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siendo la sintomatolog&#237;a derivada de la congesti&#243;n el principal motivo de ingreso&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia con tasas de mortalidad intrahospitalaria del 4-10&#37;&#44; reingresos de hasta un 20-30&#37; en el primer mes y un coste medio estimado por paciente en torno a los 15&#46;000 euros en 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a los diur&#233;ticos&#44; aunque carece de una definici&#243;n uniforme&#44; se describe a menudo como el fracaso en la descongesti&#243;n a pesar de dosis adecuadas y crecientes de diur&#233;ticos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congesti&#243;n y la resistencia al tratamiento diur&#233;tico se relacionan con una menor supervivencia y tiempos de hospitalizaci&#243;n m&#225;s prolongados&#44; adem&#225;s de mayores tasas de reingresos&#46; Pese a ello&#44; hasta el 50&#37; de los pacientes ingresados persisten congestivos al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; hasta un 40&#37; de los pacientes presentan congesti&#243;n pulmonar evaluada mediante ecograf&#237;a en ausencia de s&#237;ntomas&#44; concepto recientemente denominado &#171;congesti&#243;n subcl&#237;nica&#187; y que se asocia a desenlaces similares a aquellos con congesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Cerca del 50&#37; de este grupo presentar&#225; signos cl&#237;nicos de congesti&#243;n en el seguimiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suero salino hipert&#243;nico m&#225;s furosemida&#58; plausibles mecanismos de acci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos han estudiado el beneficio de la asociaci&#243;n de suero salino hipert&#243;nico &#40;SSH&#41; y diur&#233;tico como tratamiento del paciente con IC descompensada&#44; mostrando resultados prometedores&#46; Sin embargo&#44; no se ha logrado un uso estandarizado&#44; en parte por la gran heterogeneidad en la concentraci&#243;n de cloruro s&#243;dico &#40;NaCl&#41; utilizada en la soluci&#243;n &#40;1&#44;7&#37; a 7&#44;5&#37;&#41;&#44; la dosis de diur&#233;tico de asa o la cantidad de sodio en la dieta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales hip&#243;tesis sobre la que se sustenta el posible beneficio de la asociaci&#243;n de SSH y diur&#233;tico es la movilizaci&#243;n del l&#237;quido desde el espacio intracelular gracias al incremento de la osmolalidad extracelular&#44; aumentando con ello el volumen circulante efectivo &#40;VCE&#41; y suprimiendo la actividad de la renina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En tal caso&#44; su empleo parece m&#225;s apropiado en pacientes con un fenotipo congestivo de predominio tisular demostrado mediante una valoraci&#243;n multiparam&#233;trica que combine la exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;edemas&#44; crepitantes&#44; derrame pleural&#44; semiolog&#237;a asc&#237;tica&#41; con biomarcadores &#40;ant&#237;geno carbohidrato 125&#44; CA 125&#41; y ecograf&#237;a a pie de cama &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Point-of-Care Ultrasound</span> &#91;PoCUS&#93;&#41;&#44; demostrando en el estudio pulmonar la presencia de l&#237;neas B y&#47;o derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno de los principales estudios publicados sobre el beneficio del SSH en la IC realiza un fenotipado de la congesti&#243;n&#44; incluyendo probablemente poblaciones heterog&#233;neas en este contexto&#46; Adem&#225;s&#44; esta teor&#237;a ha sido cuestionada conceptualmente en los &#250;ltimos a&#241;os a ra&#237;z de un estudio que demostr&#243; que la infusi&#243;n continua y lenta de SSH &#40;NaCl 1&#44;7&#37;&#41;&#44; posiblemente insuficiente para producir arrastre de agua del compartimento intersticial al intravascular por gradiente osmolar&#44; y&#44; en consecuencia&#44; un aumento significativo del VCE&#44; produjo un beneficio similar al de la dosificaci&#243;n en bolos de SSH al 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; las dietas con restricci&#243;n de sodio no han demostrado sistem&#225;ticamente resultados beneficiosos&#44; siendo incluso perjudiciales en alg&#250;n estudio&#44; conllevando tan solo un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El ensayo SODIUM-HF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Study of Dietary Intervention Under 100MMOL in Heart Failure&#41;</span>&#44; recientemente publicado&#44; no demostr&#243; una reducci&#243;n de eventos cardiovasculares en pacientes ambulatorios con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La infusi&#243;n de sodio parece tambi&#233;n controvertida&#44; ya que por un lado la mayor&#237;a de estos pacientes presentan una