Carta al Director
Crisis convulsiva por anestésico local durante la colocación de CVC: a propósito de un caso
Convulsive crisis by local anesthetic during the placement of CVC: A purpose of a case
George Estifan Kasabji
, Cristina Lucas Álvarez, Raquel Fernández Ibán
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Complejo Asistencial Universitario de León, Hospital de León, León, España
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Clasificación: Grupo I, baja potencia y corta duración (procaína); Grupo II, mediana potencia y duración (lidocaína, mepivacaína); Grupo III, alta potencia y larga duración (tetracaína, bupivacaína)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos tóxicos aparecen cuando se sobrepasa la dosis máxima de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> o por inyección intravascular accidental. La insuficiencia hepática, renal y/o las edades extremas predisponen a toxicidad. Inmediatas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) sugiere inyección intravascular del anestésico o tardías (1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). Síntomas prodrómicos (tinnitus, agitación, sabor metálico, disartria, adormecimiento perioral, confusión, obnubilación y mareo) hasta convulsiones, depresión del SNC y coma, paro respiratorio, hipotensión, arritmias ventriculares y paro cardíaco. La lidocaína se metaboliza en el hígado en monoetilglicinaxilidida y glicinexilidida. Tiene efecto pico a los 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, duración de acción 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La vida media en sanos es de 7-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en insuficiencia cardiaca, uremia o cirrosis. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, la glicinexilidida (metabolito activo) se elimina por vía renal y su acumulación en la insuficiencia renal grave, podría producir neurotoxicidad. La dosis máxima de lidocaína es 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se considera dosis convulsivante si es de 6,4-14,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. Los pacientes que reciben anestesia local en cabeza y cuello se encuentran en mayor riesgo de toxicidad del SNC.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer 42 años de edad. No alergias medicamentosas conocidas, exadicta a drogas por vía parenteral. Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC) 5D secundaria a nefropatía túbulo-intersticial crónica, VIH+ (CD4 658), VHC+ (carga viral <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 copias/ml), síndrome ansioso-depresivo. Intervenida quirúrgicamente en varias ocasiones sin incidencias reseñables. Peso 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, talla 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (IMC: 16,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, índice tejido magro: 10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> e índice tejido graso: 5,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), AST: 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ALT: 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, FA: 97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, GGT: 152<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas totales: 5,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, albúmina: 2,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y colinesterasa: normal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es programada para implantar catéter venoso central tunelizado (CVCT). Hemograma y coagulación normales. Se coloca a la paciente en decúbito supino, se canaliza vía periférica y se procede a la monitorización de constantes: ECG, presión arterial y pulsioximetría. Se infiltra lidocaína al 2% subcutánea a nivel del triángulo de Sedyllot derecho y en la zona del túnel (una ampolla de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Ante la persistencia de dolor en la zona manipulada, se decide infiltrar media ampolla más. Durante el procedimiento no se encuentra resistencia en la infiltración y se realizan aspiraciones antes de administrar el anestésico local sin observar reflujo sanguíneo en ningún momento. Durante la administración de la segunda ampolla (media), la paciente comenzó con sensación de boca seca y parestesias a nivel de la comisura bucal derecha y posteriormente extensión forzada y rigidez de extremidades con rotación interna y pérdida brusca de la consciencia. A la exploración se observa anisocoria, presión arterial 200/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm sin evidenciar desaturación. Posteriormente, la paciente comenzó con convulsiones generalizadas que cedieron tras la administración de diazepam 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/iv. Se suspende la implantación de CVCT y se traslada a la UCI para monitorización cardiaca y neurológica. Durante su estancia no se observan alteraciones en el trazado ECG y se realiza TAC cerebral sin hallazgos patológicos. Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de observación, la paciente se mantiene estable hemodinámicamente sin necesidad de ventilación, ni fármacos vasoactivos, desaparece la anisocoria y se normaliza la FC y la PA.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente presentó toxicidad tardía a lidocaína con afectación del SNC (parestesias, convulsiones y anisocoria) probablemente debido a varias causas: 1) bajo peso de la paciente asociado a dosis elevada de lidocaína (dosis total administrada 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, dosis convulsivante para esta paciente 268-596<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), y 2) baja masa grasa con IMC 16,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (5,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de índice de tejido graso).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversas publicaciones, las soluciones lipídicas podrían usarse como antídoto efectivo en las intoxicaciones por AL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Al ser la lidocaína un anestésico liposoluble y presentar la paciente baja masa grasa tal vez podría ser la causa de que con dosis más bajas presente mayor probabilidad de toxicidad. El único dato que permanece sin explicación es la anisocoria que se solventó espontáneamente. En cuanto a cardiotoxicidad, la paciente presentó taquicardia sinusal con aumento PA. Posteriormente se canalizó CVCT usando como AL mepivacaína, sin incidencias. La mepivacaína es metabolizada en un 99% en el hígado en productos menos tóxicos y con menor efecto vasodilatador que la lidocaína, lo que le confiere mejor perfil de seguridad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Toxicidad por anestésicos locales: revisión de la literatura" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.E. Valencia Gómez" 1 => "H.F. Garcia Araque" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Col Anest." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 68 | 6 | 74 |
| 2024 Octubre | 769 | 67 | 836 |
| 2024 Septiembre | 749 | 79 | 828 |
| 2024 Agosto | 718 | 106 | 824 |
| 2024 Julio | 724 | 59 | 783 |
| 2024 Junio | 662 | 73 | 735 |
| 2024 Mayo | 726 | 83 | 809 |
| 2024 Abril | 800 | 92 | 892 |
| 2024 Marzo | 642 | 74 | 716 |
| 2024 Febrero | 673 | 67 | 740 |
| 2024 Enero | 696 | 51 | 747 |
| 2023 Diciembre | 561 | 55 | 616 |
| 2023 Noviembre | 850 | 115 | 965 |
| 2023 Octubre | 871 | 95 | 966 |
| 2023 Septiembre | 847 | 97 | 944 |
| 2023 Agosto | 761 | 83 | 844 |
| 2023 Julio | 814 | 76 | 890 |
| 2023 Junio | 857 | 76 | 933 |
| 2023 Mayo | 884 | 116 | 1000 |
| 2023 Abril | 616 | 66 | 682 |
| 2023 Marzo | 938 | 116 | 1054 |
| 2023 Febrero | 639 | 68 | 707 |
| 2023 Enero | 535 | 53 | 588 |
| 2022 Diciembre | 395 | 70 | 465 |
| 2022 Noviembre | 724 | 77 | 801 |
| 2022 Octubre | 603 | 88 | 691 |
| 2022 Septiembre | 655 | 77 | 732 |
| 2022 Agosto | 801 | 154 | 955 |
| 2022 Julio | 475 | 72 | 547 |
| 2022 Junio | 375 | 64 | 439 |
| 2022 Mayo | 460 | 72 | 532 |
| 2022 Abril | 335 | 92 | 427 |
| 2022 Marzo | 422 | 95 | 517 |
| 2022 Febrero | 351 | 85 | 436 |
| 2022 Enero | 342 | 67 | 409 |
| 2021 Diciembre | 320 | 49 | 369 |
| 2021 Noviembre | 408 | 66 | 474 |
| 2021 Octubre | 484 | 91 | 575 |
| 2021 Septiembre | 300 | 78 | 378 |
| 2021 Agosto | 348 | 64 | 412 |
| 2021 Julio | 409 | 119 | 528 |
| 2021 Junio | 251 | 48 | 299 |
| 2021 Mayo | 332 | 96 | 428 |
| 2021 Abril | 654 | 100 | 754 |
| 2021 Marzo | 556 | 66 | 622 |
| 2021 Febrero | 329 | 42 | 371 |
| 2021 Enero | 256 | 38 | 294 |
| 2020 Diciembre | 352 | 38 | 390 |
| 2020 Noviembre | 322 | 40 | 362 |
| 2020 Octubre | 288 | 36 | 324 |
| 2020 Septiembre | 364 | 89 | 453 |
| 2020 Agosto | 264 | 58 | 322 |
| 2020 Julio | 212 | 36 | 248 |
| 2020 Junio | 152 | 39 | 191 |
| 2020 Mayo | 115 | 28 | 143 |
| 2020 Abril | 85 | 28 | 113 |
| 2020 Marzo | 46 | 26 | 72 |
| 2020 Febrero | 43 | 18 | 61 |
| 2020 Enero | 61 | 30 | 91 |
| 2019 Diciembre | 32 | 17 | 49 |
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