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sobre todo con el progresivo aumento en la edad media y de la enfermedad cardiovascular de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una afecci&#243;n rara&#44; cuya incidencia real es desconocida&#44; aunque parece que va en aumento&#44; si bien esto podr&#237;a simplemente reflejar un mejor conocimiento de la enfermedad&#44; puesto que existen muchos casos no diagnosticados&#44; y adem&#225;s no todos est&#225;n adecuadamente recogidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los datos extrapolados por el registro americano United States Renal Data System estiman que su incidencia anual se sit&#250;a entre el 0&#44;01 y el 0&#44;05&#37; de los pacientes en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; un estudio de las unidades de di&#225;lisis del Fresenius Medical Care North America report&#243; una incidencia anual del 0&#44;34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; mientras que el registro alem&#225;n refleja una incidencia anual del 0&#44;04&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La incidencia en pacientes en di&#225;lisis peritoneal es menos conocida&#44; si bien un estudio centrado en este colectivo muestra una incidencia anual del 0&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otro lado&#44; todav&#237;a se dispone de menor informaci&#243;n sobre la incidencia espec&#237;fica en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; que no est&#225;n en di&#225;lisis&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia a una morbimortalidad elevada&#46; La morbilidad se debe sobre todo al intenso dolor que provocan las lesiones y los requerimientos de hospitalizaci&#243;n&#46; La mortalidad se encuentra entre el 30 y el 80&#37;&#44; dependiendo de las comorbilidades y del patr&#243;n de afectaci&#243;n cut&#225;neo&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os parece haber descendido la mortalidad&#44; sobre todo desde que se conoce mejor la enfermedad&#44; se act&#250;a m&#225;s r&#225;pidamente y se dispone de algunas alternativas de tratamiento&#46; Un reciente estudio muestra una mortalidad a los 6 meses del 50&#37; y al a&#241;o del 58&#37;&#44; siendo la septicemia la primera causa de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patog&#233;nesis y factores de riesgo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia y la consiguiente necrosis se producen por oclusi&#243;n tromb&#243;tica de las arteriolas cut&#225;neas que han desarrollado un engrosamiento de su pared debido a la calcificaci&#243;n progresiva de la t&#250;nica media&#46; Mientras el proceso de trombosis es un evento agudo y coincide con el desarrollo cl&#237;nico de la enfermedad&#44; el proceso de calcificaci&#243;n lleva un tiempo mucho m&#225;s largo&#44; en el cual muchos factores de calcificaci&#243;n ect&#243;pica se suman para producir dicho engrosamiento de la media a lo largo del tiempo&#46; Estos factores suelen coexistir en el paciente en terapia sustitutiva renal y pr&#225;cticamente son los mismos que causan la calcificaci&#243;n de las arterias de gran calibre&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos agruparlos como factores dif&#237;cilmente modificables y factores modificables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Entre los factores dif&#237;cilmente modificables se incluyen&#58; tiempo en terapia sustitutiva renal&#44; sexo femenino &#40;posmenopausia&#41;&#44; raza cauc&#225;sica&#44; diabetes e inflamaci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Entre los factores modificables m&#225;s relevantes cabe incluir&#58; obesidad&#44; malnutrici&#243;n&#44; hiperfosforemia y elevado producto calcio-f&#243;sforo&#44; uso de dosis elevadas de captores de f&#243;sforo de base c&#225;lcica&#44; tratamiento con an&#225;logos de la vitamina D&#44; hiperparatiroidismo o hipoparatiroidismo&#44; anticoagulaci&#243;n con antagonistas de la vitamina K y estados de hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sexo femenino&#44; considerado como factor de riesgo&#44; podr&#237;a indicar que las mujeres&#44; sobre todo en la posmenopausia&#44; por razones gen&#233;ticas u hormonales &#40;d&#233;ficit de estr&#243;genos&#41;&#44; presentan una cierta predisposici&#243;n a un patr&#243;n de calcificaci&#243;n ect&#243;pica que involucra los vasos m&#225;s peque&#241;os&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de la vitamina D&#44; a dosis elevadas&#44; pueden acelerar la calcificaci&#243;n vascular&#44; por un lado&#44; al facilitar la diferenciaci&#243;n osteog&#233;nica de las c&#233;lulas musculares lisas vasculares&#44; pero&#44; fundamentalmente&#44; por la elevaci&#243;n de la fosfatemia y la calcemia que provocan&#46; An&#225;logos como el paricalcitol o el maxacalcitol parecen ser