Carta al Director
Enfermedad de cambios mínimos compatible con nefropatía C1q en paciente pediátrico. Evolución y tratamiento de una enfermedad complicada
A minimum changes disease compatible with C1q nephropathy in a paediatric patient. Evolution and treatment of a difficult pathology
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Microscópicamente a diferencia de lupus, en la nefropatía C1q no debe existir enfermedad tubulointersticial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico de paciente de 21 años de edad, derivado a la consulta de nefrología desde pediatría en marzo de 2010, cuando tenía 14 años, por síndrome nefrótico córtico resistente. Previamente, en pediatría, diagnosticado de probable enfermedad de cambios mínimos se inició tratamiento con corticoides a dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera visita en nefrología revela una albumina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, proteínas totales 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hemoglobina 15,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, creatinina 0,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, iones no alterados, se observó una proteinuria de 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, C3 y C4 162 y 22,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g. La ecografía revela: ambos riñones aumentados de tamaño con aumento de parénquima renal en relación con el síndrome nefrótico. Se decide mantener el tratamiento esteroideo y es visto en consulta en enero del 2011 donde se aprecia aumento de la proteinuria pese al tratamiento. El estudio inmunológico es negativo para ANA, ANCA, ENA, DNA, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos MBG. <span class="elsevierStyleItalic">Inmunoglobulinas:</span> IgG 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, resto de inmunoglobulinas dentro del rango. No se observaron datos de anemia y mantenía función renal normal. Se decide hacer biopsia renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>): 30 glomérulos, con aumento leve de celularidad mesangial, no observándose engrosamientos de membranas básales, presencia de espinas <span class="elsevierStyleItalic">(spikes)</span>, acúmulos de matriz ni colapsos capilares. Los componentes vascular y tubular no presentan alteraciones. En inmunofluorescencia directa se observó un depósito mesangial de C1q de forma intensa y en cuantía más escasa para C3 e IgG, siendo negativo para el resto de inmunoglobulinas, cadenas ligeras y fibrinógeno. <span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico:</span> enfermedad de cambios mínimos con depósito predominante de C1q, compatible con nefropatía C1q.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia tratamiento con tacrolimus para mantener niveles entre 6 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l y se solicita estudio genético para descartar enfermedades relacionadas con el gen WT1 (síndrome de WAGR, Denis-Drash y síndrome de Fraiser), siendo todo negativo. Ante la falta de respuesta, en febrero del 2012 se inicia tratamiento con micofenolato mofetil en dosis crecientes hasta un máximo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin respuesta presentando en enero del 2015, una proteinuria de 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y deterioro de la función renal, estudio de autoinmunidad negativo (ANA, ANCA, DNA, ENA, MBG y crioglobulinas), por lo que se indica una segunda biopsia: 19 glomérulos, de los cuales un 50% (9) se encuentran completamente esclerosados, 6 no presentan alteraciones y los 4 restantes presentan grados variables de esclerosis, en 2 rodeando también la cápsula de Bowman. En la inmunofluorescencia no observaron depósitos de complemento, inmunoglobulinas, cadenas ligeras ni fibrinógeno en ninguna de las estructuras. A pesar de la desaparición de los depósitos de C1q en esta biopsia, el paciente presenta 5 años de tratamiento con un declive progresivo de su función renal por lo que se decide iniciar una cuarta línea de tratamiento con rituximab, recibiendo 4 bolus semanales en junio de 2015 sin mejoría de la proteinuria e importante deterioro de la función renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), agotando las posibles líneas de tratamiento y derivando el paciente a ERCA.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos anti-C1q están dirigidos contra el primer componente del complemento, son en su mayoría, del subtipo IgG predominantemente IgG1 e IgG2 demostrando una fuerte correlación entre su presencia y el daño renal<span class="elsevierStyleSup">.