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La mayor tasa de morbimortalidad materno fetal con respecto a mujeres sanas, determina que se aconsejan medidas para evitarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, un manejo multidisciplinario y medidas de adecuación del tratamiento dialítico reducen las complicaciones y permiten lograr un embarazo exitoso. Dentro de esas medidas se describen aumentar el tiempo de diálisis, mantener niveles bajos de urea prediálisis y brindar estabilidad hemodinámica, evitando la hipotensión arterial intratratamiento y las fluctuaciones hidroelectrolíticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Con respecto al tipo de diálisis, la literatura describe la hemodiálisis o la diálisis peritoneal, pero poco o nada sobre la aplicación de la hemodiafiltración <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> de alto volumen (HVHDF).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente a quien se le realizó hemodiafiltración HVHDF durante todo el embarazo resultando un embarazo a término exitoso y sin complicaciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 32 años, con ERC secundaria a nefropatía lúpica y pérdida del injerto renal por rechazo, reingresa a hemodiálisis en diciembre 2017. Fue incluida en HVHDF posdilucional 3 veces por semana, 255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por sesión, mediante fístula arteriovenosa nativa. A los 6 meses se diagnostica embarazo luego de referir 8 semanas de amenorrea. Considerando la complejidad de la paciente se establece un grupo multidisciplinario para su atención y monitorización. Teniendo en cuenta los niveles de uremia se aumentó el número de sesiones semanales a 6 durante 270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min cada una, manteniendo el flujo de sangre 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min y dializado 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. Se utilizó la máquina Fresenius Medical Care 5008, con filtro de helixona High Flux FX600. En el baño de diálisis el bicarbonato se redujo a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, calcio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, potasio 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, sodio 136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y temperatura de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Hasta la semana 16, se continuó con la modalidad posdilucional con el uso de heparina 5.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI totales, que se cambia a modalidad predilucional con el fin de restringir el uso de heparina (2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI totales) por presentar metrorragia y hematoma placentario. La dosis convectiva fue inicialmente de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/sesión, aumentando progresivamente hasta alcanzar 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l /sesión. En la semana 28, la ecografía obstétrica mostró un bolsillo vertical máximo (MVP) de 8,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que se interpretó como polihidramnios, por lo que decidimos aumentar el tiempo de la sesión a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el volumen de reemplazo a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/sesión, reduciendo significativamente el MVP. Se registró la dosis difusiva de diálisis con la determinación del Kt/V por OCm en cada sesión, logrando un Kt/semanal de 12. La presión arterial promedio fue 120/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg controlada con labetalol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía oral/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin hipotensión intradialítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presentó un embarazo exitoso y sin complicaciones. No hubo reactivación de enfermedad lúpica. No hubo alteraciones de relevancia en los parámetros de laboratorio, excepto la hipomagnesemia leve que se trató con suplementos orales. El feto presentó un exitoso crecimiento intrauterino. Se realizó cesárea de manera exitosa a las 37 semanas. El peso del recién nacido fue de 2.900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Ambos fueron dados de alta 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien son conocidos los beneficios de la HVHDF post o predilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> no existen reportes en la literatura sobre su aplicación en pacientes embarazadas, ya que, si bien algunos reportes hacen referencia a la hemodiafiltración, se trataba de bajas dosis convectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Cabe