Carta al Director
Anemia aplásica asociada a parvovirus B19 en trasplante renal de donante vivo: experiencia de un centro de referencia
Aplastic anemia associated with parvovirus B19 in living donor kidney transplantation: Experience of a reference center
Lorena Noriega-Salas
, Jose Cruz-Santiago, Bibiana Lòpez-Lòpez, Catalina del Rosario Garcia-Ramirez, Arlette Robledo-Melendez
Autor para correspondencia
Unidad de Trasplante Renal, Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Médico Nacional La Raza, Hospital de Especialidades «Dr. Antonio Fraga Mouret», Centro Médico Nacional La Raza, Ciudad de México, México
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El promedio de edad de presentación fue de 27 años, la mayoría de sexo femenino, la terapia de inducción utilizada con más frecuencia fue timoglobulina (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4; 80%). El método diagnóstico utilizado en todos los casos fue PCR: la hemoglobina promedio al momento del diagnóstico fue de 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, el tiempo promedio de presentación fue a las 9 semanas postrasplante; el principal síntoma fue <span class="elsevierStyleItalic">cor</span> anémico; solo en el 60% de los casos los pacientes desarrollaron deterioro discreto de la función renal, sin embargo, en 2 casos se detectaron niveles tóxicos del inhibidor de calcineurina y en una infección de vías urinarias; con regreso de la creatinina a su nivel basal una vez controlados todos los factores. Se observó una recaída, 6 meses después, asociado a la administración incompleta de la terapia con inmunoglobulina, debido a una mala tolerancia del paciente a la misma. En el 80% de los casos se modificó la inmunosupresión de tacrolimus a ciclosporina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento del trasplantado con función renal estable y presentación súbita de anemia, se sugiere protocolo de estudio mediante la determinación de cinética de hierro, cuenta de reticulocitos, sangre oculta en heces, en algunas ocasiones aspirado de médula ósea, y de PCR para PV-B19. La anemia es aplásica, normocítica normocrómica, severa, arregenerativa (reticulopenia) que no responde a transfusiones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inmune a la infección por PV-B19, se ve influida por las terapias inmunosupresoras, la terapia de inducción con anticuerpos policlonales presenta mayor riesgo de desarrollo de infecciones virales en el postrasplante inmediato, sin embargo, esto no es una norma. En 2 casos de esta serie, se observó incremento de creatinina, asociado con niveles elevados del inhibidor de calcineurina, lo cual se traduce en sobreinmunosupresión, como posible factor de riesgo. Es factible un mejor control de la infección, al ajustar la terapia inmunosupresora, con el cambio de tacrolimus a ciclosporina, en búsqueda de una menor potencia inmunosupresora y el retiro o la disminución de antiproliferativo (micofenolato, azatioprina) es otra opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de eritropoyetina (EPO) es sugerida de manera inicial, sin embargo, puede causar resistencia del virus al uso de inmunoglobulina; se ha sugerido que el tratamiento con EPO facilita la infección viral al estimular la replicación de las células progenitoras eritroides en la médula ósea, las cuales constituyen las únicas líneas celulares de reactivación y replicación viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al diagnóstico la determinación de IgM en pacientes sintomáticos no es el estudio de elección, por el riesgo de falsos negativos debido a la unión de los anticuerpos a las partículas virales, por tanto, es preferible realizar PCR. Aunado al establecimiento del diagnóstico, debe mantenerse la estabilidad hemodinámica mediante la trasfusión de PG irradiados y con filtro de tercera generación, y toma de muestra para PV-B19, independientemente de las transfusiones, ya que no alteran el resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante biología molecular se ha detectado ADN viral en sangre del 20-30% de los pacientes trasplantados, si esta se acompaña de anemia leve, no es indicativo de tratamiento con inmunoglobulina, ya que la anemia puede remitir, al controlar otros factores de riesgo para el desarrollo de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es requerida la asociación de puntos de corte, entre un cierto número de copias y el descenso de hemoglobina. Aún se desconoce si la persistencia de la viremia está asociada a la recurrencia clínica, la sobrevida del paciente o en su morbilidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis sugerida inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es de 0,4-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día por al menos 5 días, con una dosis acumulada entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg, lográndose la remisión de la anemia ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% de los casos con un solo ciclo, dosis menores presentan alta tasa de recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de detección y manejo mencionadas en este documento han presentado buenos resultados con recuperación hematológica y función renal adecuada, a 2 años de seguimiento en nuestros pacientes. En síntesis, la administración de inmunoglobulina, el cambio de tacrolimus a ciclosporina, la disminución o suspensión de micofenolato, son las terapias reportadas con evidencia de efectividad, sin embargo, las decisiones deben individualizarse de acuerdo con la experiencia de cada centro y la evolución de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2453 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 406126 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los 5 receptores de trasplante con diagnóstico de parvovirus B19.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anemia y fiebre en el postrasplante renal: su relación con el parvovirus humano B19" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 4 | 7 |
| 2024 Octubre | 59 | 50 | 109 |
| 2024 Septiembre | 81 | 24 | 105 |
| 2024 Agosto | 104 | 67 | 171 |
| 2024 Julio | 78 | 30 | 108 |
| 2024 Junio | 79 | 57 | 136 |
| 2024 Mayo | 121 | 46 | 167 |
| 2024 Abril | 61 | 52 | 113 |
| 2024 Marzo | 65 | 27 | 92 |
| 2024 Febrero | 74 | 37 | 111 |
| 2024 Enero | 50 | 25 | 75 |
| 2023 Diciembre | 52 | 30 | 82 |
| 2023 Noviembre | 58 | 51 | 109 |
| 2023 Octubre | 81 | 40 | 121 |
| 2023 Septiembre | 87 | 34 | 121 |
| 2023 Agosto | 63 | 30 | 93 |
| 2023 Julio | 63 | 31 | 94 |
| 2023 Junio | 75 | 27 | 102 |
| 2023 Mayo | 59 | 32 | 91 |
| 2023 Abril | 38 | 16 | 54 |
| 2023 Marzo | 83 | 22 | 105 |
| 2023 Febrero | 51 | 22 | 73 |
| 2023 Enero | 53 | 44 | 97 |
| 2022 Diciembre | 60 | 44 | 104 |
| 2022 Noviembre | 95 | 51 | 146 |
| 2022 Octubre | 68 | 37 | 105 |
| 2022 Septiembre | 65 | 34 | 99 |
| 2022 Agosto | 42 | 44 | 86 |
| 2022 Julio | 62 | 54 | 116 |
| 2022 Junio | 49 | 48 | 97 |
| 2022 Mayo | 64 | 42 | 106 |
| 2022 Abril | 48 | 51 | 99 |
| 2022 Marzo | 60 | 62 | 122 |
| 2022 Febrero | 51 | 49 | 100 |
| 2022 Enero | 49 | 43 | 92 |
| 2021 Diciembre | 47 | 57 | 104 |
| 2021 Noviembre | 80 | 39 | 119 |
| 2021 Octubre | 87 | 72 | 159 |
| 2021 Septiembre | 60 | 50 | 110 |
| 2021 Agosto | 60 | 51 | 111 |
| 2021 Julio | 41 | 52 | 93 |
| 2021 Junio | 30 | 29 | 59 |
| 2021 Mayo | 358 | 53 | 411 |
| 2021 Abril | 100 | 132 | 232 |
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