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proteinuria de 4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; alb&#250;mina de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l y sedimento con 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hem&#47;campo&#46; El hemograma&#44; perfil hep&#225;tico y tiroideo fueron normales&#46; El estudio de autoinmunidad mostr&#243; ANA &#40;1&#47;320&#41; y ENA positivos&#44; siendo el complemento&#44; los anti-PLA2R&#44; anti-DNA&#44; factor reumatoide&#44; ANCA&#44; crioglobulinas y las serolog&#237;as v&#237;ricas normales&#46; Se realiz&#243; biopsia renal donde se objetivaron 15 glom&#233;rulos&#44; ninguno esclerosado&#46; Todos los glom&#233;rulos mostraban leve ampliaci&#243;n de la matriz mesangial sin proliferaci&#243;n celular asociada&#46; Con la plata metenamina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y el PAS los glom&#233;rulos mostraban membranas basales engrosadas&#44; sin claras im&#225;genes de dobles contornos&#46; El estudio de inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; sobre el cilindro congelado fue negativo para los antisueros estudiados &#40;IgG&#44; IgA&#44; IgM&#44; C3&#44; kappa y lambda&#41;&#46; El intersticio y las estructuras vasculares eras normales&#46; Se realiz&#243; rojo Congo y tioflavina que resultaron negativos&#46; Tambi&#233;n el estudio inmunohistoqu&#237;mico para C4d e IFD para anti-PLA2R fueron ambos negativos&#46; La microscopia electr&#243;nica mostr&#243; la presencia de dep&#243;sitos electrodensos en la vertiente subepitelial de la membrana basal y fusi&#243;n pedicelar difusa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#46;2&#41;&#46; Ante estos hallazgos se repiti&#243; la IFD en tejido congelado que result&#243; igualmente negativa&#44; y se complet&#243; el estudio con realizaci&#243;n de IFD en parafina previa digesti&#243;n con pronasa&#44; la cual document&#243; la presencia de dep&#243;sitos inmunes de IgG &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; y kappa &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; con patr&#243;n granular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>&#46;3 y 1&#46;4&#41;&#44; en disposici&#243;n subepitelial&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico fue de glomerulonefritis membranosa con dep&#243;sitos enmascarados monot&#237;picos IgG kappa&#46; Se complet&#243; el estudio con electroforesis e inmunofijaci&#243;n en sangre y orina que no mostr&#243; paraprote&#237;na libre y se realiz&#243; una TAC body sin lesiones relevantes&#46; Tras el diagn&#243;stico se inici&#243; tratamiento con IECA&#44; manteniendo la paciente su tratamiento inmunosupresor de base para la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; A los 4 meses del comienzo la paciente experiment&#243; un descenso progresivo de la proteinuria compatible con una remisi&#243;n parcial espont&#225;nea&#44; que mantiene actualmente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;dep&#243;sitos enmascarados&#187; se refiere a IG que muestran tinciones falsas negativas mediante la t&#233;cnica de IFD en tejido congelado&#44; pero que pueden detectarse cuando esta se realiza en tejido parafinado&#46; Nasr et al&#46; fueron los primeros autores que identificaron la presencia de dep&#243;sitos enmascarados en biopsias de pacientes con enfermedad tubular asociada al dep&#243;sito de cadena ligera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Posteriormente se ha documentado la presencia de dep&#243;sitos enmascarados en otras entidades&#44; como son la glomerulonefritis asociada al dep&#243;sito de IG monoclonal y la crioglobulinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En 2014&#44; Larsen et al&#46; reportaron por primera vez una serie de 14 casos de una glomerulopat&#237;a con patr&#243;n &#243;ptico de membranosa y evidencia de dep&#243;sitos de IgG y restricci&#243;n para kappa en la pared capilar&#44; 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pero no necesariamente indica una alteraci&#243;n hematol&#243;gica subyacente&#46; Se postula que posiblemente en estos casos la respuesta inmune es en realidad policlonal&#44; con presencia de