Carta al Director
Síndrome nefrótico en relación con tratamiento con ustekinumab
Nephrotic syndrome in relation to treatment with ustekinumab
María Pérez Fernándeza,
, Ana Belén Piteiro Bermejob, Jessy Korina Peña Esparragozaa, Ana Blasco Martínezc, Irene Aracil Morenod, Javier Mancha Ramosa, Fuensanta Moreno Barrioa,e
Autor para correspondencia
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
d Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
e Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España
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El gran inconveniente de los mismos actualmente es el desconocimiento de sus posibles efectos secundarios, debido principalmente al inicio muy reciente de su uso y, por tanto, a la limitada experiencia tanto a corto como a largo plazo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo de empleo de estos tratamientos en el campo de la Dermatología es en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, donde los más utilizados son adalimumab (Humira<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y ustekinumab (Stelara<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Este último es un anticuerpo IgG1 kappa, que actúa a través de su unión específica a la subunidad p40 de las interleucinas 12 y 23, evitando así la interacción de dichas interleucinas con su receptor; con ello se consigue bloquear la vía de activación de las células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> y los linfocitos T, además de impedir la diferenciación de las células T CD4+ a células Th1 (linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">helper</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar la literatura no hemos encontrado asociaciones de este tratamiento con síndrome nefrótico, por lo que consideramos de interés esta revisión.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 51 años, dislipidémico en tratamiento con estatinas y antecedente de litiasis renal izquierda en la juventud, en seguimiento por Dermatología por psoriasis en placas que afectaban predominantemente a los miembros superiores, el tronco y el cuero cabelludo. Con respecto a este diagnóstico había recibido tratamiento con Neotigason<span class="elsevierStyleSup">®</span> (acitretina), aplicación tópica de corticoides, análogos de la vitamina D y radiación ultravioleta A, presentando buena respuesta al tratamiento pero con reaparición de las lesiones tras la retirada del mismo. En este contexto, se inició terapia con adalimumab, experimentando una respuesta parcial. Ante la persistencia de lesiones en el cuero cabelludo y el tronco, se decidió cambiar por ustekinumab. La administración de este fármaco se realizó según la pauta habitual de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de inducción, seguidos de otros 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a las 4 semanas, para posteriormente administrar las siguientes dosis cada 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En torno a los 2 años de haber iniciado el tratamiento, cuando había recibido una dosis total de 585<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, a los pocos días de la administración de la última dosis, se objetiva la presencia de proteinuria en el sistemático de orina, confirmada en muestra de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Esos valores de proteinuria fueron inicialmente de 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día y se acompañaban de hipoproteinemia sanguínea leve (albúmina 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) y de elevación del colesterol y los triglicéridos, manteniendo la función renal conservada, por lo que se derivó a consultas de Nefrología para estudio de posible glomerulopatía.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en nuestras consultas, el paciente refiere orina espumosa de unas semanas de evolución, sin objetivar hematuria ni otra sintomatología. Ante la sospecha de que una glomerulonefritis fuera la causante del cuadro, se inicia valoración de la misma en la que se incluyeron estudio de inmunoglobulinas, complemento, con espectro electroforético en sangre y orina, ANA, ANCA y serologías víricas. Los resultados confirmaron la presencia de síndrome nefrótico, siendo el resto de las pruebas complementarias normales o negativas. Finalmente, ante los hallazgos obtenidos, se realiza biopsia renal percutánea ecoguiada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio anatomopatológico se visualizan un total de 19 glomérulos, ninguno de ellos con esclerosis global. La gran mayoría presentan frecuentes sinequias del ovillo con la cápsula de Bowman. En 3 glomérulos se identifican discretas consolidaciones segmentarias del ovillo. En el estudio de inmunofluorescencia directa se identifican depósitos granulares focales segmentarios de IgM y C3. Por todo ello, se concluye con el diagnóstico de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, del tipo variante clásica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la relación temporal entre la administración del tratamiento y la aparición de la proteinuria, se decide suspender ustekinumab ante la sospecha de cuadro secundario al tratamiento. Simultáneamente se inició de forma paralela tratamiento con prednisona a las dosis estándar de tratamiento según las guías KDIGO empleadas para el