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No obstante&#44; existe gran incertidumbre sobre c&#243;mo&#44; cu&#225;nto y donde administrarlos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es profundizar en aspectos cl&#237;nicos&#44; fisiopatol&#243;gicos y farmacol&#243;gicos desde una perspectiva integradora que contribuya a mejorar el entendimiento de la congesti&#243;n y la optimizaci&#243;n de su tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico y caracterizaci&#243;n de la congesti&#243;n en IC</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congesti&#243;n en IC se define como el ac&#250;mulo de l&#237;quido en el compartimento intravascular y extravacular como resultado del aumento de las presiones de llenado&#46; No obstante&#44; congesti&#243;n no es sin&#243;nimo de sobrecarga de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El concepto redistribuci&#243;n vascular sugiere que el aumento en el tono venoso &#40;por activaci&#243;n neurohormonal&#44; isquemia mioc&#225;rdica&#44; episodios hipertensivos&#44; cambios de medicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; puede precipitar una r&#225;pida redistribuci&#243;n de l&#237;quido desde un reservorio venoso perif&#233;rico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; lecho espl&#225;cnico&#41; a la circulaci&#243;n cardiopulmonar central&#44; aumentando la presi&#243;n hidrost&#225;tica intravascular sin aumento del volumen de agua corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este escenario&#44; la terapia vasodilatadora podr&#237;a ser m&#225;s apropiada que la intervenci&#243;n diur&#233;tica agresiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; la sobrecarga de volumen es un fen&#243;meno m&#225;s larvado que resulta de la avidez de sodio y agua en el t&#250;bulo renal&#44; y del desequilibrio entre las presiones hidrost&#225;tica y onc&#243;tica del compartimiento intravascular e intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si bien la mayor&#237;a de los pacientes con IC descompensada presentan una combinaci&#243;n de ambas&#44; identificar el fenotipo predominante puede determinar la estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Es de resaltar que los tradicionales s&#237;ntomas y signos para evaluar la congesti&#243;n ofrecen una rentabilidad diagn&#243;stica muy limitada para la caracterizaci&#243;n y cuantificaci&#243;n de su severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">1&#46; M&#233;todos para evaluar la congesti&#243;n intravascular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cateterismo derecho es el m&#233;todo m&#225;s espec&#237;fico para evaluar el grado de congesti&#243;n intravascular&#46; No obstante&#44; fuera del &#225;mbito de los cuidados cr&#237;ticos cardiol&#243;gicos o con fines espec&#237;ficos como la evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica previa al implante de dispositivos de asistencia ventricular o pre-trasplante cardiaco&#44; la medici&#243;n invasiva de presiones no se utiliza de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; a pesar de que la monitorizaci&#243;n remota de la presi&#243;n arterial pulmonar a trav&#233;s de un dispositivo inal&#225;mbrico implantado en la arteria pulmonar ha mostrado resultados cl&#237;nicos muy prometedores en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; el coste de estos dispositivos es la principal limitaci&#243;n para su uso&#46; Por ello&#44; es necesario integrar par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; biomarcadores y t&#233;cnicas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distenci&#243;n venosa yugular&#44; la ortopnea y la bendopnea son variables cl&#237;nicas asociadas al incremento en la presi&#243;n venosa central y que proporcionan un aceptable rendimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la presencia de niveles elevados de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos en un contexto cl&#237;nico apropiado sugiere aumento en las presiones de llenado izquierdas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Con respecto a las t&#233;cnicas de imagen&#44; la ecograf&#237;a venosa ha surgido como una herramienta &#250;til y no invasiva&#46; Mas all&#225; de la medici&#243;n del di&#225;metro de la vena cava inferior como par&#225;metro indirecto de la presi&#243;n venosa central&#44; el an&#225;lisis de las ondas venosas mediante Doppler en la vena porta&#44; las venas hep&#225;ticas y las venas intrarrenales aporta informaci&#243;n adicional sobre la distensibilidad del sistema venoso en respuesta a la congesti&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">2&#46; M&#233;todos para evaluar la congesti&#243;n intersticial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los s&#237;ntomas y signos empleados para evaluar la congesti&#243;n intersticial tienen una especificidad moderada y poca sensibilidad para identificar la congesti&#243;n tisular&#46; Por ello&#44; es fundamental integrar la informaci&#243;n cl&#237;nica con biomarcadores y t&#233;cnicas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ant&#237;geno carbohidrato 125 &#40;CA125&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ant&#237;geno carbohidrato 125 &#40;CA125&#41; es una glicoprote&#237;na sintetizada por las c&#233;lulas del epitelio cel&#243;mico en sitios como la pleura&#44; pericardio y peritoneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Aunque tradicionalmente se ha empleado para la monitorizaci&#243;n y estratificaci&#243;n del riesgo en el c&#225;ncer de ovario&#44; se han identificado concentraciones plasm&#225;ticas elevadas de CA125 en otras entidades relacionadas con estados hidr&#243;picos&#44; tales como la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A pesar de que el mecanismo fisiopatol&#243;gico vinculado a la IC no es del todo conocido&#44; una de las teor&#237;as m&#225;s aceptadas sugiere la activaci&#243;n de las c&#233;lulas mesoteliales en respuesta al aumento en la presi&#243;n hidrost&#225;tica&#44; estr&#233;s mec&#225;nico y citoquinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Evidencia reciente ha demostrado la asociaci&#243;n de CA125 con par&#225;metros cl&#237;nicos de congesti&#243;n sist&#233;mica&#44; y la correlaci&#243;n positiva con diversos biomarcadores subrogados de inflamaci&#243;n y congesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Dos ensayos cl&#237;nicos que han evaluado una estrategia guiada por las concentraciones plasm&#225;ticas de CA125 frente a una estrategia convencional &#40;guiada por s&#237;ntomas y signos&#41; en pacientes con IC aguda congestiva han mostrado resultados prometedores que sugieren la utilidad de este biomarcador para optimizar la intensidad del tratamiento depletivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecograf&#237;a pulmonar</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a pulmonar ha surgido como una herramienta muy &#250;til para la evaluaci&#243;n de la congesti&#243;n intersticial pulmonar&#46; La cantidad de agua en los pulmones corresponde al grado de ecogenicidad encontrado en la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el caso de edema pulmonar intersticial&#44; el haz de ultrasonido se refleja en los tabiques interlobares edematosos y produce artefactos de reverberaci&#243;n llamados l&#237;neas B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El n&#250;mero de l&#237;neas B es indicativo del grado de congesti&#243;n intersticial pulmonar&#46; En pacientes con disnea&#44; &#8805; 3 l&#237;neas B en al menos dos zonas por hemit&#243;rax &#40;de 6-8 zonas evaluadas en total&#41; identifica a pacientes con IC aguda con mayor sensibilidad &#40;94-97&#37;&#41; y especificidad &#40;96-97&#37;&#41; que el examen f&#237;sico y la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; mayor n&#250;mero de l&#237;neas B en el momento del alta tras una hospitalizaci&#243;n por IC aguda o en pacientes ambulatorios con IC cr&#243;nica identifica a aquellos con mayor riesgo de reingreso por IC y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico reciente ha mostrado adem&#225;s que el tratamiento diur&#233;tico guiado por ecograf&#237;a pulmonar puede reducir el n&#250;mero de descompensaciones en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; teniendo en cuenta el car&#225;cter din&#225;mico y la relevancia pron&#243;stica de la congesti&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; la integraci&#243;n de par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; biomarcadores y t&#233;cnicas de imagen durante el curso evolutivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0155">Material suplementario 1</a>&#41; aportan informaci&#243;n relevante a la hora de tomar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Impacto de la congesti&#243;n en el filtrado glomerular</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en la presi&#243;n venosa central se trasmite hacia el sistema venoso renal y&#44; por tanto&#44; influye en el filtrado glomerular &#40;FG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; La presi&#243;n de filtraci&#243;n renal &#40;de la cual procede la presi&#243;n hidrost&#225;tica del capilar glomerular&#41; depende de la presi&#243;n de perfusi&#243;n renal &#40;PPR&#41; y del flujo sangu&#237;neo renal &#40;FSR&#41;&#46; A su vez&#44; la PPR depende de la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; y de la presi&#243;n venosa renal &#40;PVR&#41;&#44; y el FSR de la presi&#243;n arterial renal &#40;PAR&#41;&#44; PVR y resistencias vasculares intrarrenales &#40;RVR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PPR &#61; PAM &#8211; PVR</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FSR &#61; PAR &#8211; PVR &#47; RVR</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC cr&#243;nica&#44; el FSR y el FG se mantienen casi constantes dentro de un rango relativamente amplio de PPR &#40;80-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Esto se debe a los mecanismos de autorregulaci&#243;n renal y retroalimentaci&#243;n t&#250;buloglomerular que modifican las resistencias pre- y posglomerulares con la finalidad de mantener la presi&#243;n de filtraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el contexto de una IC aguda&#44; los mecanismos de autorregulaci&#243;n se alteran y la presi&#243;n de filtraci&#243;n depende en gran medida del equilibrio entre la PAM y la PVR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por tanto&#44; el aumento en la PVR &#40;poscarga intrarrenal&#41; puede reducir de forma significativa el FSR&#46; As&#237; mismo&#44; al ser el ri&#241;&#243;n un &#243;rgano encapsulado&#44; el incremento en la PVR produce compresi&#243;n mec&#225;nica sobre el intersticio y compartimiento intratubular&#44; lo que reduce a&#250;n m&#225;s el gradiente de presi&#243;n hidrost&#225;tica transcapilar glomerular y&#44; por consiguiente&#44; supone un mecanismo adicional mediante el cual la hipertensi&#243;n venosa renal puede comprometer el FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la congesti&#243;n venosa renal produce inflamaci&#243;n&#44; estr&#233;s oxidativo e isquemia renal&#44; produciendo da&#241;o tubular intr&#237;nseco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Impacto de la congesti&#243;n en la reabsorci&#243;n de sodio y agua</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; los cambios en la tasa de filtraci&#243;n glomerular se equilibran con cambios equivalentes en la reabsorci&#243;n tubular &#40;equilibrio glomerulotubular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; dependiendo de la fracci&#243;n de filtraci&#243;n &#40;FF&#41;&#44; los cambios en la presi&#243;n hidrost&#225;tica y onc&#243;tica en el intersticio renal y los capilares peritubulares determinar&#225;n la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y agua en el t&#250;bulo proximal&#46; Es importante destacar que el equilibrio glomerulotubular no est&#225; influenciado por la activaci&#243;n neurohumoral&#44; sino por las fuerzas de Starling que operan localmente en la microcirculaci&#243;n de la nefrona proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La congesti&#243;n venosa renal provoca un aumento en la presi&#243;n hidrost&#225;tica en la luz tubular&#44; en el intersticio y a nivel de los capilares peritubulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No obstante&#44; el aumento en la presi&#243;n hidrost&#225;tica estimula el drenaje linf&#225;tico en el intersticio renal &#40;lo que se traduce en una reducci&#243;n de la presi&#243;n onc&#243;tica intersticial&#41; mientras que los capilares peritubulares son pr&#225;cticamente impermeables a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas &#40;la presi&#243;n onc&#243;tica peritubular permanece alta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por tanto&#44; el gradiente de presi&#243;n coloidosm&#243;tica resultante entre el intersticio y capilar peritubular estimula la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y agua de forma directa&#46; As&#237; mismo&#44; el