cantidad total de sodio aumentada&#44; que no la natremia&#44; y los estudios originales del empleo de SSH m&#225;s furosemida revelaron un balance neto positivo de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cloro desempe&#241;a un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio &#225;cido-base a trav&#233;s de su relaci&#243;n inversa con el bicarbonato y en la homeostasis de la presi&#243;n osm&#243;tica&#46; La presencia de hipocloremia&#44; tanto por diluci&#243;n como por un d&#233;ficit absoluto secundario al uso de diur&#233;ticos&#44; la restricci&#243;n de cloro en la dieta&#44; y&#47;o una absorci&#243;n disminuida en presencia de edema de pared intestinal&#44; juega un rol fundamental en la resistencia diur&#233;tica independiente de los niveles de sodio s&#233;rico&#44; como se demostr&#243; en un an&#225;lisis post hoc del estudio ROSE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Renal Optimization Strategies Evaluation&#41;</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia de forma independiente con un aumento de la mortalidad en diferentes cohortes de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presencia induce la expresi&#243;n del cotransportador sodio-cloro NCC mediante la interacci&#243;n con una familia de prote&#237;nas cinasas WNK&#44; y favorece el desarrollo y perpetuaci&#243;n de la alcalosis metab&#243;lica &#40;no siempre presente&#41; a trav&#233;s del intercambiador cloro-bicarbonato v&#237;a pendrina&#46; Adem&#225;s&#44; el cloro&#44; y no el sodio&#44; es el principal regulador de la producci&#243;n de renina en el aparato yuxtaglomerular&#44; aumentando la reabsorci&#243;n de sodio en presencia de hipocloremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha postulado que el cloro tendr&#237;a acciones adicionales distintas al sodio para regular el volumen de agua intraeritrocitario y&#44; adem&#225;s&#44; un efecto de tonicidad a&#241;adido que favorecer&#237;a la distribuci&#243;n del l&#237;quido del espacio intersticial al intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Si el d&#233;ficit de cloro emerge como el principal regulador al alza de los cambios en el volumen plasm&#225;tico&#44; parecer&#237;a l&#243;gico esperar un beneficio con su reposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; si tenemos en cuenta que aproximadamente el 90&#37; del cloro aportado en la dieta es en forma de sal&#44; esto podr&#237;a explicar la escasa evidencia a favor de la restricci&#243;n de sal en la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Abordaje &#171;cloro-centrista&#187; de la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de un abordaje multiparam&#233;trico de la congesti&#243;n y &#171;cloro-centrista&#187; que se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> plantea evitar un bloqueo secuencial de la nefrona estandarizado en casos de resistencia diur&#233;tica&#44; y abre la puerta a estrategias terap&#233;uticas que en caso de hipocloremia aporten cloro libre de sodio y&#47;o prioricen f&#225;rmacos con efecto diur&#233;tico que aumenten el cloro s&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; as&#237; como con un mayor efecto natriur&#233;tico o aquar&#233;tico en funci&#243;n del fenotipo congestivo&#46; Es necesario puntualizar que independientemente de la existencia o no de resistencia diur&#233;tica&#44; as&#237; como del fenotipo congestivo y de los niveles de cloro s&#233;rico&#44; el inicio de los iSGLT2 est&#225; indicado en todo el espectro de pacientes con IC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resume el efecto de los diferentes f&#225;rmacos con efecto diur&#233;tico sobre la excreci&#243;n urinaria de los principales iones &#40;cloro&#44; sodio&#44; potasio&#41; y su concentraci&#243;n s&#233;rica&#46; Los iSGLT2 aumentar&#237;an el cloro s&#233;rico tanto por su efecto aquar&#233;tico &#40;diuresis osm&#243;tica&#41; como por la activaci&#243;n de la aldosterona&#44; y el descenso en la reabsorci&#243;n urinaria de bicarbonato &#40;al inhibir el intercambiador NaH3N y aumentar la reabsorci&#243;n tubular de cloro&#41;&#46; La acetazolamida&#44; que tambi&#233;n desciende la reabsorci&#243;n urinaria de bicarbonato y aumenta la reabsorci&#243;n tubular de cloro&#44; ya ha demostrado su eficacia en la insuficiencia cardiaca aguda&#44; especialmente en presencia de alcalosis metab&#243;lica en el estudio ADVOR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cabe resaltar que en este estudio no se permit&#237;a el uso de los iSGLT2&#44; ya que durante el periodo de reclutamiento no ten&#237;an indicaci&#243;n para el tratamiento de la IC&#46; Pese a ello&#44; teniendo en cuenta los resultados del estudio EMPULSE con