menos inductores de calcificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien tradicionalmente el hiperparatiroidismo se ha considerado como un importante factor de riesgo de CUA&#44; tambi&#233;n el hipoparatiroidismo se ha asociado m&#225;s recientemente con el desarrollo de calcifilaxis&#59; de hecho&#44; la enfermedad de hueso adin&#225;mico se ha relacionado con una mayor severidad de calcificaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el registro alem&#225;n de calcifilaxis&#44; el 47&#37; de los pacientes reportados ten&#237;an niveles de PTH inferiores al rango aconsejado por las gu&#237;as KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que el proceso de calcificaci&#243;n de la t&#250;nica media no consiste solamente en el dep&#243;sito pasivo de cristales de calcio&#44; sino que procede del cambio de fenotipo de las c&#233;lulas mesenquimales de la pared arterial que se transforman en c&#233;lulas de estirpe osteobl&#225;stica&#44; las cuales producen y depositan tejido &#243;seo dentro de la t&#250;nica media exactamente como si esta fuera hueso&#46; Este es un proceso finamente regulado en el que todos los factores antedichos act&#250;an en contra de los mecanismos que inhiben la calcificaci&#243;n ect&#243;pica&#44; como la osteoprotegerina &#40;OPG&#41; y la matriz de prote&#237;na Gla &#40;MGP&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OPG es una prote&#237;na soluble&#44; sintetizada&#44; al igual que el ligando del receptor activador del factor nuclear kB &#40;RANKL&#41;&#44; fundamentalmente por los osteoblastos&#44; aunque tambi&#233;n por c&#233;lulas estromales y c&#233;lulas endoteliales&#46; Act&#250;a como un receptor se&#241;uelo impidiendo la uni&#243;n del RANKL con su receptor natural el RANK&#44; inhibiendo as&#237; la activaci&#243;n mediada por RANK del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las c&#233;lulas B activadas &#40;NF-kB&#41;&#44; un factor de transcripci&#243;n fundamental para la producci&#243;n de factores de crecimiento&#44; mediadores de inflamaci&#243;n y citocinas y que juega tambi&#233;n un papel esencial para el desarrollo y el recambio fisiol&#243;gico del tejido &#243;seo&#46; Su inhibici&#243;n se asocia al desarrollo de hueso hipermineralizado &#40;osteopetrosis&#41;&#44; mientras que su hiperactividad se asocia a p&#233;rdida de tejido &#243;seo y a dep&#243;sito ect&#243;pico de mineral&#46; De hecho&#44; en modelos animales con d&#233;ficit de OPG&#44; se observa una extensa calcificaci&#243;n vascular debida a la hiperactividad del eje RANKL-RANK-NF-kB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que tambi&#233;n promueve la activaci&#243;n de las prote&#237;nas morfog&#233;nicas &#243;seas 2 y 4&#44; favoreciendo la transici&#243;n osteog&#233;nica de las c&#233;lulas musculares lisas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el paciente con ERC&#44; muchos factores act&#250;an sobre este eje&#59; por ejemplo&#44; la PTH&#44; la vitamina D y la inflamaci&#243;n sist&#233;mica activan RANKL y NF-kB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de estr&#243;genos se asocia tambi&#233;n a una disminuida expresi&#243;n de OPG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; lo que podr&#237;a explicar la referida mayor incidencia de calcifilaxis en las mujeres posmenop&#225;usicas&#46; El denosumab&#44; un anticuerpo monoclonal frente al RANKL&#44; se ha mostrado a nivel experimental capaz de prevenir la calcificaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; aunque este efecto beneficioso todav&#237;a no se ha podido confirmar en la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la MGP&#44; prote&#237;na producida por las c&#233;lulas musculares lisas de la pared vascular&#44; previene su transdiferenciaci&#243;n en c&#233;lulas de estirpe osteobl&#225;stica y adem&#225;s interact&#250;a con los cristales de hidroxiapatita previniendo la calcificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Esta prote&#237;na se activa con un mecanismo de carboxilaci&#243;n &#40;gamma-glutamil carboxilasa&#41; dependiente de la vitamina K&#46; La vitamina K previene la calcificaci&#243;n vascular al servir como cofactor de la carboxilaci&#243;n de la prote&#237;na MGP&#44; un proceso que convierte la MGP descarboxilada en MGP carboxilada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Esto explica por qu&#233; los antagonistas de la vitamina K&#44; tales como los anticoagulantes orales &#40;acenocumarol&#44; warfarina&#41;&#44; favorecen la calcificaci&#243;n ect&#243;pica&#44; algo que parece confirmarse en la cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; un estudio de casos y controles mostr&#243; una fuerte asociaci&#243;n entre el uso de warfarina y el desarrollo de calcifilaxis&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 