aumento en la reabsorci&#243;n de sodio a nivel proximal reduce el flujo de sodio y cloro hacia la m&#225;cula densa que&#44; junto a la reducci&#243;n del FSR&#44; incrementa a&#250;n m&#225;s la activaci&#243;n neurohormonal generando un c&#237;rculo vicioso&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento de la congesti&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la homeostasis del volumen extracelular se mantiene constante como resultado del estrecho control de diversos mecanismos contrarreguladores que determinan la tasa de reabsorci&#243;n&#47;excreci&#243;n de sodio y agua en el t&#250;bulo renal&#46; Desde un punto de vista cuantitativo&#44; un filtrado glomerular normal &#40;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; aporta aproximadamente 25&#46;000 mmol de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;d&#237;a al t&#250;bulo renal&#46; Aun as&#237;&#44; m&#225;s del 99&#37; del sodio filtrado se reabsorbe y s&#243;lo una peque&#241;a cantidad se elimina finalmente en la orina &#40;aproximadamente 100 mmol&#47;L&#47;d&#237;a&#41;&#46; As&#237; pues&#44; m&#237;nimos cambios en la relaci&#243;n entre el Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> filtrado y la fracci&#243;n que se reabsorbe en el t&#250;bulo renal pueden ejercer una profunda influencia acumulativa en el balance neto de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">1&#46; Diur&#233;ticos proximales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n principal del t&#250;bulo proximal renal es la reabsorci&#243;n casi isosm&#243;tica de aproximadamente el 70&#37; del ultrafiltrado glomerular&#46; Esto incluye la reabsorci&#243;n del 65-75&#37; del Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> filtrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en el t&#250;bulo proximal se produce a trav&#233;s de mecanismos paracelulares y transcelulares mediados fundamentalmente por el equilibrio glomerulotubular y por influencia neurohumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC descompensada&#44; la activaci&#243;n neurohumoral ejerce efectos directos sobre el transporte epitelial en el t&#250;bulo proximal mediante la estimulaci&#243;n de cotransportadores involucrados en la reabsorci&#243;n transcelular de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#40;isoforma 3 del intercambiador de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;H<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#91;NHE3&#93;&#44; cotransportador electrog&#233;nico Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>- y Na-K-ATPase&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; la reducci&#243;n en el FSR produce un incremento en la fracci&#243;n de filtraci&#243;n y&#44; por tanto&#44; un aumento en la reabsorci&#243;n proximal de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> mediada por el equilibrio glomerulotubular&#46; Todos estos mecanismos establecen un c&#237;rculo vicioso que potencia la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en el t&#250;bulo proximal&#44; favorece la activaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona y contribuye a la resistencia de los diur&#233;ticos que act&#250;an m&#225;s distalmente en la nefrona &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Acetazolamida</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acetazolamida act&#250;a inhibiendo la anhidrasa carb&#243;nica y&#44; por tanto&#44; bloquea la reabsorci&#243;n de bicarbonato y Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en el t&#250;bulo proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Si bien la capacidad diur&#233;tica y natriur&#233;tica de la acetazolamida por s&#237; sola es pobre&#44; podr&#237;a ejercer un papel como &#171;potenciador&#187; de la eficacia diur&#233;tica si se utiliza en combinaci&#243;n con diur&#233;ticos que act&#250;an m&#225;s distalmente en el t&#250;bulo renal al aumentar el flujo tubular de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Este concepto est&#225; respaldado por peque&#241;os estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a> y por un peque&#241;o estudio aleatorizado que incluy&#243; a 24 pacientes con congesti&#243;n refractaria en quienes la administraci&#243;n de acetazolamida se asoci&#243; a una mejor&#237;a en la excreci&#243;n fraccional de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; hasta que la evidencia sea m&#225;s s&#243;lida&#44; se recomienda la acetazolamida como un f&#225;rmaco de segunda l&#237;nea&#46; Dado que puede producir acidosis metab&#243;lica&#44; se recomienda evaluaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n renal&#44; electrolitos s&#233;ricos y pH sangu&#237;neo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;SGLT2&#41; son f&#225;rmacos hipoglucemiantes que han demostrado de forma consistente reducir las hospitalizaciones por IC en pacientes con diabetes mellitus tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; en pacientes estables con IC y fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida &#40;diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; y en pacientes diab&#233;ticos con un episodio reciente de IC independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cotransportador SGLT2 se localiza en el segmento S1 del t&#250;bulo contorneado proximal de la nefrona y reabsorbe aproximadamente el 90&#37; de la glucosa filtrada&#46; La reabsorci&#243;n tubular de glucosa est&#225; acoplada a la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#40;una mol&#233;cula de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> por cada mol&#233;cula de glucosa&#41; siguiendo un gradiente electroqu&#237;mico de mayor concentraci&#243;n en la luz tubular y menor concentraci&#243;n en el interior de la c&#233;lula epitelial tubular&#46; Por otro lado&#44; el contransportador SGLT2 est&#225; ubicado adyacente al intercambiador renal de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;hidr&#243;geno &#40;NHE3&#41;&#44; que es en gran parte el responsable de la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en el t&#250;bulo proximal&#46; La inhibici&#243;n del SGLT2 parece ejercer una reacci&#243;n cruzada con el intercambiador NHE3 potenciando la natriuresis por un mecanismo independiente a la inhibici&#243;n de la reabsorci&#243;n de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Si bien el efecto natriur&#233;tico de la inhibici&#243;n SGLT2 parece ser d&#233;bil en monoterapia&#44; evidencia reciente sugiere un efecto sin&#233;rgico cuando se combina con diur&#233;ticos de asa al aumentar el flujo de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> al asa gruesa de Henle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la liberaci&#243;n de renina mediada por los diur&#233;ticos de asa produce una regulaci&#243;n al alza del cotransportador SGLT2&#44; potenciando la salida Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> del t&#250;bulo proximal tras su inhibici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Otro aspecto interesante deriva de su potencial capacidad de producir un incremento significativo en la excreci&#243;n de agua libre de electrolitos mediado principalmente por un efecto osm&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; Este efecto podr&#237;a favorecer la descongesti&#243;n del intersticio sin asociar cambios relevantes en el volumen intravascular&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">2&#46; Diur&#233;ticos de asa</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que solo un tercio del volumen filtrado por el glom&#233;rulo llega al asa de Henle&#44; este segmento es especialmente importante para el mantenimiento de la homeostasis del volumen extracelular y concentraci&#243;n de la orina&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La porci&#243;n descendente del asa de Henle es extremadamente permeable al agua y menos permeable a los iones&#59; la tonicidad del l&#237;quido tubular aumenta progresivamente a medida que el asa de Henle desciende desde la corteza renal hacia la parte interna de la m&#233;dula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El asa de Henle se vuelve impermeable al agua en su porci&#243;n ascendente y el elevado flujo tubular de NaCl en este segmento del t&#250;bulo renal activa el cotransportador Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;2Cl<span class="elsevierStyleSup">-</span> &#40;NKCC2&#41; en la porci&#243;n gruesa&#44; lo que diluye el l&#237;quido luminal y genera el gradiente osm&#243;tico necesario en el intersticio de la m&#233;dula externa para la reabsorci&#243;n de agua dependiente de vasopresina en el t&#250;bulo colector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC&#44; la natriuresis y la excreci&#243;n de agua libre se ven comprometidos por m&#250;ltiples factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El asa de Henle est&#225; implicada fundamentalmente en tres de ellos&#46; En primer lugar&#44; el incremento en la reabsorci&#243;n de agua y NaCl en el t&#250;bulo proximal disminuye el volumen tubular que llega al asa de Henle&#46; Este punto es especialmente importante dado que el cotransportador NKCC2 requiere necesariamente de concentraciones adecuadas de cloro &#40;Cl&#41; para la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; la activaci&#243;n neurohormonal produce una regulaci&#243;n al alza del cotransportador NKCC2&#44; lo que aumenta la reabsorci&#243;n activa de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en la porci&#243;n gruesa del asa de Henle y&#44; por tanto&#44; la tonicidad del intersticio medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En tercer lugar&#44; la hipoperfusi&#243;n de la vasa recta como resultado de la vasoconstricci&#243;n y congesti&#243;n venosa intrarrenal reduce el lavado de solutos de la m&#233;dula renal&#44; lo que afecta la capacidad de los ri&#241;ones para diluir la orina y excretar agua libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estas consideraciones&#44; los diur&#233;ticos de asa son la piedra angular en el tratamiento de la congesti&#243;n dado que ejercen un potente efecto inhibidor sobre el cotransportador NKCC2&#46; En consecuencia&#44; aumentan el flujo tubular de NaCl que llega a la nefrona distal y&#44; por tanto&#44; interfieren con la generaci&#243;n del gradiente osm&#243;tico en el intersticio medular renal&#44; disminuyendo la reabsorci&#243;n de agua libre en el t&#250;bulo colector &#40;lo que resulta en la producci&#243;n de una orina hipot&#243;nica&#41;&#46; No obstante&#44; a pesar de su elevada eficacia diur&#233;tica y natriur&#233;tica&#44; existen una serie de consideraciones farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas que es necesario tener en cuenta&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">1&#46; Absorci&#243;n gastrointestinal y biodisponibilidad de la presentaci&#243;n oral</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos de asa se absorben relativamente r&#225;pido desde el tracto gastrointestinal &#40;inicio de acci&#243;n 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Sin embargo&#44; la biodisponibilidad individual de la furosemida oral var&#237;a entre el 10 y el 100&#37; &#40;biodisponibilidad media del 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Esta variaci&#243;n se ha atribuido a las diferencias en el vaciamiento g&#225;strico y el flujo sangu&#237;neo&#44; as&#237; como al impacto de la congesti&#243;n venosa y el edema intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 6</a>a&#41;&#46; Por el contrario&#44; la absorci&#243;n y biodisponibilidad de la torasemida es m&#225;s estable &#40;&#62; 80&#37;&#41; y se ve menos influenciada por la congesti&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta la bioequivalencia de dosis &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida equivalen a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de torasemida&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">2&#46; Vida media y retenci&#243;n de sodio postdiur&#233;tico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos de asa se caracterizan por tener semividas relativamente cortas&#46; La natriuresis inicial generalmente disminuye progresivamente en las 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes a su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Tras este tiempo&#44; la nefrona reabsorbe &#225;vidamente el sodio&#44; dando como resultado una &#171;retenci&#243;n de sodio postdiur&#233;tico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 6</a>b&#41;&#46; En este sentido&#44; posolog&#237;as que mantengan concentraciones plasm&#225;ticas estables ser&#237;an m&#225;s recomendables en pacientes con mayor grado de congesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">3&#46; Umbral natriur&#233;tico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis administrada debe exceder cierto umbral para ser efectiva&#46; Aunque la mayor&#237;a de las personas sanas responder&#225;n a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida v&#237;a oral&#44; el umbral de natriuresis se desplaza hacia arriba y hacia la derecha en los pacientes con IC descompensada&#44; m&#225;s a&#250;n si presentan disfunci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;65</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 6</a>c&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">4&#46; Fen&#243;meno de frenado y remodelado estructural de la nefrona</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica que complica la efectividad de la terapia diur&#233;tica deriva de la estructura propia de la nefrona&#46; La excreci&#243;n de sodio durante el tratamiento con diur&#233;ticos refleja un equilibrio entre la inhibici&#243;n de la reabsorci&#243;n en el sitio primario de acci&#243;n y la estimulaci&#243;n de la reabsorci&#243;n en otros puntos de la nefrona &#40;&#171;fen&#243;meno de frenado&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Aunque este proceso es fisiol&#243;gico&#44; los mismos mecanismos contribuyen a la resistencia diur&#233;tica&#46; Por otro lado&#44; el tratamiento cr&#243;nico con diur&#233;ticos de asa se asocia con fen&#243;menos de remodelado e hipertrofia del t&#250;bulo contorneado distal y colector&#44; lo que aumenta la capacidad de la nefrona distal para reabsorber sodio y agua&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">5&#46; V&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a &#243;ptima de administraci&#243;n de la furosemida no est&#225; bien establecida&#46; Administrar la furosemida en perfusi&#243;n ofrece la te&#243;rica ventaja de evitar el pico de reabsorci&#243;n de sodio y disminuir los cambios bruscos en el volumen intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Aunque esta estrategia no ha evidenciado disminuir rehospitalizaciones ni mortalidad&#44; un metaan&#225;lisis que incluy&#243; un total de 923 pacientes de 12 estudios&#44; observ&#243; una mayor reducci&#243;n del peso utilizando la furosemida en perfusi&#243;n&#44; sin asociarse con trastornos i&#243;nicos o deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">6&#46; Administraci&#243;n de furosemida junto con suero salino hipert&#243;nico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento de administrar la furosemida junto a suero salino reside en su capacidad osm&#243;tica&#44; que favorece que el agua libre del espacio intersticial pase al compartimento intravascular&#46; Esto contribuye a la expansi&#243;n de volumen plasm&#225;stico y contrarresta el efecto delet&#233;reo de la depleci&#243;n intravascular ocasionada por los diur&#233;ticos&#46; Ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a> y estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a> en pacientes refractarios han demostrado su efectividad en resolver los datos congestivos&#44; preservar la funci&#243;n renal e incluso en disminuir eventos adversos en el seguimiento&#46; No obstante&#44; existe una amplia heterogeneidad en la forma de preparaci&#243;n y la dosis de furosemida empleada en los distintos trabajos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Diur&#233;tico de asa como primera l&#237;nea de tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de consenso en el uso de diur&#233;ticos en pacientes con IC y congesti&#243;n de la Asociaci&#243;n Europea de Insuficiencia Cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> posiciona al diur&#233;tico de asa como primera l&#237;nea de tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; en el paciente que ingresa por IC y presenta una natriuresis inicial disminuida o una diuresis insuficiente&#44; recomienda doblar la dosis de diur&#233;tico de ASA hasta alcanzar dosis elevadas de furosemida &#40;400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Esta recomendaci&#243;n se basa en ensayos cl&#237;nicos que han evaluado estrategias diur&#233;ticas en IC aguda&#44; en los que dosis altas de furosemida se asociaron a una mayor resoluci&#243;n de la congesti&#243;n sin asociarse a eventos adversos en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;68&#44;75&#44;76</span></a>&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">Material suplementario 2</a>&#41;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CARRESS-HF evalu&#243; la ultrafiltraci&#243;n veno-venosa vs&#46; un protocolo estandarizado de tratamiento farmacol&#243;gico en pacientes con IC aguda y deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Este protocolo recomendaba perfusi&#243;n de furosemida &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#44; precedida de bolo&#41; y a&#241;adir una tiazida si el paciente continuaba congestivo y su diuresis diaria era inferior a 3 litros&#46; Tras evaluar a 188 pacientes&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico se mostr&#243; igual de efectivo que la ultrafiltraci&#243;n veno-venosa en resolver la congesti&#243;n&#44; adem&#225;s de producir un menor deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio DOSE-AHF compar&#243; dosis altas de furosemida intravenosa &#40;2&#44;5 veces el diur&#233;tico oral basal&#41; vs&#46; dosis bajas &#40;misma dosis de diur&#233;tico oral&#41; en 308 pacientes con IC aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; El grupo de dosis altas obtuvo una mayor resoluci&#243;n de los datos congestivos a pesar de un mayor porcentaje de empeoramiento de la funci&#243;n renal&#46; No obstante&#44; un an&#225;lisis post-hoc mostr&#243; que este deterioro se asoci&#243; a menos eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">3&#46; Diur&#233;ticos del t&#250;bulo distal</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">1&#46; Tiazidas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos ejercen su mecanismo en la parte inicial del t&#250;bulo contorneado distal&#44; inhibiendo el cotransportador sodio-cloro&#46; Aunque pr&#225;cticamente el 90&#37; de la reabsorci&#243;n de sodio en el paciente con IC se produce a nivel m&#225;s proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; en el paciente tratado de forma cr&#243;nica con diur&#233;ticos de asa se produce un mayor aporte de sodio y una mayor avidez para su reabsorci&#243;n de en la nefrona distal&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso aislado de tiazidas es poco eficaz para generar natriuresis en el paciente con IC&#59; sin embargo&#44; su adici&#243;n al tratamiento con diur&#233;ticos de asa genera un importante aumento de la excreci&#243;n fraccional de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos mantienen su efecto natriur&#233;tico incluso en presencia de insuficiencia renal avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Estudios observacionales han mostrado mejor&#237;a de los signos cl&#237;nicos de congesti&#243;n como tratamiento adicional a la furosemida en pacientes con IC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#59; sin embargo&#44; las alteraciones hidroelectrol&#237;ticas y renales son relativamente frecuentes y pueden ser importantes &#40;alcalosis metab&#243;lica&#44; hipopotasemia&#44; hiponatremia&#44; hipomagnesemia e insuficiencia renal&#41;&#44; con lo que estos f&#225;rmacos se deben usar bajo un estricto control y seguimiento&#46; La hiponatremia se produce dado que la natriuresis distal es mayor que el volumen urinario excretado&#44; produciendo una orina hipert&#243;nica&#46; Esta misma alcalosis metab&#243;lica hipoclor&#233;mica inducida por diur&#233;ticos de asa y&#47;o tiaz&#237;dicos puede generar resistencia a los mismos&#44; por mecanismos como la depleci&#243;n de cloro&#44; la reducci&#243;n de su concentraci&#243;n luminal tubular renal y la activaci&#243;n de la renina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos m&#225;s usados en nuestro medio son la clortalidona y la hidroclorotiazida&#46; La clortalidona tiene una vida media m&#225;s larga &#40;45-60 horas frente a 6-15 horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Hay que destacar que el efecto natriur&#233;tico de la hidroclorotiazida se consigue con dosis aproximadamente 1&#44;5-2 veces superiores a las de la clortalidona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han realizado ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que hayan demostrado el beneficio de las tiazidas en IC&#46; La clorotiazida intravenosa y la metazolona han mostrado una eficacia similar al tolvapt&#225;n en un ensayo cl&#237;nico sobre 60 pacientes con IC y congesti&#243;n refractaria a diur&#233;ticos&#44; mejorando la eficiencia diur&#233;tica y generando r&#225;pida p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la experiencia de uso de estos f&#225;rmacos y su potencia natriur&#233;tica en combinaci&#243;n con diur&#233;ticos de asa&#44; suelen ser el tratamiento de primera elecci&#243;n en el paciente con congesti&#243;n refractaria a dosis altas de diur&#233;tico de asa&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">2&#46; Antagonistas del receptor mineralcorticoide</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n neurohormonal delet&#233;rea en la IC conlleva un estado de hiperaldosteronismo&#44; que adem&#225;s se exacerba durante el tratamiento deplectivo&#46; A nivel renal la aldosterona promueve la reabsorci&#243;n de sodio induciendo la expresi&#243;n de canales epiteliales de sodio en la nefrona distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas del receptor mineralocortidoide &#40;ARM&#41; act&#250;an a nivel renal en la nefrona distal&#44; inhibiendo los efectos de la aldosterona y por tanto modulando la actividad y expresi&#243;n de canales de sodio y potasio&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espironolactona y la eplerenona son los dos f&#225;rmacos m&#225;s empleados&#46; Ambos han demostrado reducir el riesgo de muerte y rehospitalizaci&#243;n por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; y tienen una indicaci&#243;n clase I en las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica para el tratamiento de la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las dosis utilizadas en RALES o EMPHASIS-HF &#40;dosis medias diarias de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de espironolactona y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de eplerenona&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; tienen escaso efecto diur&#233;tico&#46; En pacientes con IC y fracci&#243;n de eyecci&#243;n conservada s&#237; se ha observado disminuci&#243;n de signos f&#237;sicos de congesti&#243;n con espironolactona a dosis bajas &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espironolactona a dosis &#8805; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a es capaz de inducir natriuresis&#44; mejorar los signos de congesti&#243;n y reducir las necesidades de diur&#233;ticos de asa en pacientes con IC y congesti&#243;n refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; El principal ensayo cl&#237;nico que ha evaluado el potencial beneficio de usar dosis elevadas de ARM fue el ensayo ATHENA-HF&#44; que aleatoriz&#243; a 360 pacientes con IC aguda a recibir espironolactona a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a vs&#46; placebo &#40;o 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; durante 96 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; No se observaron diferencias en niveles de NT-proBNP &#40;objetivo primario&#41;&#44; ni en un objetivo combinado de muerte y eventos de descompensaci&#243;n de IC&#46; Tampoco se observaron diferencias en objetivos secundarios subrogados de eficacia diur&#233;tica&#46; Es de destacar que el f&#225;rmaco se us&#243; durante un periodo de tiempo corto&#46; Un subestudio farmacocin&#233;tico comprob&#243; que a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h muchos pacientes que recib&#237;an el f&#225;rmaco de novo no hab&#237;an alcanzado adecuados niveles farmacol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal efecto secundario de estos f&#225;rmacos es la hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Sin embargo&#44; por ello pueden ser una opci&#243;n especialmente atractiva en presencia de hipopotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">4&#46; Diur&#233;ticos con efecto sobre el t&#250;bulo colector</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la vasopresina &#40;AVP&#41; ejercen su mecanismo de acci&#243;n en el t&#250;bulo colector renal&#44; contrarrestando la acci&#243;n de la hormona antidiur&#233;tica&#46; En la IC existen niveles inapropiadamente elevados de arginina vasopresina que&#44; a nivel renal&#44; a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de receptores V2&#44; promueven la expresi&#243;n de canales de acuaporina-2&#44; generando reabsorci&#243;n de agua libre y por tanto contribuyendo a la sobrecarga h&#237;drica y a la hiponatremia dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco m&#225;s empleado es el tolvapt&#225;n&#44; un antagonista del receptor V2 que inhibe la expresi&#243;n de canales de acuaporina-2 y&#44; por tanto&#44; induce la excreci&#243;n de agua libre&#46; Al inducir acuaresis pero no natriuresis se aumenta