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A los 23 a&#241;os padeci&#243; una infecci&#243;n urinaria de v&#237;as bajas tratada convencionalmente&#46; A los 24 a&#241;os padece un primer c&#243;lico renal expulsivo que se repite 6 meses despu&#233;s&#46; Sin estudio liti&#225;sico&#46; Como antecedente familiar&#44; su abuela materna padeci&#243; c&#243;licos de repetici&#243;n&#46; Desde este momento se acelera la frecuencia de los c&#243;licos&#44; que se acompa&#241;an ocasionalmente de infecciones de orina bajas por E&#46; coli multisensible&#46; En el momento de la valoraci&#243;n no segu&#237;a tratamiento m&#233;dico alguno&#46; Es un paciente normoconstituido de fenotipo atl&#233;tico&#44; normotenso&#44; que lleva a cabo un trabajo f&#237;sico moderado tras el cual ocasionalmente se repite la hematuria con s&#237;ntomas miccionales&#46; No refiere alteraciones cut&#225;neas&#44; dolor abdominal ni articular&#46; El cuadro no se repite con infecciones&#46; En la ecograf&#237;a renal se objetivan 2 litiasis de 11 y 15mm en el ri&#241;&#243;n izquierdo y otras 2 en el ri&#241;&#243;n derecho de 6 y 8mm&#44; que no inducen hidronefrosis&#59; son radiol&#250;cidas en la Rx simple de abdomen&#46; En la anal&#237;tica mantiene un filtrado glomerular conservado con hematuria moderada y proteinuria de 0&#44;06g&#47;d&#237;a&#46; En el estudio de litiasis no se hallaron alteraciones significativas &#40;PTH&#44; uricemia&#44; calcemia&#44; fosforemia&#44; magnesemia&#44; calciuria&#44; fosfaturia&#44; uricosuria&#44; magnesiuria&#44; citrato y &#225;cido ox&#225;lico en orina normales&#59; orina elemental con pH 5&#44;5&#41;&#46; Se estima una dieta con un consumo proteico de 90g&#47;d&#237;a y 12g de sal&#47;d&#237;a&#46; El estudio inmunol&#243;gico es normal&#44; incluyendo IgA&#46; Se realiza estudio de litiasis de aspecto irregular&#44; consistencia blanda y color marr&#243;n&#44; que demuestra composici&#243;n de 2&#44;8-dihidroxiadenina&#46; Se inicia tratamiento con alopurinol oral y se solicita estudio gen&#233;tico&#44; que confirma la presencia en homocigosis de un cambio de G por T en el nucle&#243;tido 359&#44; ex&#243;n 4&#44; que condiciona un cambio de glicina por valina en el amino&#225;cido 120&#59; NM 000485&#46;2 &#40;del gen APRT&#41;&#58; c&#46;359G&#62;T &#40;p&#46;Gly120Val&#41;&#44; definida mediante el sistema <span class="elsevierStyleItalic">mutation taster</span> como de significado incierto y por <span class="elsevierStyleItalic">Polymorphism Phenotyping v2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sorting Intolerant from Tolerant</span> como probablemente patol&#243;gica&#46; Poco despu&#233;s de iniciar el tratamiento el paciente padeci&#243; nuevos c&#243;licos expulsivos y debi&#243; ser tratado mediante endocateterizaci&#243;n ureteral&#46; En el momento de escribir esta carta no disponemos de nuevos an&#225;lisis que corroboren la eficacia del tratamiento propuesto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litiasis por 2&#44;8-dihidroxiadenina se produce por un trastorno del catabolismo de las purinas de herencia autos&#243;mica recesiva &#40;OMIM 102600&#41;&#44; por el d&#233;ficit de la enzima APRT&#44; cuyo gen formado por 5 exones y 4 intrones que codifican 180 amino&#225;cidos y se localiza en el cromosoma 16q24&#46;3 condiciona una alteraci&#243;n del paso de adenina a AMP y ac&#250;mulo renal de 2&#44;8-dihidroxiadenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Es un trastorno descrito en 1968<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con una incidencia de homocigotos entre 1&#47;50-100&#46;000 personas&#44; de 0&#44;4 a 1&#44;2&#37; de heterocigotos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; con mayor frecuencia en franceses&#44; islandeses y japoneses&#46; El trastorno gen&#233;tico subyacente condiciona la diferenciaci&#243;n en 2 tipos&#58; el tipo 1 es m&#225;s frecuente en el norte de Europa&#44; con un d&#233;ficit absoluto de actividad de la APRT&#44; y el tipo 2 es m&#225;s com&#250;n en japoneses&#44; con una actividad de APRT de entre 15-20&#37;&#46; Se han descrito m&#225;s de 40 mutaciones&#44; aunque no todas inducen d&#233;ficit de actividad enzim&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span></a>&#46; Puede manifestarse tanto por insuficiencia renal cr&#243;nica progresiva&#44; por da&#241;o intersticial cr&#243;nico por nefropat&#237;a por cristales o por litiasis de repetici&#243;n&#44; no siempre presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como por insuficiencia renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;12</span></a>&#46; Aunque el d&#233;ficit enzim&#225;tico est&#225; presente en todas las c&#233;lulas&#44; no se ha descrito