11&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y en otro estudio de casos y controles&#44; el d&#233;ficit de vitamina K conllevaba una disminuci&#243;n de los valores s&#233;ricos relativos de MGP carboxilada que eran significativamente bajos en los pacientes que presentaron calcifilaxis&#46; En este &#250;ltimo estudio&#44; cada reducci&#243;n de 0&#44;1 unidades en la concentraci&#243;n relativa de MGP carboxilada se asociaba con un incremento de m&#225;s de 2 veces del riesgo de calcifilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha planteado que la trombosis del vaso estenosado&#44; que conlleva la aparici&#243;n aguda del s&#237;ndrome cl&#237;nico&#44; puede ser tambi&#233;n&#44; a su vez&#44; consecuencia de un estado de hipercoagulabilidad&#44; que puede estar provocado por la deficiencia de prote&#237;na C o S o incluso anticoagulante l&#250;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; o tambi&#233;n por episodios hipotensivos&#44; como&#44; por ejemplo&#44; durante una sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos&#44; los pacientes refieren traumatismos previos en las zonas de necrosis o&#44; en el caso de los diab&#233;ticos&#44; las repetidas inyecciones de insulina en el abdomen o la parte alta de los muslos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esto significa que factores puntuales pueden precipitar el cuadro agudo de necrosis cut&#225;nea&#44; causando la trombosis de las arteriolas previamente estenosadas a lo largo del tiempo como consecuencia de todos los mecanismos ya mencionados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones cl&#237;nicas y diagn&#243;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; la CUA suele manifestarse en 2 fases&#58; la primera se presenta con eritemas laminares cut&#225;neos y prurito&#59; la segunda&#44; con ulceraci&#243;n y necrosis cut&#225;nea muy dolorosa &#40;dolor desproporcionado respecto a la lesi&#243;n cut&#225;nea&#41;&#44; aunque ambos tipos de lesiones pueden presentarse simult&#225;neamente&#46; Mientras que el primer tipo de lesi&#243;n se asocia a una mortalidad del 30&#37;&#44; el segundo conlleva una mortalidad mucho m&#225;s alta&#44; aproximadamente del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas tampoco es homog&#233;nea&#44; pudi&#233;ndose distinguir 2 patrones cl&#225;sicos de enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En el primer patr&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">distal</span>&#44; que se presenta en aproximadamente el 90&#37; de los casos&#44; las lesiones aparecen en las extremidades inferiores&#44; especialmente entre el tobillo y la pantorrilla&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito casos en dedos&#44; manos e incluso genitales&#46; El segundo tipo de patr&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">proximal</span>&#44; es menos frecuente y afecta &#225;reas con mayor tejido adiposo&#44; como el tronco&#44; el interior de los muslos&#44; las nalgas y&#44; en alguna ocasi&#243;n&#44; las mamas&#46; En general&#44; se considera que este patr&#243;n tiene un peor pron&#243;stico que el distal&#46; Sin embargo&#44; hay series que reportan tasas de mortalidad similares &#40;distal 70&#37;&#44; proximal 76&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico diferencial hay que tener en cuenta las enfermedades que pueden presentarse con un cuadro cut&#225;neo similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se agrupan las manifestaciones dermatol&#243;gicas de las afecciones que en un momento dado pudieran presentar alg&#250;n tipo de confusi&#243;n&#59; no obstante&#44; la mayor&#237;a de ellas se podr&#225;n descartar por las diferencias en cuanto a los antecedentes&#44; la historia cl&#237;nica&#44; el patr&#243;n biol&#243;gico sangu&#237;neo o&#44; en &#250;ltima instancia&#44; la histolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cut&#225;nea nos ayudar&#225; a confirmar el diagn&#243;stico de calcifilaxis&#46; La muestra deber&#237;a tomarse en los bordes de la lesi&#243;n para evitar que presente tejido necr&#243;tico&#44; ya que esto perjudicar&#237;a el diagn&#243;stico&#44; pero por otro lado tampoco muy alejado&#44; pues en este caso nos podr&#237;a dar falsos negativos&#46; Cuando se realiza la biopsia es importante tomar la muestra con una profundidad de al menos 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para incluir tambi&#233;n la grasa subcut&#225;nea en el an&#225;lisis&#44; de este modo se incluir&#225;n m&#225;s f&#225;cilmente las arteriolas afectadas para hacer el diagn&#243;stico&#46; Se ha descrito que&#44; en ocasiones&#44; la biopsia cut&#225;nea puede complicarse con sobreinfecci&#243;n o aumento de la zona de necrosis&#44; por tanto&#44; los riesgos y los beneficios de