Índices neutrófilo-linfocito y plaqueta-linfocito como marcadores biológicos de interés en la enfermedad renal

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Hoy en día, poseemos marcadores de diagnóstico y seguimiento ampliamente reconocidos, como la proteína C reactiva, la albúmina sérica, la velocidad de sedimentación globular, la ferritina, el factor de necrosis tumoral, apolipoproteína A-1, interleucina-1, interleucina-6, y un largo etcétera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">1</a>.Sin embargo, en un escenario socioeconómico como el actual, es importante la búsqueda de marcadores biológicos costo-efectivos. Por lo que, extrapolando su utilidad desde otras áreas, se han empezado a utilizar los índices plaqueta-linfocito (IPL) y neutrófilo-linfocito (INL) en el enfermo renal, especialmente como marcadores de inflamación, daño endotelial y, más recientemente, como predictor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">1,2,3</a>.El propósito de esta revisión es ahondar en las bases fisiopatológicas de estos índices, haciendo especial énfasis en los procesos de inflamación, arterioesclerosis y su utilidad clínica en el enfermo renal.Bases fisiopatológicas de los índicesNeutrófilosDesde el punto de vista clásico, los neutrófilos son fagocitos inmaduros y de vida media corta. Es conocida su capacidad de liberar enzimas proteolíticas y radicales libres de oxígeno, contribuyendo activamente en el daño producido durante los procesos inflamatorios.En el territorio vascular, los neutrófilos interaccionan con el endotelio liberando diversas proteínas de sus gránulos que generan instrucciones moleculares para reclutar y activar otras células inflamatorias. Además, los leucotrienos, que son parte de su arsenal, se caracterizan por poseer una importante capacidad quimiotáctica. 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Ya que se han detectado neutrófilos en lesiones arterioescleróticas tempranas y avanzadas, en localizaciones subendoteliales e intimales y hasta en el interior de trombos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">4-6</a>.Por otro lado, los neutrófilos tienen la propiedad de producir andamiajes de tejido extracelular (Neutrophil Extracellular Traps) los cuales están diseñados para atrapar patógenos. Pero, interesantemente, estos complejos supramoleculares también han sido involucrados en el proceso de arterioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,8</a>.Además, en un entorno hiperlipémico los neutrófilos activados pueden empeorar la función del endotelio, creando un feedback positivo proinflamatorio y disminuyendo la vasodilatación. Más aún, la unión de los neutrófilos con el endotelio favorece la liberación de vesículas secretoras que perpetúan esta disfunción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">4</a>.También se ha relacionado la presencia de neutrófilos activados con la desestabilización de la placa arterioesclerótica a través de radicales libres de oxígeno y algunas proteinasas de la matriz extracelular (MMP). Cabe destacar que en algunos estudios experimentales el tratamiento con fluvastatina disminuye estas MMP y aumenta el colágeno, situación que produce un feedback negativo disminuyendo la infiltración de neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a>.Por lo tanto, actualmente se acepta que los neutrófilos activados son elementos clave de la aterogénesis y del riesgo cardiovascular subsecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,8</a>.PlaquetasLas plaquetas son fragmentos celulares sin núcleo derivados de los megacariocitos. Su función hemostática y protrombótica ha sido ampliamente estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">10,11</a>. Sin embargo, su función proinflamatoria ha sido abordada solo recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">10</a>. Las plaquetas interaccionan con numerosas células inmunológicas destacando, de entre todas ellas, su relación con las células endoteliales y los leucocitos. Esta asociación ha resultado fundamental para entender la fisiopatología de la inflamación vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">10,12</a>.En la aterosclerosis la presencia de inflamación inhibe las propiedades antiadhesivas de las plaquetas, por lo que se tiende a una mayor interacción de las plaquetas con el endotelio. Esta circunstancia condiciona una serie de efectos inflamatorios en cascada, análogos a los fenómenos que ocurren en la trombosis y la hemostasia. Se produce una mayor activación plaquetaria que desencadena la secreción de citoquinas y, a su vez, crea un efecto «llamada» que algunos autores han denominado «endotelio inflamado» <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">12</a>.Por otra parte, existe una interacción importante entre las plaquetas y los leucocitos en el contexto de la aterogénesis, promoviendo el reclutamiento celular hacia la zona de la lesión mediante selectinas e integrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">13,14</a>. Concretamente: el péptido III activador de tejido conectivo (CTAP-III) se transforma en la proteína-2 activadora de neutrófilos (NAP-2) la cual induce adhesión de neutrófilos y monocitos in vitro así como también migración transendotelial de los neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">15–17</a>.LinfocitosLa influencia de los linfocitos en la aterosclerosis puede ser tanto deletérea por el efecto de las células Th1 como protectora por la acción de las células Th2 y CD4+ Foxp3+ reguladoras (Tregs)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">18,19</a>.Por un lado, la presencia de LDL oxidada estimula la activación de células dendríticas que dirigen el balance de células T hacia un predominio de la línea «proaterogénica», comprendida por Th1 o Th17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">18,20</a>.Por otro lado, los linfocitos Th2 séricos, a través de la interleucina-19 (IL-19), inducirían un estado antiinflamatorio que favorece vías como GATA3 y Foxp3. Estas vías atenúan o disminuyen el proceso de aterosclerosis. Quizás esta sea la explicación de por qué un aumento de Th2 en suero está relacionado con un menor riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">18,21</a>.Las células Tregs «buenas» estarían disminuidas en modelos murinos sometidos a una dieta hiperlipémica que favorece la aterosclerosis. Esta alimentación aumentaría la quimiotaxis de los linfocitos hacia la aorta y favorecerían el desarrollo y progresión de patología aórtica aterosclerótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">18,19,22</a>.En relación con las células CD8, las opiniones están divididas: existen estudios que las consideran proaterogénicas; pero, por otra parte, un subgrupo de estas células (CD8+ CD25+) desarrollarían el efecto opuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>.En referencia a otras líneas celulares menos frecuentes, se puede decir que también influyen de manera significativa en el proceso de aterosclerosis, por ejemplo:Los linfocitos γδ que producen interleucina-17 (IL-17) se han encontrado de forma llamativa en las aortas de modelos murinos apoE-/- alimentados con dieta occidental. Las células NK, cuya función primaria es enfrentarse a virus y otros patógenos como parte de la defensa innata del organismo, podrían favorecer la aterosclerosis. Este aspecto ha sido demostrado en modelos