inmunocomplejos circulantes&#44; pero que solo las mol&#233;culas de IgG con cadenas ligeras kappa tienen las cualidades fisicoqu&#237;micas que conducen a su captura y dep&#243;sito en los glom&#233;rulos&#46; Con relaci&#243;n al tratamiento&#44; no existe una pauta estandarizada para el manejo de estos pacientes y el espectro de evoluci&#243;n es muy variable&#46; Se han descrito casos de remisi&#243;n espont&#225;nea&#44; pero otros pacientes presentaron un curso m&#225;s agresivo&#44; evolucionando a enfermedad renal cr&#243;nica a pesar de tratamiento inmunosupresor&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso pone de manifiesto la importancia de la realizaci&#243;n de estudios de IFD en parafina en casos de glomerulonefritis en los que no existe presencia significativa de dep&#243;sitos inmunes por IFD convencional&#46; 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Carta al Director
Glomerulonefritis membranosa con depósitos enmascarados
Membranous glomerulonephritis with masked deposits
Javier Villacortaa,
Autor para correspondencia
javiervillacortaperez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Sofia Ortegoa, Esther Morenob, Ana Saizb, Marina Alonsoc, Milagros Fernandez-Lucasa, Francisco Diaz-Crespod
a Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Anatomía Patológica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La glomerulonefritis membranosa es una causa com&#250;n de s&#237;ndrome nefr&#243;tico que resulta de la formaci&#243;n de complejos inmunes en el lado subepitelial de las membranas basales glomerulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque con mayor frecuencia es causada por dep&#243;sitos polit&#237;picos&#44; raramente se observan casos con dep&#243;sitos monot&#237;picos &#40;un solo isotipo de cadena ligera&#41; de inmunoglobulinas &#40;IG&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 58 a&#241;os con antecedentes de enfermedad de Crohn diagnosticada en 2016&#44; precisando la realizaci&#243;n de hemicolectom&#237;a al comienzo y tratamiento con adalimumab&#46; La paciente consulta por edemas&#44; document&#225;ndose un s&#237;ndrome nefr&#243;tico con Cr s&#233;rica de 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; proteinuria de 4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; alb&#250;mina de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l y sedimento con 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hem&#47;campo&#46; El hemograma&#44; perfil hep&#225;tico y tiroideo fueron normales&#46; El estudio de autoinmunidad mostr&#243; ANA &#40;1&#47;320&#41; y ENA positivos&#44; siendo el complemento&#44; los anti-PLA2R&#44; anti-DNA&#44; factor reumatoide&#44; ANCA&#44; crioglobulinas y las serolog&#237;as v&#237;ricas normales&#46; Se realiz&#243; biopsia renal donde se objetivaron 15 glom&#233;rulos&#44; ninguno esclerosado&#46; Todos los glom&#233;rulos mostraban leve ampliaci&#243;n de la matriz mesangial sin proliferaci&#243;n celular asociada&#46; Con la plata metenamina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y el PAS los glom&#233;rulos mostraban membranas basales engrosadas&#44; sin claras im&#225;genes de dobles contornos&#46; El estudio de inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; sobre el cilindro congelado fue negativo para los antisueros estudiados &#40;IgG&#44; IgA&#44; IgM&#44; C3&#44; kappa y lambda&#41;&#46; El intersticio y las estructuras vasculares eras normales&#46; Se realiz&#243; rojo Congo y tioflavina que resultaron negativos&#46; Tambi&#233;n el estudio inmunohistoqu&#237;mico para C4d e IFD para anti-PLA2R fueron ambos negativos&#46; La microscopia electr&#243;nica mostr&#243; la presencia de dep&#243;sitos electrodensos en la vertiente subepitelial de la membrana basal y fusi&#243;n pedicelar difusa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#46;2&#41;&#46; Ante estos hallazgos se repiti&#243; la IFD en tejido congelado que result&#243; igualmente negativa&#44; y se complet&#243; el estudio con realizaci&#243;n de IFD en parafina previa digesti&#243;n con pronasa&#44; la cual document&#243; la presencia de dep&#243;sitos inmunes de IgG &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; y