realizarla han de valorarse en cada paciente&#44; especialmente en los que tienen un cuadro cl&#237;nico muy llamativo que pueda hacerla innecesaria&#46; El patr&#243;n anatomopatol&#243;gico cl&#225;sico consiste en la calcificaci&#243;n de la t&#250;nica media de las arteriolas cut&#225;neas o de la grasa subcut&#225;nea&#44; asociada a un importante engrosamiento fibrointimal que disminuye la luz del vaso&#44; objetiv&#225;ndose en algunos vasos la trombosis de la luz residual&#46; La calcificaci&#243;n de la t&#250;nica se puede demostrar con la tinci&#243;n de Von Kossa en inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o puede mostrar un patr&#243;n violeta en la coloraci&#243;n con hematoxilina y eosina&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han propuesto unos criterios diagn&#243;sticos que si bien presentan algunas limitaciones&#44; son los &#250;nicos que existen&#46; Seg&#250;n estos criterios&#44; el diagn&#243;stico de calcifilaxis puede hacerse si se cumplen los 3 criterios cl&#237;nicos de&#58; 1&#41; paciente en hemodi&#225;lisis o con filtrado glomerular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; 2&#41; m&#225;s de 2 &#250;lceras dolorosas y no curables con p&#250;rpura dolorosa asociada&#44; y 3&#41; presentes en el tronco&#44; las extremidades o el pene&#46; En caso de que se cumplan solamente 2 de los criterios anteriormente mencionados&#44; el diagn&#243;stico hay que confirmarlo si hay una biopsia con los signos histol&#243;gicos de calcifilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen tambi&#233;n pueden contribuir al diagn&#243;stico de calcifilaxis&#46; Una radiograf&#237;a simple de la zona afectada puede demostrar la presencia de calcificaciones de los vasos de medio-peque&#241;o calibre&#46; En un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo sobre 29 pacientes&#44; la presencia de calcificaciones en forma de red <span class="elsevierStyleItalic">&#40;net-like pattern&#41;</span> en los tejidos blandos present&#243; una especificidad muy elevada&#44; de alrededor del 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea tambi&#233;n ha mostrado cierta utilidad&#44; acumul&#225;ndose el trazador de forma difusa en las &#225;reas correspondientes a los hallazgos cl&#237;nicos&#46; Tambi&#233;n se podr&#237;a aprovechar para monitorizar el efecto del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Una radiograf&#237;a con t&#233;cnica de mamograf&#237;a&#44; debida a su mejor definici&#243;n gr&#225;fica&#44; puede tambi&#233;n evidenciar calcificaciones de los peque&#241;os vasos cut&#225;neos y puede ser muy &#250;til en el diagn&#243;stico diferencial de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La ecograf&#237;a&#44; siendo una herramienta barata&#44; f&#225;cilmente disponible y segura&#44; puede contribuir al diagn&#243;stico en los pacientes con alta sospecha cl&#237;nica&#46; En estos casos&#44; la ecograf&#237;a de las zonas afectadas puede demostrar calcificaciones vasculares en los tejidos subcut&#225;neos como dep&#243;sitos hiperecog&#233;nicos con relativos conos de sombra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Hay tambi&#233;n casos donde se ha demostrado con TC de alta resoluci&#243;n la presencia de vasos calcificados de peque&#241;o y medio calibre&#46; Sin embargo&#44; considerando el riesgo para el paciente&#44; el coste y la mayor sensibilidad de la radiograf&#237;a simple o con t&#233;cnica de mamograf&#237;a&#44; no se puede aconsejar su uso rutinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; a d&#237;a de hoy no hay ninguna prueba de imagen con suficiente especificidad&#47;sensibilidad&#44; aunque quiz&#225; la radiograf&#237;a simple con t&#233;cnica de mamograf&#237;a es la que parece ofrecer mejores resultados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manejo terap&#233;utico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la calcifilaxis podr&#237;amos articularlo en 3 niveles complementarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; El primero ser&#237;a el manejo de las lesiones desde el punto de vista m&#233;dico-quir&#250;rgico&#59; el segundo&#44; modificar todos los posibles factores precipitantes de la calcificaci&#243;n ect&#243;pica&#59; y el tercero&#44; emplear todas aquellas herramientas que inhiben activamente el proceso de calcificaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limpieza quir&#250;rgica de la herida puede ser el primer paso en el manejo de las lesiones&#46; En 2 estudios retrospectivos se ha reflejado que la supervivencia al a&#241;o de los pacientes que se somet&#237;an a desbridamiento era del 60&#37; a los 6 meses y del 70&#37; al a&#241;o&#44; mientras que en los pacientes que no lo realizaban era del 27&#37; a los 6 meses y del 50&#37; al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las