mejor&#237;a en el combinado de muerte cardiovascular y hospitalizaci&#243;n en pacientes con IC aguda a los que se les administraba empagliflozina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante el ingreso&#44; son necesarios m&#225;s estudios que demuestren el beneficio del uso combinado de iSGLT2 y acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Actualmente&#44; est&#225;n en marcha tres ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que eval&#250;an la eficacia de la administraci&#243;n de cloruro de lisina &#40;libre de sodio&#41; tanto en pacientes ambulatorios con IC y fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FEVI&#41; reducida como en hospitalizados con IC descompensada independientemente de la FEVI que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Si el principal beneficio del SSH m&#225;s furosemida girase en torno a la correcci&#243;n de la hipocloremia&#44; un resultado positivo a favor del cloruro de lisina pondr&#237;a en duda el empleo de cloruro s&#243;dico&#44; y&#44; por tanto&#44; de SSH&#44; en pacientes con IC y d&#233;ficit de cloro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Futuras l&#237;neas de investigaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios nuevos estudios sobre la utilidad de la combinaci&#243;n SSH m&#225;s diur&#233;tico en un intento de desgranar la base fisiopatol&#243;gica que explique su beneficio&#44; buscando perfiles de pacientes concretos y evitando su empleo de forma generalizada en la refractariedad al tratamiento diur&#233;tico&#46; Para ello es necesario que se incluyan poblaciones m&#225;s homog&#233;neas&#44; aleatorizando a los pacientes en funci&#243;n del cloro s&#233;rico y del perfil congestivo mediante el empleo de nuevas herramientas como el PoCUS&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias que se vayan generando podr&#237;an indicar el cambio de un paradigma &#171;sodio-centrista&#187; a un enfoque &#171;cloro-centrista&#187; en el abordaje de la congesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n s&#233;rica</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antialdoster&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tolvapt&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prospective &#8220;pre-post&#8221; pilot study on the effects of dietary chloride supplementation on neurohormonal and diuretic function in patients with heart failure</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cloruro de lisina 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IC con diur&#233;ticos de asaDosis furosemida &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o equivalenteVolemia estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primarios&#58; Actividad de renina plasm&#225;tica&#44; niveles de renina en orina y respuesta diur&#233;ticaSecundarios&#58; No registrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Completado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mechanism and effects of manipulating chloride homeostasis in acute heart failure</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;d&#237;a de cloruro de lisina vs&#46; placebo durante 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IC descompensadaUso cr&#243;nico diur&#233;ticos de asaNecesidad proyectada de precisar diur&#233;ticos v&#237;a i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primarios&#58; Volumen plasm&#225;tico &#40;M&#233;todo Volumex&#174;&#41; a los 7 d&#237;asSecundarios&#58; NTproBNP&#44; creatinina s&#233;rica&#44; cistatina&#44; cloro y bicarbonato a los 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reclutamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mechanism and effects of manipulating chloride homeostasis in stable heart failure</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;d&#237;a de cloruro de lisina vs&#46; placebo durante 5 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IC estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Dosis m&#225;xima tolerada IECA&#47;ARA2&#47;ARNi&#44; BB y ARMFEVI &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;Dosis furosemida &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o equivalenteCloro s&#233;rico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primarios&#58; Volumen plasm&#225;tico &#40;M&#233;todo Volumex&#174;&#41; a los 7 d&#237;asSecundarios&#58; NTproBNP&#44; creatinina s&#233;rica&#44; cistatina&#44; cloro y bicarbonato a los 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reclutamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Suero salino hipertónico e insuficiencia cardiaca: ¿«sodio-centrista» o «cloro-centrista»?
Hypertonic saline and heart failure: ‘Sodium-centric’ or ‘chlorine-centric’?