kappa &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; con patr&#243;n granular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>&#46;3 y 1&#46;4&#41;&#44; en disposici&#243;n subepitelial&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico fue de glomerulonefritis membranosa con dep&#243;sitos enmascarados monot&#237;picos IgG kappa&#46; Se complet&#243; el estudio con electroforesis e inmunofijaci&#243;n en sangre y orina que no mostr&#243; paraprote&#237;na libre y se realiz&#243; una TAC body sin lesiones relevantes&#46; Tras el diagn&#243;stico se inici&#243; tratamiento con IECA&#44; manteniendo la paciente su tratamiento inmunosupresor de base para la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; A los 4 meses del comienzo la paciente experiment&#243; un descenso progresivo de la proteinuria compatible con una remisi&#243;n parcial espont&#225;nea&#44; que mantiene actualmente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;dep&#243;sitos enmascarados&#187; se refiere a IG que muestran tinciones falsas negativas mediante la t&#233;cnica de IFD en tejido congelado&#44; pero que pueden detectarse cuando esta se realiza en tejido parafinado&#46; Nasr et al&#46; fueron los primeros autores que identificaron la presencia de dep&#243;sitos enmascarados en biopsias de pacientes con enfermedad tubular asociada al dep&#243;sito de cadena ligera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Posteriormente se ha documentado la presencia de dep&#243;sitos enmascarados en otras entidades&#44; como son la glomerulonefritis asociada al dep&#243;sito de IG monoclonal y la crioglobulinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En 2014&#44; Larsen et al&#46; reportaron por primera vez una serie de 14 casos de una glomerulopat&#237;a con patr&#243;n &#243;ptico de membranosa y evidencia de dep&#243;sitos de IgG y restricci&#243;n para kappa en la pared capilar&#44; 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pero no necesariamente indica una alteraci&#243;n hematol&#243;gica subyacente&#46; Se postula que posiblemente en estos casos la respuesta inmune es en realidad policlonal&#44; con presencia de inmunocomplejos circulantes&#44; pero que solo las mol&#233;culas de IgG con cadenas ligeras kappa tienen las cualidades fisicoqu&#237;micas que conducen a su captura y dep&#243;sito en los glom&#233;rulos&#46; Con relaci&#243;n al tratamiento&#44; no existe una pauta estandarizada para el manejo de estos pacientes y el espectro de evoluci&#243;n es muy variable&#46; Se han descrito casos de remisi&#243;n espont&#225;nea&#44; pero otros pacientes presentaron un curso m&#225;s agresivo&#44; evolucionando a enfermedad renal cr&#243;nica a pesar de tratamiento inmunosupresor&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso pone de manifiesto la importancia de la realizaci&#243;n de estudios de IFD en parafina en casos de glomerulonefritis en los que no existe presencia significativa de dep&#243;sitos inmunes por IFD convencional&#46; Se necesitan m&#225;s estudios que profundicen en los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que dan lugar a esta particular forma de afectaci&#243;n glomerular&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 4 13
2024 Octubre 145 61 206
2024 Septiembre 165 43 208
2024 Agosto 125 90 215
2024 Julio 108 43 151
2024 Junio 140 55 195
2024 Mayo 136 38 174
2024 Abril 138 41 179
2024 Marzo 119 35 154
2024 Febrero 109 42 151
2024 Enero 134 30 164
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2023 Noviembre 210 84 294
2023 Octubre 156 117 273
2023 Septiembre 182 70 252
2023 Agosto 130 42 172
2023 Julio 137 53 190
2023 Junio 106 32 138
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2023 Marzo 105 28 133
2023 Febrero 100 36 136
2023 Enero 99 42 141
2022 Diciembre 151 41 192
2022 Noviembre 148 57 205
2022 Octubre 146 58 204
2022 Septiembre 89 46 135
2022 Agosto 105 54 159
2022 Julio 114 65 179
2022 Junio 88 61 149
2022 Mayo 102 39 141
2022 Abril 132 68 200
2022 Marzo 123 72 195
2022 Febrero 101 53 154
2022 Enero 95 54 149
2021 Diciembre 70 50 120
2021 Noviembre 88 46 134
2021 Octubre 170 116 286
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