murinos sin celulas NK: en ellos el proceso de aterosclerosis estuvo atenuado. También se ha descrito por algunos autores la implicación de las células NK en la rotura de la placa aterosclerótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">23</a>.Los linfocitos B también influyen en el proceso de aterosclerosis. Se sabe que las células B1 protegen de la aterosclerosis. Sin embargo, no se tiene claro el papel desempeñado por las células B2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>.InflamaciónObjetivamente, vistos los hallazgos previos y conforme a lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">1,2</a>, podemos concluir que estos índices podrían ser un marcador de desequilibrio inflamatorio en el que existe un predominio de las células efectoras (efecto proinflamatorio) encabezado por neutrófilos y plaquetas activadas sobre las células reguladoras (efecto antiinflamatorio) en especial las células CD4. Sin embargo, el modelo se complica ya que, como se mencionó previamente, algunos subtipos celulares de linfocitos tienen un efecto dual. Por ejemplo, un predominio del subtipo de células T-helper 17 resultaría en una mayor producción de la IL-17, claramente involucrada en procesos aterogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">24</a>.Primeros usos clínicos de los índicesLas primeras referencias al INL se encuentran relacionadas con infecciones severas y cambios en la función adrenocortical en animales en situación de estrés<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">25–27</a>. En años posteriores, el grupo de Ventafrida menciona el índice leucocito/linfocito como predictor de supervivencia en pacientes con caquexia cancerígena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">28</a>.Goodman et al., en 1995, publican uno de los primeros usos clínicos del INL en humanos como marcador de apendicitis aguda: un INL ≥ 3,5 tuvo una mayor sensibilidad para detectar la enfermedad que el número absoluto de leucocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">29</a>. Un año después, se emplea de forma conjunta con la prueba de ADA para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">30</a>.Su uso como marcador pronóstico en cáncer sigue extendiéndose para la patología gástrica y colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">31,32</a>, aplicándose también en pacientes críticos comparándolo con otras escalas ampliamente reconocidas, como el APACHE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">33</a>.A nivel cardiovascular, Duffy et al. publican en 2006 uno de los primeros trabajos que relaciona los niveles de INL previos a una intervención coronaria percutánea con una mayor tasa de mortalidad posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">34</a>. Por otra parte, Papa et al., en 2008, describen este índice como predictor de mortalidad cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica estable: los pacientes de más riesgo presentaron un INL superior a 2,55<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">35</a>.El uso del IPL es más reciente y estuvo inicialmente empleado como marcador en el cáncer periampular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">36,37</a>. En el año 2012 surgen los primeros estudios que lo correlacionan con la patología cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">38</a>.Uso en oncologíaDentro de este campo, la inflamación ha cobrado un gran interés tanto desde el punto de vista fisiopatológico, como pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">39,40</a>.Los neutrófilos inhiben la función supresora de las células CD8. Es por ello que un aumento de neutrófilos estaría asociado a una peor respuesta frente a las células neoplásicas. Por el contrario, la presencia de linfocitos en algunos cánceres ha sido asociada a una mejor respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">41</a>.Específicamente el INL ha sido descrito como marcador pronóstico en distintos tipos de cánceres como el de mama, colon, riñones, urotelio y páncreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">39,42</a>.El IPL también se ha empleado como un buen marcador pronóstico en cáncer colorrectal, gastroesofágico, hepático, pancreático, ovario y mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">43</a>.Uso en enfermedad cardiovascularEn apartados anteriores hemos detallado la influencia de los neutrófilos, plaquetas y linfocitos en la inflamación sistémica y su relación con el proceso de arterioesclerosis. Es este último proceso el que está asociado a un mayor riesgo cardiovascular a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">24</a>.En la cardiopatía isquémica el INL está relacionado con un mayor grado de obstrucción coronaria, peor pronóstico y una frecuencia más alta de eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio, revascularización y muerte de causa cardiovascular)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">24,44</a>. El INL predice mortalidad no solo en pacientes estables sino también en patología aguda. En algunos estudios, un valor elevado de INL previo a una intervención percutánea se asoció a una mayor tasa de reestenosis del stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">45</a> y de mortalidad posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">46</a>.En la patología cerebrovascular, el INL es un buen predictor de mortalidad, dependencia funcional y severidad de la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">24</a>.En patología vascular periférica, el INL está asociado con una mayor severidad de la enfermedad y altas tasas tanto de estenosis crítica como de amputación. Si se toma en cuenta a los pacientes tratados, niveles elevados de INL se relacionan con una mayor tasa de amputación en el primer mes postembolectomía y con fracaso del injerto en cirugía de revascularización. Dado estos hallazgos, no resulta sorprendente su asociación con una mayor mortalidad tanto en pacientes que reciben tratamiento activo como aquellos con tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">24</a>.En los pacientes diabéticos el INL también puede ser un marcador de eventos cardiovasculares mayores, incluso mejor que la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">47</a>. Más aún, otros autores, han encontrado una asociación significativa entre valores altos de INL y el índice HOMA. Este hallazgo muestra la probable asociación entre la inflamación y la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">48</a>.Además, algunos estudios han relacionado el INL con la disfunción endotelial en pacientes clínicamente asintomáticos. Martínez-Urbistondo et al., encontraron una buena correlación entre los valores altos de INL y la alteración del cociente albúmina/creatinina urinario. Interesantemente, en este mismo estudio, los pacientes en tratamiento con estatinas presentaron una tendencia a presentar valores menores de INL, probablemente como consecuencia del efecto antiinflamatorio de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">49</a>.Uso en enfermedad renalFracaso renal agudoEl interés de la Nefrología por encontrar un buen parámetro predictor de fracaso renal agudo (FRA) es ampliamente conocido. En cirugías cardiacas se han testado diferentes marcadores como la cistatina C, la interleucina-18, la molécula-1 de lesión renal (KIM-1), la N-acetil-b-D-glucosaminidasa y el