Jaime Mazón-Ruiza,
Autor para correspondencia
jaimemruiz92@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Gregorio Romero-Gonzálezb,c, Emilio Sánchezd, Eduardo Josué Banegas-Derasa, María Salgado-Barquineroe, Luis Gutiérrez-de la Vargae, José Joaquín Bande-Fernándeza, Manuel Gorostidia, Roberto Alcázarf
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siendo la sintomatolog&#237;a derivada de la congesti&#243;n el principal motivo de ingreso&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia con tasas de mortalidad intrahospitalaria del 4-10&#37;&#44; reingresos de hasta un 20-30&#37; en el primer mes y un coste medio estimado por paciente en torno a los 15&#46;000 euros en 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a los diur&#233;ticos&#44; aunque carece de una definici&#243;n uniforme&#44; se describe a menudo como el fracaso en la descongesti&#243;n a pesar de dosis adecuadas y crecientes de diur&#233;ticos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congesti&#243;n y la resistencia al tratamiento diur&#233;tico se relacionan con una menor supervivencia y tiempos de hospitalizaci&#243;n m&#225;s prolongados&#44; adem&#225;s de mayores tasas de reingresos&#46; Pese a ello&#44; hasta el 50&#37; de los pacientes ingresados persisten congestivos al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; hasta un 40&#37; de los pacientes presentan congesti&#243;n pulmonar evaluada mediante ecograf&#237;a en ausencia de s&#237;ntomas&#44; concepto recientemente denominado &#171;congesti&#243;n subcl&#237;nica&#187; y que se asocia a desenlaces similares a aquellos con congesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Cerca del 50&#37; de este grupo presentar&#225; signos cl&#237;nicos de congesti&#243;n en el seguimiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suero salino hipert&#243;nico m&#225;s furosemida&#58; plausibles mecanismos de acci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos han estudiado el beneficio de la asociaci&#243;n de suero salino hipert&#243;nico &#40;SSH&#41; y diur&#233;tico como tratamiento del paciente con IC descompensada&#44; mostrando resultados prometedores&#46; Sin embargo&#44; no se ha logrado un uso estandarizado&#44; en parte por la gran heterogeneidad en la concentraci&#243;n de cloruro s&#243;dico &#40;NaCl&#41; utilizada en la soluci&#243;n &#40;1&#44;7&#37; a 7&#44;5&#37;&#41;&#44; la dosis de diur&#233;tico de asa o la cantidad de sodio en la dieta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales hip&#243;tesis sobre la que se sustenta el posible beneficio de la asociaci&#243;n de SSH y diur&#233;tico es la movilizaci&#243;n del l&#237;quido desde el espacio intracelular gracias al incremento de la osmolalidad extracelular&#44; aumentando con ello el volumen circulante efectivo &#40;VCE&#41; y suprimiendo la actividad de la renina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En tal caso&#44; su empleo parece m&#225;s apropiado en pacientes con un fenotipo congestivo de predominio tisular demostrado mediante una valoraci&#243;n multiparam&#233;trica que combine la exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;edemas&#44; crepitantes&#44; derrame pleural&#44; semiolog&#237;a asc&#237;tica&#41; con biomarcadores &#40;ant&#237;geno carbohidrato 125&#44; CA 125&#41; y ecograf&#237;a a pie de cama &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Point-of-Care Ultrasound</span> &#91;PoCUS&#93;&#41;&#44; demostrando en el estudio pulmonar la presencia de l&#237;neas B y&#47;o derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno de los principales estudios publicados sobre el beneficio del SSH en la IC realiza un fenotipado de la congesti&#243;n&#44; incluyendo probablemente poblaciones heterog&#233;neas en este contexto&#46; Adem&#225;s&#44; esta teor&#237;a ha sido cuestionada conceptualmente en los &#250;ltimos a&#241;os a ra&#237;z de un estudio que demostr&#243; que la infusi&#243;n continua y lenta de SSH &#40;NaCl 1&#44;7&#37;&#41;&#44; posiblemente insuficiente para producir arrastre de agua del compartimento intersticial al intravascular por gradiente osmolar&#44; y&#44; en consecuencia&#44; un aumento significativo del VCE&#44; produjo un beneficio similar al de la dosificaci&#243;n en bolos de SSH al 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; las dietas con restricci&#243;n de sodio no han demostrado sistem&#225;ticamente resultados beneficiosos&#44; siendo incluso perjudiciales en alg&#250;n estudio&#44; conllevando tan solo un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El ensayo SODIUM-HF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Study of Dietary Intervention Under 100MMOL in Heart Failure&#41;</span>&#44; recientemente publicado&#44; no demostr&#243; una reducci&#243;n de eventos cardiovasculares en pacientes ambulatorios con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La infusi&#243;n