la osmolalidad del plasma&#44; siendo eficaz para la correcci&#243;n de la hiponatremia dilucional en la IC&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con tolvapt&#225;n ha demostrado a corto plazo mejorar signos f&#237;sicos de congesti&#243;n e inducir p&#233;rdidas de volumen en el paciente con IC aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; A corto plazo puede generar una eficacia diur&#233;tica comparable a las tiazidas administrado de forma concomitante a diur&#233;ticos de asa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; El ensayo cl&#237;nico EVEREST aleatoriz&#243; a 4&#46;133 pacientes con IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida hospitalizados por descompensaci&#243;n de IC a recibir tolvapt&#225;n o placebo&#46; El tratamiento con tolvapt&#225;n&#44; aunque mejor&#243; la disnea y los signos de congesti&#243;n&#44; no tuvo ning&#250;n efecto sobre la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> mostr&#243; un posible beneficio en reducci&#243;n de eventos en pacientes con mayor grado de hiponatremia &#40;Na &#60; 130 mEq&#47;L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de tolvapt&#225;n recomendada es de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; sin embargo&#44; un estudio de postcomercializaci&#243;n en Jap&#243;n&#44; que comprendi&#243; a 3&#46;349 pacientes con IC aguda y resistencia al tratamiento diur&#233;tico&#44; mostr&#243; que dosis bajas de tolvapt&#225;n &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#41;&#44; fueron igual de eficaces y m&#225;s seguras que dosis superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; No producen descenso significativo de la presi&#243;n arterial&#44; alteraciones hidroelecrol&#237;ticas o empeoramiento de la funci&#243;n renal&#44; incluso &#233;sta puede mejorar tras su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dosis altas se han asociado a toxicidad hep&#225;tica&#44; por lo que la funci&#243;n hep&#225;tica deber ser peri&#243;dicamente evaluada&#46; Actualmente su alto coste es una limitaci&#243;n para su uso&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">5&#46; Ultrafiltraci&#243;n intra y extracorp&#243;rea</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea es un m&#233;todo de extracci&#243;n fundamentalmente de agua que se indica en pacientes con refractariedad a pesar de tratamiento diur&#233;tico intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados muestran resultados heterog&#233;neos y no definitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">96&#8211;100</span></a>&#44; parece &#250;til contemplar esta opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Como alternativa a la modalidad anterior&#44; surge la di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria como m&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;reo potencialmente &#250;til a largo plazo y en ambiente ambulatorio&#46; En este sentido&#44; hay diversos grupos que apuntan a una llamativa mejor&#237;a sintom&#225;tica y a una reducci&#243;n de hospitalizaciones en pacientes con IC refractaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">102&#8211;105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">6&#46; Sacubitril&#47;Valsart&#225;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos &#40;PN&#41; mejoran la PPR al reducir las resistencias vasculares preglomerulares&#44; aumentan la superficie de filtraci&#243;n al relajar las c&#233;lulas mesangiales&#44; y estimulan la diuresis y natriuresis por mecanismos glomerulares directos &#40;equilibrio glomerulotubular&#41; y mediados por la activaci&#243;n del GMPc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; No obstante&#44; su funci&#243;n biol&#243;gica se ve comprometida en pacientes con IC debido a la degradaci&#243;n mediada por la actividad de neprilisina&#46; Sacubitril&#47;valsart&#225;n combina los beneficios derivados de la inhibici&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona con la reducci&#243;n de la degradaci&#243;n de los PN como resultado de la inhibici&#243;n de la neprilisina&#46; Esta combinaci&#243;n ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#44; reducir el remodelado cardiaco adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> y enlentecer la progresi&#243;n del da&#241;o renal en pacientes con IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el tratamiento con sacubitril&#47;valsart&#225;n se asocia con una mayor reducci&#243;n de los signos cl&#237;nicos de congesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> y menor necesidad de intensificar el tratamiento diur&#233;tico ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Por tanto&#44; es una interesante opci&#243;n terap&#233;utica para el mantenimiento de la euvolemia en este subgrupo de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Esquema terap&#233;utico para el manejo de la congesti&#243;n en IC</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de estrategias de contrastada evidencia que hayan demostrado la idoneidad de la estrategia diur&#233;tica &#243;ptima&#44; proponemos el siguiente esquema diagn&#243;stico&#47;terap&#233;utico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificaci&#243;n multiparam&#233;trica de la congesti&#243;n utilizando par&#225;metros cl&#237;nicos habituales&#44; t&#233;cnicas de imagen no invasivas y biomarcadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n del perfil de congesti&#243;n del paciente con IC&#46; Perfiles de predominio de congesti&#243;n intravascular y de localizaci&#243;n &#250;nicamente pulmonar requerir&#225;n estrategias diur&#233;ticas menos agresivas&#46; Por el contrario&#44; fenotipos de congesti&#243;n de predominio sist&#233;mico y extravascular requerir&#225;n estrategias m&#225;s agresivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer escal&#243;n en el tratamiento diur&#233;tico son los diur&#233;ticos de asa&#46; En caso de persistencia&#47;refractariedad a dosis altas de &#233;stos proponemos el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 7</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ninguna</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La retenci&#243;n renal de sodio y agua&#44; con la consiguiente expansi&#243;n y redistribuci&#243;n del volumen de l&#237;quido extracelular&#44; constituye una de las principales caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas de la insuficiencia cardiaca&#46; No obstante&#44; la detecci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n y manejo de la congesti&#243;n contin&#250;a representando un verdadero desaf&#237;o para el cl&#237;nico&#46; En el presente documento se revisa la literatura hist&#243;rica y contempor&#225;nea acerca de los m&#233;todos disponibles para evaluar la congesti&#243;n desde una perspectiva cl&#237;nica e integradora&#44; y se discuten aspectos farmacol&#243;gicos y principios fisiopatol&#243;gicos fundamentales para el uso &#243;ptimo de la terapia con diur&#233;ticos&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Correlaci&#243;n con presiones invasivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos y s&#237;ntomas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n venosa yugular &#62; 12 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Experiencia del observador - H&#225;bito corporal &#47; obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Buena sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede ser de origen no card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bendopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#225;bito corporal &#47; obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tercer ruido cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja concordancia entre observadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crepitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilidad limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja especificidad y sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilidad limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede ser de origen no card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Biomarcadores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NTproBNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&#47;bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacci&#243;n con edad&#44; funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia s&#243;lida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CA125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">128&#8211;130</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vida media larga &#47; Puede ser de origen no card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo coste &#47; disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecograf&#237;a pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;134&#44;135</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede ser de origen no card&#237;aco &#47; disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta sensibilidad &#47; reproducible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vena cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">136&#44;137</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;138&#44;139</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad &#47; H&#225;bito corporal &#47; obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecograf&#237;a Doppler renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;142</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;143&#44;144</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;145</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad &#47; H&#225;bito corporal &#47; Experiencia del observador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reproducible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">Autores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">A&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">Dosis furosemida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">Preparaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paterna S&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;771&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">500-1&#46;000 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150 mL NaCl &#40;1&#44;4-4&#44;6&#37;&#41; en 30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuttolmondo A&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">125-1&#46;000 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">150 mL NaCl &#40;1&#44;4-4&#44;6&#41; en 60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Issa V&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 mL NaCl &#40;7&#46;5&#37;&#41; en 1 hora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lafreni&#232;re G&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">250 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">150 mL NaCl &#40;3&#37;&#41; en 1 hora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Torres M&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">125 mg&#47;24h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100 mL NaCl &#40;2&#44;4&#37;&#41; en 30-60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;xima diaria ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#165;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;xima diaria Posicionamiento Europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">400-600 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;xima empleada ensayos cl&#237;nicos&#58;DRAIN dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>DRAIN dosis alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>Metaan&#225;lisis furosemida en perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>DOSE-AHF dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>DOSE-AHF dosis alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>ROSE-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">125 mg250 mg358 mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>773 mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>329 mg600 mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Cuantificación y tratamiento de la congestión en insuficiencia cardíaca: una visión clínica y fisiopatológica
Quantification and Treatment of Congestion in Heart Failure: A Clinical and Pathophysiological Overview
Rafael de la Espriellaa,b, Enrique Santasa,b, Isabel Zegri Reirizb,c, José Luis Górrizb,d,e, Marta Cobo Marcosb,f,g, Julio Núñeza,b,e,g,
Autor para correspondencia
yulnunez@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, INCLIVA, Valencia, España
b Grupo de Trabajo Cardiorrenal, Asociación de Insuficiencia Cardiaca, Sociedad Española de Cardiología, España
c Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
d Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, INCLIVA, Valencia, España
e Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, España
f Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España
g CIBER Cardiovascular, España