larvas est&#233;riles de Lucilia sericata se han mostrado de utilidad para el desbridamiento de heridas tales como &#250;lceras no cicatrizantes de pacientes diab&#233;ticos&#44; &#250;lceras de presi&#243;n o &#250;lceras posquir&#250;rgicas&#46; Estas larvas secretan enzimas digestivas que selectivamente disuelven el tejido necr&#243;tico&#44; desinfectan la herida y estimulan su cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se han empleado con &#233;xito como terapia coadyuvante en las lesiones de calcifilaxis&#44; sobre todo en lesiones con amplias &#225;reas necr&#243;ticas y paniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n parece razonable intentar obtener un aislamiento microbiol&#243;gico para pautar una terapia antibi&#243;tica espec&#237;fica o&#44; si no es posible&#44; se deber&#237;a emplear una terapia de amplio espectro con cobertura para los grampositivos y los anaerobios&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo del dolor es poco conocido&#44; pero se cree que es debido tanto a la isquemia como al dolor neurop&#225;tico secundario a la inflamaci&#243;n nerviosa&#46; El dolor es muy severo y bastante resistente a los opi&#225;ceos&#46; No existe ning&#250;n estudio controlado que muestre un enfoque analg&#233;sico &#243;ptimo&#46; La necesidad de una analgesia potente y sin toxicidad requiere f&#225;rmacos que no dependan del funcionalismo renal ni que sean f&#225;cilmente dializables&#46; Sin embargo&#44; las series de casos evidencian que un r&#233;gimen de analgesia que incluya opioides&#44; ketamina y adyuvantes no opioides &#40;por ejemplo&#44; gabapentina o antidepresivos tric&#237;clicos&#41; puede ser eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Ahora bien&#44; quiz&#225; el fentanilo&#44; la buprenorfina y la metadona podr&#237;an estar m&#225;s recomendados que los opioides ya que&#44; en pacientes con ERC&#44; se asocian a menor toxicidad&#46; El uso de lidoca&#237;na t&#243;pica u opi&#225;ceos t&#243;picos&#44; como los geles con infusi&#243;n de morfina&#44; puede ofrecer un razonable control local del dolor&#44; con efectos secundarios potencialmente menos sist&#233;micos&#44; pero esto a&#250;n est&#225; muy poco estudiado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado que el uso de la c&#225;mara hiperb&#225;rica puede favorecer la recuperaci&#243;n de las lesiones necr&#243;ticas&#44; as&#237; como suele pasar en los grandes quemados&#44; tambi&#233;n favoreciendo la proliferaci&#243;n de fibroblastos&#44; de col&#225;geno y la angiog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo paso&#44; y teniendo en cuenta que muchos de los factores que producen la calcifilaxis son reversibles&#44; es mandatorio modificarlos con el objetivo de intentar frenar el proceso de calcificaci&#243;n&#46; Sobre el metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; por ejemplo&#44; ser&#225; determinante evitar la hipercalcemia y la hiperfosforemia&#46; Entonces&#44; seg&#250;n los casos&#44; har&#225; falta suspender el tratamiento con an&#225;logos de la vitamina D y&#47;o agonistas selectivos del VDR y emplear captores del f&#243;sforo&#44; evitando cuidadosamente los que son de base c&#225;lcica&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes en programa de di&#225;lisis&#44; el aumento de la dosis de esta es tambi&#233;n importante para aumentar el aclaramiento del f&#243;sforo y de las toxinas ur&#233;micas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que concierne al hiper o hipoparatiroidismo&#44; se aconseja intentar alcanzar los valores planteados en las Recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; que para el paciente en di&#225;lisis contemplan valores de PTH intacta entre 150-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; siendo aceptable hasta 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46; No hay que olvidar que tanto la enfermedad &#243;sea de bajo remodelado como la de alto remodelado se asocian a calcificaci&#243;n ect&#243;pica&#46; En caso de hiperparatiroidismo severo&#44; adem&#225;s de tratar la hipocalcemia y la hiperfosforemia&#44; se puede pautar cinacalcet o incluso plantearse la paratiroidectom&#237;a&#46; Se ha visto que el manejo con cinacalcet de pacientes afectos de hiperpartiroidismo secundario podr&#237;a disminuir el n&#250;mero de calcifilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En pacientes con hiperparatiroidismo secundario severo&#44; la paratiroidectom&#237;a subtotal&#44; comparada con la realizada en pacientes sin paratiroidectom&#237;a&#44; se ha asociado con una supervivencia significativamente mejor tanto a los 6 meses &#40;90 versus 42&#37;&#41; como a los 5 a&#241;os &#40;53 versus 11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el caso del hipoparatiroidismo&#44; sobre