&#44; CSL Vifor&#44; GSK&#44; Ipsen y Novartis&#59; y que dicha entidad tambi&#233;n ha recibido colaboraciones en el marco de la Ley de Mecenazgo de las entidades Astellas&#44; AstraZeneca&#44; Baxter&#44; Bayer&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; BMS&#44; Chiesi&#44; CSL Vifor&#44; Diaverum&#44; Fresenius Medical Care&#44; GSK&#44; Ipsen&#44; Novartis&#44; Palex&#44; Pfizer y Sanofi&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RA ha recibido honorarios por actividades de formaci&#243;n continuada de AstraZeneca&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lilly&#44; Bayer&#44; CSL Vifor y Novo Nordisk y ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Boehringer-Ingelheim&#44; AstraZeneca y Bayer&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AO ha recibido subvenciones de Sanofi y honorarios por consultor&#237;a o ponencias&#44; as&#237; como apoyo para viajes de Adviccene&#44; Alexion&#44; Astellas&#44; AstraZeneca&#44; Amicus&#44; Amgen&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Fresenius Medical Care&#44; GSK&#44; Bayer&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Menarini&#44; Mundipharma&#44; Kyowa Kirin&#44; Lilly&#44; Freeline&#44; Idorsia&#44; Chiesi&#44; Otsuka&#44; Novo-Nordisk&#44; Sysmex y Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma y Spafarma&#59; adem&#225;s&#44; es Director de la C&#225;tedra UAM-AstraZeneca de enfermedad renal cr&#243;nica y electrolitos&#59; y posee acciones en Telara Farma&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio 0Sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sujetos con IMC y per&#237;metro de cintura normales&#44; normoglicemia&#44; normotensi&#243;n y perfil lip&#237;dico normal&#44; y sin evidencia de ERC o ECV cl&#237;nica o subcl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; IMC y per&#237;metro de la cintura anualmente&#8226; Cribado de DSAS&#8226; Cribado de s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;presi&#243;n arterial&#44; triglic&#233;ridos&#44; colesterol HDL e hiperglicemia &#91;glicemia basal en ayunas o HbA1c&#93;&#41; cada 3-5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio 1Adiposidad excesiva o disfuncional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sujetos con sobrepeso&#47;obesidad&#44; obesidad abdominal y tejido adiposos disfuncional&#44; en ausencia de otros factores de riesgo metab&#243;lico o ERC&#44; definido como&#58;&#8226; IMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> para individuos de ascendencia asi&#225;tica&#41;&#8226; Per&#237;metro de la cintura &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88&#47;102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#47;hombres &#40;o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para sujetos de ascendencia asi&#225;tica&#41;&#8226; Glucemia basal &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-124<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o HbA1c 5&#44;7&#37;-6&#44;4&#37;&#8226; Historia de diabetes gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Como estadio 0&#44; salvo&#8226; Cribado de s&#237;ndrome metab&#243;lico cada 2-3 a&#241;os&#8226; Prediabetes&#58; cribado de fibrosis hep&#225;tica cada 1-2 a&#241;os &#40;FIB-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio 2Factores de riesgo metab&#243;lico y ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sujetos con factores de riesgo metab&#243;lico&#58; DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2Hipertensi&#243;n arterial &#40;estadios 1-2&#41;&#44; hipertrigliceridemia &#40;&#8805; 135 mg&#47;dl&#41;&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico o ERC de riesgo moderado-alto&#46;Hipertensi&#243;n arterial y ERC se consideran independientemente de su origen metab&#243;lico o no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Como estadio 0&#44; salvo&#8226; Cribado anual de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#8226; Cribado de fibrosis hep&#225;tica cada 1-2 a&#241;os&#8226; Albuminuria &#40;CACo&#41; y creatinina s&#233;rica o cistatina C para estimar el FGe anuales&#8226; Considerar medir el score de calcificaci&#243;n coronaria o cribado de insuficiencia card&#237;aca &#40;p&#46;ej&#46;&#44; biomarcadores o ecocardiograma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio 3ECV subcl&#237;nica en el s&#237;ndrome CRM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECV ateroscler&#243;tica o insuficiencia cardiaca subcl&#237;nicas en sujetos con factores de riesgo metab&#243;lico o ERC&#46;ECV ateroscler&#243;tica subcl&#237;nica a diagnosticar principalmente por score de calcificaci&#243;n coronario &#40;aterosclerosis subcl&#237;nica por cateterismo coronario o angioTAC tambi&#233;n cumple los criterios&#41;IC subcl&#237;nica diagnosticada por elevaci&#243;n de biomarcadores card&#237;acos &#40;NT-proBNP &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; troponina hs T &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;l para mujeres y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;l para hombres&#44; troponina I hs &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;l para mujeres y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;l para hombres&#41; o por par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos&#44; con una combinaci&#243;n de los dos indicativa de mayor riesgo de IC&#46;Equivalentes de riesgo de ECV subcl&#237;nica&#58;&#8226; ERC de muy alto riesgo &#40;ERC estadio G4 o G5 o riesgo muy alto seg&#250;n la clasificaci&#243;n KDIGO&#41;&#8226; Riesgo previsto de ECV a 10 a&#241;os alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Como en estadio 2&#44; salvo&#8226; Medici&#243;n de la funci&#243;n renal y albuminuria m&#225;s frecuente&#44; en funci&#243;n del riesgo seg&#250;n KDIGO&#8226; Cribado individualizado del score de calcificaci&#243;n coronario o de IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio 4ECV cl&#237;nica en s&#237;ndrome CRM&#8226; Estadio 4a&#58; sin fallo renal&#8226; Estadio 4b&#58; con fallo renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECV cl&#237;nica &#40;enfermedad coronaria&#44; IC&#44; ictus&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#41; en sujetos con exceso de grasa corporal&#44; factores de riesgo metab&#243;lico o ERC&#46;Estadio 4a&#58; sin fallo renalEstadio 4b&#58; con fallo renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Como en estadio 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Historia familiar de insuficiencia renal&#59; antecedentes familiares de diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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