Osteoporosis, densidad mineral ósea y complejo CKD-MBD (I): consideraciones diagnósticas

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Los niveles de riesgo de fractura altos (high), intermedios (intermediate) y bajos (low) son variables según guías y países. En Estados Unidos y Reino Unido se considera que un riesgo de fractura mayor osteoporótica a los 10 años ≥ 20% o un riesgo de fractura de cadera ≥ 3% es elevado, 10-20% como riesgo intermedio (aconsejaría densitometría [BMD, bone mineral density] y recálculo) y < 10% como riesgo bajo (cifras basadas en coste-efectividad). 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La resistencia del hueso viene determinada no solo por la densidad mineral ósea (DMO) sino también por la calidad del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">2–4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); sin embargo, la OP normalmente se diagnostica por la existencia de una DMO medida por «Dual-energy X-ray Absortiometry» (DEXA) por debajo de un límite predeterminado y arbitrario (T-score≤-2,5 desviaciones estándar) que, sin embargo, no tiene en cuenta la calidad del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">2,5</a>. Es importante resaltar que el valor de DMO es un importante factor de riesgo de fractura y que una gran parte de fracturas en la población general ocurren ya en personas con osteopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">6</a>, por lo que es también fundamental valorar otros factores de riesgo no densitométricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">7–10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Por otra parte, se sabe que la enfermedad renal crónica (ERC) tiene un importante impacto en la salud ósea, como queda reflejado en el concepto clásico de «osteodistrofia renal» (ODR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">11,12</a>. Actualmente se considera que el término ODR debería ser usado exclusivamente para definir las lesiones histológicas observadas en la biopsia ósea en pacientes con ERC (uno de los componentes del complejo «Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder» (CKD-MBD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">13</a>, abarcando anormalidades en la tasa de recambio, mineralización y volumen óseo («Turnover, Mineralization, Volume»)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">8,11,12</a>. La ODR incluye enfermedades de alto remodelado como la osteítis fibrosa (reflejo del hiperparatiroidismo secundario), de bajo remodelado (como la osteomalacia o la enfermedad ósea adinámica [EOA]) y las formas mixtas, entre otras. Por otra parte, en la OP existe una disminución de la masa ósea y alteración de la microarquitectura sin un defecto específico en la mineralización, celularidad o el recambio óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">14,15</a>. Por lo tanto, a pesar de que la OP y la EOA tienen algunas características clínicas comunes, su patogénesis, histopatología y tratamiento son distintos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">14,16</a>.Cada día es mayor la evidencia de que el paciente con ERC presenta un riesgo de fractura (y mortalidad asociada) más elevado que la población general, probablemente porque las propiedades mecánicas del hueso están adicionalmente afectadas por «factores urémicos intrínsecos» específicos de la ERC. Por ello se ha descrito un nuevo concepto, «OP urémica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">17</a>, que enfatiza la existencia de una relación particularmente compleja entre DMO, riesgo de fractura y mortalidad en el paciente con ERC, dado que estos pacientes están también expuestos a la OP «clásica» relacionada con la edad o sexo incluso antes del diagnóstico de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">17</a>. Por ello, los nefrólogos deberíamos por un lado conocer mejor los factores de riesgo de OP y fractura y, por otro, enfatizar los criterios diagnósticos de la OP clásica. Por otra parte, deberíamos resaltar la importancia de la ERC en el diagnóstico diferencial de los pacientes con OP dadas las implicaciones terapéuticas que serán analizadas en la segunda parte de esta revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">18</a>. De hecho, es probable que el hiperparatiroidismo secundario característico de la ERC no sea actualmente el principal responsable de la aparición de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">17,19</a>, y que la pérdida de DMO relacionada con el envejecimiento poblacional, alteración de las hormonas sexuales y otras causas secundarias debieran considerarse independientemente a la pérdida asociada a la propia ERC u ODR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">17,19–21</a>.Por todo ello, en esta primera parte analizaremos de modo extenso la valoración del riesgo de fractura en la población general y en la ERC, así como las posibles indicaciones de la DEXA dadas sus implicaciones diagnósticas en la ERC. Los parámetros bioquímicos (biomarcadores) y la consideración (infrecuente y a veces limitante) de la biopsia ósea serán también analizados.Conceptos generales de osteoporosis, factores de riesgo y consecuencias clínicasLas fracturas osteoporóticas o por fragilidad (espontáneas o provocadas por traumatismos mínimos [como una caída desde la propia altura]) constituyen un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia, morbimortalidad y el consumo creciente de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">22–25</a>. Por ello, diversas agencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">25</a> recomiendan evaluar individualmente la presencia de factores de riesgo de fractura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y desaconsejan el cribado densitométrico poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">3,26–29</a>. La evaluación de factores de riesgo debería realizarse en cualquier situación de sospecha clínica y, por ello, quizá también debería evaluarse idealmente en todos los pacientes con ERC independientemente de la edad. Por otra parte, la cuantificación del riesgo de fractura en la población general se puede realizar utilizando distintas escalas, siendo la más conocida el Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.shef.ac.uk/FRAX%26reg;">www.shef.ac.uk/FRAX®</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El algoritmo de FRAX® calcula la probabilidad de fractura mayor osteoporótica (clínica vertebral, antebrazo, cadera o húmero) y/o de cadera a los 10 años (sin tratamiento actual o previo). Está traducida y validada por países, recomendándose solo como herramienta orientativa dado que tiene importantes limitaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">10,30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>FRAX® no incluye en su algoritmo a la ERC, por lo que se supone que el uso de esta escala subestimaría el riego de fractura en nuestros pacientes, especialmente en ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">31,32</a>. De hecho llama la atención que, en una guía reciente americana, solo la ERC terminal aparece entre las enfermedades que causan o contribuyen a la OP y fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">33</a>. De todos modos, aunque FRAX® no incluye ajustes para el filtrado glomerular estimado (FGe), creemos que los nefrólogos podrían usar inicialmente esta herramienta teniendo en cuenta que el valor absoluto obtenido probablemente infraestima el riesgo real de fractura. De hecho, la presencia de ERC no solo es un importante factor independiente de fractura, sino que además aumenta la frecuencia de caídas por debilidad muscular-sarcopenia o mioneuropatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">34–40</a>. El uso de FRAX® en pacientes con ERC o trasplantados ha demostrado que es capaz de discriminar y predecir fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">41–43</a>. Por ejemplo, Jamal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">41</a> describieron que la capacidad discriminativa de la DMO en cuello femoral era similar al FRAX® para fracturas vertebrales morfométricas y cualquier fractura, siendo FRAX® incluso superior para fracturas clínicas no vertebrales (0,66; [0,60-0,73]). Comparado con FRAX®, el área bajo la curva para la edad fue menor en todo tipo de fractura, pero los mejores resultados se observaron con FRAX®+DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">41</a>. Asimismo, Naylor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">42</a> analizaron 320 pacientes (67±10 años, 71% mujeres) que presentaban un FGe<60ml/min/1,73m2 y 1787 con un FGe≥60ml/min/1,73m2. El riesgo observado de fractura clínica mayor por OP fue del 5,3% (3,3-8,6%) en pacientes con un FGe<60ml/min/1,73m2 (comparable al calculado por FRAX® [6,4% con DMO y 8,2% sin DMO]). No se observaron diferencias de predicción significativas en individuos con FGe > o < a 60ml/min/1,73m2. En este estudio, FRAX®+DMO, FRAX® sin DMO y la DMO de cuello femoral predijeron fracturas con un área bajo la curva de 0,65-0,71<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">42</a>. FRAX® ha sido también valorado como predictor de fractura en pacientes trasplantados renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">43</a> y, recientemente, como predictor de mortalidad en pacientes japoneses en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">44</a>. En cualquier caso, se necesitan estudios adicionales para el uso rutinario de FRAX®, especialmente en estadios 4-5D, puesto que en estos estadios la presencia de alteraciones significativas del metabolismo mineral (i.e. hiperparatiroidismo secundario severo) o su tratamiento (vitamina D, captores de fósforo) pueden ser tan importantes que el uso de FRAX® o los criterios para el diagnóstico, pronóstico o tratamiento de OP podrían no ser tan precisos o adecuados.Tras la cuantificación del riesgo de fractura con FRAX® (en ausencia de medida de la DMO) el paciente se clasifica como de riesgo bajo, intermedio o alto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los pacientes de bajo riesgo deben simplemente recibir consejos generales (dieta, ejercicio y reevaluación a los 5 años) mientras que, dependiendo de cada país y recursos disponibles, los pacientes con riesgo intermedio suelen ser evaluados por densitometría para recalcular FRAX® (incluyendo en esta ocasión los datos de la DMO). En la población general, la reevaluación del riesgo por encima de un determinado umbral (i.e. > 10% para fracturas mayores y/o > 3% para fractura de cadera, según países y autores) aconsejaría una intervención terapéutica activa al igual que los pacientes con FRAX® de alto riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Dado que FRAX® parece infraestimar el riesgo de fractura en la cohorte española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">45</a>, nuevos estudios han reevaluado su utilidad en nuestra población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">46,47</a>, aconsejándose ahora la práctica de densitometría/tratamiento en pacientes con un riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años >7,5% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Por último, creemos importante destacar el que cada vez más estudios reconocen estrechas interconexiones entre enfermedad vascular y patología ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">48</a>. En la población general y en los pacientes con ERC existe una importante relación inversa entre morbimortalidad cardiovascular y DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005">49,50</a>, así como una relación inversa similar entre DMO y calcificación vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">48,51–54</a>. Esta presencia de calcificación paradójica vascular en el contexto de decalcificación ósea se describe en distintas patologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">55</a>. También se ha descrito la asociación de calcificaciones vasculares con mayor prevalencia de fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">56,57</a>. Más aún, el valor pronóstico de estas calcificaciones ha sido demostrado usando una radiografía simple de perfil lumbar (índice de Kauppila) o de manos y pelvis (índice de Adragao)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">8,58</a>. Por ello, la extensión de la radiografía lumbar de perfil (sugerida para valoración de calcificaciones aórticas) a la región torácica podría ser útil para la detección de fracturas vertebrales asintomáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Epidemiología de las fracturas en la enfermedad renal crónicaA cualquier edad, los pacientes con ERC estadios 1-5, en diálisis o trasplantados, presentan un riesgo muy superior de padecer una fractura comparados con individuos de la misma edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">24,37,59–62</a>. Más allá de la conocida OP asociada a los pacientes con trasplante renal o tratados con corticoides, es cada vez más conocido que los pacientes con ERC estadios 3a-5D muestran una disminución en la DMO y una reducción en las propiedades mecánicas del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">63–68</a>. En una cohorte canadiense de 679.114 adultos ≥40 años, la incidencia cumulativa de fracturas periféricas y axiales se incrementó de modo gradual y significativo en adultos con el descenso del FGe en ambos sexos y grupos de edad (40-65/>65 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">37</a>. En estadio 5, hasta un 10% de mujeres y 5% de hombres experimentaron al menos una fractura tras tres años de seguimiento, describiéndose asociaciones similares para caídas con hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">37</a>. En otro estudio reciente (n=10.955), tanto el FGe como la albuminuria fueron factores significativos de riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">69</a>. Todos estos datos pudieran estar infraestimados puesto que el