cl&#237;nica extrarrenal&#46; Puede recidivar tras trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a> y la alcalinizaci&#243;n de la orina no es eficaz para su tratamiento&#46; S&#237; lo es el empleo de alopurinol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; por su acci&#243;n inhibidora de la enzima xantino deshidrogenasa&#44; y de febuxostat<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; Ambos pueden retrasar la progresi&#243;n y enlentecer su curso&#46; El diagn&#243;stico requiere el an&#225;lisis de los cristales&#44; caracter&#237;sticamente esf&#233;ricos o granulares en forma de abanico&#44; birrefringentes a la luz polarizada y de color marr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; o del c&#225;lculo&#44; cuya composici&#243;n es patognom&#243;nica&#46; La determinaci&#243;n de la actividad de la APRT en hemat&#237;es y el estudio gen&#233;tico no son imprescindibles&#44; pero pueden contribuir al consejo gen&#233;tico y a la certeza del diagn&#243;stico&#46; En algunas series retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se objetiva una media de 7 a&#241;os de retraso en el diagn&#243;stico con picos de hasta 40 a&#241;os&#44; lo que condiciona el pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de este caso consiste en caracterizar una causa de insuficiencia renal cr&#243;nica poco frecuente&#44; dif&#237;cil de identificar si no va unida a litiasis de repetici&#243;n&#44; y potencialmente tratable que requiere un diagn&#243;stico precoz&#44; y la descripci&#243;n de una mutaci&#243;n&#44; pGly120Val&#44; poco frecuente y de significado incierto&#44; que en este caso condiciona una nefropat&#237;a por litiasis de repetici&#243;n de curso agresivo&#46; Creemos que el d&#233;ficit de APRT debe sospecharse en litiasis que comienzan en la infancia&#44; cuadros de repetici&#243;n o que condicionen insuficiencia renal cr&#243;nica de origen poco claro&#44; y la actividad de APRT debe cuantificarse sistem&#225;ticamente en trasplantados renales que hayan padecido litiasis renal previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span>"
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Carta al Director
Litiasis por 2,8-dihidroxiadenina, utilidad del estudio genético
Litiasis due to 2,8-dihydroxyadenine, usefulness of the genetic study
M. Carmen Jiménez Herrero, Vladimir Petkov Stoyanov, M. José Gutiérrez Sánchez, Juan A. Martín Navarro
Autor para correspondencia
juanmartinnav@hotmail.com

Autor para correspondencia.
Unidad de Nefrología, Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid, España
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A los 23 a&#241;os padeci&#243; una infecci&#243;n urinaria de v&#237;as bajas tratada convencionalmente&#46; A los 24 a&#241;os padece un primer c&#243;lico renal expulsivo que se repite 6 meses despu&#233;s&#46; Sin estudio liti&#225;sico&#46; Como antecedente familiar&#44; su abuela materna padeci&#243; c&#243;licos de repetici&#243;n&#46; Desde este momento se acelera la frecuencia de los c&#243;licos&#44; que se acompa&#241;an ocasionalmente de infecciones de orina bajas por E&#46; coli multisensible&#46; En el momento de la valoraci&#243;n no segu&#237;a tratamiento m&#233;dico alguno&#46; Es un paciente normoconstituido de fenotipo atl&#233;tico&#44; normotenso&#44; que lleva a cabo un trabajo f&#237;sico moderado tras el cual ocasionalmente se repite la hematuria con s&#237;ntomas miccionales&#46; No refiere alteraciones cut&#225;neas&#44; dolor abdominal ni articular&#46; El cuadro no se repite con infecciones&#46; En la ecograf&#237;a renal se objetivan 2 litiasis de 11 y 15mm en el ri&#241;&#243;n izquierdo y otras 2 en el ri&#241;&#243;n derecho de 6 y 8mm&#44; que no inducen hidronefrosis&#59; son radiol&#250;cidas en la Rx simple de abdomen&#46; En la anal&#237;tica mantiene un filtrado glomerular conservado con hematuria moderada y proteinuria de 0&#44;06g&#47;d&#237;a&#46; En el estudio de litiasis no se hallaron alteraciones significativas &#40;PTH&#44; uricemia&#44; calcemia&#44; fosforemia&#44; magnesemia&#44; calciuria&#44; fosfaturia&#44; uricosuria&#44; magnesiuria&#44; citrato y &#225;cido ox&#225;lico en orina normales&#59; orina elemental con pH 5&#44;5&#41;&#46; Se estima una dieta con un consumo proteico de 90g&#47;d&#237;a y 12g de sal&#47;d&#237;a&#46; El estudio inmunol&#243;gico es normal&#44; incluyendo IgA&#46; Se realiza estudio de litiasis de aspecto irregular&#44; consistencia blanda y color marr&#243;n&#44; que demuestra composici&#243;n de 2&#44;8-dihidroxiadenina&#46; Se inicia tratamiento con alopurinol oral y se solicita estudio gen&#233;tico&#44; que confirma la presencia en homocigosis de un cambio de G por T en el nucle&#243;tido 359&#44; ex&#243;n 