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No obstante&#44; existe gran incertidumbre sobre c&#243;mo&#44; cu&#225;nto y donde administrarlos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es profundizar en aspectos cl&#237;nicos&#44; fisiopatol&#243;gicos y farmacol&#243;gicos desde una perspectiva integradora que contribuya a mejorar el entendimiento de la congesti&#243;n y la optimizaci&#243;n de su tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico y caracterizaci&#243;n de la congesti&#243;n en IC</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congesti&#243;n en IC se define como el ac&#250;mulo de l&#237;quido en el compartimento intravascular y extravacular como resultado del aumento de las presiones de llenado&#46; No obstante&#44; congesti&#243;n no es sin&#243;nimo de sobrecarga de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El concepto redistribuci&#243;n vascular sugiere que el aumento en el tono venoso &#40;por activaci&#243;n neurohormonal&#44; isquemia mioc&#225;rdica&#44; episodios hipertensivos&#44; cambios de medicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; puede precipitar una r&#225;pida redistribuci&#243;n de l&#237;quido desde un reservorio venoso perif&#233;rico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; lecho espl&#225;cnico&#41; a la circulaci&#243;n cardiopulmonar central&#44; aumentando la presi&#243;n hidrost&#225;tica intravascular sin aumento del volumen de agua corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este escenario&#44; la terapia vasodilatadora podr&#237;a ser m&#225;s apropiada que la intervenci&#243;n diur&#233;tica agresiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; la sobrecarga de volumen es un fen&#243;meno m&#225;s larvado que resulta de la avidez de sodio y agua en el t&#250;bulo renal&#44; y del desequilibrio entre las presiones hidrost&#225;tica y onc&#243;tica del compartimiento intravascular e intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si bien la mayor&#237;a de los pacientes con IC descompensada presentan una combinaci&#243;n de ambas&#44; identificar el fenotipo predominante puede determinar la estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Es de resaltar que los tradicionales s&#237;ntomas y signos para evaluar la congesti&#243;n ofrecen una rentabilidad diagn&#243;stica muy limitada para la caracterizaci&#243;n y cuantificaci&#243;n de su severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">1&#46; M&#233;todos para evaluar la congesti&#243;n intravascular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cateterismo derecho es el m&#233;todo m&#225;s espec&#237;fico para evaluar el grado de congesti&#243;n intravascular&#46; No obstante&#44; fuera del &#225;mbito de los cuidados cr&#237;ticos cardiol&#243;gicos o con fines espec&#237;ficos como la evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica previa al implante de dispositivos de asistencia ventricular o pre-trasplante cardiaco&#44; la medici&#243;n invasiva de presiones no se utiliza de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; a pesar de que la monitorizaci&#243;n remota de la presi&#243;n arterial pulmonar a trav&#233;s de un dispositivo inal&#225;mbrico implantado en la arteria pulmonar ha mostrado resultados cl&#237;nicos muy prometedores en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; el coste de estos dispositivos es la principal limitaci&#243;n para su uso&#46; Por ello&#44; es necesario integrar par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; biomarcadores y t&#233;cnicas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distenci&#243;n venosa yugular&#44; la ortopnea y la bendopnea son variables cl&#237;nicas asociadas al incremento en la presi&#243;n venosa central y que proporcionan un aceptable rendimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la presencia de niveles elevados de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos en un contexto cl&#237;nico apropiado sugiere aumento en las presiones de llenado izquierdas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Con respecto a las t&#233;cnicas de imagen&#44; la ecograf&#237;a venosa ha surgido como una herramienta &#250;til y no invasiva&#46; Mas all&#225; de la medici&#243;n del di&#225;metro de la vena cava inferior como par&#225;metro indirecto de la presi&#243;n venosa central&#44; el an&#225;lisis de las ondas venosas mediante Doppler en la vena porta&#44; las venas hep&#225;ticas y las venas intrarrenales aporta informaci&#243;n adicional sobre la distensibilidad del sistema venoso en respuesta a la congesti&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">2&#46; M&#233;todos para evaluar la congesti&#243;n intersticial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los s&#237;ntomas y signos empleados para evaluar la congesti&#243;n intersticial tienen una especificidad moderada y poca sensibilidad para identificar la congesti&#243;n tisular&#46; Por ello&#44; es fundamental integrar la informaci&#243;n cl&#237;nica con biomarcadores y t&#233;cnicas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ant&#237;geno carbohidrato 125 &#40;CA125&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ant&#237;geno carbohidrato 125 &#40;CA125&#41; es una glicoprote&#237;na sintetizada por las c&#233;lulas del epitelio cel&#243;mico en sitios como la pleura&#44; pericardio y peritoneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Aunque tradicionalmente se ha empleado para la monitorizaci&#243;n y estratificaci&#243;n del riesgo en el c&#225;ncer de ovario&#44; se han identificado concentraciones plasm&#225;ticas elevadas de CA125 en otras entidades relacionadas con estados hidr&#243;picos&#44; tales como la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A pesar de que el mecanismo fisiopatol&#243;gico vinculado a la IC no es del todo conocido&#44; una de las teor&#237;as m&#225;s aceptadas sugiere la activaci&#243;n de las c&#233;lulas mesoteliales en respuesta al aumento en la presi&#243;n hidrost&#225;tica&#44; estr&#233;s mec&#225;nico y citoquinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Evidencia reciente ha demostrado la asociaci&#243;n de CA125 con par&#225;metros cl&#237;nicos de congesti&#243;n sist&#233;mica&#44; y la correlaci&#243;n positiva con diversos biomarcadores subrogados de inflamaci&#243;n y congesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Dos ensayos cl&#237;nicos que han evaluado una estrategia guiada por las concentraciones plasm&#225;ticas de CA125 frente a una estrategia convencional &#40;guiada por s&#237;ntomas y signos&#41; en pacientes con IC aguda congestiva han mostrado resultados prometedores que sugieren la utilidad de este biomarcador para optimizar la intensidad del tratamiento depletivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecograf&#237;a pulmonar</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a pulmonar ha surgido como una herramienta muy &#250;til para la evaluaci&#243;n de la congesti&#243;n intersticial pulmonar&#46; La cantidad de agua en los pulmones corresponde al grado de ecogenicidad encontrado en la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el caso de edema pulmonar intersticial&#44; el haz de ultrasonido se refleja en los tabiques interlobares edematosos y produce artefactos de reverberaci&#243;n llamados l&#237;neas B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El n&#250;mero de l&#237;neas B es indicativo del grado de congesti&#243;n intersticial pulmonar&#46; En pacientes con disnea&#44; &#8805; 3 l&#237;neas B en al menos dos zonas por hemit&#243;rax &#40;de 6-8 zonas evaluadas en total&#41; identifica a pacientes con IC aguda con mayor sensibilidad &#40;94-97&#37;&#41; y especificidad &#40;96-97&#37;&#41; que el examen f&#237;sico y la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; mayor n&#250;mero de l&#237;neas B en el momento del alta tras una hospitalizaci&#243;n por IC aguda o en pacientes ambulatorios con IC cr&#243;nica identifica a aquellos con mayor riesgo de reingreso por IC y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico reciente ha mostrado adem&#225;s que el tratamiento diur&#233;tico guiado por ecograf&#237;a pulmonar puede reducir el n&#250;mero de descompensaciones en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; teniendo en cuenta el car&#225;cter din&#225;mico y la relevancia pron&#243;stica de la congesti&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; la integraci&#243;n de par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; biomarcadores y t&#233;cnicas de imagen durante el curso evolutivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0155">Material suplementario 1</a>&#41; aportan informaci&#243;n relevante a la hora de tomar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Impacto de la congesti&#243;n en el filtrado glomerular</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en la presi&#243;n venosa central se trasmite hacia el sistema venoso renal y&#44; por tanto&#44; influye en el filtrado glomerular &#40;FG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; La presi&#243;n de filtraci&#243;n renal &#40;de la cual procede la presi&#243;n hidrost&#225;tica del capilar glomerular&#41; depende de la presi&#243;n de perfusi&#243;n renal &#40;PPR&#41; y del flujo sangu&#237;neo renal &#40;FSR&#41;&#46; A su vez&#44; la PPR depende de la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; y de la presi&#243;n venosa renal &#40;PVR&#41;&#44; y el FSR de la presi&#243;n arterial renal &#40;PAR&#41;&#44; PVR y resistencias vasculares intrarrenales &#40;RVR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PPR &#61; PAM &#8211; PVR</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FSR &#61; PAR &#8211; PVR &#47; RVR</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC cr&#243;nica&#44; el FSR y el FG se mantienen casi constantes dentro de un rango relativamente amplio de PPR &#40;80-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Esto se debe a los mecanismos de autorregulaci&#243;n renal y retroalimentaci&#243;n t&#250;buloglomerular que modifican las resistencias pre- y posglomerulares con la finalidad de mantener la presi&#243;n de filtraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el contexto de una IC aguda&#44; los mecanismos de autorregulaci&#243;n se alteran y la presi&#243;n de filtraci&#243;n depende en gran medida del equilibrio entre la PAM y la PVR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por tanto&#44; el aumento en la PVR &#40;poscarga intrarrenal&#41; puede reducir de forma significativa el FSR&#46; As&#237; mismo&#44; al ser el ri&#241;&#243;n un &#243;rgano encapsulado&#44; el incremento en la PVR produce compresi&#243;n mec&#225;nica sobre el intersticio y compartimiento intratubular&#44; lo que reduce a&#250;n m&#225;s el gradiente de presi&#243;n hidrost&#225;tica transcapilar glomerular y&#44; por consiguiente&#44; supone un mecanismo adicional mediante el cual la hipertensi&#243;n venosa renal puede comprometer el FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la congesti&#243;n venosa renal produce inflamaci&#243;n&#44; estr&#233;s oxidativo e isquemia renal&#44; produciendo da&#241;o tubular intr&#237;nseco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Impacto de la congesti&#243;n en la reabsorci&#243;n de sodio y agua</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; los cambios en la tasa de filtraci&#243;n glomerular se equilibran con cambios equivalentes en la reabsorci&#243;n tubular &#40;equilibrio glomerulotubular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; dependiendo de la fracci&#243;n de filtraci&#243;n &#40;FF&#41;&#44; los cambios en la presi&#243;n hidrost&#225;tica y onc&#243;tica en el intersticio renal y los capilares peritubulares determinar&#225;n la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y agua en el t&#250;bulo proximal&#46; Es importante destacar que el equilibrio glomerulotubular no est&#225; influenciado por la activaci&#243;n neurohumoral&#44; sino por las fuerzas de Starling que operan localmente en la microcirculaci&#243;n de la nefrona proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La congesti&#243;n venosa renal provoca un aumento en la presi&#243;n hidrost&#225;tica en la luz tubular&#44; en el intersticio y a nivel de los capilares peritubulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No obstante&#44; el aumento en la presi&#243;n hidrost&#225;tica estimula el drenaje linf&#225;tico en el intersticio renal &#40;lo que se traduce en una reducci&#243;n de la presi&#243;n onc&#243;tica intersticial&#41; mientras que los capilares peritubulares son pr&#225;cticamente impermeables a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas &#40;la presi&#243;n onc&#243;tica peritubular permanece alta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por tanto&#44; el gradiente de presi&#243;n coloidosm&#243;tica resultante entre el intersticio y capilar peritubular estimula la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y agua de forma directa&#46; As&#237; mismo&#44; el aumento en la reabsorci&#243;n de sodio a nivel proximal reduce el flujo de sodio y cloro hacia