riesgo aumenta incluso en pacientes con función renal relativamente preservada si se usa cistatina C como marcador subrogado de función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110">70,71</a>. Además, el riesgo de fractura parece aumentar incluso tras deterioro agudo de función renal que precisó diálisis a pesar de una recuperación casi completa de función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">72</a>. Por último, cabe resaltar que varios estudios longitudinales han confirmado la existencia de una relación independiente entre alteración de la función renal y pérdida acelerada de DMO con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">35,73–76</a>.En pacientes en diálisis, varios estudios han demostrado también un aumento de la incidencia de fracturas, especialmente de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080">64–68,77–80</a>. En una cohorte internacional (n=34.579), Tentori et al. describieron que el 3% de los participantes presentaron una fractura, aunque esta incidencia era muy variable entre distintos países (12/1000 pacientes-año en Japón-40/1000 pacientes-año en Bélgica y Suecia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">64</a>. En este estudio, España presentó la segunda incidencia global más baja de fracturas, pero similar incidencia de fracturas de cadera que otros países de nuestro entorno, planteándose que otras fracturas (como las vertebrales) hubieran podido ser infraestimadas. En cualquier caso, en todos los países las fracturas fueron más frecuentes en el grupo de pacientes en diálisis vs. la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">64</a>, siendo siempre mucho más frecuentes las fracturas no vertebrales que las vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">59–62</a>. Como factores predictivos se han descrito la edad, sexo femenino, hipoalbuminemia, trasplante renal previo, diabetes, enfermedad cardiovascular o demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145">77,78,81</a>. También la toma de inhibidores selectivos de la serotonina, narcóticos y opiáceos, benzodiacepinas, antiepilépticos (entre otros) y, por supuesto, corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">21,77,78,81</a>. Finalmente, en un registro danés que recoge casi todos los tipos de fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155">79,82</a>, se describe que el riesgo fue 3 veces superior en pacientes en diálisis (dos veces superior en trasplantados) respecto sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">79</a>, cifra inferior a estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085">65–68,83</a>. Es importante subrayar que todas estas fracturas se presentan a una edad más temprana (aproximadamente 10 años antes) y se asocian a un incremento significativo de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">64</a>. Por ejemplo, la mortalidad (no ajustada) es 3,7 veces mayor y la tasa de muerte/rehospitalización es 4 veces mayor en aquellos pacientes en diálisis con fracturas comparado con los pacientes que no las presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">42,63,64,77,78,84</a>.Las fracturas vertebrales son la consecuencia más común de la OP y también constituyen un factor de riesgo importante de otras fracturas y morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">3,56,82,85,86</a>. Frecuentemente pasan inadvertidas como una lumbalgia aguda, otras veces son silentes, insidiosas y progresivas, diagnosticándose casualmente por la pérdida de altura del cuerpo vertebral (fractura vertebral morfométrica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Más de 2/3 de las fracturas vertebrales permanecen sin diagnosticar en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">86</a> y se encuentran en más del 25% de pacientes analizados en algún estudio pretrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195">87</a>. Además, el uso combinado de la DMO con la detección de fracturas vertebrales parece mejorar la valoración del riesgo vital. En este sentido, la clasificación de Genant (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">85</a>, poco usada por nefrólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">88,89</a>, ha demostrado ser útil para la población general y parece tener utilidad pronóstica en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">89</a> o en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">88</a>. Actualmente, la valoración de la morfometría vertebral («Vertebral Fracture Assessment» o «Lateral Vertebral Adquisition») puede calcularse tras la adquisición de imágenes de columna dorso-lumbar lateral con el densitómetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">90</a>, técnica que también se ha usado en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215">91</a>. Finalmente, es importante resaltar que el riesgo de fractura vertebral no parece claramente mayor en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">56</a>, ni en distintos estadios de ERC prediálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">92</a>, quizá debido a las diferentes propiedades mecánicas de elasticidad ósea y las fuerzas aplicadas (verticales o paralelas) en los diferentes tipos de hueso (cortical vs. trabecular) de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">17</a>. Rodríguez-García et al., en una población española sobre 193 pacientes en diálisis, encontraron que la prevalencia de fracturas vertebrales era del 26,5% vs. 24,1% en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">56</a>. Por otra parte, el riesgo de fractura de cadera en la ERC sí es claramente más elevado que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">17</a>, siendo 3-4 veces superior en pacientes en diálisis vs. la población general y pacientes sin diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">78,79</a>. Esta es, por supuesto, la consecuencia más grave de la OP ya que está asociada con un incremento de riesgo de nuevas fracturas y muerte prematura, subrayando la importante necesidad de realizar intervenciones para reducir este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">14,56,64,90,93</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Densidad mineral ósea, riesgo de fractura y enfermedad renal crónicaEn la práctica clínica habitual, el diagnóstico de OP se basa en la medida de la DMO por DEXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">2,14,94</a>. DEXA sigue siendo el «patrón oro» aunque tiene una amplia variabilidad y no tiene en cuenta la calidad ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">95</a>. A pesar de las características diferenciales de la fragilidad ósea en pacientes con ERC, la medición de la DMO probablemente debería seguir las mismas indicaciones que para la población general, especialmente para pacientes que presenten riesgo intermedio o alto de fracturas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2-4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">27</a>. Obviamente, como mencionan las guías actuales, la DMO debería realizarse solo cuando su resultado pueda impactar decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">96</a>.La medición de la DMO por DEXA, o menos frecuentemente por tomografía computarizada (TC), es una herramienta útil para la evaluación de la fragilidad ósea también en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">27,97</a>. Sin embargo, la relación entre fractura ósea y DMO en estos pacientes es más compleja. De este modo, debemos tener en cuenta ciertas particularidades anatómicas e histológicas al interpretar los resultados en pacientes con ERC puesto que en estos se suele afectar preferentemente el hueso cortical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230">94,98</a>. La DEXA no puede distinguir entre ellos (siendo la localización la que nos indicará mayor afectación cortical –radio, fémur– o trabecular –lumbar–). Además, la DEXA puede sobrestimar la DMO en columna, especialmente en pacientes con ERC, por el aumento de calcificaciones aórticas y la elevada prevalencia de artrosis lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">14,27</a>.Es muy importante tener en cuenta que en el paciente con ERC las diferentes formas de ODR pueden mostrar una disminución similar de la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">8</a>. Así, pacientes con una ODR de alto recambio o bajo recambio pueden mostrar las mismas medidas densitométricas por DEXA que una OP clásica «senil» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Por ello, las guías KDIGO 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">13</a> afirmaban que «en pacientes con ERC estadios 3-5D con evidencia de CKD-MBD, sugerimos que el estudio de la DMO no se realice de modo rutinario porque la DMO no predice el riesgo de fractura como en la población general, y la DMO no predice el tipo de ODR»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">13</a>. De hecho, esta sugerencia se basaba en que la disminución de la DMO podía ser esencialmente consecuencia de la alteración del metabolismo calcio-fósforo asociado a la ERC (p. ej. hiperparatiroidismo) y que se consideraba que el control del fósforo y PTH era más seguro y apropiado para el control de la ODR que la terapia antirresortiva, especialmente en pacientes con FGe <30ml/min/1,73m2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">13,96</a>. Por otra parte, el diagnóstico de «OP» en un individuo, sin tener en cuenta la potencial coexistencia de ERC, llevaría implícito un manejo clínico diferente, induciendo al uso de agentes antirresortivos que podrían condicionar la aparición o el empeoramiento de una EOA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">13,99</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>No obstante, ahora se han confirmado observaciones previas que demuestran que observar una DMO disminuida es más común en pacientes con ERC estadios 3-4 y, como se ha mencionado con anterioridad, varios estudios longitudinales han confirmado también la existencia de una relación independiente entre alteración de la función renal y pérdida de DMO acelerada con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">35,73–76</a>. Además, en pacientes en diálisis, la relación entre DMO y el riesgo de fractura no había sido claramente demostrado, con distintos estudios mostrando asociaciones diversas o ausencia de relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">27</a>. Sin embargo, un metanálisis y revisión sistemática reciente de 13 estudios publicados sobre la potencial asociación entre DEXA y fracturas en pacientes con ERC (prediálisis y diálisis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">100</a> mostró que la DMO fue significativamente menor en el cuello femoral, columna lumbar, tercio distal de radio y radio ultradistal en pacientes con fracturas, independientemente de la diálisis. A pesar de que este metanálisis tenía claras limitaciones, sí sugería que la DMO podría discriminar el riesgo de fractura en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">100</a>. Por otra parte, tal y como recomendó la International Society for Clinical Densitometry en 2015 para pacientes con hiperparatiroidismo, el 1/3 distal del radio podría ser más representativo de cambios en el hueso cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">101</a>. Varios estudios demuestran que esta medición es predictiva del riesgo de fractura en pacientes con ERC 3-5D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265">101–103</a>, recomendándose su medición evitando el brazo con fístula A-V funcionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">104</a>. Además, al menos 5 estudios de cohortes prospectivos con DEXA e incidencia de fracturas en adultos con ERC estadios 3a-5D confirman ahora una buena capacidad predictiva de la DMO en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">42,102,105–107</a>.El primer estudio que demuestra esta capacidad fue realizado en 485 pacientes japoneses en hemodiálisis, mostrando que una DMO basal (cuello femoral y total de cadera) estaba independientemente asociada a un aumento de la incidencia de cualquier tipo de fractura (HR 0,65 [95% IC=0,47-0,90])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">105</a>. Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">102</a> valoraron que la DMO medida por DEXA (total de cadera, columna lumbar, ultradistal y tercio distal de radio) y la TC cuantitativa periférica de alta resolución (HRqQCT por su acrónimo inglés) en el radio podían predecir fracturas en adultos con ERC estadios 3-5 no en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">102</a>. Por otra parte, Yencheck et al. evaluaron la asociación de DMO por DEXA con fracturas en un estudio prospectivo en 2.754 individuos añosos (media 73,6 años) no institucionalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">106</a>, confirmando la asociación de una DMO disminuida en cuello femoral con un riesgo superior de fractura, independientemente de la presencia o no de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">106</a>. Finalmente, sobre 1.426 participantes ≥40 años (media 67 años), Naylor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">107</a>, demostraron recientemente que, más allá de la DMO, los individuos con ERC y un índice de hueso trabecular (TBS por su acrónimo inglés) de columna lumbar por DEXA menor que la mediana (<1,277) triplicaba la probabilidad de fractura a los 5 años. TBS es un análisis de textura de la imagen de la DEXA que correlaciona con la microarquitectura del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">108,109</a>. Los autores demostraron además que la asociación entre TBS y fractura fue independiente de la DMO y otros factores de riesgo. Sin embargo, esta muestra era escasa en pacientes con ERC (especialmente avanzada) por lo que se necesitaría validación ulterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">24,31</a>. En pacientes trasplantados se han descrito hallazgos similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">110</a>.Como se ha mencionado, el uso de TC cuantitativo sí puede distinguir entre hueso cortical y trabecular. De este modo se ha descrito en el TC cuantitativo que la DMO lumbar cortical es el mejor predictor de fracturas vertebrales en pacientes en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315">111</a>. El TC cuantitativo de cadera fue superior a DEXA para identificar prospectivamente más pérdida ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245">97</a>. Se ha visto también que la disminución de la DMO cortical por TC en área radial aumentaba 16 veces el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">35</a> y, recientemente, que la medición por HRpQTC también permitía la visualización de detalles ultraestructurales que podrían mejorar su valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">31,63,112–114</a>. Sin embargo, en otras cohortes no se ha demostrado mejor rendimiento que la DEXA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">102</a>. Por supuesto, el HRpQTC tampoco proporciona información sobre recambio óseo y mineralización como la biopsia ósea, es caro y escasamente disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">63</a>.Otras pruebas que se utilizan como cribado poblacional por su portabilidad son el DEXA periférico (antebrazo, dedo o talón) y la densitometría ósea cuantitativa por ultrasonidos (QUS por su acrónimo inglés), habitualmente en el calcáneo. Sus resultados no son equivalentes a DEXA, son técnicas con menor precisión y exactitud, su utilidad es limitada y resultados anormales deberían confirmarse con DEXA central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">33</a>. En investigación se han utilizado otras técnicas no invasivas para evaluar también la calidad del hueso como la resonancia magnética y distintos métodos espectroscópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">63</a>. Subrayamos el desarrollo de la técnica de microindentación ósea que permite determinar directamente, mediante un impacto microscópico, la resistencia mecánica del hueso a su penetración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335">115–118</a>.Parámetros bioquímicos y riesgo de fracturaUna revisión detallada de la utilidad de biomarcadores de remodelado óseo en el diagnóstico y manejo terapéutico de la ODR y/o pacientes con OP, está más allá de los objetivos de esta revisión, por lo que remitimos al lector a las guías generales y otras revisiones recientemente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">8,13,27,96,119</a>. De todos modos, es necesario recordar que en ausencia de biopsia ósea, y a pesar de diversas controversias, la PTH intacta y/o la fosfatasa alcalina ósea son los mejores biomarcadores subrogados (aunque subóptimos) del patrón histológico en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">112</a>. La PTH intacta (curva en U o J invertida) y la fosfatasa alcalina (relación lineal) también se asocian claramente con la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360">120,121</a>, describiéndose la menor mortalidad en pacientes en diálisis con PTH entre 150-300 pg/ml (2X-5X el límite superior de la normalidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360">120,122,123</a>, o aproximadamente 400 pg/ml en un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">124</a>.Existe un cierto consenso en que la mejor sensibilidad y especificidad de la PTH en pacientes en diálisis es en el rango bajo de los niveles de PTH, asociándose a EOA (i.e. niveles de PTH inferiores a 2X el límite bajo de la normalidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">16</a> o bien en niveles muy altos de PTH (9X el límite superior de la normalidad), donde se asocia a osteítis fibrosa secundaria al hiperparatiroidismo. Tanto los niveles bajos como elevados de PTH se han asociado a disminución de la DMO y una alta incidencia de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145">77,83,125–127</a>. Así, Atsumi et al. describieron que los pacientes japoneses con PTH en el tercil menor tenían un riesgo 2,4 veces mayor de fractura vertebral que los del tercil medio y 1,6 mayor que los del tercil más alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395">127</a>. Por el contrario, en el estudio DOPPS, eran niveles > 900 pg/ml los que se asociaban con la mayor prevalencia de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400">128</a>. La variabilidad de la asociación de la DMO-fractura con otros parámetros se evidencia al observar que esta fue menos pronunciada en pacientes con PTH > 65 pg/ml en comparación a una PTH < 65 pg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">106</a>. Por otra parte, en otra muestra de pacientes japoneses en hemodiálisis, se observó que tanto niveles de PTH inferiores como superiores a los clásicos 150-300 pg/ml se asociaban a fracturas incidentes (HR 3,47 y 5,88, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">105</a>. En este mismo estudio, la elevación de fosfatasa alcalina ósea también se asoció a fracturas incidentes.Por otra parte, en pacientes en estadios 1-3 y posiblemente 4, no existen datos claros que sugieran que los biomarcadores (como aumentos moderados de PTH) se asocien a un descenso de la resistencia ósea o aumento de fracturas por lo que, en ausencia de anormalidades metabólicas claras y persistentes, la primera causa de fractura en estos pacientes podría ser la OP «clásica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230">94</a> para la cual tendríamos la posibilidad de nuevas intervenciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">24,63,96</a>.Existe poca información sobre los niveles plasmáticos de vitamina D (calcidiol [25OH-vitamin D]), histología ósea y riesgo de fractura en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395">127</a>. Se han correlacionado niveles bajos de calcidiol (< 20 ng/ml) con la tasa de formación ósea, velocidad de síntesis de osteoide, mineralización y parámetros estáticos histomorfométricos en pacientes en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">129</a>. En otras poblaciones con ERC, tanto en diálisis como no, se describe una correlación entre niveles de vitamina D y DMO lumbar o radial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960">40,130–133</a>; sin embargo, otros estudios no muestran dicha asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430">134</a>. En el estudio de Ambrus et al., tanto los niveles disminuidos de calcidiol como niveles bajos de PTH eran, entre otros, factores predictores independientes de riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">132</a>. Por todo ello, la medición de los niveles de calcidiol podría ayudar a la correcta suplementación de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">18,135,136</a>.En general, la utilidad clínica de otros biomarcadores (propéptidos, telopéptidos, etc.) en pacientes con ERC y/o su relación con predicción de pérdida de masa ósea o respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">9</a> es escasa y sin claros beneficios para la práctica clínica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">27</a>. La mayoría de los biomarcadores tienen excreción renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230">94</a>, por lo que con la ERC pueden elevarse de manera independiente y, por otro lado, algunos están significativamente influidos por la hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445">137</a>. Algunas publicaciones recientes, pendientes de confirmación, muestran potencial utilidad predictiva de algunos nuevos marcadores como FGF-23 o esclerostina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245">97,138–141</a>. FGF23 podría ser un marcador de mineralización ósea (inversamente relacionado con acumulación de osteoide)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470">142</a> al regular la fosfatasa alcalina no tejido-específica, independientemente de Klotho, a través del receptor FGFR3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">140</a> y el exceso de FGF23 presente en la ERC (asociado negativamente con la DMO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475">143</a> podría contribuir a la pérdida ósea a través de la estimulación de Dkk1 por un mecanismo klotho-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480">144</a>. En cualquier caso, es evidente que la utilidad de todos estos biomarcadores en el contexto de la ERC y/o la OP es aún muy deficiente.Biopsia óseaEl doble marcaje con tetraciclinas continúa siendo el «patrón oro» para evaluar el recambio óseo y otras dimensiones de la ODR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320">112,145,146</a>, aunque su uso es infrecuente por las dificultades logísticas que conlleva. Sin embargo, no existe hasta ahora evidencia de asociación entre fracturas, tipo de ODR o variables histomorfométricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">27,63</a> por lo que se hacen necesarios estudios prospectivos diseñados para comparar DEXA, HRpQCT e histomorfometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">63</a>. Nuevas perspectivas en la evaluación de hueso cortical y técnicas inmunohistoquímicas podrían revalidar la necesidad de biopsias óseas en el contexto nefrorreumatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485">145</a>, además de ayudar a distinguir entre OP y formas «clásicas» de ODR (especialmente EOA). De este modo se ha descrito recientemente que la DMO femoral se asocia con la porosidad cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">146</a>, o que el grado de ERC se asocia a corticales más delgadas que pueden contribuir a su alta tasa de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495">147</a>. Por otra parte, aunque no se ha demostrado definitivamente que la administración de un agente antirresortivo sea causa de EOA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">96</a> o que su administración a un paciente con EOA sea dañino para la resistencia ósea, parecía razonable hasta la publicación de las nuevas guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">96</a>, excluir EOA antes de iniciar estas medicaciones, especialmente en pacientes con FGe<30ml/min/1,73m2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">13,14,94</a>.Por el contrario, la aparición del concepto de «OP urémica» lleva a algunos autores a aventurar la posibilidad de un cambio de paradigma sobre el patrón oro histológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">17,24</a>. De hecho, se razona que el remodelado óseo y la velocidad de mineralización quizá no son los factores más determinantes de fractura ya que la relación de estos factores y las propiedades químicas del hueso son aún muy desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">17</a>. Ya hemos comentado que no es evidente que las alteraciones del metabolismo mineral sean determinantes importantes de fracturas en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">82</a>, que el papel de la PTH (en sus dos extremos) es controvertido o marginal y tampoco se ha descrito relación de los niveles de calcio y fósforo con el riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175">83,125</a>. Estos datos sugieren que la prevención de fracturas en el paciente con ERC debe tener en cuenta otros factores comunes con la población general y no estrictamente relacionados con los objetivos clásicos de nuestra intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">3,24,82</a>. Por el contrario, debemos recordar, desde el punto de vista práctico, que la biopsia ósea fue recomendada en las guías KDIGO 2009 antes de iniciar tratamiento antirresortivo en pacientes con FGe<30ml/min/1,73m2, pero las dificultades logísticas que supone (práctica de biopsia y diagnóstico externo), podrían limitar tratamientos necesarios en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">24</a>. Estos aspectos y sus repercusiones terapéuticas serán discutidos en la segunda parte de esta revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">18</a>.ConclusiónLos pacientes con ERC presentan un riesgo más elevado de sufrir fracturas óseas que la población general, incluso más evidente en fracturas no vertebrales que vertebrales. Dada la asociación entre fracturas y aumento de morbimortalidad, creemos que los nefrólogos deberían evaluar otros factores de riesgo y cuantificar el riesgo de fractura (especialmente en pacientes con ERC leve-moderada) con métodos y herramientas similares a los utilizados en la población general (i.e. FRAX®, DMO). De hecho, se ha demostrado en varios estudios su capacidad predictiva, aun en presencia de ERC. Por ello, las nuevas guías KDIGO 2017 sugieren la evaluación de la DMO en los pacientes con ERC 3a-5D con evidencia de CKD-MBD y/o factores de riesgo de OP para valorar el riesgo de fractura si sus resultados pueden impactar decisiones terapéuticas (evidencia 2B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">96</a>. Ello podría implicar intervenciones adicionales para reducir las caídas y usar medicamentos para la OP ante una DMO baja o disminución progresiva de la misma. Por ello, creemos que al menos en grupos seleccionados de pacientes con factores asociados a un elevado riesgo de fractura, ausencia de alteraciones bioquímicas severas y/o determinaciones sucesivas (i.e. bianuales) que evidencien una pérdida ósea franca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">101</a>, debería considerarse de forma individualizada el potencial tratamiento de la OP y evitar nihilismo terapéutico. La disponibilidad de biopsia ósea no debiera ser siempre un factor limitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">24,96</a>. Finalmente, enfatizamos que el nefrólogo debería prestar mucha atención a la información emergente en esta área, relativamente nueva, mientras se realizan estudios prospectivos que no deberían excluir sistemáticamente a los pacientes con ERC.Conceptos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La OP y la ERC influyen de manera independiente en la salud ósea y cardiovascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Los pacientes con ERC pueden presentar también OP «clásica», como la asociada a edad y/o sexo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Un número significativo de pacientes con ERC presentan una disminución significativa de la DMO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•La disminución de la DMO condiciona no solo un alto riesgo de fractura sino también un incremento importante de la morbimortalidad asociada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Se ha demostrado que una DMO disminuida es también predictiva del riesgo de fractura en pacientes con ERC aunque, especialmente en estadios 4-5D, podría subestimar el riesgo de fractura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La DMO por sí sola no permite distinguir entre las causas que la originan (hiperparatiroidismo, enfermedad adinámica del hueso y/u osteoporosis senil, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•En los pacientes con ERC (especialmente leve-moderada) deberían valorarse los factores de riesgo de fractura y posiblemente cuantificar este riesgo (i.e. con FRAX®) de modo similar a la población general.