de sodio parece tambi&#233;n controvertida&#44; ya que por un lado la mayor&#237;a de estos pacientes presentan una cantidad total de sodio aumentada&#44; que no la natremia&#44; y los estudios originales del empleo de SSH m&#225;s furosemida revelaron un balance neto positivo de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cloro desempe&#241;a un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio &#225;cido-base a trav&#233;s de su relaci&#243;n inversa con el bicarbonato y en la homeostasis de la presi&#243;n osm&#243;tica&#46; La presencia de hipocloremia&#44; tanto por diluci&#243;n como por un d&#233;ficit absoluto secundario al uso de diur&#233;ticos&#44; la restricci&#243;n de cloro en la dieta&#44; y&#47;o una absorci&#243;n disminuida en presencia de edema de pared intestinal&#44; juega un rol fundamental en la resistencia diur&#233;tica independiente de los niveles de sodio s&#233;rico&#44; como se demostr&#243; en un an&#225;lisis post hoc del estudio ROSE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Renal Optimization Strategies Evaluation&#41;</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia de forma independiente con un aumento de la mortalidad en diferentes cohortes de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presencia induce la expresi&#243;n del cotransportador sodio-cloro NCC mediante la interacci&#243;n con una familia de prote&#237;nas cinasas WNK&#44; y favorece el desarrollo y perpetuaci&#243;n de la alcalosis metab&#243;lica &#40;no siempre presente&#41; a trav&#233;s del intercambiador cloro-bicarbonato v&#237;a pendrina&#46; Adem&#225;s&#44; el cloro&#44; y no el sodio&#44; es el principal regulador de la producci&#243;n de renina en el aparato yuxtaglomerular&#44; aumentando la reabsorci&#243;n de sodio en presencia de hipocloremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha postulado que el cloro tendr&#237;a acciones adicionales distintas al sodio para regular el volumen de agua intraeritrocitario y&#44; adem&#225;s&#44; un efecto de tonicidad a&#241;adido que favorecer&#237;a la distribuci&#243;n del l&#237;quido del espacio intersticial al intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Si el d&#233;ficit de cloro emerge como el principal regulador al alza de los cambios en el volumen plasm&#225;tico&#44; parecer&#237;a l&#243;gico esperar un beneficio con su reposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; si tenemos en cuenta que aproximadamente el 90&#37; del cloro aportado en la dieta es en forma de sal&#44; esto podr&#237;a explicar la escasa evidencia a favor de la restricci&#243;n de sal en la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Abordaje &#171;cloro-centrista&#187; de la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de un abordaje multiparam&#233;trico de la congesti&#243;n y &#171;cloro-centrista&#187; que se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> plantea evitar un bloqueo secuencial de la nefrona estandarizado en casos de resistencia diur&#233;tica&#44; y abre la puerta a estrategias terap&#233;uticas que en caso de hipocloremia aporten cloro libre de sodio y&#47;o prioricen f&#225;rmacos con efecto diur&#233;tico que aumenten el cloro s&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; as&#237; como con un mayor efecto natriur&#233;tico o aquar&#233;tico en funci&#243;n del fenotipo congestivo&#46; Es necesario puntualizar que independientemente de la existencia o no de resistencia diur&#233;tica&#44; as&#237; como del fenotipo congestivo y de los niveles de cloro s&#233;rico&#44; el inicio de los iSGLT2 est&#225; indicado en todo el espectro de pacientes con IC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resume el efecto de los diferentes f&#225;rmacos con efecto diur&#233;tico sobre la excreci&#243;n urinaria de los principales iones &#40;cloro&#44; sodio&#44; potasio&#41; y su concentraci&#243;n s&#233;rica&#46; Los iSGLT2 aumentar&#237;an el cloro s&#233;rico tanto por su efecto aquar&#233;tico &#40;diuresis osm&#243;tica&#41; como por la activaci&#243;n de la aldosterona&#44; y el descenso en la reabsorci&#243;n urinaria de bicarbonato &#40;al inhibir el intercambiador NaH3N y aumentar la reabsorci&#243;n tubular de cloro&#41;&#46; La acetazolamida&#44; que tambi&#233;n desciende la reabsorci&#243;n urinaria de bicarbonato y aumenta la reabsorci&#243;n tubular de cloro&#44; ya ha demostrado su eficacia en la insuficiencia cardiaca aguda&#44; especialmente en presencia de alcalosis metab&#243;lica en el estudio ADVOR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cabe resaltar que en este estudio no se permit&#237;a el uso de los iSGLT2&#44; ya que durante el periodo de reclutamiento no ten&#237;an indicaci&#243;n para el tratamiento de la IC&#46; Pese a ello&#44; teniendo en cuenta los resultados del estudio EMPULSE con mejor&#237;a en el combinado de muerte cardiovascular y hospitalizaci&#243;n