</span> Los mecanismos por los que se encuentra C1q en las biopsias renales serían: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> que vaya unido a la porción Fc de las Ig implantadas o de inmunocomplejos circulantes; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> restos apoptóticos podrían captar C1q facilitando su aclaramiento; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> el C1q podría unirse a la proteína C reactiva, amiloide o Ig atrapadas en el glomérulo; <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> unión directa del C1q en forma específica con células del parénquima renal; <span class="elsevierStyleItalic">5)</span> atrapamiento pasivo, y <span class="elsevierStyleItalic">6)</span> reacción cruzada con antígenos similares al C1q<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>. De este modo se explica que cada vez que estamos frente a una nefropatía con intervención de la vía clásica del complemento se puedan observar depósitos de C1q en la biopsia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, los pacientes que tienen nefropatía C1q y GEFS tienen más probabilidades de progresar a enfermedad renal terminal. No hay ensayos aleatorizados que hayan evaluado el tratamiento de la nefropatía C1q. La terapia implica el tratamiento de la lesión microscópica subyacente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 725 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 158158 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Biopsia renal, morfológicamente se observa un leve aumento de la celularidad mesangial en algunos glomérulos. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad del enfermo (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tacrolimus para niveles de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Micofenolato Mofetil 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1936099.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre tratamiento, proteinuria y función renal desde marzo de 2017 hasta julio de 2017 en paciente con diagnóstico de nefropatía C1q</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinicopathologic correlation of C1q nephropathy in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 22 | 12 | 34 |
| 2024 Octubre | 170 | 57 | 227 |
| 2024 Septiembre | 218 | 56 | 274 |
| 2024 Agosto | 225 | 84 | 309 |
| 2024 Julio | 260 | 62 | 322 |
| 2024 Junio | 291 | 75 | 366 |
| 2024 Mayo | 276 | 68 | 344 |
| 2024 Abril | 186 | 78 | 264 |
| 2024 Marzo | 166 | 35 | 201 |
| 2024 Febrero | 178 | 38 | 216 |
| 2024 Enero | 157 | 43 | 200 |
| 2023 Diciembre | 256 | 34 | 290 |
| 2023 Noviembre | 301 | 56 | 357 |
| 2023 Octubre | 328 | 62 | 390 |
| 2023 Septiembre | 213 | 59 | 272 |
| 2023 Agosto | 184 | 52 | 236 |
| 2023 Julio | 206 | 59 | 265 |
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| 2023 Mayo | 233 | 80 | 313 |
| 2023 Abril | 220 | 53 | 273 |
| 2023 Marzo | 262 | 58 | 320 |
| 2023 Febrero | 176 | 48 | 224 |
| 2023 Enero | 194 | 62 | 256 |
| 2022 Diciembre | 165 | 78 | 243 |
| 2022 Noviembre | 256 | 83 | 339 |
| 2022 Octubre | 222 | 100 | 322 |
| 2022 Septiembre | 152 | 81 | 233 |
| 2022 Agosto | 181 | 82 | 263 |
| 2022 Julio | 194 | 124 | 318 |
| 2022 Junio | 204 | 67 | 271 |
| 2022 Mayo | 252 | 113 | 365 |
| 2022 Abril | 230 | 103 | 333 |
| 2022 Marzo | 186 | 123 | 309 |
| 2022 Febrero | 165 | 97 | 262 |
| 2022 Enero | 184 | 80 | 264 |
| 2021 Diciembre | 167 | 104 | 271 |
| 2021 Noviembre | 238 | 98 | 336 |
| 2021 Octubre | 205 | 135 | 340 |
| 2021 Septiembre | 216 | 136 | 352 |
| 2021 Agosto | 150 | 103 | 253 |
| 2021 Julio | 198 | 102 | 300 |
| 2021 Junio | 190 | 81 | 271 |
| 2021 Mayo | 193 | 138 | 331 |
| 2021 Abril | 350 | 256 | 606 |
| 2021 Marzo | 312 | 179 | 491 |
| 2021 Febrero | 175 | 130 | 305 |
| 2021 Enero | 162 | 111 | 273 |
| 2020 Diciembre | 132 | 85 | 217 |
| 2020 Noviembre | 212 | 135 | 347 |
| 2020 Octubre | 157 | 134 | 291 |
| 2020 Septiembre | 205 | 97 | 302 |
| 2020 Agosto | 124 | 81 | 205 |
| 2020 Julio | 181 | 92 | 273 |
| 2020 Junio | 213 | 150 | 363 |
| 2020 Mayo | 198 | 135 | 333 |
| 2020 Abril | 185 | 153 | 338 |
| 2020 Marzo | 165 | 148 | 313 |
| 2020 Febrero | 161 | 115 | 276 |
| 2020 Enero | 154 | 110 | 264 |
| 2019 Diciembre | 147 | 81 | 228 |
| 2019 Noviembre | 191 | 147 | 338 |
| 2019 Octubre | 184 | 142 | 326 |
| 2019 Septiembre | 166 | 113 | 279 |
| 2019 Agosto | 130 | 92 | 222 |
| 2019 Julio | 127 | 82 | 209 |
| 2019 Junio | 148 | 69 | 217 |
| 2019 Mayo | 133 | 69 | 202 |
| 2019 Abril | 198 | 81 | 279 |
| 2019 Marzo | 138 | 53 | 191 |
| 2019 Febrero | 94 | 60 | 154 |
| 2019 Enero | 94 | 71 | 165 |
| 2018 Diciembre | 105 | 52 | 157 |
| 2018 Noviembre | 144 | 24 | 168 |
| 2018 Octubre | 133 | 6 | 139 |
| 2018 Septiembre | 140 | 12 | 152 |
| 2018 Agosto | 108 | 12 | 120 |
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