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Las guías KDIGO 2017 sugieren la evaluación de la DMO en los pacientes con ERC con evidencia de CKD-MBD y/o factores de riesgo de OP para valorar el riesgo de fractura si sus resultados pueden impactar decisiones terapéuticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Al menos en grupos seleccionados de pacientes y de forma individualizada (i.e. con factores asociados a un elevado riesgo de fractura y en ausencia de alteraciones bioquímicas severas y persistentes), debería considerarse el potencial tratamiento de la OP, con biopsia ósea previa o no.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Las nuevas guías orientan a evitar el nihilismo terapéutico por la reconocida importancia de las fracturas y sus complicaciones en la ERC.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1093807" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1036125" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1093806" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1036126" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conceptos generales de osteoporosis, factores de riesgo y consecuencias clínicas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología de las fracturas en la enfermedad renal crónica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Densidad mineral ósea, riesgo de fractura y enfermedad renal crónica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Parámetros bioquímicos y riesgo de fractura" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Biopsia ósea" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conceptos clave" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack371482" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-09-20" "fechaAceptado" => "2017-12-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1036125" "palabras" => array:7 [ 0 => "Osteoporosis" 1 => "CKD-MBD" 2 => "Densidad mineral ósea" 3 => "Fracturas" 4 => "FRAX" 5 => "Enfermedad renal crónica" 6 => "DEXA" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1036126" "palabras" => array:7 [ 0 => "Osteoporosis" 1 => "CKD-MBD" 2 => "Bone mineral density" 3 => "Fractures" 4 => "FRAX" 5 => "Chronic kidney disease" 6 => "DEXA" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Osteoporosis (OP) y enfermedad renal crónica (ERC) influyen de manera independiente en la salud ósea y cardiovascular. Un número significativo de pacientes con ERC, especialmente desde estadios 3a a 5D, presentan una disminución significativa de la densidad mineral ósea condicionando un alto riesgo de fractura y un incremento importante de la morbimortalidad asociada. Independientemente de la OP clásica asociada a edad y/o sexo, las propiedades mecánicas del hueso se encuentran afectadas adicionalmente por factores intrínsecos a la ERC («OP urémica»). En la primera parte de esta revisión, analizaremos conceptos generales sobre densidad mineral ósea, OP y fracturas, en gran parte infravalorados hasta ahora por los nefrólogos debido a la falta de evidencias y a las dificultades diagnósticas en el contexto de la ERC. Actualmente se ha demostrado que una densidad mineral ósea disminuida es realmente predictiva del riesgo de fracturas en pacientes con ERC, aunque no permite distinguir entre las causas que la originan (hiperparatiroidismo, enfermedad adinámica del hueso y/o osteoporosis senil, etc.). Por ello, en la segunda parte analizaremos las implicaciones terapéuticas en distintos estadios de la ERC. En cualquier caso, la valoración individualizada de los factores mayores y menores del riesgo de fractura, la cuantificación de dicho riesgo (i.e. con el uso de herramientas como el FRAX®) y las indicaciones potenciales de densitometría en pacientes con ERC podrían constituir un primer paso importante en espera de nuevas guías clínicas basadas en estudios aleatorizados que no excluyan a pacientes con ERC, evitando mientras tanto nihilismo terapéutico en un área de creciente importancia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Osteoporosis (OP) and chronic kidney disease (CKD) independently influence bone and cardiovascular health. A considerable number of patients with CKD, especially those with stages 3a to 5D, have a significantly reduced bone mineral density leading to a high risk of fracture and a significant increase in associated morbidity and mortality. Independently of classic OP related to age and/or gender, the mechanical properties of bone are also affected by inherent risk factors for CKD (“uraemic OP”). In the first part of this review, we will analyse the general concepts regarding bone mineral density, OP and fractures, which have been largely undervalued until now by nephrologists due to the lack of evidence and diagnostic difficulties in the context of CKD. It has now been proven that a reduced bone mineral density is highly predictive of fracture risk in CKD patients, although it does not allow a distinction to be made between the causes which generate it (hyperparathyroidism, adynamic bone disease and/or senile osteoporosis, etc.). Therefore, in the second part, we will analyse the therapeutic indications in different CKD stages. In any case, the individual assessment of factors which represent a higher or lower risk of fracture, the quantification of this risk (i.e. using tools such as FRAX®) and the potential indications for densitometry in patients with CKD could represent an important first step pending new clinical guidelines based on randomised studies which do not exclude CKD patients, all the while avoiding therapeutic nihilism in an area of growing importance." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1180 "Ancho" => 2494 "Tamanyo" => 140647 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre Chronic Kidney Disease - Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD), osteodistrofia renal (alteración ósea secundaria a la presencia de enfermedad renal crónica [ERC]) y OP (relacionada con la uremia o la edad y sexo de los pacientes, entre otros factores). La resistencia ósea viene determinada no solo por la densidad mineral ósea sino también por la calidad del hueso, expresado por sus determinantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230">94,151</a>. Aunque algunos autores utilizan el término OP «urémica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">17</a>, no debemos olvidar a la ERC no terminal, pudiendo integrarse dentro del complejo CKD-MBD al poder condicionar su empeoramiento. Adaptada de Moe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515">151</a> y West et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230">94</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2036 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 548355 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de cálculo por Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®): para España (<a class="elsevierStyleInterRef" target="_blank" id="intr0005" href="http://www.shef.ac.uk/FRAX%26reg;/tool.aspx?country=4">http://www.shef.ac.uk/FRAX®/tool.aspx?country=4</a>). El algoritmo de FRAX® calcula la probabilidad de fractura mayor osteoporótica de modo país específico. Además de los factores obvios mostrados, se incluyen en la valoración la administración previa o actual de corticosteroides durante más de 3 meses (5mg o más de prednisolona o equivalente), OP concomitante con artritis reumatoide, OP secundaria a trastornos estrechamente ligados a ella (diabetes tipo 1, osteogénesis imperfecta en adultos, hipertiroidismo crónico no tratado, hipogonadismo o menopausia prematura, malnutrición crónica, malabsorción y enfermedad crónica del hígado), ingestión de más de tres unidades de alcohol al día y finalmente, de modo opcional, la DMO del cuello del fémur. Al introducir los valores de DMO en el cálculo pueden también introducirse posteriormente valores de Trabecular Bone Score si se dispone de ellos. Entre las carencias de FRAX® destaca que incluye variables dicotómicas (sí/no) y que no se tienen en cuenta, por ejemplo, el número de fracturas previas, la dosis de corticoides, no diferencia fractura vertebral de otras fracturas, no valora caídas padecidas, es incompleta la valoración de OP secundarias (donde no se tiene en cuenta la enfermedad renal o el filtrado glomerular, entre otras causas) y hay dudas sobre la representatividad de la cohorte española<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">46,47,115</a>. FRAX® puede tener especial importancia en centros que no disponen de la posibilidad de medir la DMO mediante DEXA para plantear una potencial derivación de pacientes para su realización." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1273 "Ancho" => 3161 "Tamanyo" => 181268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cálculo de probabilidad de fractura con ayuda de FRAX® (fracture probability según los factores de riesgo [CRF]). Los niveles de riesgo de fractura altos (high), intermedios (intermediate) y bajos (low) son variables según guías y países. En Estados Unidos y Reino Unido se considera que un riesgo de fractura mayor osteoporótica a los 10 años ≥ 20% o un riesgo de fractura de cadera ≥ 3% es elevado, 10-20% como riesgo intermedio (aconsejaría densitometría [BMD, bone mineral density] y recálculo) y < 10% como riesgo bajo (cifras basadas en coste-efectividad). Algunas guías (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) recomiendan recalcular FRAX (reassess probability) con DMO tanto para los pacientes con riesgo intermedio como elevado para tartar (treat) (la DMO también servirá para valorar la respuesta al tratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">26</a>." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1591 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 164807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de decisiones de acuerdo con la opción más coste-efectiva en la cohorte española FRIDEX de mujeres españolas (población general) que no recibieron tratamiento durante los 10 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">47</a>. DXA o DEXA: Dual-Energy X-ray absorptiometry; OP: osteoporosis." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1566 "Ancho" => 2051 "Tamanyo" => 112323 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación esquemática de la aproximación semicuantitativa de Genant para la medición visual de deformidades vertebrales. Normal = 0; leve = 1; moderada = 2; severa o grave = 3; dudosa = 0,5. El diagnóstico de fractura vertebral es frecuentemente casual (fractura morfométrica) aunque puede ser clínico. Se basa en la pérdida de altura del cuerpo vertebral superior al 20% en cualquiera de los segmentos vertebrales. 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Osteopenia (T entre -1 y -2,5): multiplica por 2 el riesgo de fractura (x2); osteoporosis (T ≤ -2,5): x 4; osteoporosis establecida (T ≤ -2,5 y fractura); osteoporosis grave (T < -3,5). Se recomienda utilizar el índice Z con fines diagnósticos (i.e. ≤ -2) en la valoración de la DMO en mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">101</a>. El valor Z indica la relación con el valor «esperado» para la edad del paciente. En ausencia de medición de DMO, esta podría indicarse por la presencia de un factor de riesgo mayor (que no sea la edad) o 2 menores o bien, según distintas guías, 2 mayores o uno mayor + 2 menores. Otros factores de riesgo de trascendencia nefrológica serían (entre otros y por distintos mecanismos): el uso de diuréticos de asa, uso crónico de heparina o anticoagulantes, inhibidores de la bomba de protones, antihistamínicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, así como bloqueantes hormonales de estrógenos y testosterona, antiepilépticos, inhibidores de la aromatasa, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495">147-150</a>. Dado que en la ERC las fracturas se asocian a una edad más temprana, las guías españolas de la SEN 2011 sugirieron poder realizar densitometrías, además de los pacientes trasplantados, a mujeres mayores de 50 años y hombres > 65 años con ERC (a diferencia de la indicación habitual en mujeres > 65 años y hombres > 70 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">101</a>.DMO: densidad mineral ósea; IMC: índice de masa corporal; RR: riesgo relativo." 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Revisión

Osteoporosis, densidad mineral ósea y complejo CKD-MBD (I): consideraciones diagnósticas

Osteoporosis, bone mineral density and CKD-MBD complex (I): Diagnostic considerations

Jordi Bovera,

Autor para correspondencia

jbover@fundacio-puigvert.es

Autor para correspondencia.