todo se deber&#237;a evitar a toda costa la hipercalcemia y la hiperfosforemia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el estado nutricional est&#225; asociado al desarrollo de calcifilaxis&#44; es muy importante mantenerlo en el mejor estado posible&#44; incluso si es necesario a&#241;adiendo complementos o nutrici&#243;n parenteral total&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la vitamina K &#40;acenocumarol&#44; warfarina&#41; son probablemente uno de los factores precipitantes de calcifilaxis mejor conocidos&#46; En los pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K&#44; se deber&#237;a intentar a toda costa su suspensi&#243;n y&#44; en caso de que sea imprescindible la anticoagulaci&#243;n&#44; valorar la conversi&#243;n a heparina subcut&#225;nea o a anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K&#46; Estos &#250;ltimos presentan el problema de la dificultad en su ajuste de dosis&#46; Rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n &#40;inhibidores del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#41; est&#225;n aprobados en Europa&#44; con la correspondiente disminuci&#243;n de dosis&#44; para pacientes con ERC estadio 4&#46; Apixab&#225;n y edoxab&#225;n parecen los m&#225;s recomendables&#46; Apixab&#225;n se elimina en un 27&#37; por orina y edoxab&#225;n en un 50&#37;&#44; pero en l&#237;neas generales se recomienda una reducci&#243;n de dosis del 50&#37; para ambos&#46; Para pacientes en di&#225;lisis se han comunicado experiencias positivas con apixab&#225;n 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y con rivaroxab&#225;n 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Con las otras alternativas o a mayores dosis existe un considerable riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tercer nivel incluiremos las herramientas que nos puedan ayudar a mejorar&#47;inhibir el proceso de calcificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de tiosulfato s&#243;dico es probablemente la medida <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> m&#225;s com&#250;n para tratar la calcifilaxis&#46; Su mecanismo de acci&#243;n se basa en la capacidad de formar complejos solubles con muchos metales y minerales&#44; adem&#225;s de un posible efecto vasodilatador&#44; antioxidante y directamente inhibidor del proceso de calcificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el estudio retrospectivo m&#225;s amplio sobre 172 pacientes en hemodi&#225;lisis con calcifilaxis&#44; se ha observado una recuperaci&#243;n total o mejor&#237;a en un 70&#37; del total de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La dosificaci&#243;n m&#225;s ampliamente aceptada es la de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n al 25&#37;&#41; intravenosos 3 veces por semana &#40;despu&#233;s de cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#41;&#46; En la actualidad est&#225; en fase de selecci&#243;n de pacientes un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico aleatorizado de tiosulfato s&#243;dico versus placebo en pacientes con calcifilaxis&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros f&#225;rmacos que se han demostrado eficaces en el tratamiento de la calcifilaxis son los bifosfonatos&#44; que poseen acci&#243;n inhibidora de la calcificaci&#243;n a trav&#233;s de su enlace a los cristales de hidroxiapatita&#46; En un estudio retrospectivo&#44; 11 pacientes consecutivos tratados con bifosfonatos en el periodo 2002-2010 obtuvieron todos una <span class="elsevierStyleItalic">restitutio ad integrum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Por supuesto&#44; hay que sopesar la eficacia de este tratamiento frente al riesgo de inducir una enfermedad de hueso adin&#225;mico en pacientes con enfermedad renal terminal&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la mortalidad asociada a la calcifilaxis&#44; la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio juega sin duda a favor del uso de bifosfonatos&#46; Nuestro esquema de tratamiento actual es de administraci&#243;n de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de pamidronato intravenoso &#40;en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico a pasar durante la &#250;ltima hora de di&#225;lisis&#41;&#44; dosis que se repite a los 15 d&#237;as y al mes&#46; En caso de ausencia de completa restituci&#243;n de las lesiones proponemos una nueva dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a los 3 meses&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se encuentra en fase de desarrollo&#44; como alternativa de tratamiento para la calcifilaxis en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; el SNF472&#44; que es una formulaci&#243;n intravenosa de mioinositol hexafosfato&#46; El SNF472 inhibe selectivamente la formaci&#243;n