destacar que la modalidad predilucional brindaría la seguridad de restringir el uso de heparina como fue el caso de nuestra paciente. Si bien la dosis convectiva obtenida por sesión en la modalidad HDF predilucional, tuvo un valor absoluto inferior al recomendado en pacientes convencionales con esquema trisemanal, cabe destacar que en nuestra paciente se duplicó el número semanal de sesiones y, por otro lado, la dosis convectiva corregida por superficie corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y aplicando el factor de dilución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> fue de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l. No habiendo en la literatura una dosis recomendada de hemodiafiltración <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> para pacientes embarazadas, pero sí considerando que se cumplieron los objetivos de tratamiento conocidos (ejemplo niveles de uremia), consideramos que la dosis implementada fue adecuada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que en nuestro caso la HVHDF permitió optimizar la eficiencia en la remoción de moléculas medianas y alto <span class="elsevierStyleItalic">clearence</span> de solutos pequeños, asegurando la estabilidad hemodinámica durante la diálisis. La adecuación de la dosis redujo la ocurrencia de polihidramnios, atribuible al mantenimiento de bajos valores de uremia. A su vez la seguridad de la HVHDF se evidenció por la ausencia de complicaciones durante el tratamiento y el mantenimiento de los parámetros bioquímicos tales como los niveles de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>. Tampoco evidenciamos reactivación de la enfermedad lúpica a diferencia de un reporte de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que un mayor tiempo y frecuencia de la diálisis, se asociaría a una mayor fertilidad, como se ha apreciado en las pacientes con hemodiálisis nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, lo cual ha sido atribuido a una mayor depuración de toxinas urémicas de mediano peso molecular. Cabe reflexionar si la HVHDF puede favorecer la fertilidad, y si este fue el caso de nuestra paciente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, consideramos que al momento de decidir la técnica dialítica adecuada para las pacientes que cursen con un embarazo en diálisis, la HVHDF podría tener una indicación de preferencia. El reporte como el caso que presentamos y un registro oportuno permitirá confirmarlo y establecerlo como una recomendación más para esta población vulnerable de pacientes en diálisis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1105 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 211421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución a lo largo del embarazo: A) Niveles de los valores de uremia y Kt/V semanal. 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---|---|---|---|
2024 Noviembre | 9 | 7 | 16 |
2024 Octubre | 69 | 35 | 104 |
2024 Septiembre | 50 | 29 | 79 |
2024 Agosto | 60 | 63 | 123 |
2024 Julio | 48 | 32 | 80 |
2024 Junio | 48 | 48 | 96 |
2024 Mayo | 57 | 33 | 90 |
2024 Abril | 66 | 47 | 113 |
2024 Marzo | 37 | 38 | 75 |
2024 Febrero | 36 | 31 | 67 |
2024 Enero | 37 | 34 | 71 |
2023 Diciembre | 43 | 20 | 63 |
2023 Noviembre | 43 | 49 | 92 |
2023 Octubre | 74 | 39 | 113 |
2023 Septiembre | 78 | 33 | 111 |
2023 Agosto | 40 | 29 | 69 |
2023 Julio | 46 | 26 | 72 |
2023 Junio | 43 | 23 | 66 |
2023 Mayo | 48 | 43 | 91 |
2023 Abril | 39 | 23 | 62 |
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2023 Febrero | 32 | 19 | 51 |
2023 Enero | 39 | 43 | 82 |
2022 Diciembre | 73 | 28 | 101 |
2022 Noviembre | 53 | 36 | 89 |
2022 Octubre | 68 | 29 | 97 |
2022 Septiembre | 80 | 42 | 122 |
2022 Agosto | 40 | 45 | 85 |
2022 Julio | 44 | 54 | 98 |
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2022 Mayo | 58 | 37 | 95 |
2022 Abril | 80 | 60 | 140 |
2022 Marzo | 66 | 56 | 122 |
2022 Febrero | 31 | 52 | 83 |
2022 Enero | 40 | 48 | 88 |
2021 Diciembre | 76 | 54 | 130 |
2021 Noviembre | 62 | 56 | 118 |
2021 Octubre | 74 | 66 | 140 |
2021 Septiembre | 61 | 55 | 116 |
2021 Agosto | 61 | 45 | 106 |
2021 Julio | 68 | 51 | 119 |
2021 Junio | 47 | 41 | 88 |
2021 Mayo | 59 | 68 | 127 |
2021 Abril | 67 | 109 | 176 |
2021 Marzo | 75 | 57 | 132 |
2021 Febrero | 79 | 37 | 116 |
2021 Enero | 64 | 37 | 101 |
2020 Diciembre | 77 | 52 | 129 |
2020 Noviembre | 42 | 20 | 62 |
2020 Octubre | 34 | 35 | 69 |
2020 Septiembre | 44 | 36 | 80 |
2020 Agosto | 52 | 29 | 81 |
2020 Julio | 49 | 34 | 83 |
2020 Junio | 48 | 42 | 90 |
2020 Mayo | 60 | 40 | 100 |
2020 Abril | 77 | 37 | 114 |
2020 Marzo | 104 | 44 | 148 |