Carta al Director
Síndrome hemolítico urémico atípico secundario al uso de carfilzomib tratado con eculizumab
Eculizumab as a treatment for atypical hemolytic syndrome secondary to carfilzomib
Candela Moliz
, Eduardo Gutiérrez, Teresa Cavero, Beatriz Redondo, Manuel Praga
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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La aparición de síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) asociado al uso de carfilzomib es una complicación descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5-10</span></a>. A continuación, describimos un caso de SHUa secundario al uso de carfilzomib eficazmente tratado con eculizumab.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 71 años con mieloma múltiple Bence-Jones Kappa refractario, en tratamiento con carfilzomib, daratumumab y dexametasona (KKD). La paciente ingresó en el Servicio de Hematología por presentar, 2 días después de recibir el segundo ciclo de KDD, un cuadro clínico de malestar general y fiebre. Al cuarto día, siendo todo el estudio microbiológico negativo, comenzó con una presión arterial superior a 180/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En la analítica se observó una disminución de la hemoglobina hasta 6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, de las plaquetas hasta 12.000, con un aumento de LDH hasta 900 UI/l y un deterioro de la función renal hasta una creatinina sérica de 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Con la sospecha de microangiopatía trombótica (MAT) se inició tratamiento con prednisona (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y plasma fresco, pero sin mejoría, por lo que se solicitó valoración por el Servicio de Nefrología.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez valorada por el Servicio de Nefrología, se realizó una extensión de sangre periférica que mostraba 5-6% esquistocitos por campo, un fondo de ojo sin signos de hipertensión arterial maligna, una determinación de haptoglobina que fue indetectable y una prueba de Coombs directa que resultó negativa. La determinación de ADAMTS13 fue normal (ADAMTS13 > 50%). Se descartaron otras causas de SHUa, causas de síndrome hemolítico urémico típico (<span class="elsevierStyleItalic">STEC-HUS)</span>, sin realizar estudio genético por la alta sospecha de una noxa causante del daño. Se suspendió carfilzomib y se inició tratamiento con eculizumab, previa profilaxis meningocócica con peniclina oral, sin realizar plasmaféresis por la mala situación de la enferma y para evitar comorbilidad asociada a la técnica. Una semana después de la tercera dosis de eculizumab se objetivó la normalización de la creatinina sérica (1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) sin haber requerido ninguna sesión de hemodiálisis y la desaparición de la presencia de esquistocitos. Desde un punto de vista hematológico, se observó una mejoría parcial de hemoglobina y plaquetas, probablemente influida por la enfermedad de base, pero con desaparición de los esquistocitos. Recibió 3 dosis semanales de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de eculizumab, que se suspendió tras la mejoría de la función renal y la estabilización de los parámetros de hemólisis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuestión que nos planteamos es la justificación de un tratamiento con eculizumab con base en los últimos avances realizados en el estudio de la patogenia de este cuadro. Desde la aparición de carfilzomib, se han descrito casos que relacionan su uso con la aparición de MAT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5-10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El mecanismo por el cual se produce el daño se cree que puede estar relacionado con la dosis acumulada o con un efecto aloinmune. Por otro lado, algunos autores postulan que los inhibidores del proteosoma disminuyen la producción del factor de crecimiento endotelial (VEGF) como consecuencia de la inhibición de proteínas encargadas de regular su trascripción genética. Este efecto produciría un daño endotelial y podocitario similar al que producen los fármacos anti-VEGF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. De los 3 mecanismos propuestos, parece que el último es el más plausible, ya que la aparición de SHUa se ha producido en pacientes que únicamente han recibido 2 dosis, como es nuestro caso, y no en otros pacientes con mayor dosis acumulada. Así mismo, el mecanismo aloinmune resulta poco probable, dado que se trata de pacientes intensamente inmunodeprimidos por quimioterapias previas que reciben un fármaco depletor de células plasmáticas y que, como en nuestro caso, no responden al tratamiento inmunosupresor (prednisona).