y el crecimiento de los cristales de hidroxiapatita y&#44; por tanto&#44; la calcificaci&#243;n vascular&#46; En ensayo fase 2 se ha mostrado eficaz en revertir las lesiones de calcifilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la calcifilaxis es una enfermedad rara que afecta sobre todo a los pacientes con ERC en di&#225;lisis y es debida a la calcificaci&#243;n progresiva y cr&#243;nica de los vasos de peque&#241;o calibre seguida por una trombosis s&#250;bita de los mismos&#46; Los factores de riesgo m&#225;s asociados a su desarrollo son el tiempo en terapia renal sustitutiva&#44; las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; el sexo femenino&#44; la obesidad y el tratamiento con antagonistas de la vitamina K&#46; La t&#233;cnica diagn&#243;stica m&#225;s fiable es la biopsia cut&#225;nea&#44; aunque a menudo la presentaci&#243;n cl&#237;nica puede ser suficiente para hacer el diagn&#243;stico&#46; El inicio de un r&#225;pido tratamiento es fundamental para prevenir la progresi&#243;n de las lesiones y su sobreinfecci&#243;n&#46; La limpieza quir&#250;rgica de las heridas&#44; la antibioterapia&#44; la eliminaci&#243;n de los factores precipitantes de la calcificaci&#243;n ect&#243;pica y la administraci&#243;n de f&#225;rmacos como el tiosulfato s&#243;dico o los bifosfonatos son las opciones terap&#233;uticas actuales para su manejo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar el conocimiento de la calcifilaxis en la actualidad existen varios registros internacionales y&#44; concretamente en Espa&#241;a&#44; el registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; Es fundamental que&#44; cuando se diagnostica un paciente&#44; se introduzcan los datos en el registro&#44; pues es la &#250;nica manera de poder realizar estudios con muestras de mayor tama&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conceptos clave</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcifilaxis&#44; tambi&#233;n conocida como arteriolopat&#237;a ur&#233;mica calcificante&#44; es una dolencia rara que afecta principalmente a los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; sobre todo en di&#225;lisis&#46; La incidencia&#44; aunque poco conocida&#44; parece en aumento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un s&#237;ndrome cl&#237;nico caracterizado t&#237;picamente por ulceraci&#243;n necr&#243;tica de la piel debida a calcificaci&#243;n de la media m&#225;s fibrosis de la &#237;ntima arteriolar y posterior isquemia cut&#225;nea por trombosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su patog&#233;nesis&#44; concurren muchos factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de calcificaciones ect&#243;picas en la pared de los vasos de peque&#241;o calibre a nivel de la piel o del tejido subcut&#225;neo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo modificables son la obesidad o la malnutrici&#243;n&#44; el producto calcio-f&#243;sforo elevado&#44; sobre todo la hiperfosforemia&#44; dosis elevadas de captores de f&#243;sforo de base c&#225;lcica o de an&#225;logos de la vitamina D&#44; la hipercoagulabilidad y&#44; sobre todos ellos&#44; el uso de antagonistas de la vitamina K&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suele manifestar en 2 fases&#58; la primera&#44; con eritemas laminares cut&#225;neos y prurito&#44; y la segunda&#44; con ulceraci&#243;n y necrosis cut&#225;nea muy dolorosa&#46; Esta &#250;ltima presenta una alta tasa de mortalidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n puede ser proximal &#40;&#225;reas con mayor tejido adiposo&#41; o distal&#44; siendo esta &#250;ltima la m&#225;s frecuente y la de mejor pron&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es principalmente cl&#237;nico&#44; si bien el papel de la biopsia cut&#225;nea es muy importante&#44; sobre todo en los casos dudosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alternativas terap&#233;uticas incluyen el manejo de las lesiones desde el punto de vista m&#233;dico-quir&#250;rgico&#44; modificar todos los posibles factores precipitantes de la calcificaci&#243;n y emplear herramientas que inhiban activamente el proceso de calcificaci&#243;n cut&#225;nea&#44; como el tiosulfato s&#243;dico o los bifosfonatos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores dif&#237;cilmente modificables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores modificables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo en terapia sustitutiva renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Obesidad&#47;malnutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo femenino &#40;posmenopausia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperfosforemia&#46; Calcio-f&#243;sforo elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Raza