Carta al Director
Síndrome Guillain-Barré secundario a tacrolimus en paciente con síndrome nefrótico corticorresistente secundario a glomerulonefritis focal y segmentaria y nefropatía IgA
Guillain-Barré Syndrome secondary to tacrolimus in a patient with corticoresistant nephrotic syndrome caused by focal and segmental glomerulonephritis and IgA nephropathy
Igor Romaniouk Jakovler
, Carmen Perez Nieto, Marco Romero Antonio, Fernando Simal Blanco, Ricardo Mouzo Javier
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital del Bierzo, Ponferrada, España
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En alguna ocasión los pacientes requieren ventilación invasiva y presentan una mortalidad del 15% al 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La asociación entre infecciones respiratorias o gastrointestinales es conocida, y ocurre en 2/3 de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En trasplantes de órganos sólidos tiende a ser una complicación rara, y es más frecuente en trasplante de médula ósea. Sin embargo, es excepcionalmente raro en un paciente con síndrome nefrótico corticorresistente, tratado entre otras cosas con tacrolimus y cuyas biopsias renales revelan 2 entidades separadas: una glomerulonefritis focal y segmentaria y una nefropatía IgA. Presentamos el caso clínico de un paciente de 65 años con múltiple comorbilidad, síndrome nefrótico en estudio y de difícil manejo, 2 biopsias renales de 2 procesos patológicos distintos, donde el tratamiento con tacrolimus derivó en un SGB.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente de 65 años derivado a la consulta de nefrología en 2014 por presentar proteinuria y tensión arterial no controlada. Entre los antecedentes personales de interés podemos destacar los que se relacionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Fue visto por primera vez en nefrología en octubre del 2014, con buen estado general y analíticamente: Fg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 (MDRD) Cr 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hb 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Na 136 mmol/l<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K 4,3 mmol/l, Proreinograma con perfil inflamatorio, buena diuresis, perfil inmunológico no alterado, ACRO 3.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g, proteinuria de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, no hipoproteinemia, albúmina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl Pt 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, no presentaba anemia y las inmunoglobulinas no estaban alteradas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ecografía abdominal normal se practicó biopsia renal con diagnóstico de glomerulonefritis focal y segmentaria. Se inicia tratamiento con corticoides 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día el 1 de septiembre de 2015. Al mes siguiente el paciente ingresa en medicina interna presentando crisis adisoniana en relación con la supresión de los corticoides por parte del paciente. El enfermo permaneció pocos días ingresado, se reintrodujo la corticoterapia y fue dado de alta. En enero de 2016 se comprueba corticorresistencia y una proteinuria de 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. Se inicia tratamiento con ciclosporina con pésima respuesta y múltiples efectos secundarios, por lo que se suspende tras 3 meses del uso y se cambia a micofenolato mofetilo 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. Ingresa en octubre-noviembre de 2016 por anasarca y síndrome nefrótico. Se realizó una segunda biopsia renal y se inició tacrolimus ajustado a niveles (rango 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). La posterior biopsia revela nefropatía IgA M1 E1 S1 T1 en la clasificación de Oxford.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevamente acude a urgencias en enero de 2017 presentando deterioro general con pérdida de tono y movilidad que ha sido progresiva, ascendente y generalizada desde el último ingreso. Ante la sospecha de afectación neurológica por tacrolimus se suspende este de forma progresiva y se realiza interconsulta a neurología. Se realiza RMN de cráneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), punción lumbar que refleja proteínas 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y glucosa de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se descartaron así mismo causas segundarias de SGB. Los hallazgos del estudio neurofisiológico son: signos de neuropatía periférica generalizada simétrica (polineuropatía) sensitiva motora de probable origen axonal e intensidad moderada severa, con mayor compromiso de las extremidades inferiores. Sin embargo, la progresión simétrica de la afectación hace sospechar de SGB.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es visto por psiquiatría y rehabilitación, con actual seguimiento de las 2 especialidades. Se suspendió tacrolimus y se pautó prednisona a dosis bajas. Al alta presento un filtrado glomerular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 (MDRD) una Cr de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y una proteinuria de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. El estado general mejoró considerablemente desde el ingreso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SGB es una enfermedad infrecuente con una incidencia mundial de uno a 2 casos por 100.000/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, mientras que la incidencia de SGB en pacientes en tratamiento con tacrolimus secundario al síndrome nefrótico no se conoce. Este síndrome es descrito muchas veces como un trastorno inmunológico, por lo que se ha pensado que el SGB