neutrophil gelatinase-associated lipocalin, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">3</a>. Sin embargo, su uso no está ampliamente difundido y por lo general está circunscrito al ámbito de la investigación clínica. Por otra parte, algunos estudios recientes retrospectivos han puesto su interés en el INL como marcador de FRA en postoperados cardiacos. Un estudio de 590 pacientes demostró que un INL elevado en el postoperatorio cardiaco podría ser un predictor de FRA. Los autores plantean que el ambiente isquémico intraoperatorio y el empleo de un circuito extracorpóreo, activa las células endoteliales renales y condiciona un estado inflamatorio renal que favorecería el desarrollo del FRA. En dicho estudio, la mortalidad total a un año fue mayor en los cuartiles 3 y 4 del INL postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">3</a>.Progresión de enfermedad renalAlgunos estudios han mostrado que existe una correlación negativa entre el INL y la tasa de filtrado glomerular. Tonyali et al., encontraron que tener un INL >3,18 en pacientes sometidos a nefrectomía radical o parcial estuvo asociado a un mayor riesgo (casi 3 veces) de desarrollar ERC (definido por una tasa de filtrado glomerular < 60mL/min/1,73m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">50</a>.Además, en otro estudio reciente, Lu et al., describieron que valores altos de INL se relacionaron con una mayor probabilidad de entrada en técnica renal sustitutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">51</a>.Estenosis del acceso vascularLas fístulas arteriovenosas nativas o protésicas son los accesos vasculares más eficientes en el campo de la hemodiálisis y su principal causa de disfunción es el desarrollo de estenosis. Estas se producen por la aparición de una hiperplasia venosa intimal originada por un daño endotelial inicial que, posteriormente, desencadena una serie de eventos deletéreos (estrés oxidativo, inflamación, disfunción endotelial y migración de células neointimales desde zonas alternativas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">52</a>.Además, histopatológicamente, la hiperplasia venosa intimal es similar a la aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">53</a>. Por lo tanto, los mecanismos relacionados con la estenosis de las fistulas nativas y protésicas podrían ser análogas a los descritos en los procedimientos coronarios, en los que existe un desequilibro inflamatorio y se elevan marcadores como el INL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">54</a>. Con esta premisa se han diseñado algunos estudios que apuntan a que el INL podría ser un buen marcador de estenosis y reestenosis de fístulas arteriovenosas nativas y protésicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">53,54</a>. Uno de esos trabajos reporta un punto de corte de INL ≥2,7 para la determinación de estenosis, con una curva ROC y AUC de 0,893 que representa una sensibilidad de 98,4% y una especificidad de 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">53</a>. Sin embargo, se trata de estudios transversales o retrospectivos con bajo nivel de evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">53,54</a>.Resistencia a la eritropoyetina e inflamaciónEn el ámbito de la hemodiálisis, los pacientes con resistencia a la eritropoyetina presentan, de forma independiente, una mayor morbimortalidad. A su vez, uno de los factores que más influye en la resistencia a la eritropoyetina es el propio estado inflamatorio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">55</a>. En los últimos años, han surgido estudios para evaluar la asociación entre el INL y el IPL con la resistencia a la eritropoyetina basados en la inflamación como nexo común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">56</a>.Se ha descrito que el IPL podría ser un buen marcador de inflamación en la población con enfermedad renal crónica categoría G5. Recientes publicaciones consideran que tiene un mejor valor predictivo para diagnosticar inflamación que el INL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">1,2</a>.Mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónicaEn los últimos años se han desarrollado diversos estudios para valorar la importancia de los índices INL e IPL como marcadores de mortalidad en enfermos con enfermedad renal crónica avanzada, hemodiálisis y, más recientemente, en diálisis peritoneal. Se ha encontrado que valores elevados de dichos índices estarían relacionados con una mayor mortalidad total y cardiovascular en pacientes renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">51,57-63</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se ha propuesto que tanto valores basales elevados de INL como incrementos de dichos valores podrían estar relacionados con un mayor requerimiento de terapia renal sustitutiva y una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">63</a>. El punto de corte sugerido por algunas publicaciones a partir del cual el riesgo estaría significativamente elevado está en torno a un INL ≥3,5. La fuerte asociación entre niveles altos de INL y bajos niveles de albúmina sérica afianzan la justificación fisiopatológica de este marcador de mortalidad. Más aún, la mayor utilidad predictiva que podría aportar el INL frente a la albúmina es que su elevación en sangre es más rápida (6-8 h) que el descenso de la albúmina (19-21 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">64</a>.En relación con el IPL, no hay datos suficientes como para definir un punto de corte definitivo. Sin embargo, un estudio reciente con más de 100.000 pacientes incidentes en hemodiálisis ha establecido respecto a la mortalidad un patrón en J: valores menores de 100 y mayores a 300 tendrían mayor mortalidad que los comprendidos entre 100-150<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">57–62,64</a>.Conceptos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Los neutrófilos intervienen de forma activa en el proceso de aterosclerosis creando un entorno proinflamatorio a través de los Neutrophil Extracellular Traps.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Los neutrófilos activados están implicados en la desestabilización de la placa arterioesclerótica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La interacción de las plaquetas con el endotelio aumenta el desplazamiento de células inflamatorias hacia la zona de la lesión mediante el uso de proteínas plaquetarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Los linfocitos Th1 son proaterogénicos, mientras que las células Th2 y Treg son antiaterogénicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Las células NK están implicadas en la rotura de la placa aterosclerótica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•En la patología oncológica, valores altos de INL están descritos como marcador de peor pronóstico en cáncer de mama, colon, ovarios, riñones, urotelio y páncreas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•En la patología cardiaca, el INL está asociado a: una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares mayores, un mayor grado de obstrucción coronaria y una elevada tasa de reestenosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•En la patología vascular periférica el INL está asociado con una mayor severidad de la enfermedad, mayor riesgo de amputación y fracaso del injerto en cirugías de revascularización. También está asociado a una mayor tasa de mortalidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•El INL ha resultado un buen marcador de FRA en postoperados cardiacos, progresión de enfermedad renal y una mayor tasa de ingreso en técnica renal sustitutiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•El IPL está relacionado con la resistencia a la eritropoyetina y podría ser, en la población con enfermedad renal crónica categoría G5, un mejor marcador de inflamación que el INL.