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de un SHUa secundario debe ser la retirada de la noxa que lo produce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En algunas series se ha empleado el uso de plasmaféresis sin un claro beneficio sobre el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En muchos de los casos, la MAT se resuelve mediante el cese del fármaco, sin embargo, tal y como demuestran Cavero et al. en su revisión, el uso precoz de eculizumab puede ser efectivo en los casos de MAT resistentes, en los que persiste o empeora la función renal o en los que puede llegar a comprometer la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Recientemente, se ha comprobado que la vía alternativa del complemento se encontraría activada de manera temporal en los casos de SHUa secundarios. Debido a este hallazgo, la nueva clasificación de las microangiopatías trombóticas propuesta en las KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> incluye a todas las MAT secundarias con una actividad de ADAMTS13 > 10% dentro del SHUa. Por ello, en los casos de SHUa secundario que no mejoran a pesar de la retirada de la noxa, abogamos por realizar un tratamiento con eculizumab precoz y limitado en el tiempo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco aplica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento realizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chen Y et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SHU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carfilzomib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retirada del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resolución<br>1 Hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Yui JC et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SHU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 Carfilzomib<br>3 Bortezomib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retirada del fármaco<br>4 plasmaféresis<br>3 Eculizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 no recuperación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 12 | 19 |
| 2024 Octubre | 94 | 50 | 144 |
| 2024 Septiembre | 58 | 31 | 89 |
| 2024 Agosto | 64 | 56 | 120 |
| 2024 Julio | 51 | 30 | 81 |
| 2024 Junio | 66 | 54 | 120 |
| 2024 Mayo | 86 | 51 | 137 |
| 2024 Abril | 69 | 44 | 113 |
| 2024 Marzo | 48 | 26 | 74 |
| 2024 Febrero | 68 | 31 | 99 |
| 2024 Enero | 53 | 33 | 86 |
| 2023 Diciembre | 45 | 27 | 72 |
| 2023 Noviembre | 72 | 32 | 104 |
| 2023 Octubre | 49 | 37 | 86 |
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| 2023 Febrero | 80 | 28 | 108 |
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| 2022 Diciembre | 72 | 36 | 108 |
| 2022 Noviembre | 56 | 41 | 97 |
| 2022 Octubre | 92 | 52 | 144 |
| 2022 Septiembre | 75 | 32 | 107 |
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| 2022 Julio | 98 | 58 | 156 |
| 2022 Junio | 40 | 44 | 84 |
| 2022 Mayo | 57 | 50 | 107 |
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| 2022 Marzo | 52 | 72 | 124 |
| 2022 Febrero | 47 | 46 | 93 |
| 2022 Enero | 63 | 41 | 104 |
| 2021 Diciembre | 52 | 49 | 101 |
| 2021 Noviembre | 60 | 56 | 116 |
| 2021 Octubre | 63 | 51 | 114 |
| 2021 Septiembre | 74 | 55 | 129 |
| 2021 Agosto | 48 | 50 | 98 |
| 2021 Julio | 77 | 42 | 119 |
| 2021 Junio | 45 | 40 | 85 |
| 2021 Mayo | 68 | 55 | 123 |
| 2021 Abril | 162 | 78 | 240 |
| 2021 Marzo | 67 | 44 | 111 |
| 2021 Febrero | 68 | 35 | 103 |
| 2021 Enero | 63 | 41 | 104 |
| 2020 Diciembre | 77 | 40 | 117 |
| 2020 Noviembre | 68 | 47 | 115 |
| 2020 Octubre | 52 | 23 | 75 |
| 2020 Septiembre | 68 | 43 | 111 |
| 2020 Agosto | 55 | 49 | 104 |
| 2020 Julio | 56 | 36 | 92 |
| 2020 Junio | 65 | 36 | 101 |
| 2020 Mayo | 76 | 31 | 107 |
| 2020 Abril | 54 | 34 | 88 |
| 2020 Marzo | 50 | 27 | 77 |
| 2020 Febrero | 138 | 60 | 198 |
| 2020 Enero | 85 | 37 | 122 |
| 2019 Diciembre | 48 | 31 | 79 |
| 2019 Noviembre | 63 | 24 | 87 |
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| 2018 Agosto | 77 | 14 | 91 |
| 2018 Julio | 79 | 17 | 96 |
| 2018 Junio | 73 | 7 | 80 |
| 2018 Mayo | 100 | 16 | 116 |
| 2018 Abril | 9 | 0 | 9 |
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