Carta al Director
Inmunoterapia en el cáncer: grandes expectativas en el mundo de la oncología, pero un motivo de preocupación renal
Cancer immunotherapy: Great expectations in the world of oncology but a cause for kidney concern
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Se realizó un escáner craneal que evidenció unas lesiones sugerentes de malignidad a nivel temporal derecho y frontal izquierdo con desplazamiento de la línea media y herniación subfalcial. Estas lesiones, junto con la presencia de un nódulo pulmonar en el lóbulo superior izquierdo en la radiografía de tórax, establecieron un diagnóstico de sospecha de metástasis intracraneal por un posible tumor pulmonar primario. Varios días después se realizó una cirugía de resección de la lesión temporal derecha. El estudio histológico de la pieza quirúrgica demostró la presencia de un adenocarcinoma pulmonar con EGFR no mutado, y ALK y ROS1 negativos. Se completó el estudio de extensión con un escáner completo que confirmó la presencia de una masa de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el segmento posterior del lóbulo pulmonar superior izquierdo que englobaba la arteria pulmonar izquierda y una adenopatía mediastínica ipsilateral de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Debido a que se trataba de un adenocarcinoma pulmonar estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> se decidió un tratamiento combinado con radioterapia sobre la lesión frontal izquierda no resecada y la administración de quimioterapia dentro de un protocolo experimental con nivolumab e ipilimumab lográndose una respuesta parcial mantenida según criterios morfológicos en las pruebas de imagen de control.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis meses después de iniciar el tratamiento inmunomodulador la paciente desarrolló un síndrome nefrótico bioquímico sin la presencia de edemas. En todo momento la función renal permaneció normal. El servicio de oncología decidió la suspensión temporal de los fármacos por la posible relación causal con el síndrome nefrótico. Sin embargo, ante la persistencia de la proteinuria se decidió conjuntamente con el servicio de nefrología la realización de una biopsia renal para establecer un diagnóstico histológico y un posible tratamiento posterior.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal demostró la presencia de un parénquima renal con 8 glomérulos de los cuales uno se encontraba esclerosado, sin hallarse lesiones relevantes en el resto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El intersticio renal presentaba una fibrosis moderada y áreas de atrofia tubular con un discreto infiltrado inflamatorio de características inespecíficas. Las arterias presentaban una reducción de su luz en un 25% por fenómenos de ateroesclerosis, junto con fenómenos hialinos ocasionales en arteriolas y sin daños en los capilares intertubulares. El estudio inmunohistoquímico no demostró la presencia de depósitos, pero el estudio ultraestructural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) identificó una fusión pedicelar del 60% de la superficie capilar con reordenamiento de los filamentos de actina. Englobando los datos clínicos y anatomopatológicos, se asumió el diagnóstico de una enfermedad por cambios mínimos secundaria al tratamiento inmunomodulador por lo que se comenzó tratamiento con prednisona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en una pauta de descenso de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 días, alcanzando una remisión completa en las primeras 4 semanas de tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos inhibidores del «checkpoint», entre los que encontramos nivolumab e ipilimumab, son anticuerpos monoclonales que actúan inhibiendo los receptores expresados en la superficie de linfocitos T (CTLA-4 y PD-1/PD-L1), encargados de inhibir la estimulación que previene del ataque y la lisis de células propias; es frecuente la sobreexpresión de estos receptores para evadir el control inmunitario sobre la proliferación tumoral. Al bloquear ambos receptores, se desencadenaría un aumento de la respuesta del sistema inmune con pérdida de la tolerancia frente a las células tumorales habiéndose demostrado su efecto beneficioso frente a tumores sólidos y hematológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estudios previos han descrito la presencia de fracaso renal agudo (junto con afectación de otros órganos, principalmente