manejo de los cuadros de glomeruloesclerosis primaria (mg/kg de peso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En este caso no fue posible asociar bloqueantes del sistema renina-angiotensina por hipotensiones sintomáticas del paciente. En las siguientes revisiones presenta una evolución favorable, con negativización de la proteinuria y recuperación de la hipoalbuminemia desde el primer mes de inicio del tratamiento y cese del ustekinumab. Esta rápida respuesta, junto con la ausencia de hipertensión y microhematuria, apuntan al diagnóstico de cuadro secundario al tratamiento frente a un origen primario de la glomerulonefritis. A pesar de ello, se decide completar 12 semanas de prednisona oral, con retirada progresiva hasta su suspensión. Actualmente el paciente continúa sin datos de enfermedad renal activa (ausencia de proteinuria y función renal normal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos ante un caso clínico con afectación glomerular en forma de glomeruloesclerosis focal y segmentaria demostrada anatomopatológicamente. De acuerdo con la forma de presentación y la rápida respuesta tras el cese de ustekinumab, el cuadro podría haber estado desencadenado por este mismo tratamiento. Este acontecimiento no está referido en la ficha técnica del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ni ha sido descrito en la bibliografía hasta el momento, pudiendo tratarse de un efecto secundario no conocido ya que, como se dijo anteriormente, aún desconocemos el espectro de efectos adversos que son capaces de producir estos fármacos debido al reciente inicio de utilización de los mismos. En este caso, se considera una reacción adversa a medicamentos del tipo B (idiosincrática) grave, puesto que afecta directamente a la función de un órgano vital como es el riñón.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico de una probable relación entre el tratamiento con ustekinumab y la aparición de un síndrome nefrótico secundario a glomerulonefritis focal y segmentaria, dada la coincidencia temporal entre ambos. La relación causa-efecto no se puede asegurar, puesto que para ello sería necesario administrar el tratamiento con ustekinumab una segunda vez y que se reproduzca la proteinuria. Este proceder no es ético y, por lo tanto, la causa-efecto en este caso es imposible de demostrar. No obstante, ante este hecho, recomendamos monitorizar la función renal y la proteinuria en los pacientes que reciban este fármaco.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1330 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 462709 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia renal. a y b. Microscopia óptica: áreas de colapso mesangial y esclerosis glomerular segmentaria. c. Inmunofluorescencia: depósitos C3. d. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2024 Octubre | 75 | 37 | 112 |
| 2024 Septiembre | 84 | 30 | 114 |
| 2024 Agosto | 90 | 54 | 144 |
| 2024 Julio | 73 | 32 | 105 |
| 2024 Junio | 126 | 31 | 157 |
| 2024 Mayo | 89 | 44 | 133 |
| 2024 Abril | 80 | 46 | 126 |
| 2024 Marzo | 85 | 19 | 104 |
| 2024 Febrero | 62 | 32 | 94 |
| 2024 Enero | 61 | 28 | 89 |
| 2023 Diciembre | 73 | 32 | 105 |
| 2023 Noviembre | 82 | 33 | 115 |
| 2023 Octubre | 78 | 47 | 125 |
| 2023 Septiembre | 76 | 41 | 117 |
| 2023 Agosto | 80 | 30 | 110 |
| 2023 Julio | 121 | 27 | 148 |
| 2023 Junio | 83 | 25 | 108 |
| 2023 Mayo | 121 | 50 | 171 |
| 2023 Abril | 90 | 20 | 110 |
| 2023 Marzo | 114 | 34 | 148 |
| 2023 Febrero | 98 | 33 | 131 |
| 2023 Enero | 81 | 39 | 120 |
| 2022 Diciembre | 110 | 43 | 153 |
| 2022 Noviembre | 93 | 46 | 139 |
| 2022 Octubre | 111 | 63 | 174 |
| 2022 Septiembre | 72 | 50 | 122 |
| 2022 Agosto | 81 | 58 | 139 |
| 2022 Julio | 89 | 64 | 153 |
| 2022 Junio | 70 | 61 | 131 |
| 2022 Mayo | 97 | 44 | 141 |
| 2022 Abril | 84 | 84 | 168 |
| 2022 Marzo | 89 | 70 | 159 |
| 2022 Febrero | 76 | 58 | 134 |
| 2022 Enero | 104 | 51 | 155 |
| 2021 Diciembre | 83 | 53 | 136 |
| 2021 Noviembre | 81 | 70 | 151 |
| 2021 Octubre | 110 | 96 | 206 |
| 2021 Septiembre | 95 | 65 | 160 |
| 2021 Agosto | 128 | 64 | 192 |
| 2021 Julio | 116 | 74 | 190 |
| 2021 Junio | 93 | 65 | 158 |
| 2021 Mayo | 123 | 92 | 215 |
| 2021 Abril | 240 | 122 | 362 |
| 2021 Marzo | 199 | 91 | 290 |
| 2021 Febrero | 139 | 83 | 222 |
| 2021 Enero | 116 | 36 | 152 |
| 2020 Diciembre | 83 | 37 | 120 |
| 2020 Noviembre | 92 | 57 | 149 |
| 2020 Octubre | 103 | 55 | 158 |
| 2020 Septiembre | 114 | 84 | 198 |
| 2020 Agosto | 99 | 57 | 156 |
| 2020 Julio | 110 | 68 | 178 |
| 2020 Junio | 114 | 82 | 196 |
| 2020 Mayo | 160 | 86 | 246 |
| 2020 Abril | 121 | 74 | 195 |
| 2020 Marzo | 181 | 178 | 359 |
| 2020 Febrero | 207 | 228 | 435 |
| 2020 Enero | 204 | 194 | 398 |
| 2019 Diciembre | 137 | 83 | 220 |
| 2019 Noviembre | 144 | 190 | 334 |
| 2019 Octubre | 182 | 286 | 468 |
| 2019 Septiembre | 167 | 311 | 478 |
| 2019 Agosto | 114 | 224 | 338 |
| 2019 Julio | 144 | 194 | 338 |
| 2019 Junio | 154 | 131 | 285 |
| 2019 Mayo | 163 | 120 | 283 |
| 2019 Abril | 150 | 77 | 227 |
| 2019 Marzo | 139 | 49 | 188 |
| 2019 Febrero | 172 | 73 | 245 |
| 2019 Enero | 140 | 79 | 219 |
| 2018 Diciembre | 136 | 53 | 189 |
| 2018 Noviembre | 175 | 23 | 198 |
| 2018 Octubre | 173 | 14 | 187 |
| 2018 Septiembre | 281 | 17 | 298 |
| 2018 Agosto | 97 | 14 | 111 |
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