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•El INL es un buen marcador de mortalidad en los pacientes con ERC, siendo los pacientes con INL ≥3,5 los que presentan mayor riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•El IPL presenta un patrón en J con respecto a la mortalidad en pacientes incidentes en hemodiálisis.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Bases fisiopatológicas de los índices" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Neutrófilos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Plaquetas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Linfocitos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Inflamación" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Primeros usos clínicos de los índices" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Uso en oncología" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Uso en enfermedad cardiovascular" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Uso en enfermedad renal" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Fracaso renal agudo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Progresión de enfermedad renal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Estenosis del acceso vascular" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Resistencia a la eritropoyetina e inflamación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conceptos clave" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marcador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos de corte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Período de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">51</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diálisis peritoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL ≥ 4,5 asociado a mayor mortalidad total y cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catabay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">64</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL/IPL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidentes en hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL≥6IPL≥300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL ≥ 6 e IPL ≥ 300 asociado a mayor mortalidad total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Han Li et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">57</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodiálisis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL ≥3,5 asociado a mayor mortalidad total y cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">59</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabéticos incidentes en hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor mortalidad en pacientes con INL ≥ 3,5. AUC para INL mayor que para otros parámetros inflamatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tatar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">51</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL/IPL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERC Categoría G3-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No definido (mayor mortalidad en pacientes con media de INL basal =3,47±2,05) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30±13 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor mortalidad y entrada en terapia sustitutiva en pacientes con INL basal alta o en quienes el INL aumentó durante el seguimiento.IPL no asociada a mayor mortalidad ni a entrada en terapia renal sustitutiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERC y patología vascular periférica+ATP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,6±7,8 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL ≥3,76 estuvo asociada a una mayor mortalidad o amputación mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ouellet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidentes en hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL ≥ 3,9 (tercer tercil) estuvo asociado a mayor mortalidad total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidentes en hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL correlacionada positivamente con PCR y negativamente relacionada con Hb. INL estuvo asociada a una mayor mortalidad total y cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">62</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glasgow prognostic score (estándar y modificado), INL, IPL, Prognostic index y Prognostic nutritional index \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodiálisis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INL≥5IPL 150-300 y ≥300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los marcadores (incluyendo INl e IPL) estuvieron asociados con una mayor mortalidad total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2029393.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios clínicos de INL/IPL como predictores de mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:64 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inflammation in hemodialysis and their correlation with neutrophil-lymphocyte ratio and platelet- lymphocyte ratio" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "V. 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Índices neutrófilo-linfocito y plaqueta-linfocito como marcadores biológicos de interés en la enfermedad renal

Neutrophil-to-lymphocyte and platelet-to-lymphocyte ratios as biological markers of interest in kidney disease

Francisco Valga

Autor para correspondencia

fvalga@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Tania Monzón, Fernando Henriquez, Gloria Antón-Pérez

Centros de Diálisis Avericum S.L., Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España

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Por lo que&#44; extrapolando su utilidad desde otras &#225;reas&#44; se han empezado a utilizar los &#237;ndices plaqueta-linfocito &#40;IPL&#41; y neutr&#243;filo-linfocito &#40;INL&#41; en el enfermo renal&#44; especialmente como marcadores de inflamaci&#243;n&#44; da&#241;o endotelial y&#44; m&#225;s recientemente&#44; como predictor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de esta revisi&#243;n es ahondar en las bases fisiopatol&#243;gicas de estos &#237;ndices&#44; haciendo especial &#233;nfasis en los procesos de inflamaci&#243;n&#44; arterioesclerosis y su utilidad cl&#237;nica en el enfermo renal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Bases fisiopatol&#243;gicas de los &#237;ndices</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Neutr&#243;filos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#225;sico&#44; los neutr&#243;filos son fagocitos inmaduros y de vida media corta&#46; Es conocida su capacidad de liberar enzimas proteol&#237;ticas y radicales libres de ox&#237;geno&#44; contribuyendo activamente en el da&#241;o producido durante los procesos inflamatorios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el