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de los pacientes hipertensos tratados tienen HR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El porcentaje exacto es dif&#237;cil de estimar porque un n&#250;mero elevado de pacientes con HR presentan HTA pseudorrefractaria&#44; es decir&#44; son pacientes con un diagn&#243;stico incorrecto de HR debido a un tratamiento m&#233;dico incorrecto&#44; la no adherencia al tratamiento o la imprecisi&#243;n en la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial en consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 pilares fundamentales para el tratamiento y buen control de la presi&#243;n arterial&#58; la modificaci&#243;n de los h&#225;bitos de vida y el uso adecuado de f&#225;rmacos antihipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; siendo el principal objetivo en el tratamiento de la HTA lograr la mayor protecci&#243;n cardiovascular de los pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha determinado que la alta variabilidad de la PA se asocia con el desarrollo&#44; la progresi&#243;n y la severidad del da&#241;o org&#225;nico y&#44; por tanto&#44; con un aumento del riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por ello&#44; la determinaci&#243;n de la PA&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n de sus fluctuaciones&#44; se estudian por distintos m&#233;todos como&#44; por ejemplo&#44; la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;MAPA&#41; o la automedida de la PA&#44; cada vez m&#225;s utilizados en nuestras consultas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ah&#237; que la importancia de estos m&#233;todos de medici&#243;n sean fundamentales para el diagn&#243;stico de HR vs&#46; pseudohipertensi&#243;n&#44; ayudando a discernir entre las fluctuaciones y la aparici&#243;n del da&#241;o org&#225;nico subcl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevenci&#243;n primaria la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular se refiere a la utilizaci&#243;n de datos tanto demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#44; antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular&#41; como de factores de riesgo cardiovascular &#40;diabetes&#44; dislipidemia&#44; obesidad&#44; etc&#46;&#41;&#46; As&#237; pues&#44; en el diagn&#243;stico de la HTA se recomienda la b&#250;squeda de lesi&#243;n de &#243;rgano diana subcl&#237;nica tanto en los pacientes con HR como en los que tienen HTA clasificada como pseudorrefractaria&#46; La detecci&#243;n de dicho da&#241;o subcl&#237;nico es un potente predictor de futuros eventos cardiovasculares independientes de la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica del riesgo vascular &#40;score&#41;&#44; y a&#241;ade un riesgo adicional de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas de la ESH&#47;ESC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; El m&#233;dico que atiende a pacientes con HTA deriva a los pacientes a consultas especializadas para la realizaci&#243;n de una MAPA con objeto de obtener el diagn&#243;stico de HR&#46; Uno se puede preguntar si estos pacientes con HR tienen da&#241;o org&#225;nico objetivable que pudiera ayudar al diagn&#243;stico de HR&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica ser&#237;a de gran ayuda disponer de par&#225;metros que permitan distinguir entre HR y HTA pseudorrefractaria&#44; sin olvidar que la realizaci&#243;n de MAPA es necesaria para obtener un diagn&#243;stico de certeza&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio tiene como objetivo destacar el valor de la MAPA y de los par&#225;metros de la lesi&#243;n subcl&#237;nica de &#243;rgano diana en el diagn&#243;stico de HR&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio de cohortes&#44; transversal y prospectivo&#44; realizado en los pacientes consecutivos remitidos desde atenci&#243;n primaria a las consultas de Nefrolog&#237;a con el diagn&#243;stico de HR en los a&#241;os 2016-2017&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HR real se defini&#243; como la MAPA en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a pesar del tratamiento con dosis totales de 3 f&#225;rmacos antihipertensivos incluyendo un diur&#233;tico&#44; tras excluir la no adherencia al tratamiento y las causas secundarias de HTA&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los pacientes mayores de 18 a&#241;os que no hab&#237;an sido diagnosticados previamente de enfermedad cardiovascular&#46; Fueron excluidos los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 y aquellos con proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular manifiesta &#40;enfermedad cerebrovascular&#44; enfermedad arterial coronaria&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica sintom&#225;tica o ingreso hospitalario debido a enfermedad cardiovascular&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas registradas se incluyeron la edad y el sexo&#44; el a&#241;o de diagn&#243;stico de la HTA y el historial de tabaquismo&#46; En las variables antropom&#233;tricas se registraron datos como el peso y la altura y se calcul&#243; el &#237;ndice de masa corporal &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PA se midi&#243; de 3 formas&#58; medici&#243;n de la PA en la consulta&#44; donde se tom&#243; la media de 3 determinaciones&#59; automedici&#243;n de la PA&#44; estimada a trav&#233;s de las tomas de PA en el domicilio aportadas por el paciente&#59; y a trav&#233;s de 2 MAPA&#58; una basal y otra tras las modificaciones en el tratamiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda sistem&#225;tica de lesi&#243;n de &#243;rgano diana incluyendo un an&#225;lisis de sangre para el c&#225;lculo del filtrado glomerular a trav&#233;s de la f&#243;rmula MDRD-4&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; un an&#225;lisis de orina para la medici&#243;n de la microalbuminuria en una sola muestra aislada matutina&#46; Para la valoraci&#243;n cardiaca se realiz&#243; tanto un electrocardiograma de 12 derivaciones como un ecocardiograma para el estudio de hipertrofia de ventr&#237;culo izquierdo &#40;HVI&#41;&#46; Para la valoraci&#243;n de la arteriopat&#237;a perif&#233;rica se utiliz&#243; el &#237;ndice tobillo-brazo y el fondo de ojo para el despistaje de retinopat&#237;a hipertensiva&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; el uso de f&#225;rmacos antihipertensivos antes y despu&#233;s de la MAPA y los cambios en la medicaci&#243;n realizados tras esta&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio estad&#237;stico se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la t de Student o la Chi-cuadrado&#44; dependiendo de si eran variables continuas&#46; Se us&#243; la regresi&#243;n log&#237;stica para identificar factores de riesgo de HR&#46; Adem&#225;s&#44; se calcul&#243; el &#225;rea bajo la curva&#44; la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; para valorar la capacidad de predicci&#243;n del modelo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los datos de regresi&#243;n log&#237;stica se desarrollaron modelos para calcular el valor predictivo de diagn&#243;stico de HR utilizando variables de da&#241;o org&#225;nico&#46; Estos c&#225;lculos est&#225;n basados en publicaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Para conocer el valor predictivo de las variable en su conjunto se aplica la siguiente f&#243;rmula&#58; LN &#40;odds&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;<span class="elsevierStyleInf">0</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;<span class="elsevierStyleInf">i</span>X<span class="elsevierStyleInf">i</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>X<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;&#46;&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;<span class="elsevierStyleInf">k</span>X<span class="elsevierStyleInf">k</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello fue calculado mediante el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 22&#46;0 para Windows&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 112 pacientes con el diagn&#243;stico probable de HR derivados desde atenci&#243;n primaria se confirm&#243; este diagn&#243;stico mediante MAPA en solo el 61&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la cohorte final incluy&#243; un total de 69 pacientes con HR&#46; La edad media de la cohorte fue de 48&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;34 a&#241;os y el 59&#44;4&#37; eran varones&#46; El 87&#37; fueron de raza cauc&#225;sica y el 13&#37; de raza negra&#46; Las caracter&#237;sticas antropom&#233;tricas de la poblaci&#243;n estudiada fueron&#58; peso medio 76&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; talla media 168&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; &#237;ndice de masa corporal medio 26&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 18&#44;8&#37; eran fumadores activos y el 11&#44;6&#37; exfumadores&#46; Presentaban obesidad el 56&#44;5&#37;&#44; glucemia basal alterada el 15&#44;9&#37; y dislipidemia el 44&#44;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de las variables relacionadas con la medici&#243;n de la PA destac&#243; en los pacientes con HR en consulta una frecuencia cardiaca media de 75&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; una PAS media de 154&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una PAD media de 93&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La medici&#243;n a trav&#233;s de la automedida de la PA determin&#243; una frecuencia cardiaca de 73&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; una PAS media de 151&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una PAD media de 90&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Y en la MAPA se obtuvo