Carta al Director
Glomerulonefritis inmunomediada y crioglobulinemia mixta como forma de presentación de leishmaniasis visceral en paciente con VIH
Inmunoglobulin-mediated glomerulonephritis and mixed cryoglobulinemia as a form of presentation of visceral leishmaniasis in a patient with HIV
Cristina Andrades Gómez, Marina Sánchez-Agesta Martínez
, Alicia Luna Aguilera, Gema Montilla Cosano, Maria Mercedes Toro Ramos
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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La afectación renal tanto a nivel glomerular como tubular ha sido descrita, suele ser leve y revertir con el control de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. A continuación, presentamos el caso de un varón de 45 años con antecedente de infección por el virus de la hepatitis B pasada en 2004 e infección por VIH con niveles de CD4 normales (carga viral indetectable) en tratamiento con abacavir/lamivudina y doravirina. Presenta antecedente de infección oportunista por candidiasis esofágica y neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii.</span> Además, presentaba una trombofilia por déficit de proteína S anticoagulado con acenocumarol por antecedente de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acude a Urgencias por disnea a moderados esfuerzos y dolor abdominal en hipocondrio derecho de 2 semanas de evolución. Asimismo, asocia febrícula intermitente desde hace 3 meses, artralgias y lesiones cutáneas inespecíficas en los miembros superiores. En la exploración presenta hipertensión (TA 157/103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm), edemas de predominio bimaleolar y auscultación respiratoria con crepitantes bibasales. En el control analítico destaca deterioro de la función renal con creatinina sérica de 2,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/dl (función renal previa normal), hipocomplementemia en C3 y C4, anemia hemolítica microangiopática con test de Coombs directo positivo, leucopenia, trombocitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal. El sedimento urinario presentaba hematíes dismórficos y proteinuria con un cociente albúmina/creatinina de 1.537,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g. Los anticuerpos antinucleares y anti-ADN fueron negativos. La ecografía abdominal mostró riñones de tamaño normal y hepatoesplenomegalia. La carga viral para VIH y virus de la hepatitis B en la serología fue indetectable, siendo el virus de la hepatitis C negativo. Las crioglobulinas fueron positivas, con un crioprecipitado del 40% e inmunofijación con datos compatibles con crioglobulinemia tipo 2.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una biopsia renal percutánea con obtención de 41 glomérulos, uno de ellos con glomeruloesclerosis global; los restantes mostraron proliferación mesangio y endocapilar, con capilares con morfología de doble contorno. No se apreciaron semilunas. Atrofia tubular y fibrosis intersticial del 20%. Infiltración linfocitaria moderada. El estudio de inmunofluorescencia mostró depósito mesangial y subendotelial glomerular de IgM, IgG y C3. El diagnóstico fue de una glomerulonefritis con patrón membranoproliferativo tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos con patrón membranoproliferativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante el hiperesplenismo, se decidió realizar biopsia esplénica, evidenciándose abundantes patógenos intracelulares basófilos con aspecto de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Ante estos resultados, se inició tratamiento con anfotericina B liposomal con dosis ajustada al filtrado glomerular, de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Tras 3 meses de tratamiento ambulatorio el paciente se encontraba asintomático, con mejoría de la función renal con creatinina de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y desaparición de microhematuria y proteinuria en la orina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación renal descrita por la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> es muy heterogénea. La propia infección, las alteraciones hemodinámicas derivadas de la enfermedad (anemia, hipotensión, hipovolemia), e incluso el tratamiento dirigido a la infección (anfotericina B) favorecen la aparición de la lesión renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La afectación renal por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> es poco frecuente, siendo producida por la formación de autoanticuerpos e inmunocomplejos, que conducen a la activación de células T citotóxicas y moléculas de adhesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro caso, el paciente comenzó con un deterioro de la función renal con hematuria y proteinuria, hipocomplementemia y crioglobulinas positivas en suero. La serología para el virus de la hepatitis C fue negativa, por lo que se sospechó otra enfermedad asociada a la crioglobulinemia. Se realizó en un mismo acto biopsia esplénica y renal, aportando la biopsia esplénica el diagnóstico de leishmaniasis y la biopsia renal la glomerulonefritis inmunomediada asociada a esta enfermedad infecciosa. Ante un paciente con síntomas constitucionales, pancitopenia y lesión renal, la leishmaniasis debe estar en la mente de los clínicos. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 14 | 26 |
| 2024 Octubre | 80 | 43 | 123 |
| 2024 Septiembre | 86 | 38 | 124 |
| 2024 Agosto | 90 | 67 | 157 |
| 2024 Julio | 77 | 39 | 116 |
| 2024 Junio | 107 | 41 | 148 |
| 2024 Mayo | 99 | 35 | 134 |
| 2024 Abril | 81 | 43 | 124 |
| 2024 Marzo | 69 | 28 | 97 |
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| 2023 Diciembre | 106 | 26 | 132 |
| 2023 Noviembre | 138 | 43 | 181 |
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| 2022 Noviembre | 138 | 42 | 180 |
| 2022 Octubre | 119 | 65 | 184 |
| 2022 Septiembre | 94 | 38 | 132 |
| 2022 Agosto | 56 | 34 | 90 |
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| 2022 Junio | 69 | 47 | 116 |
| 2022 Mayo | 16 | 6 | 22 |
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