la m&#225;cula densa que&#44; junto a la reducci&#243;n del FSR&#44; incrementa a&#250;n m&#225;s la activaci&#243;n neurohormonal generando un c&#237;rculo vicioso&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento de la congesti&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la homeostasis del volumen extracelular se mantiene constante como resultado del estrecho control de diversos mecanismos contrarreguladores que determinan la tasa de reabsorci&#243;n&#47;excreci&#243;n de sodio y agua en el t&#250;bulo renal&#46; Desde un punto de vista cuantitativo&#44; un filtrado glomerular normal &#40;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; aporta aproximadamente 25&#46;000 mmol de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;d&#237;a al t&#250;bulo renal&#46; Aun as&#237;&#44; m&#225;s del 99&#37; del sodio filtrado se reabsorbe y s&#243;lo una peque&#241;a cantidad se elimina finalmente en la orina &#40;aproximadamente 100 mmol&#47;L&#47;d&#237;a&#41;&#46; As&#237; pues&#44; m&#237;nimos cambios en la relaci&#243;n entre el Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> filtrado y la fracci&#243;n que se reabsorbe en el t&#250;bulo renal pueden ejercer una profunda influencia acumulativa en el balance neto de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">1&#46; Diur&#233;ticos proximales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n principal del t&#250;bulo proximal renal es la reabsorci&#243;n casi isosm&#243;tica de aproximadamente el 70&#37; del ultrafiltrado glomerular&#46; Esto incluye la reabsorci&#243;n del 65-75&#37; del Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> filtrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en el t&#250;bulo proximal se produce a trav&#233;s de mecanismos paracelulares y transcelulares mediados fundamentalmente por el equilibrio glomerulotubular y por influencia neurohumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC descompensada&#44; la activaci&#243;n neurohumoral ejerce efectos directos sobre el transporte epitelial en el t&#250;bulo proximal mediante la estimulaci&#243;n de cotransportadores involucrados en la reabsorci&#243;n transcelular de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#40;isoforma 3 del intercambiador de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;H<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#91;NHE3&#93;&#44; cotransportador electrog&#233;nico Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>- y Na-K-ATPase&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; la reducci&#243;n en el FSR produce un incremento en la fracci&#243;n de filtraci&#243;n y&#44; por tanto&#44; un aumento en la reabsorci&#243;n proximal de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> mediada por el equilibrio glomerulotubular&#46; Todos estos mecanismos establecen un c&#237;rculo vicioso que potencia la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en el t&#250;bulo proximal&#44; favorece la activaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona y contribuye a la resistencia de los diur&#233;ticos que act&#250;an m&#225;s distalmente en la nefrona &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Acetazolamida</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acetazolamida act&#250;a inhibiendo la anhidrasa carb&#243;nica y&#44; por tanto&#44; bloquea la reabsorci&#243;n de bicarbonato y Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en el t&#250;bulo proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Si bien la capacidad diur&#233;tica y natriur&#233;tica de la acetazolamida por s&#237; sola es pobre&#44; podr&#237;a ejercer un papel como &#171;potenciador&#187; de la eficacia diur&#233;tica si se utiliza en combinaci&#243;n con diur&#233;ticos que act&#250;an m&#225;s distalmente en el t&#250;bulo renal al aumentar el flujo tubular de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Este concepto est&#225; respaldado por peque&#241;os estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a> y por un peque&#241;o estudio aleatorizado que incluy&#243; a 24 pacientes con congesti&#243;n refractaria en quienes la administraci&#243;n de acetazolamida se asoci&#243; a una mejor&#237;a en la excreci&#243;n fraccional de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; hasta que la evidencia sea m&#225;s s&#243;lida&#44; se recomienda la acetazolamida como un f&#225;rmaco de segunda l&#237;nea&#46; Dado que puede producir acidosis metab&#243;lica&#44; se recomienda evaluaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n renal&#44; electrolitos s&#233;ricos y pH sangu&#237;neo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;SGLT2&#41; son f&#225;rmacos hipoglucemiantes que han demostrado de forma consistente reducir las hospitalizaciones por IC en pacientes con diabetes mellitus tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; en pacientes estables con IC y fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida &#40;diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; y en pacientes diab&#233;ticos con un episodio reciente de IC independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cotransportador SGLT2 se localiza en el segmento S1 del t&#250;bulo contorneado proximal de la nefrona y reabsorbe aproximadamente el 90&#37; de la glucosa filtrada&#46; La reabsorci&#243;n tubular de glucosa est&#225; acoplada a la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#40;una mol&#233;cula de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> por cada mol&#233;cula de glucosa&#41; siguiendo un gradiente electroqu&#237;mico de mayor concentraci&#243;n en la luz tubular y menor concentraci&#243;n en el interior de la c&#233;lula epitelial tubular&#46; Por otro lado&#44; el contransportador SGLT2 est&#225; ubicado adyacente al intercambiador renal de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;hidr&#243;geno &#40;NHE3&#41;&#44; que es en gran parte el responsable de la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en el t&#250;bulo proximal&#46; La inhibici&#243;n del SGLT2 parece ejercer una reacci&#243;n cruzada con el intercambiador NHE3 potenciando la natriuresis por un mecanismo independiente a la inhibici&#243;n de la reabsorci&#243;n de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Si bien el efecto natriur&#233;tico de la inhibici&#243;n SGLT2 parece ser d&#233;bil en monoterapia&#44; evidencia reciente sugiere un efecto sin&#233;rgico cuando se combina con diur&#233;ticos de asa al aumentar el flujo de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> al asa gruesa de Henle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la liberaci&#243;n de renina mediada por los diur&#233;ticos de asa produce una regulaci&#243;n al alza del cotransportador SGLT2&#44; potenciando la salida Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> del t&#250;bulo proximal tras su inhibici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Otro aspecto interesante deriva de su potencial capacidad de producir un incremento significativo en la excreci&#243;n de agua libre de electrolitos mediado principalmente por un efecto osm&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; Este efecto podr&#237;a favorecer la descongesti&#243;n del intersticio sin asociar cambios relevantes en el volumen intravascular&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">2&#46; Diur&#233;ticos de asa</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que solo un tercio del volumen filtrado por el glom&#233;rulo llega al asa de Henle&#44; este segmento es especialmente importante para el mantenimiento de la homeostasis del volumen extracelular y concentraci&#243;n de la orina&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La porci&#243;n descendente del asa de Henle es extremadamente permeable al agua y menos permeable a los iones&#59; la tonicidad del l&#237;quido tubular aumenta progresivamente a medida que el asa de Henle desciende desde la corteza renal hacia la parte interna de la m&#233;dula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El asa de Henle se vuelve impermeable al agua en su porci&#243;n ascendente y el elevado flujo tubular de NaCl en este segmento del t&#250;bulo renal activa el cotransportador Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;2Cl<span class="elsevierStyleSup">-</span> &#40;NKCC2&#41; en la porci&#243;n gruesa&#44; lo que diluye el l&#237;quido luminal y genera el gradiente osm&#243;tico necesario en el intersticio de la m&#233;dula externa para la reabsorci&#243;n de agua dependiente de vasopresina en el t&#250;bulo colector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC&#44; la natriuresis y la excreci&#243;n de agua libre se ven comprometidos por m&#250;ltiples factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El asa de Henle est&#225; implicada fundamentalmente en tres de ellos&#46; En primer lugar&#44; el incremento en la reabsorci&#243;n de agua y NaCl en el t&#250;bulo proximal disminuye el volumen tubular que llega al asa de Henle&#46; Este punto es especialmente importante dado que el cotransportador NKCC2 requiere necesariamente de concentraciones adecuadas de cloro &#40;Cl&#41; para la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; la activaci&#243;n neurohormonal produce una regulaci&#243;n al alza del cotransportador NKCC2&#44; lo que aumenta la reabsorci&#243;n activa de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en la porci&#243;n gruesa del asa de Henle y&#44; por tanto&#44; la tonicidad del intersticio medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En tercer lugar&#44; la hipoperfusi&#243;n de la vasa recta como resultado de la vasoconstricci&#243;n y congesti&#243;n venosa intrarrenal reduce el lavado de solutos de la m&#233;dula renal&#44; lo que afecta la capacidad de los ri&#241;ones para diluir la orina y excretar agua libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estas consideraciones&#44; los diur&#233;ticos de asa son la piedra angular en el tratamiento de la congesti&#243;n dado que ejercen un potente efecto inhibidor sobre el cotransportador NKCC2&#46; En consecuencia&#44; aumentan el flujo tubular de NaCl que llega a la nefrona distal y&#44; por tanto&#44; interfieren con la generaci&#243;n del gradiente osm&#243;tico en el intersticio medular renal&#44; disminuyendo la reabsorci&#243;n de agua libre en el t&#250;bulo colector &#40;lo que resulta en la producci&#243;n de una orina hipot&#243;nica&#41;&#46; No obstante&#44; a pesar de su elevada eficacia diur&#233;tica y natriur&#233;tica&#44; existen una serie de consideraciones farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas que es necesario tener en cuenta&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">1&#46; Absorci&#243;n gastrointestinal y biodisponibilidad de la presentaci&#243;n oral</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos de asa se absorben relativamente r&#225;pido desde el tracto gastrointestinal &#40;inicio de acci&#243;n 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Sin embargo&#44; la biodisponibilidad individual de la furosemida oral var&#237;a entre el 10 y el 100&#37; &#40;biodisponibilidad media del 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Esta variaci&#243;n se ha atribuido a las diferencias en el vaciamiento g&#225;strico y el flujo sangu&#237;neo&#44; as&#237; como al impacto de la congesti&#243;n venosa y el edema intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 6</a>a&#41;&#46; Por el contrario&#44; la absorci&#243;n y biodisponibilidad de la torasemida es m&#225;s estable &#40;&#62; 80&#37;&#41; y se ve menos influenciada por la congesti&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta la bioequivalencia de dosis &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida equivalen a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de torasemida&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">2&#46; Vida media y retenci&#243;n de sodio postdiur&#233;tico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos de asa se caracterizan por tener semividas relativamente cortas&#46; La natriuresis inicial generalmente disminuye progresivamente en las 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes a su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Tras este tiempo&#44; la nefrona reabsorbe &#225;vidamente el sodio&#44; dando como resultado una &#171;retenci&#243;n de sodio postdiur&#233;tico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 6</a>b&#41;&#46; En este sentido&#44; posolog&#237;as que mantengan concentraciones plasm&#225;ticas estables ser&#237;an m&#225;s recomendables en pacientes con mayor grado de congesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">3&#46; Umbral natriur&#233;tico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis administrada debe exceder cierto umbral para ser efectiva&#46; Aunque la mayor&#237;a de las personas sanas responder&#225;n a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida v&#237;a oral&#44; el umbral de natriuresis se desplaza hacia arriba y hacia la derecha en los pacientes