4&#44; que condiciona un cambio de glicina por valina en el amino&#225;cido 120&#59; NM 000485&#46;2 &#40;del gen APRT&#41;&#58; c&#46;359G&#62;T &#40;p&#46;Gly120Val&#41;&#44; definida mediante el sistema <span class="elsevierStyleItalic">mutation taster</span> como de significado incierto y por <span class="elsevierStyleItalic">Polymorphism Phenotyping v2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sorting Intolerant from Tolerant</span> como probablemente patol&#243;gica&#46; Poco despu&#233;s de iniciar el tratamiento el paciente padeci&#243; nuevos c&#243;licos expulsivos y debi&#243; ser tratado mediante endocateterizaci&#243;n ureteral&#46; En el momento de escribir esta carta no disponemos de nuevos an&#225;lisis que corroboren la eficacia del tratamiento propuesto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litiasis por 2&#44;8-dihidroxiadenina se produce por un trastorno del catabolismo de las purinas de herencia autos&#243;mica recesiva &#40;OMIM 102600&#41;&#44; por el d&#233;ficit de la enzima APRT&#44; cuyo gen formado por 5 exones y 4 intrones que codifican 180 amino&#225;cidos y se localiza en el cromosoma 16q24&#46;3 condiciona una alteraci&#243;n del paso de adenina a AMP y ac&#250;mulo renal de 2&#44;8-dihidroxiadenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Es un trastorno descrito en 1968<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con una incidencia de homocigotos entre 1&#47;50-100&#46;000 personas&#44; de 0&#44;4 a 1&#44;2&#37; de heterocigotos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; con mayor frecuencia en franceses&#44; islandeses y japoneses&#46; El trastorno gen&#233;tico subyacente condiciona la diferenciaci&#243;n en 2 tipos&#58; el tipo 1 es m&#225;s frecuente en el norte de Europa&#44; con un d&#233;ficit absoluto de actividad de la APRT&#44; y el tipo 2 es m&#225;s com&#250;n en japoneses&#44; con una actividad de APRT de entre 15-20&#37;&#46; Se han descrito m&#225;s de 40 mutaciones&#44; aunque no todas inducen d&#233;ficit de actividad enzim&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span></a>&#46; Puede manifestarse tanto por insuficiencia renal cr&#243;nica progresiva&#44; por da&#241;o intersticial cr&#243;nico por nefropat&#237;a por cristales o por litiasis de repetici&#243;n&#44; no siempre presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como por insuficiencia renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;12</span></a>&#46; Aunque el d&#233;ficit enzim&#225;tico est&#225; presente en todas las c&#233;lulas&#44; no se ha descrito cl&#237;nica extrarrenal&#46; Puede recidivar tras trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a> y la alcalinizaci&#243;n de la orina no es eficaz para su tratamiento&#46; S&#237; lo es el empleo de alopurinol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; por su acci&#243;n inhibidora de la enzima xantino deshidrogenasa&#44; y de febuxostat<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; Ambos pueden retrasar la progresi&#243;n y enlentecer su curso&#46; El diagn&#243;stico requiere el an&#225;lisis de los cristales&#44; caracter&#237;sticamente esf&#233;ricos o granulares en forma de abanico&#44; birrefringentes a la luz polarizada y de color marr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; o del c&#225;lculo&#44; cuya composici&#243;n es patognom&#243;nica&#46; La determinaci&#243;n de la actividad de la APRT en hemat&#237;es y el estudio gen&#233;tico no son imprescindibles&#44; pero pueden contribuir al consejo gen&#233;tico y a la certeza del diagn&#243;stico&#46; En algunas series retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se objetiva una media de 7 a&#241;os de retraso en el diagn&#243;stico con picos de hasta 40 a&#241;os&#44; lo que condiciona el pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de este caso consiste en caracterizar una causa de insuficiencia renal cr&#243;nica poco frecuente&#44; dif&#237;cil de identificar si no va unida a litiasis de repetici&#243;n&#44; y potencialmente tratable que requiere un diagn&#243;stico precoz&#44; y la descripci&#243;n de una mutaci&#243;n&#44; pGly120Val&#44; poco frecuente y de significado incierto&#44; que en este caso condiciona una nefropat&#237;a por litiasis de repetici&#243;n de curso agresivo&#46; Creemos que el d&#233;ficit de APRT debe sospecharse en litiasis que comienzan en la infancia&#44; cuadros de repetici&#243;n o que condicionen insuficiencia renal cr&#243;nica de origen poco claro&#44; y la actividad de APRT debe cuantificarse sistem&#225;ticamente en trasplantados renales que hayan padecido litiasis renal previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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