una frecuencia cardiaca de 73&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; una PAS media de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una PAD media de 88&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se analiz&#243; el patr&#243;n circadiano a trav&#233;s de la MAPA con el resultado de que el 78&#44;3&#37; presentaban un patr&#243;n dipper&#44; el 13&#37; non-dipper y el 8&#44;7&#37; riser&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la aparici&#243;n de lesi&#243;n de &#243;rgano diana se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en los hipertensos refractarios respecto a los pseudorrefractarios&#46; La HR se asoci&#243; a lesi&#243;n subcl&#237;nica de &#243;rgano diana&#59; un 84&#37; presentaban microalbuminuria&#58; 66&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; El 44&#44;9&#37; tienen una enfermedad renal cr&#243;nica estadio 3 con filtrado glomerular medio de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El 56&#44;5&#37; presentaba hallazgos ecocardiogr&#225;ficos de HVI&#46; El examen de fondo de ojo revel&#243; que un 64&#37; de los pacientes presentaban retinopat&#237;a hipertensiva&#46; El 24&#44;6&#37; tuvieron un &#237;ndice tobillo-brazo patol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; a pesar de no presentar cl&#237;nica de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los f&#225;rmacos hipotensores&#44; destaca que el 100&#37; de los pacientes con HR tomaban diur&#233;ticos&#44; el 73&#44;9&#37; antagonistas del calcio&#44; el 53&#44;6&#37; IECA&#44; el 50&#44;7&#37; ARA-II&#44; el 40&#44;6&#37; alfabloqueantes&#44; el 39&#44;1&#37; betabloqueantes y el 18&#44;8&#37; simpaticol&#237;ticos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 46&#44;3&#37; tomaba tratamiento antihipertensivo combinado con 3 f&#225;rmacos&#44; seguido del 43&#44;5&#37; con 4 f&#225;rmacos y el 10&#44;1&#37; con 5 f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n de la MAPA y el reajuste del tratamiento se valoraron las modificaciones tanto en la PA como en el patr&#243;n circadiano y el n&#250;mero de f&#225;rmacos&#44; obteni&#233;ndose una reducci&#243;n de la PA de 8&#44;6 y 5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la PAS y la PAD en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; respectivamente&#44; en los refractarios reales&#44; y de 6&#44;2 y 4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la PAS y la PAD en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los pseudorrefractarios &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Se consigui&#243; un cambio en el patr&#243;n circadiano a patr&#243;n dipper en el 97&#37; de los pacientes refractarios y en el 100&#37; de los pseudorrefractarios&#46; La modificaci&#243;n en el tratamiento m&#233;dico tambi&#233;n fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con una disminuci&#243;n de 0&#44;93 f&#225;rmacos en los pacientes con HR y 0&#44;47 f&#225;rmacos en los pseudorrefractarios&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Lesi&#243;n de &#243;rgano diana y diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n refractaria</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binaria de los pacientes con HR ajustado por tipo de lesi&#243;n del &#243;rgano diana se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Las variables iniciales incluidas en el modelo fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; per&#237;metro abdominal&#44; grado de obesidad&#44; dislipidemia&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#44; microalbuminuria&#44; MDRD-4&#44; retinopat&#237;a hipertensiva e HVI por ecocardiograma&#46; Las 3 variables que se asociaron a mayor riesgo de HR fueron la presencia de microalbuminuria&#44; retinopat&#237;a hipertensiva y HVI por ecocardiograma &#40;OR 5&#44;7&#44; 6&#44;2 y 11&#44;2&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de los resultados&#44; se calcul&#243; mediante curvas ROC la capacidad de predecir la asociaci&#243;n entre las variables incluidas en el an&#225;lisis multivariante&#46; La presencia de microalbuminuria mostr&#243; la mejor &#225;rea bajo la curva de todas las variables incluidas en el modelo &#40;0&#44;83&#59; IC 95&#37; 0&#44;76-0&#44;91&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; seguida por la presencia de HVI con una &#225;rea bajo la curva de 0&#44;80 &#40;IC 95&#37; 0&#44;72-0&#44;89&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad&#44; que expresa el porcentaje de pacientes correctamente identificados por el modelo&#44; y la especificidad&#44; que valora la capacidad del modelo de identificar aquellos que no tienen riesgo de desarrollar HR&#44; fueron de 79&#44;4 y 71&#44;7&#37; para microalbuminuria y de 86&#44;3 y 73&#44;9&#37; para la HVI&#44; respectivamente&#46; El VPP para la presencia de microalbuminuria fue de 84&#44;4&#37; y el VPN fue de 65&#44;1&#37;&#46; El