territorio vascular&#44; los neutr&#243;filos interaccionan con el endotelio liberando diversas prote&#237;nas de sus gr&#225;nulos que generan instrucciones moleculares para reclutar y activar otras c&#233;lulas inflamatorias&#46; Adem&#225;s&#44; los leucotrienos&#44; que son parte de su arsenal&#44; se caracterizan por poseer una importante capacidad quimiot&#225;ctica&#46; Todas estas acciones amplifican el proceso inicial y desencadenan un efecto inmunorregulador importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la teor&#237;a cl&#225;sica de la arterioesclerosis a los neutr&#243;filos no se les conced&#237;a mucha importancia por su relativa ausencia en los estudios histol&#243;gicos convencionales debido a su corta vida media o por su evoluci&#243;n fenot&#237;pica a otras c&#233;lulas &#40;por ejemplo&#44; macr&#243;fagos o c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n cambia con el advenimiento de nuevos marcadores inmunol&#243;gicos &#40;tales como el Ly6G&#44; antiMPO y CD66b&#41;&#46; Ya que se han detectado neutr&#243;filos en lesiones arterioescler&#243;ticas tempranas y avanzadas&#44; en localizaciones subendoteliales e intimales y hasta en el interior de trombos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los neutr&#243;filos tienen la propiedad de producir andamiajes de tejido extracelular <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Neutrophil Extracellular Traps&#41;</span> los cuales est&#225;n dise&#241;ados para atrapar pat&#243;genos&#46; Pero&#44; interesantemente&#44; estos complejos supramoleculares tambi&#233;n han sido involucrados en el proceso de arterioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en un entorno hiperlip&#233;mico los neutr&#243;filos activados pueden empeorar la funci&#243;n del endotelio&#44; creando un feedback positivo proinflamatorio y disminuyendo la vasodilataci&#243;n&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; la uni&#243;n de los neutr&#243;filos con el endotelio favorece la liberaci&#243;n de ves&#237;culas secretoras que perpet&#250;an esta disfunci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha relacionado la presencia de neutr&#243;filos activados con la desestabilizaci&#243;n de la placa arterioescler&#243;tica a trav&#233;s de radicales libres de ox&#237;geno y algunas proteinasas de la matriz extracelular &#40;MMP&#41;&#46; Cabe destacar que en algunos estudios experimentales el tratamiento con fluvastatina disminuye estas MMP y aumenta el col&#225;geno&#44; situaci&#243;n que produce un feedback negativo disminuyendo la infiltraci&#243;n de neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; actualmente se acepta que los neutr&#243;filos activados son elementos clave de la aterog&#233;nesis y del riesgo cardiovascular subsecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Plaquetas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las plaquetas son fragmentos celulares sin n&#250;cleo derivados de los megacariocitos&#46; Su funci&#243;n hemost&#225;tica y protromb&#243;tica ha sido ampliamente estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su funci&#243;n proinflamatoria ha sido abordada solo recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las plaquetas interaccionan con numerosas c&#233;lulas inmunol&#243;gicas destacando&#44; de entre todas ellas&#44; su relaci&#243;n con las c&#233;lulas endoteliales y los leucocitos&#46; Esta asociaci&#243;n ha resultado fundamental para entender la fisiopatolog&#237;a de la inflamaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la aterosclerosis la presencia de inflamaci&#243;n inhibe las propiedades antiadhesivas de las plaquetas&#44; por lo que se tiende a una mayor interacci&#243;n de las plaquetas con el endotelio&#46; Esta circunstancia condiciona una serie de efectos inflamatorios en cascada&#44; an&#225;logos a los fen&#243;menos que ocurren en la trombosis y la hemostasia&#46; Se produce una mayor activaci&#243;n plaquetaria que desencadena la secreci&#243;n de citoquinas y&#44; a su vez&#44; crea un efecto &#171;llamada&#187; que algunos autores han denominado &#171;endotelio inflamado&#187; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existe una interacci&#243;n importante entre las plaquetas y los leucocitos en el contexto de la aterog&#233;nesis&#44; promoviendo el reclutamiento celular hacia la zona de la lesi&#243;n mediante selectinas e integrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Concretamente&#58; el p&#233;ptido III activador de tejido conectivo &#40;CTAP-III&#41; se transforma en la prote&#237;na-2 activadora de neutr&#243;filos &#40;NAP-2&#41; la cual induce adhesi&#243;n de neutr&#243;filos y monocitos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> as&#237; como tambi&#233;n migraci&#243;n transendotelial de los neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Linfocitos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia de los linfocitos en la aterosclerosis puede ser tanto delet&#233;rea por el efecto de las c&#233;lulas Th1 como protectora por la acci&#243;n de las c&#233;lulas Th2 y CD4&#43; Foxp3&#43; reguladoras &#40;Tregs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; la presencia de LDL oxidada estimula la activaci&#243;n de c&#233;lulas dendr&#237;ticas que dirigen el balance de c&#233;lulas T hacia un predominio de la l&#237;nea &#171;proaterog&#233;nica&#187;&#44; comprendida por Th1 o Th17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los linfocitos Th2 s&#233;ricos&#44; a trav&#233;s de la interleucina-19 &#40;IL-19&#41;&#44; inducir&#237;an un estado antiinflamatorio que favorece v&#237;as como GATA3 y Foxp3&#46; Estas v&#237;as aten&#250;an o disminuyen el proceso de aterosclerosis&#46; Quiz&#225;s esta sea la explicaci&#243;n de por qu&#233; un aumento de Th2 en suero est&#225; relacionado con un menor riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas Tregs &#171;buenas&#187; estar&#237;an disminuidas en modelos murinos sometidos a una dieta hiperlip&#233;mica que favorece la aterosclerosis&#46; Esta alimentaci&#243;n aumentar&#237;a la quimiotaxis de los linfocitos hacia la aorta y favorecer&#237;an el desarrollo y progresi&#243;n de patolog&#237;a a&#243;rtica ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las c&#233;lulas CD8&#44; las opiniones est&#225;n divididas&#58; existen estudios que las consideran proaterog&#233;nicas&#59; pero&#44; por otra parte&#44; un subgrupo de estas c&#233;lulas &#40;CD8&#43; CD25&#43;&#41; desarrollar&#237;an el efecto opuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a otras l&#237;neas celulares menos frecuentes&#44; se puede decir que tambi&#233;n influyen de manera significativa en el proceso de aterosclerosis&#44; por ejemplo&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los linfocitos &#947;&#948; que producen interleucina-17 &#40;IL-17&#41; se han encontrado de forma llamativa en las aortas de modelos murinos apoE-&#47;- alimentados con dieta occidental&#46; Las c&#233;lulas NK&#44; cuya funci&#243;n primaria es enfrentarse a virus y otros pat&#243;genos como parte de la defensa innata del organismo&#44; podr&#237;an favorecer la aterosclerosis&#46; Este aspecto ha sido demostrado en modelos murinos sin celulas NK&#58; en ellos el proceso de aterosclerosis estuvo atenuado&#46; Tambi&#233;n se ha descrito por algunos autores la