Carta al Director
Fracaso renal agudo por rabdomiólisis. Tratamiento con hemodiálisis y membranas de cut-off intermedio (EMIC2)
Acute renal failure due to rhabdomyolysis. Renal replacement therapy with intermediate cut-off membranes (EMIC2)
Rafael Díaz-Tejeiro
, Dabaiba Regidor, Jorge Morales, Mayte Padrón, Laura Cueto, Miguel Angel Muñoz, Marta Torres, Francisco Javier Ahijado, Jose Eugenio García Díaz
Autor para correspondencia
Servicio Nefrología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
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La etiología del síndrome puede ser muy variada, habiéndose descrito tanto factores hereditarios (miopatías hereditarias), como adquiridos (actividad física extrema, exposición a temperaturas extremas, isquemia vascular, traumatismos, drogas, toxinas, sepsis, electrocución, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FRA es la complicación más importante de la rabdomiólisis y la presentan hasta un 33% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El mecanismo fisiopatológico responsable radica en la liberación de mioglobina. Se han descrito 3 mecanismos de nefrotoxicidad mediados por mioglobina. La vasoconstricción renal, la formación de cilindros intratubulares y el daño directo de las células tubulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El mejor tratamiento del FRA asociado a rabdomiólisis es la prevención del mismo. La expansión de volumen con infusión de cristaloides para mantener una buena perfusión renal y un flujo urinario elevado, junto a una alcalinización inicial, son los pilares de la prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En caso de fallo de las medidas anteriores será preciso iniciar la terapia de remplazo renal, la cual no estará indicada en función de los niveles de mioglobina o CK, si no en función de la presencia de condiciones de riesgo vital tales como la hipercaliemia, la hipercalcemia, la anuria o la sobrecarga de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Cuando se decide el tratamiento sustitutivo de la función renal, bien con hemodiálisis intermitente o técnicas continuas, tendremos en consideración que el tóxico responsable del FRA, la mioglobina, tiene un Pm de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD, y es pobremente eliminado por dializadores de alto flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Presentamos un caso de rabdomiólisis con FRA en un paciente trasplantado renal que fue tratado con hemodiálisis intermitente con un dializador EMIC2 (cut-off 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente de 45 años de edad, con enfermedad renal crónica de etiología no filiada en diálisis peritoneal desde 2009. El primer trasplante renal de cadáver lo recibió en 2010, con trombosis venosa precoz. El estudio de trombofilia demostró un estado de hipercoagulabilidad con hiperhomocisteinemia y factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> elevado. El segundo trasplante renal de cadáver se efectuó en 2013, siendo prescrita anticoagulación sistémica indefinida con sintrom<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Sufrió un episodio de rechazo agudo tardío en enero de 2016, que fue tratado con esteroides. Posteriormente desarrolló nefropatía por virus BK con ERC en estadio 4 (Cr 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). En octubre de 2016 tuvo un episodio de trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo (MII). Previamente se había suspendido la anticoagulación por hemorragia digestiva baja secundaria a pólipo colónico. Reinició tratamiento con sintrom y en diciembre de 2016 reingresó por dolor agudo del MII y edema súbito hasta la raíz del miembro, objetivando de nuevo una trombosis venosa profunda del territorio fémoro-poplíteo. En ese momento el paciente no estaba adecuadamente anticoagulado (INR 1,4), decidiéndose tratamiento con heparina sódica. Mala evolución con importante edema de MII, frialdad y signos de mala perfusión distal, desarrollando el paciente un FRA sobre la ERC (Cr 6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) con orinas oscuras y oliguria. Se descarta ecográficamente afectación vascular del injerto renal y se confirma la existencia de una rabdomiólisis (CK 44.915<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml, lactato deshidrogenasa 3.