Carta al Director
Cidofovir intravesical, uso en cistitis hemorrágica por poliomavirus BK tras un trasplante de progenitores hematopoyéticos: off-label
Cidofovir intravesical, use in BK poliomavirus associated haemorrhagic cystitis after a transplantation of hematopoyetic progenitors: Off-label
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Es el resultado de la activación inapropiada de citocinas proinflamatorias, que destruyen la mucosa y el corion por apoptosis inflamatoria (piroptosis), lo cual conduce a la apertura de los microvasos a la luz vesical. Las principales causas de la piroptosis vesical son los agentes patógenos bacterianos o virales, las radiaciones ionizantes o la acroleína, un metabolito urinario de la ciclofosfamida y la ifosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus BK es una de las causas más importantes de cistitis hemorrágica de inicio tardío en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas (TCH). La evidencia para el tratamiento de la cistitis hemorrágica asociada al virus BK (BKV-HC) es limitada, siendo el cidofovir una de sus alternativas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cidofovir es un análogo citidínico que presenta actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> frente al citomegalovirus humano (CMVH) debido a que suprime su replicación mediante la inhibición selectiva de la síntesis del ADN viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El uso de este fármaco en BKV-HC sería fuera de ficha técnica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso de un varón de 53 años sin alergias medicamentosas y con antecedentes personales de dislipemia e hipertensión arterial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es diagnosticado en el 2016 de una leucemia mielomonocítica crónica (LMC) y, tras varios ciclos de quimioterapia (MAZE: amsacrina-azacitidina-etopósido; IDA-ARA-C: idarubicina-citarabina), es sometido a un alotrasplante de progenitores hematopoyéticos (ALO-TPH) en mayo de 2018.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses después el paciente acude al hospital de día de hematología (HDH) para recibir tratamiento con foscarnet contra el citomegalovirus (CMV), adquirido tras el ALO-TPH, refiriendo durante los últimos días hematuria acompañada de disuria y ardor. Con el presente cuadro se ingresa al paciente y se le diagnostica de cistitis hemorrágica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de varias pruebas para descubrir la etiología de la enfermedad, se detectan copias de poliomavirus BK en orina. Tras estos hallazgos y tras la comunicación con el centro regional de referencia, se propone el uso de cidofovir intravenoso a una dosis día 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/durante 2 semanas (inducción) y luego cada 15 días hasta la erradicación del virus.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de comenzar el tratamiento con cidofovir se evaluó la función renal (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) y se fijó la fecha del inicio del tratamiento: 03/07/18. Para disminuir la toxicidad renal se administró probenecid conjuntamente con el cidofovir.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la primera dosis de cidofovir se observó un aumento significativo de los niveles de creatinina en sangre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), así que la unidad de hematología se puso en contacto con farmacia para encontrar una solución al problema.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado anteriormente, la principal toxicidad del cidofovir es la nefrotoxicidad, dosis dependiente. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa que no se ha evaluado la seguridad de cidofovir en pacientes en tratamiento con otros agentes que se sabe que son potencialmente nefrotóxicos (por ejemplo: tenofovir, aminoglucósidos, anfotericina B, foscarnet, pentamidina intravenosa, adefovir y vancomicina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro caso, la nefrotoxicidad del cidofovir se vio potenciada con el uso concomitante del foscarnet, que no podía suprimirse puesto que el paciente continuaba con copias positivas de CMV en plasma.