VPP y el VPN de la presencia de HVI fueron de 82&#44;6 y 79&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los datos obtenidos&#44; a partir de la regresi&#243;n log&#237;stica&#44; que se utilizan para el c&#225;lculo del valor predictivo de las variables en su conjunto&#58; HVI&#44; microalbuminuria y retinopat&#237;a&#46; Los valores de B&#44; Exp&#40;B&#41; y la constante se utilizan para el c&#225;lculo del valor predictivo de HR usando la f&#243;rmula&#58; LN &#40;odds&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;<span class="elsevierStyleInf">0</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;<span class="elsevierStyleInf">i</span>X<span class="elsevierStyleInf">i</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>X<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;&#46;&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;<span class="elsevierStyleInf">k</span>X<span class="elsevierStyleInf">k</span>&#46; El modelo predice un riesgo de experimentar HR del 95&#37; si el paciente presenta de forma simult&#225;nea microalbuminuria&#44; HVI y retinopat&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la gran poblaci&#243;n de sujetos con HTA se estima que aproximadamente un 15&#37; no logran un control adecuado de la PA a pesar del uso de al menos 3 f&#225;rmacos antihipertensivos&#46; Estos pacientes son los llamados hipertensos refractarios al tratamiento&#44; representando uno de los desaf&#237;os cl&#237;nicos m&#225;s importantes en el manejo de la HTA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Este grupo de sujetos con HR se caracteriza por una historia larga de HTA&#44; obesidad&#44; dislipidemia y afectaci&#243;n de &#243;rgano diana que puede ser renal&#44; HVI o retinopat&#237;a hipertensiva&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se ha a&#241;adido la MAPA a las maniobras diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; como son garantizar la adherencia al tratamiento y la optimizaci&#243;n de este&#44; y el estudio de la HTA secundaria&#46; Gracias a la MAPA se identifican los sujetos verdaderamente hipertensos refractarios de los hipertensos pseudorrefractarios&#44; que son un 30&#37;&#44; tal y como ocurre en nuestro estudio&#44; donde se observa que solo el 68&#37; de los pacientes presentaban realmente HR confirmada con MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la MAPA es una herramienta &#250;til para el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento&#44; el seguimiento y el pron&#243;stico de pacientes con HTA resistente&#46; La realizaci&#243;n de una MAPA permite una clasificaci&#243;n correcta en los 4 subgrupos establecidos de hipertensos &#40;HTA resistente verdadera&#44; HTA resistente a la bata blanca&#44; HTA resistente controlada y HTA resistente enmascarada&#41; con una mayor caracterizaci&#243;n del sujeto&#44; con sus matices cl&#237;nicos y un mejor ajuste del tratamiento de la HTA&#44; lo que se traduce en una disminuci&#243;n de los efectos secundarios&#44; una mayor adherencia al tratamiento y un menor coste econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la MAPA ha permitido conocer el valor pron&#243;stico de la HTA nocturna&#44; como se describe en el estudio de Muxfeldt y Salles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que determina la PA nocturna como el mejor factor pron&#243;stico en la HR&#44; tal y como se ha comprobado en este estudio&#44; donde resalta la alta prevalencia de pacientes con patr&#243;n circadiano non-dipper tanto con HR como pseudorrefractarios&#44; permitiendo&#44; gracias a este m&#233;todo&#44; intensificar la cronoterapia y ajustar la medicaci&#243;n en horario nocturno&#44; como describen Hermida et al&#46; en su estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general del tratamiento antihipertensivo en pacientes con HTA resistente ser&#225; mantener el control de la PA diurno y nocturno&#46; El presente estudio pone de manifiesto que los hipertensos refractarios presentan una mayor edad media que los pseudorrefractarios&#44; mayor prevalencia en varones y una mayor afectaci&#243;n cardiovascular &#40;obesidad&#44; glucemia basal alterada&#44; dislipidemia&#41;&#44; coincidiendo con los datos descritos en el estudio de Brown et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#44; se pudo comprobar que el 87&#37; de la cohorte presentaba al menos la afectaci&#243;n de alg&#250;n &#243;rgano diana&#44; siendo la lesi&#243;n m&#225;s prevalente en esta poblaci&#243;n la aparici&#243;n de microalbuminuria&#44; hallazgo que coincide con el descrito en otros estudios &#40;Armario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; el filtrado glomerular de los pacientes con HR es menor que el de los pacientes con HTA pseudorrefractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La prevalencia de la afectaci&#243;n cardiaca&#44; medida como HVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; fue del 61&#37;&#44; similar a la de otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y superior a la de hipertensos no refractarios&#46; La retinopat&#237;a hipertensiva se present&#243; en el 79&#44;7&#37;&#44; hecho que coincide con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; tal y como ocurre con la arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; que aunque durante la anamnesis ning&#250;n paciente refiri&#243; cl&#237;nica indicativa de dicha enfermedad&#44; se obtuvo que el 27&#44;8&#37; presentaban un &#237;ndice tobillo-brazo patol&#243;gico&#44; probablemente secundario a la arteriosclerosis causada mayoritariamente por la HTA y el h&#225;bito tab&#225;quico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe recordar la importancia de las modificaciones en el estilo de vida&#44; con h&#225;bitos saludables con el fin de evitar la obesidad y la elevada ingesta de sal y alcohol y fomentar el ejercicio f&#237;sico&#46; Una vez concienciada la poblaci&#243;n de la importancia de estos cambios en el estilo de vida y comprobado dicho cambio en la consulta&#44; para conseguir un adecuado control de la PA en los pacientes con HR es necesario recurrir al uso de al menos 3 f&#225;rmacos hipotensores&#44; tal y como marcan las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los grupos farmacol&#243;gicos destaca la utilizaci&#243;n de diur&#233;ticos&#44; siendo los m&#225;s utilizados los del grupo de las tiazidas y antialdoster&#243;nicos&#46; Se ha confirmado que el 90&#37; de los pacientes es tratado con la tr&#237;ada cl&#225;sica &#40;diur&#233;tico&#44; IECA o ARA-II y antagonistas del calcio&#41;&#46; En el 43&#44;5&#37; de los pacientes donde dicho tratamiento no ha sido suficiente el cuarto grupo m&#225;s utilizado ha sido los alfabloqueantes&#44; seguido de los betabloqueantes y&#44; por &#250;ltimo&#44; los simpaticol&#237;ticos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos donde el acceso a la MAPA no es f&#225;cil&#44; existe la posibilidad de analizar par&#225;metros de da&#241;o org&#225;nico para predecir la presencia de HR vs&#46; HTA pseudorrefractaria&#44; por lo que la detecci&#243;n de da&#241;o de &#243;rgano diana&#44; dado su VPP tal y como se ha descrito en los resultados&#44; puede ser una herramienta que ayude a priorizar&#44; que no sustituir&#44; la realizaci&#243;n de la MAPA&#46; El VPP de HR para la presencia de microalbuminuria fue del 84&#44;4&#37; y el VPN fue del 65&#44;1&#37;&#46; El VPP y el VPN de la presencia de HVI fueron del 82&#44;6 y 79&#37;&#44; respectivamente&#46; Por lo tanto&#44; la probabilidad de certeza en el diagn&#243;stico de HR es aproximadamente de un 85&#37; utilizando par&#225;metros como la microalbuminuria o la HVI&#46; Si se dispone de 3 par&#225;metros en el mismo paciente &#63;microalbuminuria&#44; HVI y retinopat&#237;a&#63; el valor predictivo de HR usando las 3 variables en su conjunto es del 95&#37;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la MAPA es necesaria para instaurar la llamada cronoterapia&#44; es decir&#44; realizar una administraci&#243;n temporalizada&#44; en el periodo de un d&#237;a&#44; del tratamiento antihipertensivo con el objetivo de optimizar la eficacia del mismo&#46; Gracias a las modificaciones se consigui&#243; un cambio en el patr&#243;n circadiano a patr&#243;n dipper&#44; una reducci&#243;n de la PA y evitar un aumento del n&#250;mero de f&#225;rmacos o incluso disminuirlo en pacientes con HR y HTA pseudorrefractaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio demuestra que 4 de cada 10 pacientes diagnosticados de HR realmente no lo son tras la realizaci&#243;n de la MAPA&#44; por lo que podemos considerar esta como el est&#225;ndar de referencia recomendado para el diagn&#243;stico de HTA verdadera y&#44; adem&#225;s&#44; permite reajustar el tratamiento m&#233;dico en cada paciente&#46; La b&#250;squeda sistem&#225;tica de da&#241;o de &#243;rgano diana&#44; especialmente en lo referente a albuminuria&#44; es una herramienta sencilla y barata&#44; con un valor predictivo de HR alto &#40;85&#37;&#41;&#46; Considerando en su conjunto la microalbuminuria&#44; la HVI y la retinopat&#237;a&#44; el valor predictivo de HR asciende a un 95&#37; y podr&#237;a ser de utilidad en circunstancias en las que es necesario priorizar la realizaci&#243;n de MAPA&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mediciones antropom&#233;tricas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cauc&#225;sicos&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;147<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Talla &#40;cm&#41;&#44; media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">168&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">168&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;756<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peso &#40;kg&#41;&#44; media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;87<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC&#44; media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo cardiovascular&#44; &#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;312<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;312<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;866<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;121<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#44; &#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microalbuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HVI por electrocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HVI por ecocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Retinopat&#237;a hipertensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad arterial perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microalbuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;73-18&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retinopat&#237;a hipertensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;96-19&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecocardiograma HVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;65-34&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" colspan="2" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ET</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Wald</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gl</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sig&#46;</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exp&#40;B&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37; para Exp&#40;B&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Paso 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HVI&#95;Ecocarido&#95;num&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;887&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;491&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;533&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;944&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;850&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Constante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;1&#44;041&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;336&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;620&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;353&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Paso 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HVI&#95;Ecocarido&#95;num&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;649&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;531&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;867&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;992&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;053&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retinopatia&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;886&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;533&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;529&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;593&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;320&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;735&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Constante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;1&#44;977&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;486&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;564&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Paso 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HVI&#95;Ecocarido&#95;num&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;290&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;565&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;455&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;876&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;266&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;864&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microalbuminutira&#95;Catego&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;837&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;376&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;937&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;333&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retinopatia&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;915&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;892&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;788&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;177&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Constante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;3&#44;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;669&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;629&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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