con IC descompensada&#44; m&#225;s a&#250;n si presentan disfunci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;65</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 6</a>c&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">4&#46; Fen&#243;meno de frenado y remodelado estructural de la nefrona</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica que complica la efectividad de la terapia diur&#233;tica deriva de la estructura propia de la nefrona&#46; La excreci&#243;n de sodio durante el tratamiento con diur&#233;ticos refleja un equilibrio entre la inhibici&#243;n de la reabsorci&#243;n en el sitio primario de acci&#243;n y la estimulaci&#243;n de la reabsorci&#243;n en otros puntos de la nefrona &#40;&#171;fen&#243;meno de frenado&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Aunque este proceso es fisiol&#243;gico&#44; los mismos mecanismos contribuyen a la resistencia diur&#233;tica&#46; Por otro lado&#44; el tratamiento cr&#243;nico con diur&#233;ticos de asa se asocia con fen&#243;menos de remodelado e hipertrofia del t&#250;bulo contorneado distal y colector&#44; lo que aumenta la capacidad de la nefrona distal para reabsorber sodio y agua&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">5&#46; V&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a &#243;ptima de administraci&#243;n de la furosemida no est&#225; bien establecida&#46; Administrar la furosemida en perfusi&#243;n ofrece la te&#243;rica ventaja de evitar el pico de reabsorci&#243;n de sodio y disminuir los cambios bruscos en el volumen intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Aunque esta estrategia no ha evidenciado disminuir rehospitalizaciones ni mortalidad&#44; un metaan&#225;lisis que incluy&#243; un total de 923 pacientes de 12 estudios&#44; observ&#243; una mayor reducci&#243;n del peso utilizando la furosemida en perfusi&#243;n&#44; sin asociarse con trastornos i&#243;nicos o deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">6&#46; Administraci&#243;n de furosemida junto con suero salino hipert&#243;nico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento de administrar la furosemida junto a suero salino reside en su capacidad osm&#243;tica&#44; que favorece que el agua libre del espacio intersticial pase al compartimento intravascular&#46; Esto contribuye a la expansi&#243;n de volumen plasm&#225;stico y contrarresta el efecto delet&#233;reo de la depleci&#243;n intravascular ocasionada por los diur&#233;ticos&#46; Ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a> y estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a> en pacientes refractarios han demostrado su efectividad en resolver los datos congestivos&#44; preservar la funci&#243;n renal e incluso en disminuir eventos adversos en el seguimiento&#46; No obstante&#44; existe una amplia heterogeneidad en la forma de preparaci&#243;n y la dosis de furosemida empleada en los distintos trabajos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Diur&#233;tico de asa como primera l&#237;nea de tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de consenso en el uso de diur&#233;ticos en pacientes con IC y congesti&#243;n de la Asociaci&#243;n Europea de Insuficiencia Cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> posiciona al diur&#233;tico de asa como primera l&#237;nea de tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; en el paciente que ingresa por IC y presenta una natriuresis inicial disminuida o una diuresis insuficiente&#44; recomienda doblar la dosis de diur&#233;tico de ASA hasta alcanzar dosis elevadas de furosemida &#40;400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Esta recomendaci&#243;n se basa en ensayos cl&#237;nicos que han evaluado estrategias diur&#233;ticas en IC aguda&#44; en los que dosis altas de furosemida se asociaron a una mayor resoluci&#243;n de la congesti&#243;n sin asociarse a eventos adversos en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;68&#44;75&#44;76</span></a>&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">Material suplementario 2</a>&#41;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CARRESS-HF evalu&#243; la ultrafiltraci&#243;n veno-venosa vs&#46; un protocolo estandarizado de tratamiento farmacol&#243;gico en pacientes con IC aguda y deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Este protocolo recomendaba perfusi&#243;n de furosemida &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#44; precedida de bolo&#41; y a&#241;adir una tiazida si el paciente continuaba congestivo y su diuresis diaria era inferior a 3 litros&#46; Tras evaluar a 188 pacientes&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico se mostr&#243; igual de efectivo que la ultrafiltraci&#243;n veno-venosa en resolver la congesti&#243;n&#44; adem&#225;s de producir un menor deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio DOSE-AHF compar&#243; dosis altas de furosemida intravenosa &#40;2&#44;5 veces el diur&#233;tico oral basal&#41; vs&#46; dosis bajas &#40;misma dosis de diur&#233;tico oral&#41; en 308 pacientes con IC aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; El grupo de dosis altas obtuvo una mayor resoluci&#243;n de los datos congestivos a pesar de un mayor porcentaje de empeoramiento de la funci&#243;n renal&#46; No obstante&#44; un an&#225;lisis post-hoc mostr&#243; que este deterioro se asoci&#243; a menos eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">3&#46; Diur&#233;ticos del t&#250;bulo distal</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">1&#46; Tiazidas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos ejercen su mecanismo en la parte inicial del t&#250;bulo contorneado distal&#44; inhibiendo el cotransportador sodio-cloro&#46; Aunque pr&#225;cticamente el 90&#37; de la reabsorci&#243;n de sodio en el paciente con IC se produce a nivel m&#225;s proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; en el paciente tratado de forma cr&#243;nica con diur&#233;ticos de asa se produce un mayor aporte de sodio y una mayor avidez para su reabsorci&#243;n de en la nefrona distal&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso aislado de tiazidas es poco eficaz para generar natriuresis en el paciente con IC&#59; sin embargo&#44; su adici&#243;n al tratamiento con diur&#233;ticos de asa genera un importante aumento de la excreci&#243;n fraccional de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos mantienen su efecto natriur&#233;tico incluso en presencia de insuficiencia renal avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Estudios observacionales han mostrado mejor&#237;a de los signos cl&#237;nicos de congesti&#243;n como tratamiento adicional a la furosemida en pacientes con IC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#59; sin embargo&#44; las alteraciones hidroelectrol&#237;ticas y renales son relativamente frecuentes y pueden ser importantes &#40;alcalosis metab&#243;lica&#44; hipopotasemia&#44; hiponatremia&#44; hipomagnesemia e insuficiencia renal&#41;&#44; con lo que estos f&#225;rmacos se deben usar bajo un estricto control y seguimiento&#46; La hiponatremia se produce dado que la natriuresis distal es mayor que el volumen urinario excretado&#44; produciendo una orina hipert&#243;nica&#46; Esta misma alcalosis metab&#243;lica hipoclor&#233;mica inducida por diur&#233;ticos de asa y&#47;o tiaz&#237;dicos puede generar resistencia a los mismos&#44; por mecanismos como la depleci&#243;n de cloro&#44; la reducci&#243;n de su concentraci&#243;n luminal tubular renal y la activaci&#243;n de la renina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos m&#225;s usados en nuestro medio son la clortalidona y la hidroclorotiazida&#46; La clortalidona tiene una vida media m&#225;s larga &#40;45-60 horas frente a 6-15 horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Hay que destacar que el efecto natriur&#233;tico de la hidroclorotiazida se consigue con dosis aproximadamente 1&#44;5-2 veces superiores a las de la clortalidona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han realizado ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que hayan demostrado el beneficio de las tiazidas en IC&#46; La clorotiazida intravenosa y la metazolona han mostrado una eficacia similar al tolvapt&#225;n en un ensayo cl&#237;nico sobre 60 pacientes con IC y congesti&#243;n refractaria a diur&#233;ticos&#44; mejorando la eficiencia diur&#233;tica y generando r&#225;pida p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la experiencia de uso de estos f&#225;rmacos y su potencia natriur&#233;tica en combinaci&#243;n con diur&#233;ticos de asa&#44; suelen ser el tratamiento de primera elecci&#243;n en el paciente con congesti&#243;n refractaria a dosis altas de diur&#233;tico de asa&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">2&#46; Antagonistas del receptor mineralcorticoide</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n neurohormonal delet&#233;rea en la IC conlleva un estado de hiperaldosteronismo&#44; que adem&#225;s se exacerba durante el tratamiento deplectivo&#46; A nivel renal la aldosterona promueve la reabsorci&#243;n de sodio induciendo la expresi&#243;n de canales epiteliales de sodio en la nefrona distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas del receptor mineralocortidoide &#40;ARM&#41; act&#250;an a nivel renal en la nefrona distal&#44; inhibiendo los efectos de la aldosterona y por tanto modulando la actividad y expresi&#243;n de canales de sodio y potasio&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espironolactona y la eplerenona son los dos f&#225;rmacos m&#225;s empleados&#46; Ambos han demostrado reducir el riesgo de muerte y rehospitalizaci&#243;n por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; y tienen una indicaci&#243;n clase I en las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica para el tratamiento de la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las dosis utilizadas en RALES o EMPHASIS-HF &#40;dosis medias diarias de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de espironolactona y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de eplerenona&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; tienen escaso efecto diur&#233;tico&#46; En pacientes con IC y fracci&#243;n de eyecci&#243;n conservada s&#237; se ha observado disminuci&#243;n de signos f&#237;sicos de congesti&#243;n con espironolactona a dosis bajas &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espironolactona a dosis &#8805; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a es capaz de inducir natriuresis&#44; mejorar los signos de congesti&#243;n y reducir las necesidades de diur&#233;ticos de asa en pacientes con IC y congesti&#243;n refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; El principal ensayo cl&#237;nico que ha evaluado el potencial beneficio de usar dosis elevadas de ARM fue el ensayo ATHENA-HF&#44; que aleatoriz&#243; a 360 pacientes con IC aguda a recibir espironolactona a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a vs&#46; placebo &#40;o 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; durante 96 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; No se observaron diferencias en niveles de NT-proBNP &#40;objetivo primario&#41;&#44; ni en un objetivo combinado de muerte y eventos de descompensaci&#243;n de IC&#46; Tampoco se observaron diferencias en objetivos secundarios subrogados de eficacia diur&#233;tica&#46; Es de destacar que el f&#225;rmaco se us&#243; durante un periodo de tiempo corto&#46; Un subestudio farmacocin&#233;tico comprob&#243; que a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h muchos pacientes que recib&#237;an el f&#225;rmaco de novo no hab&#237;an alcanzado adecuados niveles farmacol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal efecto secundario de estos f&#225;rmacos es la hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Sin embargo&#44; por ello pueden ser una opci&#243;n especialmente atractiva en presencia de hipopotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">4&#46; Diur&#233;ticos con efecto sobre el t&#250;bulo colector</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la vasopresina &#40;AVP&#41; ejercen su mecanismo de acci&#243;n en el t&#250;bulo colector renal&#44; contrarrestando la acci&#243;n de la hormona antidiur&#233;tica&#46; En la IC existen niveles inapropiadamente elevados de arginina vasopresina que&#44; a nivel renal&#44; a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de receptores V2&#44; promueven la expresi&#243;n de canales de acuaporina-2&#44; generando reabsorci&#243;n de agua libre y por tanto contribuyendo a la sobrecarga h&#237;drica y a la hiponatremia dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco m&#225;s empleado es el tolvapt&#225;n&#44; un antagonista del receptor V2 que inhibe la expresi&#243;n de canales de acuaporina-2 y&#44; por tanto&#44; induce la excreci&#243;n de agua libre&#46; Al inducir acuaresis pero no natriuresis se aumenta la osmolalidad del plasma&#44; siendo eficaz para la correcci&#243;n de la hiponatremia dilucional en la