, Pablo Ureña-Torresb, Josep-Vicent Torregrosac, Minerva Rodríguez-Garcíad, Cristina Castro-Alonsoe, José Luis Górrizf, Ana María Laiz Alonsog, Secundino Cigarránh, Silvia Benitoa, Víctor López-Báeza, María Jesús Lloret Coraa, Iara daSilvaa, Jorge Cannata-Andíai

a Fundació Puigvert, Servicio de Nefrología, IIB Sant Pau, REDinREN, Barcelona, España

b Ramsay-Générale de Santé, Clinique du Landy, Department of Nephrology and Dialysis and Department of Renal Physiology, Necker Hospital, University of Paris Descartes, París, Francia

c Servicio de Nefrología, Hospital Clinic, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

d Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Central de Asturias, REDinREN, Universidad de Oviedo, Oviedo, España

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g Servicio de Reumatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

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          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C&#225;lculo de probabilidad de fractura con ayuda de FRAX&#174; &#40;fracture probability seg&#250;n los factores de riesgo &#91;CRF&#93;&#41;&#46; Los niveles de riesgo de fractura altos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">high</span>&#41;&#44; intermedios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">intermediate</span>&#41; y bajos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">low</span>&#41; son variables seg&#250;n gu&#237;as y pa&#237;ses&#46; En Estados Unidos y Reino Unido se considera que un riesgo de fractura mayor osteopor&#243;tica a los 10 a&#241;os &#8805; 20&#37; o un riesgo de fractura de cadera &#8805; 3&#37; es elevado&#44; 10-20&#37; como riesgo intermedio &#40;aconsejar&#237;a densitometr&#237;a &#91;BMD&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bone mineral density</span>&#93; y rec&#225;lculo&#41; y &#60; 10&#37; como riesgo bajo &#40;cifras basadas en coste-efectividad&#41;&#46; Algunas gu&#237;as &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; recomiendan recalcular FRAX <span class="elsevierStyleItalic">&#40;reassess probability&#41;</span> con DMO tanto para los pacientes con riesgo intermedio como elevado para tartar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">treat</span>&#41; &#40;la DMO tambi&#233;n servir&#225; para valorar la respuesta al tratamiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteoporosis &#40;OP&#41; es el desorden esquel&#233;tico m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y define una disminuci&#243;n en la resistencia mec&#225;nica global del hueso relacionada con un riesgo aumentado de padecer fracturas de bajo impacto y sus consecuencias delet&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; La resistencia del hueso viene determinada no solo por la <span class="elsevierStyleItalic">densidad</span> mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; sino tambi&#233;n por la <span class="elsevierStyleItalic">calidad</span> del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; sin embargo&#44; la OP normalmente se diagnostica por la existencia de una DMO medida por &#171;Dual-energy X-ray Absortiometry&#187; &#40;DEXA&#41; por debajo de un l&#237;mite predeterminado y arbitrario &#40;<span class="elsevierStyleItalic">T-score</span>&#8804;-2&#44;5 desviaciones est&#225;ndar&#41; que&#44; sin embargo&#44; no tiene en cuenta la calidad del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; Es importante resaltar que el valor de DMO es un importante factor de riesgo de fractura y que una gran parte de fracturas en la poblaci&#243;n general ocurren ya en personas con <span class="elsevierStyleItalic">osteopenia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; por lo que es tambi&#233;n fundamental valorar otros factores de riesgo no densitom&#233;tricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se sabe que la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; tiene un importante impacto en la salud &#243;sea&#44; como queda reflejado en el concepto cl&#225;sico de &#171;osteodistrofia renal&#187; &#40;ODR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Actualmente se considera que el t&#233;rmino ODR deber&#237;a ser usado exclusivamente para definir las lesiones <span class="elsevierStyleItalic">histol&#243;gicas</span> observadas en la biopsia &#243;sea en pacientes con ERC &#40;uno de los componentes del complejo &#171;Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder&#187; &#40;CKD-MBD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; abarcando anormalidades en la tasa de recambio&#44; mineralizaci&#243;n y volumen &#243;seo &#40;&#171;Turnover&#44; Mineralization&#44; Volume&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12</span></a>&#46; La ODR incluye enfermedades de alto remodelado como la oste&#237;tis fibrosa &#40;reflejo del hiperparatiroidismo secundario&#41;&#44; de bajo remodelado &#40;como la osteomalacia o la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica &#91;EOA&#93;&#41; y las formas mixtas&#44; entre otras&#46; Por otra parte&#44; en la OP existe una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea y alteraci&#243;n de la microarquitectura sin un defecto espec&#237;fico en la mineralizaci&#243;n&#44; celularidad o el recambio &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; a pesar de que la OP y la EOA tienen algunas caracter&#237;sticas <span class="elsevierStyleItalic">cl&#237;nicas</span> comunes&#44; su patog&#233;nesis&#44; histopatolog&#237;a y tratamiento son distintos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada d&#237;a es mayor la evidencia de que el paciente con ERC presenta un riesgo de fractura &#40;y mortalidad asociada&#41; m&#225;s elevado que la poblaci&#243;n general&#44; probablemente porque las propiedades mec&#225;nicas del hueso est&#225;n adicionalmente afectadas por &#171;factores ur&#233;micos intr&#237;nsecos&#187; espec&#237;ficos de la ERC&#46; Por ello se ha descrito un nuevo concepto&#44; &#171;OP ur&#233;mica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que enfatiza la existencia de una relaci&#243;n particularmente compleja entre DMO&#44; riesgo de fractura y mortalidad en el paciente con ERC&#44; dado que estos pacientes est&#225;n tambi&#233;n expuestos a la OP &#171;cl&#225;sica&#187; relacionada con la edad o sexo incluso antes del diagn&#243;stico de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por ello&#44; los nefr&#243;logos deber&#237;amos por un lado conocer mejor los factores de riesgo de OP y fractura y&#44; por otro&#44; enfatizar los criterios diagn&#243;sticos de la OP cl&#225;sica&#46; Por otra parte&#44; deber&#237;amos resaltar la importancia de la ERC en el diagn&#243;stico diferencial de los pacientes con OP dadas las implicaciones terap&#233;uticas que ser&#225;n analizadas en la segunda parte de esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De hecho&#44; es probable que el hiperparatiroidismo secundario caracter&#237;stico de la ERC no sea actualmente el principal responsable de la aparici&#243;n de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#44; y que la p&#233;rdida de DMO relacionada con el envejecimiento poblacional&#44; alteraci&#243;n de las hormonas sexuales y otras causas secundarias debieran considerarse independientemente a la p&#233;rdida asociada a la propia ERC u ODR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; en esta primera parte analizaremos de modo extenso la valoraci&#243;n del riesgo de fractura en la poblaci&#243;n general y en la ERC&#44; as&#237; como las posibles indicaciones de la DEXA dadas sus implicaciones diagn&#243;sticas en la ERC&#46; Los par&#225;metros bioqu&#237;micos &#40;biomarcadores&#41; y la consideraci&#243;n &#40;infrecuente y a veces limitante&#41; de la biopsia &#243;sea ser&#225;n tambi&#233;n analizados&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceptos generales de osteoporosis&#44; factores de riesgo y consecuencias cl&#237;nicas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas osteopor&#243;ticas o por fragilidad &#40;espont&#225;neas o provocadas por traumatismos m&#237;nimos &#91;como una ca&#237;da desde la propia altura&#93;&#41; constituyen un importante problema de salud p&#250;blica por su elevada prevalencia&#44; morbimortalidad y el consumo creciente de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46; Por ello&#44; diversas agencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> recomiendan <span class="elsevierStyleItalic">evaluar</span> individualmente la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">factores de riesgo de fractura</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y desaconsejan el cribado densitom&#233;trico poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;26&#8211;29</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de factores de riesgo deber&#237;a realizarse en cualquier situaci&#243;n de sospecha cl&#237;nica y&#44; por ello&#44; quiz&#225; tambi&#233;n deber&#237;a evaluarse idealmente en todos los pacientes con ERC independientemente de la edad&#46; Por otra parte&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">cuantificaci&#243;n</span> del riesgo de fractura en la poblaci&#243;n general se puede realizar utilizando distintas escalas&#44; siendo la m&#225;s conocida el Fracture Risk Assessment Tool &#40;FRAX&#174;&#41; &#40;<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.shef.ac.uk/FRAX%26reg;">www&#46;shef&#46;ac&#46;uk&#47;FRAX&#174;</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El algoritmo de FRAX&#174; calcula la probabilidad de fractura mayor osteopor&#243;tica &#40;cl&#237;nica vertebral&#44; antebrazo&#44; cadera o h&#250;mero&#41; y&#47;o de cadera a los 10 a&#241;os &#40;sin tratamiento actual o previo&#41;&#46; Est&#225; traducida y validada por pa&#237;ses&#44; recomend&#225;ndose solo como herramienta <span class="elsevierStyleItalic">orientativa</span> dado que tiene importantes limitaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FRAX&#174; no incluye en su algoritmo a la ERC&#44; por lo que se supone que el uso de esta escala subestimar&#237;a el riego de fractura en nuestros pacientes&#44; especialmente en ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; De hecho llama la atenci&#243;n que&#44; en una gu&#237;a reciente americana&#44; solo la ERC <span class="elsevierStyleItalic">terminal</span> aparece entre las enfermedades que causan o contribuyen a la OP y fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; De todos modos&#44; aunque FRAX&#174; no incluye ajustes para el filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41;&#44; creemos que los nefr&#243;logos podr&#237;an usar inicialmente esta herramienta teniendo en cuenta que el valor absoluto obtenido probablemente infraestima el riesgo real de fractura&#46; De hecho&#44; la presencia de ERC no solo es un importante factor independiente de fractura&#44; sino que adem&#225;s aumenta la frecuencia de ca&#237;das por debilidad muscular-sarcopenia o mioneuropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;40</span></a>&#46; El uso de FRAX&#174; en pacientes con ERC o trasplantados ha demostrado que es capaz de discriminar y predecir fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; Jamal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> describieron que la capacidad discriminativa de la DMO en cuello femoral era similar al FRAX&#174; para fracturas vertebrales morfom&#233;tricas y cualquier fractura&#44; siendo FRAX&#174; incluso superior para fracturas cl&#237;nicas no vertebrales &#40;0&#44;66&#59; &#91;0&#44;60-0&#44;73&#93;&#41;&#46; Comparado con FRAX&#174;&#44; el &#225;rea bajo la curva para la edad fue <span class="elsevierStyleItalic">menor</span> en todo tipo de fractura&#44; pero los mejores resultados se observaron con FRAX&#174;&#43;DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Asimismo&#44; Naylor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> analizaron 320 pacientes &#40;67&#177;10 a&#241;os&#44; 71&#37; mujeres&#41; que presentaban un FGe&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 1787 con un FGe&#8805;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El riesgo observado de fractura cl&#237;nica mayor por OP fue del 5&#44;3&#37; &#40;3&#44;3-8&#44;6&#37;&#41; en pacientes con un FGe&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;comparable al calculado por FRAX&#174; &#91;6&#44;4&#37; con DMO y 8&#44;2&#37; sin DMO&#93;&#41;&#46; No se observaron diferencias de predicci&#243;n significativas en individuos con FGe &#62; o &#60; a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En este estudio&#44; FRAX&#174;&#43;DMO&#44; FRAX&#174; sin DMO y la DMO de cuello femoral predijeron fracturas con un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;65-0&#44;71<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; FRAX&#174; ha sido tambi&#233;n valorado como predictor de fractura en pacientes trasplantados renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y&#44; recientemente&#44; como predictor de mortalidad en pacientes japoneses en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se necesitan estudios adicionales para el uso rutinario de FRAX&#174;&#44; especialmente en estadios 4-5D&#44; puesto que en estos estadios la presencia de alteraciones significativas del metabolismo mineral &#40;i&#46;e&#46; hiperparatiroidismo secundario severo&#41; o su tratamiento &#40;vitamina D&#44; captores de f&#243;sforo&#41; pueden ser tan importantes que el uso de FRAX&#174; o los criterios para el diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico o tratamiento de OP podr&#237;an no ser tan precisos o adecuados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cuantificaci&#243;n