cauc&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis elevadas captores de f&#243;sforo de base c&#225;lcica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis elevadas an&#225;logos vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperparatiroidismo&#47;hipoparatiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipercoagulabilidad &#40;d&#233;ficit de prote&#237;na C o S&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antagonistas vitamina K&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dos fases</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; Eritemas laminares cut&#225;neos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>prurito &#40;mortalidad aproximada 30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; Ulceraci&#243;n y necrosis cut&#225;nea muy dolorosa &#40;mortalidad aproximada 80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dos patrones de distribuci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distal &#40;sobre todo en las extremidades inferiores&#59; mortalidad 20-25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proximal &#40;tronco&#44; interior muslos&#44; nalgas&#59; mortalidad 60-65&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones d&#233;rmicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Purpura fulminans &#40;CID&#44; PTT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio distal&#44; progresa proximalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aterotrombosis&#47;Enfermedad arterial perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;lceras secas en extremidades&#46; Hipoperfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis extensa&#46; Muy excepcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n multisist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crioglobulinemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n petequial y equimosis distal o lateromedial del muslo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esclerodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abultamiento y alteraci&#243;n de la pigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embolismo de colesterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Livedo reticularis de aparici&#243;n s&#250;bita y bilateral<br>Se suele asociar gangrena y cianosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fascitis necrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema y decoloraci&#243;n p&#250;rpura<br>Frecuentes flictenas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celulitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema extenso&#46; Caliente&#46; Frecuente hidropesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necrosis cut&#225;nea por heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el lugar de inyecci&#243;n&#44; m&#225;culas eritematosas o hemorr&#225;gicas&#46; Necrosis posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necrosis cut&#225;nea por warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea eritematosa&#46; Petequias y equimosis<br>Aparici&#243;n precoz tras inicio de warfarina<br>Posterior gangrena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#218;lceras de estasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Irregulares&#44; h&#250;medas&#46; No livedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#218;lceras traum&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Borde irregular&#46; No livedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#218;lceras neurop&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En puntos de presi&#243;n&#46; Lesi&#243;n necr&#243;tica<br>Suele tener un callo circundante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Limpieza quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Larvas est&#233;riles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antibioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;mara hiperb&#225;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modificar factores precipitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar captores de base c&#225;lcica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar an&#225;logos vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumentar dosis de di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normalizar PTH &#40;cinacalcet&#47;paratiroidectom&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejorar estado nutricional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar antagonistas vitamina K&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibir el proceso de calcificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiosulfato s&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bifosfonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SNF472&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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