implicaci&#243;n de las c&#233;lulas NK en la rotura de la placa ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los linfocitos B tambi&#233;n influyen en el proceso de aterosclerosis&#46; Se sabe que las c&#233;lulas B1 protegen de la aterosclerosis&#46; Sin embargo&#44; no se tiene claro el papel desempe&#241;ado por las c&#233;lulas B2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Inflamaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivamente&#44; vistos los hallazgos previos y conforme a lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; podemos concluir que estos &#237;ndices podr&#237;an ser un marcador de desequilibrio inflamatorio en el que existe un predominio de las c&#233;lulas efectoras &#40;efecto proinflamatorio&#41; encabezado por neutr&#243;filos y plaquetas activadas sobre las c&#233;lulas reguladoras &#40;efecto antiinflamatorio&#41; en especial las c&#233;lulas CD4&#46; Sin embargo&#44; el modelo se complica ya que&#44; como se mencion&#243; previamente&#44; algunos subtipos celulares de linfocitos tienen un efecto dual&#46; Por ejemplo&#44; un predominio del subtipo de c&#233;lulas T-helper 17 resultar&#237;a en una mayor producci&#243;n de la IL-17&#44; claramente involucrada en procesos aterog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Primeros usos cl&#237;nicos de los &#237;ndices</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras referencias al INL se encuentran relacionadas con infecciones severas y cambios en la funci&#243;n adrenocortical en animales en situaci&#243;n de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; En a&#241;os posteriores&#44; el grupo de Ventafrida menciona el &#237;ndice leucocito&#47;linfocito como predictor de supervivencia en pacientes con caquexia cancer&#237;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Goodman et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; en 1995&#44; publican uno de los primeros usos cl&#237;nicos del INL en humanos como marcador de apendicitis aguda&#58; un INL &#8805; 3&#44;5 tuvo una mayor sensibilidad para detectar la enfermedad que el n&#250;mero absoluto de leucocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Un a&#241;o despu&#233;s&#44; se emplea de forma conjunta con la prueba de ADA para el diagn&#243;stico de pleuritis tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso como marcador pron&#243;stico en c&#225;ncer sigue extendi&#233;ndose para la patolog&#237;a g&#225;strica y colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; aplic&#225;ndose tambi&#233;n en pacientes cr&#237;ticos compar&#225;ndolo con otras escalas ampliamente reconocidas&#44; como el APACHE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel cardiovascular&#44; Duffy et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> publican en 2006 uno de los primeros trabajos que relaciona los niveles de INL previos a una intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea con una mayor tasa de mortalidad posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Papa et al&#46;&#44; en 2008&#44; describen este &#237;ndice como predictor de mortalidad cardiaca en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica estable&#58; los pacientes de m&#225;s riesgo presentaron un INL superior a 2&#44;55<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del IPL es m&#225;s reciente y estuvo inicialmente empleado como marcador en el c&#225;ncer periampular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; En el a&#241;o 2012 surgen los primeros estudios que lo correlacionan con la patolog&#237;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Uso en oncolog&#237;a</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este campo&#44; la inflamaci&#243;n ha cobrado un gran inter&#233;s tanto desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; como pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los neutr&#243;filos inhiben la funci&#243;n supresora de las c&#233;lulas CD8&#46; Es por ello que un aumento de neutr&#243;filos estar&#237;a asociado a una peor respuesta frente a las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; Por el contrario&#44; la presencia de linfocitos en algunos c&#225;nceres ha sido asociada a una mejor respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente el INL ha sido descrito como marcador pron&#243;stico en distintos tipos de c&#225;nceres como el de mama&#44; colon&#44; ri&#241;ones&#44; urotelio y p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IPL tambi&#233;n se ha empleado como un buen marcador pron&#243;stico en c&#225;ncer colorrectal&#44; gastroesof&#225;gico&#44; hep&#225;tico&#44; pancre&#225;tico&#44; ovario y mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Uso en enfermedad cardiovascular</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En apartados anteriores hemos detallado la influencia de los neutr&#243;filos&#44; plaquetas y linfocitos en la inflamaci&#243;n sist&#233;mica y su relaci&#243;n con el proceso de arterioesclerosis&#46; Es este &#250;ltimo proceso el que est&#225; asociado a un mayor riesgo cardiovascular a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica el INL est&#225; relacionado con un mayor grado de obstrucci&#243;n coronaria&#44; peor pron&#243;stico y una frecuencia m&#225;s alta de eventos cardiovasculares mayores &#40;infarto agudo de miocardio&#44; revascularizaci&#243;n y muerte de causa cardiovascular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;44</span></a>&#46; El INL predice mortalidad no solo en pacientes estables sino tambi&#233;n en patolog&#237;a aguda&#46; En algunos estudios&#44; un valor elevado de INL previo a una intervenci&#243;n percut&#225;nea se asoci&#243; a una mayor tasa de reestenosis del stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y de mortalidad posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patolog&#237;a cerebrovascular&#44; el INL es un buen predictor de mortalidad&#44; dependencia funcional y severidad de la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En patolog&#237;a vascular perif&#233;rica&#44; el INL est&#225; asociado con una mayor severidad de la enfermedad y altas tasas tanto de estenosis cr&#237;tica como de amputaci&#243;n&#46; Si se toma en cuenta a los pacientes tratados&#44; niveles elevados de INL se relacionan con una mayor tasa de amputaci&#243;n en el primer mes postembolectom&#237;a y con fracaso del injerto en cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#46; Dado estos hallazgos&#44; no resulta sorprendente su asociaci&#243;n con una mayor mortalidad tanto en pacientes que reciben tratamiento activo como aquellos con tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes diab&#233;ticos el INL tambi&#233;n puede ser un marcador de eventos cardiovasculares mayores&#44; incluso mejor que la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; otros autores&#44; han encontrado una asociaci&#243;n significativa entre valores altos de INL y el &#237;ndice HOMA&#46; Este hallazgo muestra la probable asociaci&#243;n entre la inflamaci&#243;n y la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; algunos estudios han relacionado el INL con la disfunci&#243;n endotelial en pacientes cl&#237;nicamente asintom&#225;ticos&#46; Mart&#237;nez-Urbistondo et al&#46;&#44; encontraron una buena correlaci&#243;n entre los valores altos de INL y la