del riesgo de fractura con FRAX&#174; &#40;en ausencia de medida de la DMO&#41; el paciente se clasifica como de riesgo bajo&#44; intermedio o alto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Los pacientes de <span class="elsevierStyleItalic">bajo</span> riesgo deben simplemente recibir consejos generales &#40;dieta&#44; ejercicio y reevaluaci&#243;n a los 5 a&#241;os&#41; mientras que&#44; dependiendo de cada pa&#237;s y recursos disponibles&#44; los pacientes con riesgo <span class="elsevierStyleItalic">intermedio</span> suelen ser evaluados por densitometr&#237;a para <span class="elsevierStyleItalic">recalcular</span> FRAX&#174; &#40;incluyendo en esta ocasi&#243;n los datos de la DMO&#41;&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; la reevaluaci&#243;n del riesgo por encima de un determinado umbral &#40;i&#46;e&#46; &#62; 10&#37; para fracturas mayores y&#47;o &#62; 3&#37; para fractura de cadera&#44; seg&#250;n pa&#237;ses y autores&#41; aconsejar&#237;a una intervenci&#243;n terap&#233;utica activa al igual que los pacientes con FRAX&#174; de alto riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Dado que FRAX&#174; parece infraestimar el riesgo de fractura en la cohorte espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; nuevos estudios han reevaluado su utilidad en nuestra poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; aconsej&#225;ndose ahora la pr&#225;ctica de densitometr&#237;a&#47;tratamiento en pacientes con un riesgo de fractura osteopor&#243;tica mayor a 10 a&#241;os &#62;7&#44;5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; creemos importante destacar el que cada vez m&#225;s estudios reconocen estrechas interconexiones entre enfermedad vascular y patolog&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n general y en los pacientes con ERC existe una importante relaci&#243;n inversa entre morbimortalidad cardiovascular y DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#44; as&#237; como una relaci&#243;n inversa similar entre DMO y calcificaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;51&#8211;54</span></a>&#46; Esta presencia de calcificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">parad&#243;jica</span> vascular en el contexto de decalcificaci&#243;n &#243;sea se describe en distintas patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la asociaci&#243;n de calcificaciones vasculares con mayor prevalencia de fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el valor pron&#243;stico de estas calcificaciones ha sido demostrado usando una radiograf&#237;a simple de perfil lumbar &#40;&#237;ndice de <span class="elsevierStyleItalic">Kauppila</span>&#41; o de manos y pelvis &#40;&#237;ndice de <span class="elsevierStyleItalic">Adragao</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;58</span></a>&#46; Por ello&#44; la extensi&#243;n de la radiograf&#237;a lumbar de perfil &#40;sugerida para valoraci&#243;n de calcificaciones a&#243;rticas&#41; a la regi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">tor&#225;cica</span> podr&#237;a ser &#250;til para la detecci&#243;n de fracturas vertebrales asintom&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a de las fracturas en la enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cualquier edad&#44; los pacientes con ERC estadios 1-5&#44; en di&#225;lisis o trasplantados&#44; presentan un riesgo muy superior de padecer una fractura comparados con individuos de la misma edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;37&#44;59&#8211;62</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; de la conocida OP asociada a los pacientes con trasplante renal o tratados con corticoides&#44; es cada vez m&#225;s conocido que los pacientes con ERC estadios 3a-5D muestran una disminuci&#243;n en la DMO y una reducci&#243;n en las propiedades mec&#225;nicas del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;68</span></a>&#46; En una cohorte canadiense de 679&#46;114 adultos &#8805;40 a&#241;os&#44; la incidencia cumulativa de fracturas perif&#233;ricas y axiales se increment&#243; de modo gradual y significativo en adultos con el descenso del FGe en ambos sexos y grupos de edad &#40;40-65&#47;&#62;65 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En estadio 5&#44; hasta un 10&#37; de mujeres y 5&#37; de hombres experimentaron al menos una fractura tras tres a&#241;os de seguimiento&#44; describi&#233;ndose asociaciones similares para <span class="elsevierStyleItalic">ca&#237;das</span> con hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En otro estudio reciente &#40;n&#61;10&#46;955&#41;&#44; tanto el FGe como la albuminuria fueron factores significativos de riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Todos estos datos pudieran estar <span class="elsevierStyleItalic">infraestimados</span> puesto que el riesgo aumenta incluso en pacientes con funci&#243;n renal relativamente preservada si se usa cistatina C como marcador subrogado de funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de fractura parece aumentar incluso tras deterioro <span class="elsevierStyleItalic">agudo</span> de funci&#243;n renal que precis&#243; di&#225;lisis a pesar de una recuperaci&#243;n casi completa de funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe resaltar que varios estudios longitudinales han confirmado la existencia de una relaci&#243;n independiente entre alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal y p&#233;rdida <span class="elsevierStyleItalic">acelerada</span> de DMO con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;73&#8211;76</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">di&#225;lisis</span>&#44; varios estudios han demostrado tambi&#233;n un aumento de la incidencia de fracturas&#44; especialmente de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;68&#44;77&#8211;80</span></a>&#46; En una cohorte internacional &#40;n&#61;34&#46;579&#41;&#44; Tentori et al&#46; describieron que el 3&#37; de los participantes presentaron una fractura&#44; aunque esta incidencia era muy variable entre distintos pa&#237;ses &#40;12&#47;1000 pacientes-a&#241;o en Jap&#243;n-40&#47;1000 pacientes-a&#241;o en B&#233;lgica y Suecia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En este estudio&#44; Espa&#241;a present&#243; la segunda incidencia global m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">baja</span> de fracturas&#44; pero similar incidencia de fracturas de cadera que otros pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; plante&#225;ndose que otras fracturas &#40;como las vertebrales&#41; hubieran podido ser infraestimadas&#46; En cualquier caso&#44; en todos los pa&#237;ses las fracturas fueron m&#225;s frecuentes en el grupo de pacientes en di&#225;lisis vs&#46; la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; siendo siempre mucho m&#225;s frecuentes las fracturas no vertebrales que las vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;62</span></a>&#46; Como factores predictivos se han descrito la edad&#44; sexo femenino&#44; hipoalbuminemia&#44; trasplante renal previo&#44; diabetes&#44; enfermedad cardiovascular o demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78&#44;81</span></a>&#46; Tambi&#233;n la toma de inhibidores selectivos de la serotonina&#44; narc&#243;ticos y opi&#225;ceos&#44; benzodiacepinas&#44; antiepil&#233;pticos &#40;entre otros&#41; y&#44; por supuesto&#44; corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;77&#44;78&#44;81</span></a>&#46; Finalmente&#44; en un registro dan&#233;s que recoge casi todos los tipos de fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;82</span></a>&#44; se describe que el riesgo fue 3 veces superior en pacientes en di&#225;lisis &#40;dos veces superior en trasplantados&#41; respecto sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; cifra inferior a estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;68&#44;83</span></a>&#46; Es importante subrayar que todas estas fracturas se presentan a una edad m&#225;s temprana &#40;aproximadamente 10 a&#241;os antes&#41; y se asocian a un incremento significativo de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la mortalidad &#40;no ajustada&#41; es 3&#44;7 veces mayor y la tasa de muerte&#47;rehospitalizaci&#243;n es 4 veces mayor en aquellos pacientes en di&#225;lisis con fracturas comparado con los pacientes que no las presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;63&#44;64&#44;77&#44;78&#44;84</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">fracturas vertebrales</span> son la consecuencia m&#225;s com&#250;n de la OP y tambi&#233;n constituyen un factor de riesgo importante de otras fracturas y morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;56&#44;82&#44;85&#44;86</span></a>&#46; Frecuentemente pasan inadvertidas como una lumbalgia aguda&#44; otras veces son silentes&#44; insidiosas y progresivas&#44; diagnostic&#225;ndose casualmente por la p&#233;rdida de altura del cuerpo vertebral &#40;fractura vertebral <span class="elsevierStyleItalic">morfom&#233;trica&#41;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; M&#225;s de 2&#47;3 de las fracturas vertebrales permanecen sin diagnosticar en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> y se encuentran en m&#225;s del 25&#37; de pacientes analizados en alg&#250;n estudio pretrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso combinado de la DMO con la detecci&#243;n de fracturas vertebrales parece mejorar la valoraci&#243;n del riesgo vital&#46; En este sentido&#44; la clasificaci&#243;n de Genant &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; poco usada por nefr&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#44; ha demostrado ser &#250;til para la poblaci&#243;n general y parece tener utilidad pron&#243;stica en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> o en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Actualmente&#44; la valoraci&#243;n de la morfometr&#237;a vertebral &#40;&#171;Vertebral Fracture Assessment&#187; o &#171;Lateral Vertebral Adquisition&#187;&#41; puede calcularse tras la adquisici&#243;n de im&#225;genes de columna dorso-lumbar lateral con el densit&#243;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; t&#233;cnica que tambi&#233;n se ha usado en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Finalmente&#44; es importante resaltar que el riesgo de fractura vertebral no parece claramente mayor en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; ni en distintos estadios de ERC predi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; quiz&#225; debido a las diferentes propiedades mec&#225;nicas de elasticidad &#243;sea y las fuerzas aplicadas &#40;verticales o paralelas&#41; en los diferentes tipos de hueso &#40;cortical vs&#46; trabecular&#41; de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Rodr&#237;guez-Garc&#237;a et al&#46;&#44; en una poblaci&#243;n espa&#241;ola sobre 193 pacientes en di&#225;lisis&#44; encontraron que la prevalencia de fracturas vertebrales era del 26&#44;5&#37; vs&#46; 24&#44;1&#37; en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el riesgo de fractura de <span class="elsevierStyleItalic">cadera</span> en la ERC s&#237; es claramente m&#225;s elevado que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; siendo 3-4 veces superior en pacientes en di&#225;lisis vs&#46; la poblaci&#243;n general y pacientes sin di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46; Esta es&#44; por supuesto&#44; la consecuencia m&#225;s grave de la OP ya que est&#225; asociada con un incremento de riesgo de nuevas fracturas y muerte prematura&#44; subrayando la importante necesidad de realizar intervenciones para reducir este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;56&#44;64&#44;90&#44;93</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Densidad mineral &#243;sea&#44; riesgo de fractura y enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; el diagn&#243;stico de OP se basa en la medida de la DMO por DEXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14&#44;94</span></a>&#46; DEXA sigue siendo el &#171;patr&#243;n oro&#187; aunque tiene una amplia variabilidad y no tiene en cuenta la calidad &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; A pesar de las caracter&#237;sticas diferenciales de la fragilidad &#243;sea en pacientes con ERC&#44; la medici&#243;n de la DMO probablemente deber&#237;a seguir las mismas indicaciones que para la poblaci&#243;n general&#44; especialmente para pacientes que presenten riesgo intermedio o alto de fracturas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2-4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Obviamente&#44; como mencionan las gu&#237;as actuales&#44; la DMO deber&#237;a realizarse solo cuando su resultado pueda impactar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la DMO por DEXA&#44; o menos frecuentemente por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; es una herramienta &#250;til para la evaluaci&#243;n de la fragilidad &#243;sea tambi&#233;n en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;97</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre fractura &#243;sea y DMO en estos pacientes es m&#225;s compleja&#46; De este modo&#44; debemos tener en cuenta ciertas particularidades anat&#243;micas e histol&#243;gicas al interpretar los resultados en pacientes con ERC puesto que en estos se suele afectar preferentemente el hueso <span class="elsevierStyleItalic">cortical</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;98</span></a>&#46; La DEXA no puede distinguir entre ellos &#40;siendo la localizaci&#243;n la que nos indicar&#225; mayor