es raro entre los pacientes inmunosuprimidos, dado que la inmunosupresión actúa a modo de protección. La fisiopatología de la toxicidad por tacrolimus no está bien estudiada, aunque la mayoría de los casos se describen en asociación con altos niveles sistémicos del fármaco. Aunque los estudios de conducción nerviosa en pacientes con polineuropatía por tacrolimus también pueden mostrar evidencia de cambios desmielinizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la presentación ascendente simétrica y la ausencia de antecedentes de niveles elevados de tacrolimus favorecen el diagnóstico de SGB sobre la polineuropatía por tacrolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, como ocurre en nuestro caso. El tratamiento de SGB por tacrolimus en pacientes con síndrome nefrótico no se conoce, salvo la retirada del fármaco. Sin embargo, y siendo excepcionalmente raro, es necesario tener en cuenta la presencia de este proceso patológico cuando se utiliza el medicamento, pues un diagnóstico precoz y oportuno evitaría mayores secuelas en los pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 804 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 78898 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RMN del cerebro de paciente afecto de síndrome de Guillain-Barré.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No alergia a medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Celulitis en pierna derecha en 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exfumador de un paquete/día hasta 1987 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recidiva de la celulitis en 2010, valoración por cirugía vascular y persistencia de hematuria y proteinuria en una analítica de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exbebebor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de vino al día hasta 1987, esteatosis hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertensión conocida desde 2002 y tratada con IECA por su médico de primaria, presentando en 2009 urticaria-angioedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Minero desde 1977 hasta la jubilación en 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colelitiasis asintomática en 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenido de hernia discal en 1987 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fracaso renal agudo en 2010 en relación con la celulitis en la extremidad derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criptorquidia izquierda estudiada por urología, estudio de extensión negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eccema en 1999 en probable relación con psoriasis no filiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varices en la pierna derecha; safenectomía con ligadura en 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920602.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antecedentes personales</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guillain-Barre syndrome: Modern theories of etiology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 11 | 17 |
| 2024 Octubre | 71 | 58 | 129 |
| 2024 Septiembre | 65 | 33 | 98 |
| 2024 Agosto | 80 | 58 | 138 |
| 2024 Julio | 81 | 34 | 115 |
| 2024 Junio | 73 | 44 | 117 |
| 2024 Mayo | 88 | 40 | 128 |
| 2024 Abril | 72 | 39 | 111 |
| 2024 Marzo | 83 | 23 | 106 |
| 2024 Febrero | 66 | 30 | 96 |
| 2024 Enero | 47 | 27 | 74 |
| 2023 Diciembre | 64 | 25 | 89 |
| 2023 Noviembre | 79 | 36 | 115 |
| 2023 Octubre | 93 | 41 | 134 |
| 2023 Septiembre | 92 | 35 | 127 |
| 2023 Agosto | 84 | 27 | 111 |
| 2023 Julio | 111 | 20 | 131 |
| 2023 Junio | 82 | 24 | 106 |
| 2023 Mayo | 86 | 39 | 125 |
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| 2023 Enero | 80 | 40 | 120 |
| 2022 Diciembre | 85 | 35 | 120 |
| 2022 Noviembre | 102 | 43 | 145 |
| 2022 Octubre | 124 | 56 | 180 |
| 2022 Septiembre | 62 | 42 | 104 |
| 2022 Agosto | 75 | 50 | 125 |
| 2022 Julio | 82 | 62 | 144 |
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| 2022 Marzo | 59 | 44 | 103 |
| 2022 Febrero | 64 | 48 | 112 |
| 2022 Enero | 59 | 48 | 107 |
| 2021 Diciembre | 66 | 47 | 113 |
| 2021 Noviembre | 70 | 41 | 111 |
| 2021 Octubre | 88 | 70 | 158 |
| 2021 Septiembre | 68 | 51 | 119 |
| 2021 Agosto | 88 | 65 | 153 |
| 2021 Julio | 129 | 52 | 181 |
| 2021 Junio | 103 | 40 | 143 |
| 2021 Mayo | 87 | 63 | 150 |
| 2021 Abril | 116 | 106 | 222 |
| 2021 Marzo | 101 | 57 | 158 |
| 2021 Febrero | 76 | 33 | 109 |
| 2021 Enero | 99 | 36 | 135 |
| 2020 Diciembre | 54 | 32 | 86 |
| 2020 Noviembre | 59 | 17 | 76 |
| 2020 Octubre | 58 | 35 | 93 |
| 2020 Septiembre | 66 | 45 | 111 |
| 2020 Agosto | 74 | 32 | 106 |
| 2020 Julio | 76 | 35 | 111 |
| 2020 Junio | 78 | 34 | 112 |
| 2020 Mayo | 76 | 25 | 101 |
| 2020 Abril | 57 | 36 | 93 |
| 2020 Marzo | 46 | 28 | 74 |
| 2020 Febrero | 75 | 45 | 120 |
| 2020 Enero | 62 | 29 | 91 |
| 2019 Diciembre | 62 | 45 | 107 |
| 2019 Noviembre | 114 | 51 | 165 |
| 2019 Octubre | 98 | 39 | 137 |
| 2019 Septiembre | 89 | 40 | 129 |
| 2019 Agosto | 75 | 28 | 103 |
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| 2019 Mayo | 69 | 35 | 104 |
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| 2019 Febrero | 58 | 50 | 108 |
| 2019 Enero | 66 | 59 | 125 |
| 2018 Diciembre | 147 | 97 | 244 |
| 2018 Noviembre | 182 | 18 | 200 |
| 2018 Octubre | 150 | 18 | 168 |
| 2018 Septiembre | 213 | 11 | 224 |
| 2018 Agosto | 113 | 17 | 130 |
| 2018 Julio | 98 | 16 | 114 |
| 2018 Junio | 119 | 12 | 131 |
| 2018 Mayo | 136 | 11 | 147 |
| 2018 Abril | 123 | 10 | 133 |
| 2018 Marzo | 141 | 1 | 142 |
| 2018 Febrero | 90 | 7 | 97 |
| 2018 Enero | 63 | 3 | 66 |
| 2017 Diciembre | 54 | 10 | 64 |
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