alteraci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina urinario&#46; Interesantemente&#44; en este mismo estudio&#44; los pacientes en tratamiento con estatinas presentaron una tendencia a presentar valores menores de INL&#44; probablemente como consecuencia del efecto antiinflamatorio de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Uso en enfermedad renal</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fracaso renal agudo</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s de la Nefrolog&#237;a por encontrar un buen par&#225;metro predictor de fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es ampliamente conocido&#46; En cirug&#237;as cardiacas se han testado diferentes marcadores como la cistatina C&#44; la interleucina-18&#44; la mol&#233;cula-1 de lesi&#243;n renal &#40;KIM-1&#41;&#44; la N-acetil-b-D-glucosaminidasa y el neutrophil gelatinase-associated lipocalin&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su uso no est&#225; ampliamente difundido y por lo general est&#225; circunscrito al &#225;mbito de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Por otra parte&#44; algunos estudios recientes retrospectivos han puesto su inter&#233;s en el INL como marcador de FRA en postoperados cardiacos&#46; Un estudio de 590 pacientes demostr&#243; que un INL elevado en el postoperatorio cardiaco podr&#237;a ser un predictor de FRA&#46; Los autores plantean que el ambiente isqu&#233;mico intraoperatorio y el empleo de un circuito extracorp&#243;reo&#44; activa las c&#233;lulas endoteliales renales y condiciona un estado inflamatorio renal que favorecer&#237;a el desarrollo del FRA&#46; En dicho estudio&#44; la mortalidad total a un a&#241;o fue mayor en los cuartiles 3 y 4 del INL postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Progresi&#243;n de enfermedad renal</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han mostrado que existe una correlaci&#243;n negativa entre el INL y la tasa de filtrado glomerular&#46; Tonyali et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; encontraron que tener un INL &#62;3&#44;18 en pacientes sometidos a nefrectom&#237;a radical o parcial estuvo asociado a un mayor riesgo &#40;casi 3 veces&#41; de desarrollar ERC &#40;definido por una tasa de filtrado glomerular &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en otro estudio reciente&#44; Lu et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; describieron que valores altos de INL se relacionaron con una mayor probabilidad de entrada en t&#233;cnica renal sustitutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estenosis del acceso vascular</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las f&#237;stulas arteriovenosas nativas o prot&#233;sicas son los accesos vasculares m&#225;s eficientes en el campo de la hemodi&#225;lisis y su principal causa de disfunci&#243;n es el desarrollo de estenosis&#46; Estas se producen por la aparici&#243;n de una hiperplasia venosa intimal originada por un da&#241;o endotelial inicial que&#44; posteriormente&#44; desencadena una serie de eventos delet&#233;reos &#40;estr&#233;s oxidativo&#44; inflamaci&#243;n&#44; disfunci&#243;n endotelial y migraci&#243;n de c&#233;lulas neointimales desde zonas alternativas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; histopatol&#243;gicamente&#44; la hiperplasia venosa intimal es similar a la aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; los mecanismos relacionados con la estenosis de las fistulas nativas y prot&#233;sicas podr&#237;an ser an&#225;logas a los descritos en los procedimientos coronarios&#44; en los que existe un desequilibro inflamatorio y se elevan marcadores como el INL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Con esta premisa se han dise&#241;ado algunos estudios que apuntan a que el INL podr&#237;a ser un buen marcador de estenosis y reestenosis de f&#237;stulas arteriovenosas nativas y prot&#233;sicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Uno de esos trabajos reporta un punto de corte de INL &#8805;2&#44;7 para la determinaci&#243;n de estenosis&#44; con una curva ROC y AUC de 0&#44;893 que representa una sensibilidad de 98&#44;4&#37; y una especificidad de 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se trata de estudios transversales o retrospectivos con bajo nivel de evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resistencia a la eritropoyetina e inflamaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de la hemodi&#225;lisis&#44; los pacientes con resistencia a la eritropoyetina presentan&#44; de forma independiente&#44; una mayor morbimortalidad&#46; A su vez&#44; uno de los factores que m&#225;s influye en la resistencia a la eritropoyetina es el propio estado inflamatorio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; han surgido estudios para evaluar la asociaci&#243;n entre el INL y el IPL con la resistencia a la eritropoyetina basados en la inflamaci&#243;n como nexo com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que el IPL podr&#237;a ser un buen marcador de inflamaci&#243;n en la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica categor&#237;a G5&#46; Recientes publicaciones consideran que tiene un mejor valor predictivo para diagnosticar inflamaci&#243;n que el INL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Mortalidad en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado diversos estudios para valorar la importancia de los &#237;ndices INL e IPL como marcadores de mortalidad en enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; hemodi&#225;lisis y&#44; m&#225;s recientemente&#44; en di&#225;lisis peritoneal&#46; Se ha encontrado que valores elevados de dichos &#237;ndices estar&#237;an relacionados con una mayor mortalidad total y cardiovascular en pacientes renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;57-63</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que tanto valores basales elevados de INL como incrementos de dichos valores podr&#237;an estar relacionados con un mayor requerimiento de terapia renal sustitutiva y una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El punto de corte sugerido por algunas publicaciones a partir del cual el riesgo estar&#237;a significativamente elevado est&#225; en torno a un INL &#8805;3&#44;5&#46; La fuerte asociaci&#243;n entre niveles altos de INL y bajos niveles de alb&#250;mina s&#233;rica afianzan la justificaci&#243;n fisiopatol&#243;gica de este marcador de mortalidad&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; la mayor utilidad predictiva que podr&#237;a aportar el INL frente a la alb&#250;mina es que su elevaci&#243;n en sangre es m&#225;s r&#225;pida &#40;6-8 h&#41; que el descenso de la alb&#250;mina &#40;19-21 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el IPL&#44; no hay datos suficientes como para definir un punto de corte definitivo&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente con m&#225;s de 100&#46;000 pacientes incidentes en hemodi&#225;lisis ha establecido respecto a la mortalidad un patr&#243;n en J&#58; valores menores de 100 y mayores a 300 tendr&#237;an mayor mortalidad que los comprendidos entre 100-150<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;62&#44;64</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conceptos clave</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los neutr&#243;filos