afectaci&#243;n cortical &#8211;radio&#44; f&#233;mur&#8211; o trabecular &#8211;lumbar&#8211;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la DEXA puede sobrestimar la DMO en columna&#44; especialmente en pacientes con ERC&#44; por el aumento de calcificaciones a&#243;rticas y la elevada prevalencia de artrosis lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante tener en cuenta que en el paciente con ERC las diferentes formas de ODR pueden mostrar una <span class="elsevierStyleItalic">disminuci&#243;n similar de la DMO</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As&#237;&#44; pacientes con una ODR de alto recambio o bajo recambio pueden mostrar las mismas medidas densitom&#233;tricas por DEXA que una OP cl&#225;sica &#171;senil&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Por ello&#44; las gu&#237;as KDIGO 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> afirmaban que &#171;en pacientes con ERC estadios 3-5D con evidencia de CKD-MBD&#44; sugerimos que el estudio de la DMO <span class="elsevierStyleItalic">no</span> se realice de modo rutinario porque la DMO <span class="elsevierStyleItalic">no</span> predice el riesgo de fractura como en la poblaci&#243;n general&#44; y la DMO <span class="elsevierStyleItalic">no</span> predice el tipo de ODR&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De hecho&#44; esta sugerencia se basaba en que la disminuci&#243;n de la DMO pod&#237;a ser esencialmente consecuencia de la alteraci&#243;n del metabolismo calcio-f&#243;sforo asociado a la ERC &#40;p&#46; ej&#46; hiperparatiroidismo&#41; y que se consideraba que el control del f&#243;sforo y PTH era m&#225;s seguro y apropiado para el control de la ODR que la terapia antirresortiva&#44; especialmente en pacientes con FGe &#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;96</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el diagn&#243;stico de &#171;OP&#187; en un individuo&#44; sin tener en cuenta la potencial coexistencia de ERC&#44; llevar&#237;a impl&#237;cito un manejo cl&#237;nico diferente&#44; induciendo al uso de agentes antirresortivos que podr&#237;an condicionar la aparici&#243;n o el empeoramiento de una EOA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;99</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; ahora se han confirmado observaciones previas que demuestran que observar una DMO disminuida es m&#225;s com&#250;n en pacientes con ERC estadios 3-4 y&#44; como se ha mencionado con anterioridad&#44; varios estudios longitudinales han confirmado tambi&#233;n la existencia de una relaci&#243;n independiente entre alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal y p&#233;rdida de DMO <span class="elsevierStyleItalic">acelerada</span> con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;73&#8211;76</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes en di&#225;lisis&#44; la relaci&#243;n entre DMO y el riesgo de fractura no hab&#237;a sido claramente demostrado&#44; con distintos estudios mostrando asociaciones diversas o ausencia de relaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un metan&#225;lisis y revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente de 13 estudios publicados sobre la potencial asociaci&#243;n entre DEXA y fracturas en pacientes con ERC &#40;predi&#225;lisis y di&#225;lisis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> mostr&#243; que la DMO fue significativamente menor en el cuello femoral&#44; columna lumbar&#44; tercio distal de radio y radio ultradistal en pacientes con fracturas&#44; independientemente de la di&#225;lisis&#46; A pesar de que este metan&#225;lisis ten&#237;a claras limitaciones&#44; s&#237; suger&#237;a que la DMO podr&#237;a discriminar el riesgo de fractura en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Por otra parte&#44; tal y como recomend&#243; la International Society for Clinical Densitometry en 2015 para pacientes con hiperparatiroidismo&#44; el 1&#47;3 distal del radio podr&#237;a ser m&#225;s representativo de cambios en el hueso cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Varios estudios demuestran que esta medici&#243;n es predictiva del riesgo de fractura en pacientes con ERC 3-5D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">101&#8211;103</span></a>&#44; recomend&#225;ndose su medici&#243;n evitando el brazo con f&#237;stula A-V funcionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; al menos 5 estudios de cohortes prospectivos con DEXA e incidencia de fracturas en adultos con ERC estadios 3a-5D confirman ahora una buena capacidad predictiva de la DMO en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;102&#44;105&#8211;107</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio que demuestra esta capacidad fue realizado en 485 pacientes japoneses en hemodi&#225;lisis&#44; mostrando que una DMO basal &#40;cuello femoral y total de cadera&#41; estaba independientemente asociada a un aumento de la incidencia de cualquier tipo de fractura &#40;HR 0&#44;65 &#91;95&#37; IC&#61;0&#44;47-0&#44;90&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> valoraron que la DMO medida por DEXA &#40;total de cadera&#44; columna lumbar&#44; ultradistal y tercio distal de radio&#41; y la TC cuantitativa perif&#233;rica de alta resoluci&#243;n &#40;HRqQCT por su acr&#243;nimo ingl&#233;s&#41; en el radio pod&#237;an predecir fracturas en adultos con ERC estadios 3-5 no en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Yencheck et al&#46; evaluaron la asociaci&#243;n de DMO por DEXA con fracturas en un estudio prospectivo en 2&#46;754 individuos a&#241;osos &#40;media 73&#44;6 a&#241;os&#41; no institucionalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; confirmando la asociaci&#243;n de una DMO disminuida en cuello femoral con un riesgo superior de fractura&#44; independientemente de la presencia o no de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Finalmente&#44; sobre 1&#46;426 participantes &#8805;40 a&#241;os &#40;media 67 a&#241;os&#41;&#44; Naylor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; demostraron recientemente que&#44; m&#225;s all&#225; de la DMO&#44; los individuos con ERC y un &#237;ndice de hueso trabecular &#40;TBS por su acr&#243;nimo ingl&#233;s&#41; de columna lumbar por DEXA <span class="elsevierStyleItalic">menor</span> que la mediana &#40;&#60;1&#44;277&#41; triplicaba la probabilidad de fractura a los 5 a&#241;os&#46; TBS es un an&#225;lisis de textura de la imagen de la DEXA que correlaciona con la microarquitectura del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">108&#44;109</span></a>&#46; Los autores demostraron adem&#225;s que la asociaci&#243;n entre TBS y fractura fue independiente de la DMO y otros factores de riesgo&#46; Sin embargo&#44; esta muestra era escasa en pacientes con ERC &#40;especialmente avanzada&#41; por lo que se necesitar&#237;a validaci&#243;n ulterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;31</span></a>&#46; En pacientes trasplantados se han descrito hallazgos similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado&#44; el uso de TC cuantitativo s&#237; puede distinguir entre hueso cortical y trabecular&#46; De este modo se ha descrito en el TC cuantitativo que la DMO lumbar <span class="elsevierStyleItalic">cortical</span> es el mejor predictor de fracturas vertebrales en pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; El TC cuantitativo de cadera fue superior a DEXA para identificar prospectivamente m&#225;s p&#233;rdida &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Se ha visto tambi&#233;n que la disminuci&#243;n de la DMO cortical por TC en &#225;rea radial aumentaba 16 veces el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y&#44; recientemente&#44; que la medici&#243;n por HRpQTC tambi&#233;n permit&#237;a la visualizaci&#243;n de detalles ultraestructurales que podr&#237;an mejorar su valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;63&#44;112&#8211;114</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otras cohortes no se ha demostrado mejor rendimiento que la DEXA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Por supuesto&#44; el HRpQTC tampoco proporciona informaci&#243;n sobre recambio &#243;seo y mineralizaci&#243;n como la biopsia &#243;sea&#44; es caro y escasamente disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas que se utilizan como cribado poblacional por su portabilidad son el DEXA perif&#233;rico &#40;antebrazo&#44; dedo o tal&#243;n&#41; y la densitometr&#237;a &#243;sea cuantitativa por ultrasonidos &#40;QUS por su acr&#243;nimo ingl&#233;s&#41;&#44; habitualmente en el calc&#225;neo&#46; Sus resultados no son equivalentes a DEXA&#44; son t&#233;cnicas con menor precisi&#243;n y exactitud&#44; su utilidad es limitada y resultados anormales deber&#237;an confirmarse con DEXA central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En investigaci&#243;n se han utilizado otras t&#233;cnicas no invasivas para evaluar tambi&#233;n la calidad del hueso como la resonancia magn&#233;tica y distintos m&#233;todos espectrosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Subrayamos el desarrollo de la t&#233;cnica de microindentaci&#243;n &#243;sea que permite determinar directamente&#44; mediante un impacto microsc&#243;pico&#44; la resistencia mec&#225;nica del hueso a su penetraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">115&#8211;118</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Par&#225;metros bioqu&#237;micos y riesgo de fractura</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n detallada de la utilidad de biomarcadores de remodelado &#243;seo en el diagn&#243;stico y manejo terap&#233;utico de la ODR y&#47;o pacientes con OP&#44; est&#225; m&#225;s all&#225; de los objetivos de esta revisi&#243;n&#44; por lo que remitimos al lector a las gu&#237;as generales y otras revisiones recientemente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;27&#44;96&#44;119</span></a>&#46; De todos modos&#44; es necesario recordar que en ausencia de biopsia &#243;sea&#44; y a pesar de diversas controversias&#44; la PTH intacta y&#47;o la fosfatasa alcalina &#243;sea son los mejores biomarcadores subrogados &#40;aunque sub&#243;ptimos&#41; del patr&#243;n histol&#243;gico en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; La PTH intacta &#40;curva en U o J invertida&#41; y la fosfatasa alcalina &#40;relaci&#243;n lineal&#41; tambi&#233;n se asocian claramente con la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#44; describi&#233;ndose la <span class="elsevierStyleItalic">menor</span> mortalidad en pacientes en di&#225;lisis con PTH entre 150-300 pg&#47;ml &#40;2X-5X el l&#237;mite superior de la normalidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;122&#44;123</span></a>&#44; o aproximadamente 400 pg&#47;ml en un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un cierto consenso en que la mejor sensibilidad y especificidad de la PTH en pacientes en di&#225;lisis es en el rango <span class="elsevierStyleItalic">bajo</span> de los niveles de PTH&#44; asoci&#225;ndose a EOA &#40;i&#46;e&#46; niveles de PTH inferiores a 2X el l&#237;mite bajo de la normalidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o bien en niveles <span class="elsevierStyleItalic">muy altos</span> de PTH &#40;9X el l&#237;mite superior de la normalidad&#41;&#44; donde se asocia a oste&#237;tis fibrosa secundaria al hiperparatiroidismo&#46; Tanto los niveles bajos como elevados de PTH se han asociado a disminuci&#243;n de la DMO y una alta incidencia de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;83&#44;125&#8211;127</span></a>&#46; As&#237;&#44; Atsumi et al&#46; describieron que los pacientes japoneses con PTH en el tercil <span class="elsevierStyleItalic">menor</span> ten&#237;an un riesgo 2&#44;4 veces mayor de fractura <span class="elsevierStyleItalic">vertebral</span> que los del tercil medio y 1&#44;6 mayor que los del tercil m&#225;s alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en el estudio DOPPS&#44; eran niveles &#62; 900 pg&#47;ml los que se asociaban con la mayor prevalencia de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; La variabilidad de la asociaci&#243;n de la DMO-fractura con otros par&#225;metros se evidencia al observar que esta fue <span class="elsevierStyleItalic">menos</span> pronunciada en pacientes con PTH &#62; 65 pg&#47;ml en comparaci&#243;n a una PTH &#60; 65 pg&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en otra muestra de pacientes japoneses en hemodi&#225;lisis&#44; se observ&#243; que tanto niveles de PTH inferiores como superiores a los cl&#225;sicos 150-300 pg&#47;ml se asociaban a fracturas incidentes &#40;HR 3&#44;47 y 5&#44;88&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En este mismo estudio&#44; la elevaci&#243;n de fosfatasa alcalina &#243;sea tambi&#233;n se asoci&#243; a fracturas incidentes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en pacientes en estadios 1-3 y posiblemente 4&#44; no existen datos claros que sugieran que los biomarcadores &#40;como aumentos moderados de PTH&#41; se asocien a un descenso de la resistencia &#243;sea o aumento de fracturas por lo que&#44; en ausencia de anormalidades metab&#243;licas claras y persistentes&#44; la primera causa de fractura en estos pacientes podr&#237;a ser la OP &#171;cl&#225;sica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> para la cual tendr&#237;amos la posibilidad de nuevas intervenciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;63&#44;96</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca informaci&#243;n sobre los niveles plasm&#225;ticos de vitamina D &#40;calcidiol &#91;25OH-vitamin D&#93;&#41;&#44; histolog&#237;a &#243;sea y riesgo de