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GOT 392, GPT 113) y una diselectrolitemia severa (K 6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, bicarbonato 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l). A pesar de la infusión enérgica de cristaloides el paciente permanece en anuria, siendo preciso la sustitución de la función renal con hemodiálisis urgente. Se realizan 2 sesiones de diálisis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de duración con dializador EMIC2 (polisulfona, fresenius) de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un cut-off 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD con el objetivo de depuración de mioglobina. Se determina mioglobina pre y posdiálisis de la primera sesión, arrojando un descenso del 50% (preHD 47.110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml vs postHD 23.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). Tras la segunda sesión el paciente reinicia diuresis a ritmo poliúrico, recuperando la función renal previa a la rabdomiólisis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicamos este caso para llamar la atención sobre el inicio temprano del tratamiento sustitutivo, siendo probablemente de utilidad el uso de dializadores con un cut-off intermedio (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD) que incrementando el aclaramiento de mioglobina, y disminuyendo sus niveles séricos, pueden contribuir a una recuperación más precoz del FRA.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis-an overview for clinicians" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 112 | 20 | 132 |
| 2024 Octubre | 776 | 104 | 880 |
| 2024 Septiembre | 658 | 101 | 759 |
| 2024 Agosto | 550 | 114 | 664 |
| 2024 Julio | 568 | 84 | 652 |
| 2024 Junio | 579 | 94 | 673 |
| 2024 Mayo | 615 | 98 | 713 |
| 2024 Abril | 899 | 108 | 1007 |
| 2024 Marzo | 750 | 60 | 810 |
| 2024 Febrero | 530 | 65 | 595 |
| 2024 Enero | 597 | 43 | 640 |
| 2023 Diciembre | 395 | 63 | 458 |
| 2023 Noviembre | 535 | 92 | 627 |
| 2023 Octubre | 631 | 94 | 725 |
| 2023 Septiembre | 771 | 73 | 844 |
| 2023 Agosto | 672 | 81 | 753 |
| 2023 Julio | 557 | 82 | 639 |
| 2023 Junio | 821 | 122 | 943 |
| 2023 Mayo | 686 | 89 | 775 |
| 2023 Abril | 543 | 64 | 607 |
| 2023 Marzo | 578 | 77 | 655 |
| 2023 Febrero | 476 | 87 | 563 |
| 2023 Enero | 423 | 69 | 492 |
| 2022 Diciembre | 353 | 87 | 440 |
| 2022 Noviembre | 516 | 88 | 604 |
| 2022 Octubre | 470 | 124 | 594 |
| 2022 Septiembre | 462 | 111 | 573 |
| 2022 Agosto | 368 | 90 | 458 |
| 2022 Julio | 456 | 132 | 588 |
| 2022 Junio | 399 | 114 | 513 |
| 2022 Mayo | 547 | 156 | 703 |
| 2022 Abril | 485 | 138 | 623 |
| 2022 Marzo | 473 | 145 | 618 |
| 2022 Febrero | 364 | 151 | 515 |
| 2022 Enero | 321 | 125 | 446 |
| 2021 Diciembre | 359 | 86 | 445 |
| 2021 Noviembre | 364 | 88 | 452 |
| 2021 Octubre | 446 | 109 | 555 |
| 2021 Septiembre | 403 | 113 | 516 |
| 2021 Agosto | 345 | 113 | 458 |
| 2021 Julio | 453 | 124 | 577 |
| 2021 Junio | 454 | 109 | 563 |
| 2021 Mayo | 425 | 121 | 546 |
| 2021 Abril | 838 | 194 | 1032 |
| 2021 Marzo | 563 | 183 | 746 |
| 2021 Febrero | 368 | 88 | 456 |
| 2021 Enero | 254 | 65 | 319 |
| 2020 Diciembre | 270 | 43 | 313 |
| 2020 Noviembre | 332 | 88 | 420 |
| 2020 Octubre | 233 | 77 | 310 |
| 2020 Septiembre | 264 | 89 | 353 |
| 2020 Agosto | 553 | 59 | 612 |
| 2020 Julio | 298 | 71 | 369 |
| 2020 Junio | 268 | 67 | 335 |
| 2020 Mayo | 258 | 67 | 325 |
| 2020 Abril | 328 | 72 | 400 |
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| 2018 Junio | 92 | 15 | 107 |
| 2018 Mayo | 55 | 13 | 68 |
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