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este panorama, desde el servicio de farmacia realizamos una búsqueda bibliográfica localizando una revisión sistemática que comparaba el tratamiento intravenoso e intravesical del cidofovir en el tratamiento de cistitis hemorrágica asociada a poliomavirus BK tras un ALO-TPH, donde se mostraba una elevada tasa de respuestas completas por vía intravesical, pero sin toxicidad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estos resultados se recomendó el uso de cidofovir intravesical 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg diluido en 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico al 0,9% e instilado durante una hora en vejiga, con cambios de postura (decúbito supino, decúbito lateral izquierdo, decúbito prono y decúbito lateral derecho), cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con el fin de que el fármaco penetrase en toda la mucosa de la vejiga (recomendación de enfermería).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera dosis de cidofovir intravesical se administró el 13/07/18 y tras ella se observó una mejoría de la función renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras la primera instilación de cidofovir intravesical se repitió la PCR en orina para detectar copias de poliomavirus BK, siendo el resultado negativo, por lo que se interrumpió el tratamiento con cidofovir.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso aporta que el uso de cidofovir intravesical se puede proponer como una alternativa eficaz en pacientes que presenten un aclaramiento de creatinina ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min (límite para la contraindicación de cidofovir intravenoso).</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1652 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 129235 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los niveles de creatinina durante la estancia hospitalaria.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Manual terapéutico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 5 | 14 |
| 2024 Octubre | 133 | 71 | 204 |
| 2024 Septiembre | 108 | 42 | 150 |
| 2024 Agosto | 137 | 79 | 216 |
| 2024 Julio | 97 | 52 | 149 |
| 2024 Junio | 85 | 40 | 125 |
| 2024 Mayo | 116 | 37 | 153 |
| 2024 Abril | 152 | 53 | 205 |
| 2024 Marzo | 106 | 32 | 138 |
| 2024 Febrero | 121 | 48 | 169 |
| 2024 Enero | 143 | 35 | 178 |
| 2023 Diciembre | 101 | 37 | 138 |
| 2023 Noviembre | 188 | 55 | 243 |
| 2023 Octubre | 151 | 31 | 182 |
| 2023 Septiembre | 159 | 50 | 209 |
| 2023 Agosto | 123 | 26 | 149 |
| 2023 Julio | 166 | 52 | 218 |
| 2023 Junio | 95 | 39 | 134 |
| 2023 Mayo | 164 | 48 | 212 |
| 2023 Abril | 83 | 30 | 113 |
| 2023 Marzo | 114 | 38 | 152 |
| 2023 Febrero | 105 | 31 | 136 |
| 2023 Enero | 83 | 31 | 114 |
| 2022 Diciembre | 104 | 36 | 140 |
| 2022 Noviembre | 109 | 38 | 147 |
| 2022 Octubre | 93 | 68 | 161 |
| 2022 Septiembre | 113 | 47 | 160 |
| 2022 Agosto | 84 | 63 | 147 |
| 2022 Julio | 69 | 45 | 114 |
| 2022 Junio | 66 | 56 | 122 |
| 2022 Mayo | 76 | 39 | 115 |
| 2022 Abril | 83 | 75 | 158 |
| 2022 Marzo | 64 | 55 | 119 |
| 2022 Febrero | 68 | 50 | 118 |
| 2022 Enero | 64 | 56 | 120 |
| 2021 Diciembre | 114 | 59 | 173 |
| 2021 Noviembre | 61 | 51 | 112 |
| 2021 Octubre | 85 | 72 | 157 |
| 2021 Septiembre | 63 | 50 | 113 |
| 2021 Agosto | 76 | 94 | 170 |
| 2021 Julio | 47 | 59 | 106 |
| 2021 Junio | 65 | 44 | 109 |
| 2021 Mayo | 76 | 65 | 141 |
| 2021 Abril | 178 | 140 | 318 |
| 2021 Marzo | 106 | 65 | 171 |
| 2021 Febrero | 120 | 59 | 179 |
| 2021 Enero | 64 | 44 | 108 |
| 2020 Diciembre | 30 | 34 | 64 |
| 2020 Noviembre | 59 | 24 | 83 |
| 2020 Octubre | 55 | 24 | 79 |
| 2020 Septiembre | 26 | 35 | 61 |
| 2020 Agosto | 40 | 39 | 79 |
| 2020 Julio | 36 | 43 | 79 |
| 2020 Junio | 44 | 25 | 69 |
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