intervienen de forma activa en el proceso de aterosclerosis creando un entorno proinflamatorio a trav&#233;s de los <span class="elsevierStyleItalic">Neutrophil Extracellular Traps</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los neutr&#243;filos activados est&#225;n implicados en la desestabilizaci&#243;n de la placa arterioescler&#243;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de las plaquetas con el endotelio aumenta el desplazamiento de c&#233;lulas inflamatorias hacia la zona de la lesi&#243;n mediante el uso de prote&#237;nas plaquetarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los linfocitos Th1 son proaterog&#233;nicos&#44; mientras que las c&#233;lulas Th2 y Treg son antiaterog&#233;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas NK est&#225;n implicadas en la rotura de la placa ateroscler&#243;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patolog&#237;a oncol&#243;gica&#44; valores altos de INL est&#225;n descritos como marcador de peor pron&#243;stico en c&#225;ncer de mama&#44; colon&#44; ovarios&#44; ri&#241;ones&#44; urotelio y p&#225;ncreas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patolog&#237;a cardiaca&#44; el INL est&#225; asociado a&#58; una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares mayores&#44; un mayor grado de obstrucci&#243;n coronaria y una elevada tasa de reestenosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patolog&#237;a vascular perif&#233;rica el INL est&#225; asociado con una mayor severidad de la enfermedad&#44; mayor riesgo de amputaci&#243;n y fracaso del injerto en cirug&#237;as de revascularizaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n est&#225; asociado a una mayor tasa de mortalidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El INL ha resultado un buen marcador de FRA en postoperados cardiacos&#44; progresi&#243;n de enfermedad renal y una mayor tasa de ingreso en t&#233;cnica renal sustitutiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IPL est&#225; relacionado con la resistencia a la eritropoyetina y podr&#237;a ser&#44; en la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica categor&#237;a G5&#44; un mejor marcador de inflamaci&#243;n que el INL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El INL es un buen marcador de mortalidad en los pacientes con ERC&#44; siendo los pacientes con INL &#8805;3&#44;5 los que presentan mayor riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IPL presenta un patr&#243;n en J con respecto a la mortalidad en pacientes incidentes en hemodi&#225;lisis&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marcador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos de corte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Per&#237;odo de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">INL &#8805; 4&#44;5 asociado a mayor mortalidad total y cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Catabay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">INL&#47;IPL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incidentes en hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL&#8805;6IPL&#8805;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL &#8805; 6 e IPL &#8805; 300 asociado a mayor mortalidad total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Han Li et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL &#8805;3&#44;5 asociado a mayor mortalidad total y cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diab&#233;ticos incidentes en hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor mortalidad en pacientes con INL &#8805; 3&#44;5&#46; AUC para INL mayor que para otros par&#225;metros inflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tatar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL&#47;IPL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERC Categor&#237;a G3-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No definido &#40;mayor mortalidad en pacientes con media de INL basal &#61;3&#44;47&#177;2&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#177;13 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor mortalidad y entrada en terapia sustitutiva en pacientes con INL basal alta o en quienes el INL aument&#243; durante el seguimiento&#46;IPL no asociada a mayor mortalidad ni a entrada en terapia renal sustitutiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERC y patolog&#237;a vascular perif&#233;rica&#43;ATP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;3&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;6&#177;7&#44;8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL &#8805;3&#44;76 estuvo asociada a una mayor mortalidad o amputaci&#243;n mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ouellet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incidentes en hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INL &#8805; 3&#44;9 &#40;tercer tercil&#41; estuvo asociado a mayor mortalidad total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Incidentes en hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">INL correlacionada positivamente con PCR y negativamente relacionada con Hb&#46; INL estuvo asociada a una mayor mortalidad total y cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Glasgow prognostic score &#40;est&#225;ndar y modificado&#41;&#44; INL&#44; IPL&#44; Prognostic index y Prognostic nutritional index&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">INL&#8805;5IPL 150-300 y &#8805;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">42 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Todos los marcadores &#40;incluyendo INl e IPL&#41; estuvieron asociados con una mayor mortalidad total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefro.2018.11.005

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	82	21	103
2024 Octubre	1086	115	1201
2024 Septiembre	1312	122	1434
2024 Agosto	994	126	1120
2024 Julio	1313	81	1394
2024 Junio	1084	102	1186
2024 Mayo	1261	130	1391
2024 Abril	1244	126	1370
2024 Marzo	1272	106	1378
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2023 Noviembre	1354	132	1486
2023 Octubre	1652	127	1779
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2023 Agosto	1311	80	1391
2023 Julio	1536	119	1655
2023 Junio	1731	110	1841
2023 Mayo	1964	128	2092
2023 Abril	1339	95	1434
2023 Marzo	1389	102	1491
2023 Febrero	864	103	967
2023 Enero	671	86	757
2022 Diciembre	434	87	521
2022 Noviembre	964	130	1094
2022 Octubre	973	141	1114
2022 Septiembre	880	128	1008
2022 Agosto	688	124	812
2022 Julio	678	127	805
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2022 Abril	544	140	684
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2022 Febrero	470	148	618
2022 Enero	480	119	599
2021 Diciembre	382	82	464
2021 Noviembre	487	105	592
2021 Octubre	617	136	753
2021 Septiembre	622	93	715
2021 Agosto	518	114	632
2021 Julio	492	101	593
2021 Junio	484	97	581
2021 Mayo	633	120	753
2021 Abril	1125	194	1319
2021 Marzo	695	110	805
2021 Febrero	526	70	596
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2020 Febrero	717	64	781
2020 Enero	761	76	837
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2019 Noviembre	605	82	687
2019 Octubre	732	67	799
2019 Septiembre	857	99	956
2019 Agosto	668	76	744
2019 Julio	483	59	542
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2019 Mayo	442	146	588
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