glandular en forma de hipofisitis, adrenalitis y sialoadenitis) con proteinuria no nefrótica y daño predominantemente intersticial en el estudio histológico renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, la afectación glomerular en este contexto es escasamente descrita en la literatura. Se han descrito algunos casos similares a los de nuestra paciente destacando como elementos comunes: el tiempo de latencia desde el comienzo del tratamiento, la excelente respuesta renal a la administración de esteroides y la suspensión del fármaco, la recidiva del cuadro clínico tras la reintroducción del tratamiento y la fusión pedicelar extensa como hallazgo histológico en el estudio ultraestructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Se ha propuesto como mecanismo etiopatogénico un daño podocitario directo por linfocitos T autorreactivos a través de la expresión y función del receptor CD80 (B7-1) podocitario como ya se ha descrito en casos idiopáticos del síndrome nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Debido al incremento en el uso de estas terapias en la oncología es esperable un incremento en la incidencia de casos similares al nuestro. Por último, creemos necesaria la monitorización de la función renal y la proteinuria en este grupo de pacientes para poder realizar un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento eficaz.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 159519 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microfotografía de uno de los 8 glomérulos que aportó la muestra en el que no se observan lesiones relevantes (H&E, ×40).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 950 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 246678 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ultraestructural de la pared de un capilar glomerular en la que se observa fusión pedicelar irregular.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 11 | 19 |
| 2024 Octubre | 59 | 34 | 93 |
| 2024 Septiembre | 65 | 34 | 99 |
| 2024 Agosto | 68 | 68 | 136 |
| 2024 Julio | 55 | 31 | 86 |
| 2024 Junio | 73 | 39 | 112 |
| 2024 Mayo | 66 | 26 | 92 |
| 2024 Abril | 55 | 48 | 103 |
| 2024 Marzo | 54 | 26 | 80 |
| 2024 Febrero | 42 | 37 | 79 |
| 2024 Enero | 47 | 30 | 77 |
| 2023 Diciembre | 45 | 29 | 74 |
| 2023 Noviembre | 53 | 47 | 100 |
| 2023 Octubre | 57 | 44 | 101 |
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| 2023 Agosto | 57 | 24 | 81 |
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| 2023 Marzo | 89 | 35 | 124 |
| 2023 Febrero | 66 | 19 | 85 |
| 2023 Enero | 60 | 45 | 105 |
| 2022 Diciembre | 87 | 41 | 128 |
| 2022 Noviembre | 70 | 46 | 116 |
| 2022 Octubre | 85 | 63 | 148 |
| 2022 Septiembre | 89 | 60 | 149 |
| 2022 Agosto | 95 | 49 | 144 |
| 2022 Julio | 91 | 65 | 156 |
| 2022 Junio | 50 | 49 | 99 |
| 2022 Mayo | 60 | 30 | 90 |
| 2022 Abril | 60 | 51 | 111 |
| 2022 Marzo | 58 | 65 | 123 |
| 2022 Febrero | 84 | 52 | 136 |
| 2022 Enero | 57 | 35 | 92 |
| 2021 Diciembre | 81 | 43 | 124 |
| 2021 Noviembre | 61 | 60 | 121 |
| 2021 Octubre | 77 | 48 | 125 |
| 2021 Septiembre | 76 | 47 | 123 |
| 2021 Agosto | 63 | 55 | 118 |
| 2021 Julio | 42 | 47 | 89 |
| 2021 Junio | 61 | 38 | 99 |
| 2021 Mayo | 81 | 56 | 137 |
| 2021 Abril | 169 | 106 | 275 |
| 2021 Marzo | 124 | 76 | 200 |
| 2021 Febrero | 89 | 51 | 140 |
| 2021 Enero | 63 | 30 | 93 |
| 2020 Diciembre | 99 | 33 | 132 |
| 2020 Noviembre | 84 | 34 | 118 |
| 2020 Octubre | 104 | 38 | 142 |
| 2020 Septiembre | 73 | 36 | 109 |
| 2020 Agosto | 64 | 36 | 100 |
| 2020 Julio | 54 | 41 | 95 |
| 2020 Junio | 82 | 66 | 148 |
| 2020 Mayo | 122 | 75 | 197 |
| 2020 Abril | 90 | 36 | 126 |
| 2020 Marzo | 94 | 50 | 144 |
| 2020 Febrero | 112 | 68 | 180 |
| 2020 Enero | 89 | 64 | 153 |
| 2019 Diciembre | 113 | 70 | 183 |
| 2019 Noviembre | 147 | 74 | 221 |
| 2019 Octubre | 119 | 65 | 184 |
| 2019 Septiembre | 119 | 48 | 167 |
| 2019 Agosto | 114 | 58 | 172 |
| 2019 Julio | 124 | 63 | 187 |
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| 2019 Mayo | 142 | 64 | 206 |
| 2019 Abril | 185 | 85 | 270 |
| 2019 Marzo | 135 | 56 | 191 |
| 2019 Febrero | 221 | 93 | 314 |
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| 2018 Noviembre | 249 | 23 | 272 |
| 2018 Octubre | 157 | 11 | 168 |
| 2018 Septiembre | 99 | 14 | 113 |
| 2018 Agosto | 98 | 15 | 113 |
| 2018 Julio | 85 | 14 | 99 |
| 2018 Junio | 33 | 5 | 38 |
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