en pacientes con IC aguda a los que se les administraba empagliflozina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante el ingreso&#44; son necesarios m&#225;s estudios que demuestren el beneficio del uso combinado de iSGLT2 y acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Actualmente&#44; est&#225;n en marcha tres ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que eval&#250;an la eficacia de la administraci&#243;n de cloruro de lisina &#40;libre de sodio&#41; tanto en pacientes ambulatorios con IC y fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FEVI&#41; reducida como en hospitalizados con IC descompensada independientemente de la FEVI que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Si el principal beneficio del SSH m&#225;s furosemida girase en torno a la correcci&#243;n de la hipocloremia&#44; un resultado positivo a favor del cloruro de lisina pondr&#237;a en duda el empleo de cloruro s&#243;dico&#44; y&#44; por tanto&#44; de SSH&#44; en pacientes con IC y d&#233;ficit de cloro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Futuras l&#237;neas de investigaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios nuevos estudios sobre la utilidad de la combinaci&#243;n SSH m&#225;s diur&#233;tico en un intento de desgranar la base fisiopatol&#243;gica que explique su beneficio&#44; buscando perfiles de pacientes concretos y evitando su empleo de forma generalizada en la refractariedad al tratamiento diur&#233;tico&#46; Para ello es necesario que se incluyan poblaciones m&#225;s homog&#233;neas&#44; aleatorizando a los pacientes en funci&#243;n del cloro s&#233;rico y del perfil congestivo mediante el empleo de nuevas herramientas como el PoCUS&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias que se vayan generando podr&#237;an indicar el cambio de un paradigma &#171;sodio-centrista&#187; a un enfoque &#171;cloro-centrista&#187; en el abordaje de la congesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Excreci&#243;n urinaria</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n s&#233;rica</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cloro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cloro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diur&#233;ticos de asa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiazidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antialdoster&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tolvapt&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prospective &#8220;pre-post&#8221; pilot study on the effects of dietary chloride supplementation on neurohormonal and diuretic function in patients with heart failure</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloruro de lisina 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IC con diur&#233;ticos de asaDosis furosemida &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o equivalenteVolemia estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primarios&#58; Actividad de renina plasm&#225;tica&#44; niveles de renina en orina y respuesta diur&#233;ticaSecundarios&#58; No registrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Completado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mechanism and effects of manipulating chloride homeostasis in acute heart failure</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;d&#237;a de cloruro de lisina vs&#46; placebo durante 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IC descompensadaUso cr&#243;nico diur&#233;ticos de asaNecesidad proyectada de precisar diur&#233;ticos v&#237;a i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primarios&#58; Volumen plasm&#225;tico &#40;M&#233;todo Volumex&#174;&#41; a los 7 d&#237;asSecundarios&#58; NTproBNP&#44; creatinina s&#233;rica&#44; cistatina&#44; cloro y bicarbonato a los 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reclutamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mechanism and effects of manipulating chloride homeostasis in stable heart failure</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;d&#237;a de cloruro de lisina vs&#46; placebo durante 5 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IC estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Dosis m&#225;xima tolerada IECA&#47;ARA2&#47;ARNi&#44; BB y ARMFEVI &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;Dosis furosemida &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o equivalenteCloro s&#233;rico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Primarios&#58; Volumen plasm&#225;tico &#40;M&#233;todo Volumex&#174;&#41; a los 7 d&#237;asSecundarios&#58; NTproBNP&#44; creatinina s&#233;rica&#44; cistatina&#44; cloro y bicarbonato a los 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reclutamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Octubre 1220 226 1446
2024 Septiembre 904 163 1067
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