IC&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con tolvapt&#225;n ha demostrado a corto plazo mejorar signos f&#237;sicos de congesti&#243;n e inducir p&#233;rdidas de volumen en el paciente con IC aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; A corto plazo puede generar una eficacia diur&#233;tica comparable a las tiazidas administrado de forma concomitante a diur&#233;ticos de asa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; El ensayo cl&#237;nico EVEREST aleatoriz&#243; a 4&#46;133 pacientes con IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida hospitalizados por descompensaci&#243;n de IC a recibir tolvapt&#225;n o placebo&#46; El tratamiento con tolvapt&#225;n&#44; aunque mejor&#243; la disnea y los signos de congesti&#243;n&#44; no tuvo ning&#250;n efecto sobre la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> mostr&#243; un posible beneficio en reducci&#243;n de eventos en pacientes con mayor grado de hiponatremia &#40;Na &#60; 130 mEq&#47;L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de tolvapt&#225;n recomendada es de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; sin embargo&#44; un estudio de postcomercializaci&#243;n en Jap&#243;n&#44; que comprendi&#243; a 3&#46;349 pacientes con IC aguda y resistencia al tratamiento diur&#233;tico&#44; mostr&#243; que dosis bajas de tolvapt&#225;n &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#41;&#44; fueron igual de eficaces y m&#225;s seguras que dosis superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; No producen descenso significativo de la presi&#243;n arterial&#44; alteraciones hidroelecrol&#237;ticas o empeoramiento de la funci&#243;n renal&#44; incluso &#233;sta puede mejorar tras su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dosis altas se han asociado a toxicidad hep&#225;tica&#44; por lo que la funci&#243;n hep&#225;tica deber ser peri&#243;dicamente evaluada&#46; Actualmente su alto coste es una limitaci&#243;n para su uso&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">5&#46; Ultrafiltraci&#243;n intra y extracorp&#243;rea</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea es un m&#233;todo de extracci&#243;n fundamentalmente de agua que se indica en pacientes con refractariedad a pesar de tratamiento diur&#233;tico intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados muestran resultados heterog&#233;neos y no definitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">96&#8211;100</span></a>&#44; parece &#250;til contemplar esta opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Como alternativa a la modalidad anterior&#44; surge la di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria como m&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;reo potencialmente &#250;til a largo plazo y en ambiente ambulatorio&#46; En este sentido&#44; hay diversos grupos que apuntan a una llamativa mejor&#237;a sintom&#225;tica y a una reducci&#243;n de hospitalizaciones en pacientes con IC refractaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">102&#8211;105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">6&#46; Sacubitril&#47;Valsart&#225;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos &#40;PN&#41; mejoran la PPR al reducir las resistencias vasculares preglomerulares&#44; aumentan la superficie de filtraci&#243;n al relajar las c&#233;lulas mesangiales&#44; y estimulan la diuresis y natriuresis por mecanismos glomerulares directos &#40;equilibrio glomerulotubular&#41; y mediados por la activaci&#243;n del GMPc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; No obstante&#44; su funci&#243;n biol&#243;gica se ve comprometida en pacientes con IC debido a la degradaci&#243;n mediada por la actividad de neprilisina&#46; Sacubitril&#47;valsart&#225;n combina los beneficios derivados de la inhibici&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona con la reducci&#243;n de la degradaci&#243;n de los PN como resultado de la inhibici&#243;n de la neprilisina&#46; Esta combinaci&#243;n ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#44; reducir el remodelado cardiaco adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> y enlentecer la progresi&#243;n del da&#241;o renal en pacientes con IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el tratamiento con sacubitril&#47;valsart&#225;n se asocia con una mayor reducci&#243;n de los signos cl&#237;nicos de congesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> y menor necesidad de intensificar el tratamiento diur&#233;tico ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Por tanto&#44; es una interesante opci&#243;n terap&#233;utica para el mantenimiento de la euvolemia en este subgrupo de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Esquema terap&#233;utico para el manejo de la congesti&#243;n en IC</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de estrategias de contrastada evidencia que hayan demostrado la idoneidad de la estrategia diur&#233;tica &#243;ptima&#44; proponemos el siguiente esquema diagn&#243;stico&#47;terap&#233;utico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificaci&#243;n multiparam&#233;trica de la congesti&#243;n utilizando par&#225;metros cl&#237;nicos habituales&#44; t&#233;cnicas de imagen no invasivas y biomarcadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n del perfil de congesti&#243;n del paciente con IC&#46; Perfiles de predominio de congesti&#243;n intravascular y de localizaci&#243;n &#250;nicamente pulmonar requerir&#225;n estrategias diur&#233;ticas menos agresivas&#46; Por el contrario&#44; fenotipos de congesti&#243;n de predominio sist&#233;mico y extravascular requerir&#225;n estrategias m&#225;s agresivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer escal&#243;n en el tratamiento diur&#233;tico son los diur&#233;ticos de asa&#46; En caso de persistencia&#47;refractariedad a dosis altas de &#233;stos proponemos el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 7</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ninguna</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La retenci&#243;n renal de sodio y agua&#44; con la consiguiente expansi&#243;n y redistribuci&#243;n del volumen de l&#237;quido extracelular&#44; constituye una de las principales caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas de la insuficiencia cardiaca&#46; No obstante&#44; la detecci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n y manejo de la congesti&#243;n contin&#250;a representando un verdadero desaf&#237;o para el cl&#237;nico&#46; En el presente documento se revisa la literatura hist&#243;rica y contempor&#225;nea acerca de los m&#233;todos disponibles para evaluar la congesti&#243;n desde una perspectiva cl&#237;nica e integradora&#44; y se discuten aspectos farmacol&#243;gicos y principios fisiopatol&#243;gicos fundamentales para el uso &#243;ptimo de la terapia con diur&#233;ticos&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Correlaci&#243;n con presiones invasivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos y s&#237;ntomas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n venosa yugular &#62; 12 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Experiencia del observador - H&#225;bito corporal &#47; obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Buena sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede ser de origen no card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bendopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#225;bito corporal &#47; obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tercer ruido cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja concordancia entre observadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crepitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilidad limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja especificidad y sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilidad limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede ser de origen no card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Biomarcadores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NTproBNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&#47;bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacci&#243;n con edad&#44; funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia s&#243;lida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CA125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">128&#8211;130</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vida media larga &#47; Puede ser de origen no card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo coste &#47; disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecograf&#237;a pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;134&#44;135</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede ser de origen no card&#237;aco &#47; disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta sensibilidad &#47; reproducible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vena cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">136&#44;137</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;138&#44;139</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad &#47; H&#225;bito corporal &#47; obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecograf&#237;a Doppler renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;142</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;143&#44;144</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;145</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad &#47; H&#225;bito corporal &#47; Experiencia del observador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reproducible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">Autores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">A&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">Dosis furosemida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleUnderline">Preparaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paterna S&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;771&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">500-1&#46;000 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150 mL NaCl &#40;1&#44;4-4&#44;6&#37;&#41; en 30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuttolmondo A&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">125-1&#46;000 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">150 mL NaCl &#40;1&#44;4-4&#44;6&#41; en 60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Issa V&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 mL NaCl &#40;7&#46;5&#37;&#41; en 1 hora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lafreni&#232;re G&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">250 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">150 mL NaCl &#40;3&#37;&#41; en 1 hora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Torres M&#46; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">125 mg&#47;24h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100 mL NaCl &#40;2&#44;4&#37;&#41; en 30-60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;xima diaria ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#165;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;xima diaria Posicionamiento Europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">400-600 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;xima empleada ensayos cl&#237;nicos&#58;DRAIN dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>DRAIN dosis alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>Metaan&#225;lisis furosemida en perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>DOSE-AHF dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>DOSE-AHF dosis alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>ROSE-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">125 mg250 mg358 mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>773 mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>329 mg600 mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1572 335 1907
2024 Septiembre 1833 450 2283
2024 Agosto 1362 361 1723
2024 Julio 1385 289 1674
2024 Junio 1238 398 1636
2024 Mayo 1196 367 1563
2024 Abril 1323 418 1741
2024 Marzo 1401 439 1840
2024 Febrero 1535 462 1997
2024 Enero 1161 358 1519
2023 Diciembre 1370 437 1807
2023 Noviembre 2139 1067 3206
2023 Octubre 1699 461 2160
2023 Septiembre 1639 403 2042
2023 Agosto 1216 359 1575
2023 Julio 1453 449 1902
2023 Junio 1213 427 1640
2023 Mayo 1452 478 1930
2023 Abril 1116 418 1534
2023 Marzo 1428 608 2036
2023 Febrero 1091 432 1523
2023 Enero 821 368 1189
2022 Diciembre 731 324 1055
2022 Noviembre 1139 560 1699
2022 Octubre 1036 490 1526
2022 Septiembre 967 507 1474
2022 Agosto 711 301 1012
2022 Julio 849 345 1194
2022 Junio 740 492 1232
2022 Mayo 905 499 1404
2022 Abril 920 459 1379
2022 Marzo 671 290 961
2022 Febrero 487 243 730
2022 Enero 478 243 721
2021 Diciembre 339 177 516
2021 Noviembre 432 246 678
2021 Octubre 1266 976 2242
2021 Septiembre 1541 1101 2642
2021 Agosto 206 165 371
2021 Julio 519 183 702
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