fractura en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; Se han correlacionado niveles bajos de calcidiol &#40;&#60; 20 ng&#47;ml&#41; con la tasa de formaci&#243;n &#243;sea&#44; velocidad de s&#237;ntesis de osteoide&#44; mineralizaci&#243;n y par&#225;metros est&#225;ticos histomorfom&#233;tricos en pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; En otras poblaciones con ERC&#44; tanto en di&#225;lisis como no&#44; se describe una correlaci&#243;n entre niveles de vitamina D y DMO lumbar o radial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;130&#8211;133</span></a>&#59; sin embargo&#44; otros estudios no muestran dicha asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; En el estudio de Ambrus et al&#46;&#44; tanto los niveles disminuidos de calcidiol como niveles bajos de PTH eran&#44; entre otros&#44; factores predictores independientes de riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la medici&#243;n de los niveles de calcidiol podr&#237;a ayudar a la correcta suplementaci&#243;n de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;135&#44;136</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la utilidad cl&#237;nica de otros biomarcadores &#40;prop&#233;ptidos&#44; telop&#233;ptidos&#44; etc&#46;&#41; en pacientes con ERC y&#47;o su relaci&#243;n con predicci&#243;n de p&#233;rdida de masa &#243;sea o respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> es escasa y sin claros beneficios para la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los biomarcadores tienen excreci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; por lo que con la ERC pueden elevarse de manera independiente y&#44; por otro lado&#44; algunos est&#225;n significativamente influidos por la hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Algunas publicaciones recientes&#44; pendientes de confirmaci&#243;n&#44; muestran potencial utilidad predictiva de algunos nuevos marcadores como FGF-23 o esclerostina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;138&#8211;141</span></a>&#46; FGF23 podr&#237;a ser un marcador de mineralizaci&#243;n &#243;sea &#40;inversamente relacionado con acumulaci&#243;n de osteoide&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a> al regular la fosfatasa alcalina no tejido-espec&#237;fica&#44; independientemente de Klotho&#44; a trav&#233;s del receptor FGFR3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a> y el exceso de FGF23 presente en la ERC &#40;asociado negativamente con la DMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a> podr&#237;a contribuir a la p&#233;rdida &#243;sea a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de Dkk1 por un mecanismo klotho-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es evidente que la utilidad de todos estos biomarcadores en el contexto de la ERC y&#47;o la OP es a&#250;n muy deficiente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Biopsia &#243;sea</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doble marcaje con tetraciclinas contin&#250;a siendo el &#171;patr&#243;n oro&#187; para evaluar el recambio &#243;seo y otras dimensiones de la ODR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;145&#44;146</span></a>&#44; aunque su uso es infrecuente por las dificultades log&#237;sticas que conlleva&#46; Sin embargo&#44; no existe hasta ahora evidencia de asociaci&#243;n entre fracturas&#44; tipo de ODR o variables histomorfom&#233;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;63</span></a> por lo que se hacen necesarios estudios prospectivos dise&#241;ados para comparar DEXA&#44; HRpQCT e histomorfometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Nuevas perspectivas en la evaluaci&#243;n de hueso <span class="elsevierStyleItalic">cortical</span> y t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas podr&#237;an revalidar la necesidad de biopsias &#243;seas en el contexto nefrorreumatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#44; adem&#225;s de ayudar a distinguir entre OP y formas &#171;cl&#225;sicas&#187; de ODR &#40;especialmente EOA&#41;&#46; De este modo se ha descrito recientemente que la DMO femoral se asocia con la porosidad cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#44; o que el grado de ERC se asocia a corticales m&#225;s delgadas que pueden contribuir a su alta tasa de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46; Por otra parte&#44; aunque no se ha demostrado definitivamente que la administraci&#243;n de un agente antirresortivo sea causa de EOA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> o que su administraci&#243;n a un paciente con EOA sea da&#241;ino para la resistencia &#243;sea&#44; parec&#237;a razonable hasta la publicaci&#243;n de las nuevas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; excluir EOA antes de iniciar estas medicaciones&#44; especialmente en pacientes con FGe&#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;94</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; la aparici&#243;n del concepto de &#171;OP ur&#233;mica&#187; lleva a algunos autores a aventurar la posibilidad de un cambio de paradigma sobre el patr&#243;n oro histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a>&#46; De hecho&#44; se razona que el remodelado &#243;seo y la velocidad de mineralizaci&#243;n quiz&#225; no son los factores m&#225;s determinantes de fractura ya que la relaci&#243;n de estos factores y las propiedades qu&#237;micas del hueso son a&#250;n muy desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Ya hemos comentado que no es evidente que las alteraciones del metabolismo mineral sean determinantes importantes de fracturas en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; que el papel de la PTH &#40;en sus dos extremos&#41; es controvertido o marginal y tampoco se ha descrito relaci&#243;n de los niveles de calcio y f&#243;sforo con el riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;125</span></a>&#46; Estos datos sugieren que la prevenci&#243;n de fracturas en el paciente con ERC debe tener en cuenta otros factores comunes con la poblaci&#243;n general y no estrictamente relacionados con los objetivos cl&#225;sicos de nuestra intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;24&#44;82</span></a>&#46; Por el contrario&#44; debemos recordar&#44; desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; que la biopsia &#243;sea fue recomendada en las gu&#237;as KDIGO 2009 antes de iniciar tratamiento antirresortivo en pacientes con FGe&#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero las dificultades log&#237;sticas que supone &#40;pr&#225;ctica de biopsia y diagn&#243;stico externo&#41;&#44; podr&#237;an limitar tratamientos necesarios en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos aspectos y sus repercusiones terap&#233;uticas ser&#225;n discutidos en la segunda parte de esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ERC presentan un riesgo m&#225;s elevado de sufrir fracturas &#243;seas que la poblaci&#243;n general&#44; incluso m&#225;s evidente en fracturas no vertebrales que vertebrales&#46; Dada la asociaci&#243;n entre fracturas y aumento de morbimortalidad&#44; creemos que los nefr&#243;logos deber&#237;an evaluar otros factores de riesgo y cuantificar el riesgo de fractura &#40;especialmente en pacientes con ERC leve-moderada&#41; con m&#233;todos y herramientas similares a los utilizados en la poblaci&#243;n general &#40;i&#46;e&#46; FRAX&#174;&#44; DMO&#41;&#46; De hecho&#44; se ha demostrado en varios estudios su capacidad predictiva&#44; aun en presencia de ERC&#46; Por ello&#44; las nuevas gu&#237;as KDIGO 2017 sugieren la evaluaci&#243;n de la DMO en los pacientes con ERC 3a-5D con evidencia de CKD-MBD <span class="elsevierStyleItalic">y&#47;o factores de riesgo de OP</span> para valorar el riesgo de fractura si sus resultados pueden impactar decisiones terap&#233;uticas &#40;evidencia 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Ello podr&#237;a implicar intervenciones adicionales para reducir las ca&#237;das y usar medicamentos para la OP ante una DMO baja o disminuci&#243;n progresiva de la misma&#46; Por ello&#44; creemos que al menos en grupos seleccionados de pacientes con factores asociados a un elevado riesgo de fractura&#44; ausencia de alteraciones bioqu&#237;micas severas y&#47;o determinaciones sucesivas &#40;i&#46;e&#46; bianuales&#41; que evidencien una p&#233;rdida &#243;sea franca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#44; deber&#237;a considerarse de forma individualizada el potencial tratamiento de la OP y evitar nihilismo terap&#233;utico&#46; La disponibilidad de biopsia &#243;sea no debiera ser siempre un factor limitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;96</span></a>&#46; Finalmente&#44; enfatizamos que el nefr&#243;logo deber&#237;a prestar mucha atenci&#243;n a la informaci&#243;n emergente en esta &#225;rea&#44; relativamente nueva&#44; mientras se realizan estudios prospectivos que no deber&#237;an excluir sistem&#225;ticamente a los pacientes con ERC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conceptos clave</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OP y la ERC influyen de manera independiente en la salud &#243;sea y cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ERC pueden presentar tambi&#233;n OP &#171;cl&#225;sica&#187;&#44; como la asociada a edad y&#47;o sexo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero significativo de pacientes con ERC presentan una disminuci&#243;n significativa de la DMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la DMO condiciona no solo un alto riesgo de fractura sino tambi&#233;n un incremento importante de la morbimortalidad asociada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que una DMO disminuida es tambi&#233;n predictiva del riesgo de fractura en pacientes con ERC aunque&#44; especialmente en estadios 4-5D&#44; podr&#237;a subestimar el riesgo de fractura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMO por s&#237; sola no permite distinguir entre las causas que la originan &#40;hiperparatiroidismo&#44; enfermedad adin&#225;mica del hueso y&#47;u osteoporosis senil&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ERC &#40;especialmente leve-moderada&#41; deber&#237;an valorarse los factores de riesgo de fractura y posiblemente cuantificar este riesgo &#40;i&#46;e&#46; con FRAX&#174;&#41; de modo similar a la poblaci&#243;n general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as KDIGO 2017 sugieren la evaluaci&#243;n de la DMO en los pacientes con ERC con evidencia de CKD-MBD y&#47;o factores de riesgo de OP para valorar el riesgo de fractura si sus resultados pueden impactar decisiones terap&#233;uticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos en grupos seleccionados de pacientes y de forma individualizada &#40;i&#46;e&#46; con factores asociados a un elevado riesgo de fractura y en ausencia de alteraciones bioqu&#237;micas severas y persistentes&#41;&#44; deber&#237;a considerarse el potencial tratamiento de la OP&#44; con biopsia &#243;sea previa o no&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas gu&#237;as orientan a evitar el nihilismo terap&#233;utico por la reconocida importancia de las fracturas y sus complicaciones en la ERC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fractura previa &#40;cadera&#44; columna&#44; mu&#241;eca&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#8805; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC &#8804; 20 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento con corticoides &#40;&#8805;5mg&#47;d&#237;a de prednisona o su equivalente durante &#8805;3 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fallo ov&#225;rico precoz sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ca&#237;das en el &#250;ltimo a&#241;o &#40;&#8805; 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperparatiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno de conducta alimentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Malnutrici&#243;n cr&#243;nica o s&#237;ndromes de malabsorci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Factores de riesgo menores</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Menopausia precoz &#40;40-45 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fumador actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consumo de &#8805;3 unidades de alcohol&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefro.2017.12.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	33	7	40
2024 Octubre	289	59	348
2024 Septiembre	251	47	298
2024 Agosto	300	85	385
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2023 Noviembre	326	105	431
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2023 Marzo	289	65	354
2023 Febrero	221	62	283
2023 Enero	242	63	305
2022 Diciembre	260	87	347
2022 Noviembre	305	79	384
2022 Octubre	326	127	453
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2022 Enero	247	80	327
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2021 Noviembre	368	86	454
2021 Octubre	342	99	441
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2021 Agosto	279	85	364
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2021 Mayo	309	75	384
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2021 Febrero	207	87	294
2021 Enero	191	64	255
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2020 Noviembre	322	98	420
2020 Octubre	273	71	344
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2019 Enero	125	86	211
2018 Diciembre	538	106	644
2018 Noviembre	1384	83	1467
2018 Octubre	932	62	994
2018 Septiembre	226	32	258
2018 Agosto	138	40	178
2018 Julio	125	24	149
2018 Junio	118	38	156
2018 Mayo	142	30	172
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