Carta al Director
Tratamiento con alirocumab en paciente en diálisis peritoneal con intolerancia a estatinas
Treatment with alirocumab in a patient on peritoneal dialysis with statin intolerance
Alba Rivas Oural
, Elena Astudillo Cortés, Jose Joaquín Bande Fernández, María del Carmen Rodríguez Suárez, María del Carmen Díaz Corte
Autor para correspondencia
Departamento de Nefrología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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La interrupción del fármaco se debe fundamentalmente a los efectos secundarios musculares asociados al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, se han realizado estudios con anticuerpos monoclonales inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9<span class="elsevierStyleSup">)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, demostrando ser eficaces a la hora de disminuir los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y una alterativa segura para aquellos pacientes en los que el uso de estatinas está contraindicado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, tanto en el ensayo ODYSSEY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (alirocumab) como en el FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (evolucumab) se puso de manifiesto una reducción del infarto no fatal, el ictus isquémico y la hospitalización por angina estable y una disminución del 15% de eventos cardiovasculares sin reducción de la mortalidad. Con todo ello, en septiembre de 2015, la comunidad europea autorizó el uso de alirocumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como tratamiento hipolipemiante.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos dos ensayos, solamente se incluyeron pacientes con un filtrado glomerular (FG) ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, respectivamente. Además, en el estudio con alirocumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se realizó un análisis por subgrupos según su estadio de enfermedad renal crónica (ERC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, observándose una reducción de cifras cLDL similar en ambos grupos, sin modificaciones en la progresión de la enfermedad renal y con buena tolerancia y seguridad del fármaco. En ninguno de los ensayos fueron incluidos pacientes en terapia renal sustitutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con 3 fármacos, entre ellos un antagonista del receptor de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y un diurético; diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente con afectación micro- y macrovascular; índice de masa corporal de 31,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; cardiopatía isquémico-valvular con afectación de la descendente anterior revascularizada y recambio valvular aórtico quirúrgico en 2012, fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada e isquemia crónica de miembros inferiores por estenosis femoro-poplítea.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presenta una ERC estadio 5D secundaria a nefropatía diabética, nunca biopsiada. Desde octubre de 2012 en diálisis peritoneal, actualmente en modalidad automática con día húmedo. Volumen total: 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L. En la analítica presenta un Ktv<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,78 y un aclaramiento total semanal de 67,52. El paciente mantiene una diuresis residual de 700-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/día.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento, en 2004 comenzó tratamiento con estatinas (pravastatina) a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día; por mialgias y elevación de creatina cinasa (CK) se cambió a atorvastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día presentando igualmente cifras de CK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, condicionando la suspensión del tratamiento. Posteriormente, se administraron otros fármacos como ezetimiba, fenofibratos, omacor, sin lograr objetivos de cLDL.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noviembre de 2017 presentaba un colesterol total (CT) de 249<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, triglicéridos (TGC) 473<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL y cifras de cLDL de 143<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, por lo que se planteó el tratamiento con iPCSK9 para lograr alcanzar niveles objetivo según su perfil cardiovascular (cLDL 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que analicen el uso de iPSCK9 en pacientes con ERC estadio 4-5 o en terapia renal sustitutiva, pero en la ficha técnica de alirocumab no está contraindicado el uso de este fármaco, por lo que tras pasar la aprobación del comité responsable, se decidió iniciar tratamiento a dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas, manteniendo el tratamiento con ezetimiba.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio del fármaco presentó mejoría en las cifras de CT, alcanzando desde el tercer mes de tratamiento niveles de cLDL objetivo que se mantienen hasta la actualidad, como observamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> del perfil lipídico. Durante este tiempo, como efecto adverso solo se detectó un cuadro pseudogripal, con mialgias y calambres en las primeras administraciones del fármaco, sin clínica posterior ni reacciones adversas añadidas, manteniéndose el tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en este paciente en diálisis peritoneal, el tratamiento con alirocumab ha demostrado ser útil y seguro en el descenso de cifras de cLDL, alcanzando los niveles objetivo para su perfil de riesgo cardiovascular y manteniéndose en estas cifras durante el tiempo de seguimiento, sin complicaciones asociadas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso puede resultar especialmente interesante dado que no existen estudios registrados en la literatura donde se analice la utilización de ese fármaco en pacientes en terapia renal sustitutiva, principalmente porque estos pacientes no son incluidos en los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, es destacable el hecho de que se mantenga la efectividad del tratamiento para alcanzar los objetivos cLDL sin aparición de efectos secundarios. Sería necesaria la realización de ensayos clínicos controlados y aleatorizados en pacientes con enfermedad renal terminal, FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min, para poder acumular una casuística mayor con un tiempo de seguimiento más prolongado y valorar si se reproducen los efectos beneficiosos en cuanto a morbimortalidad cardiovascular sin mayores efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 886 "Ancho" => 1598 "Tamanyo" => 91927 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del perfil lipídico en paciente en DP bajo tratamiento con alirocumab.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="8" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio de tratamiento con alirocumab</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ago 17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nov 17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ene 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Feb 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abr 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Jun 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sept 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dic 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ene 19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mar 19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CT (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">255 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">249 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">246 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">122 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">155 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">171 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">168 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c-HDL (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TGC (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">375 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">473 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">448 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">188 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">216 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">341 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">321 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">353 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">307 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c-LDL (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">138 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">143 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2600717.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perfil lipídico en paciente en DP bajo tratamiento con alirocumab</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Needed: Pragmatic clinical trials for statin-intolerant patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 11 | 20 |
| 2024 Octubre | 57 | 40 | 97 |
| 2024 Septiembre | 57 | 42 | 99 |
| 2024 Agosto | 77 | 80 | 157 |
| 2024 Julio | 45 | 43 | 88 |
| 2024 Junio | 72 | 41 | 113 |
| 2024 Mayo | 69 | 43 | 112 |
| 2024 Abril | 68 | 48 | 116 |
| 2024 Marzo | 60 | 35 | 95 |
| 2024 Febrero | 73 | 38 | 111 |
| 2024 Enero | 42 | 29 | 71 |
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| 2022 Octubre | 73 | 45 | 118 |
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| 2022 Enero | 75 | 44 | 119 |
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| 2021 Noviembre | 75 | 46 | 121 |
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| 2021 Agosto | 50 | 44 | 94 |
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| 2021 Junio | 60 | 41 | 101 |
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| 2021 Abril | 106 | 120 | 226 |
| 2021 Marzo | 86 | 65 | 151 |
| 2021 Febrero | 61 | 67 | 128 |
| 2021 Enero | 73 | 40 | 113 |
| 2020 Diciembre | 39 | 16 | 55 |
| 2020 Noviembre | 30 | 23 | 53 |
| 2020 Octubre | 47 | 27 | 74 |
| 2020 Septiembre | 58 | 43 | 101 |
| 2020 Agosto | 53 | 29 | 82 |
| 2020 Julio | 67 | 32 | 99 |
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