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Trasplante renal procedente de donante vivo HLA incompatible: Eficacia y pronóstico en 32 pacientes tras desensibilización
Kidney transplantation from HLA-incompatible live donors: Efficiency and outcome of 32 patients after desensitisation
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No se observaron diferencias en la expresión de ICAM-1 entre las diferentes muestras. Con relación a la expresión de ROS, cuando las células se cultivaron con líquidos con acetato se observaron diferencias significativas respecto al control y a las células tratadas con líquidos cont citrato (*p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rafael Pérez-García, Rafael Ramírez Chamond, Patricia de Sequera Ortiz, Marta Albalate, Marta Puerta Carretero, Mayra Ortega, M. 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En EE. UU., un 35% de los pacientes que están en lista de espera para trasplante renal están sensibilizados y un 15%, altamente sensibilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha comunicado de manera reciente que un 6% de los pacientes en lista de espera tienen una reactividad calculada frente al panel del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En España, en 2014, un 11,5% de los pacientes en lista de espera para trasplante estaban HI. La solución en estos pacientes es emplear técnicas de desensibilización (DS), inclusión en listas de trasplante cruzado (donante vivo) o exclusivas para pacientes sensibilizados de donante cadáver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>. La supervivencia es mejor en los pacientes sometidos a DS que en aquellos que permanecen en lista de espera y se trasplantan con un donante compatible y mejor todavía frente a los que permanecen en diálisis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Dos revisiones comparan los resultados de las distintas técnicas de DS: inmunoglobulinas (IgV), IgV en dosis elevadas, plasmaféresis (PF) o inmunoadsorción (IA) con o sin IgV, ritiximab (RTX), bortezomib, con una gran heterogeneidad en cuanto a la selección de pacientes (donante vivo versus cadáver), técnica de selección de <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> (citotoxicidad dependiente del complemento [CDC], citrometría de flujo [CF], anticuerpos donante específicos [ADE] por Luminex), seguimiento y tipo de monitorización de la respuesta a la desensibiización. La tasa de rechazo en estos pacientes es variable —desde 0 hasta el 100%— y depende del tratamiento empleado y de los criterios de selección. La supervivencia del paciente oscila entre 80 y 100% y la supervivencia del injerto entre 69 y 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. En 2014, Riella et al., empleando un protocolo basado en PF, IgV y RTX, comunicaron una frecuencia de rechazo mediado por anticuerpos del 61%, una supervivencia del paciente del 86% al 5.° año y una supervivencia renal del 84% también al 5.° año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestra área sanitaria, en el año 2012, solo habíamos trasplantado a 24 pacientes, que presentaban una reactividad frente al panel del 70%. Este grupo de pacientes es el que había permanecido un mayor tiempo en lista de espera para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El programa de trasplante renal cruzado solo consiguió trasplantar a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes y no existía en España el Plan Nacional de Intercambio Renal para Pacientes Hiperinmunizados (PATHI), que comenzó a implantarse en 2015. Por ello, y valorando los resultados de otras series como las descritas anteriormente, iniciamos un programa de DS en 2007, con el fin de poder ofertar un posible trasplante a este grupo de pacientes. El objetivo del presente estudio es mostrar los resultados en el Hospital Universitario A Coruña en pacientes con donantes vivos HLA incompatibles tras DS.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El período de tiempo estudiado se inicia en enero 2007 y finaliza en 2014. En ese tiempo, 100 pacientes recibieron un trasplante renal procedente de donante vivo. Estudiamos a 32 pacientes, que iniciaron protocolo de DS pretrasplante; 21 de ellos recibían tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis, 5 diálisis peritoneal y 6 se encontraban en situación de prediálisis. Todos los pacientes presentaban una prueba cruzada positiva frente a su donante por CDC, por CF o por Luminex. Previamente al inicio de la DS, los pacientes y sus donantes eran informados del proceso y otorgaban su consentimiento según el documento habilitado por nuestro centro. Además, los donantes firmaban el consentimiento en el juzgado, según protocolo de actuación en donación de vivo.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Desensibilización</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo DS consistía en que un mes antes del trasplante se administraba RTX 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (Roche Farma AG, Grenzach-Wyhlen, Alemania). Una semana antes de comenzar la PF/IA se iniciaban tacrolimus, MMF o MFS y prednisona. Las PF o IA no específica (Therasorb) se realizaban en la unidad de aféresis inicialmente de forma diaria, excepto los domingos. Se realizó IA con columnas de Therasorb en 19 pacientes, PF en 12 y ambas en uno. Después de cada sesión de PF/IA los pacientes recibían IgV anti-CMV específica 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (Cytotect Biotest Pharma GmbH, Alemania). Los pacientes bajo tratamiento sustitutivo renal realizaban la sesión de hemodiálisis cada 48 h tras la sesión de aféresis o 4 sesiones de intercambio al día en diálisis peritoneal. Una vez iniciadas las sesiones de aféresis, se monitorizaba la cifra de anticuerpos o se realizaba una prueba cruzada. Cuando la prueba cruzada por CDC o CF era negativa y los niveles de ADE alcanzaban una MFI inferior a 1.000, se aceptaba al paciente para trasplante. Una vez trasplantados, se realizaban PF o IA los días +3, +5 y +8.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Inmunosupresión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó inducción con basiliximab en 13 pacientes (56,5%). Los niveles de tacrolimus se establecieron en 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml la primera semana, con reducción progresiva para alcanzar 7-8 desde el 6.° mes. La dosis inicial de MMF (Cellcept) era de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día, seguida de reducción a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día al mes. La dosis de MFS (Myfortic) era de 1.440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, que se reducía a 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día al mes. La prednisona, tras un inicio de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, era reducida progresivamente hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al 6.° mes. Se realizó profilaxis con cotrimoxazol durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, con itraconazol 4-6 meses y con valganciclovir (Valcyte; Roche Farma, Madrid, España) en pacientes CMV donante positivo, CMV receptor negativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Seguimiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes, tras el alta, fueron seguidos en consulta con monitorización de función renal, niveles de tacrolimus, seguimiento de CMV, primero con antigenemia pp55 y en la actualidad mediante PCR de CMV y virus BK.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se evidenciaba deterioro de la función renal, se le realizaban al paciente una biopsia y una determinación de ADE. En nuestro hospital no se realizan biopsias de protocolo ni seguimiento sistemático de ADE.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de rechazo en la biopsia se emplearon los criterios de la clasificación de Banff, en función del tiempo en que esta clasificación era publicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos se realizó con esteroides (3 bolos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días consecutivos), PF o IA, IgV, RTX y eculizumab (en casos refractarios). Para el tratamiento del rechazo mediado por células T, se emplearon <span class="elsevierStyleItalic">bolos</span> de esteroides (3 bolos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días consecutivos).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables estudiadas: eficacia de la DS, función retrasada del injerto, rechazo agudo, supervivencia renal y del paciente, función renal, sesiones de PF/IA, MFI frente a clase I y II pre- y postaféresis, n.° de anticuerpos frente a clase I y II, <span class="elsevierStyleItalic">relative intensity scale</span> (RIS) descrita por Jordan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, infecciones (CMV y BK), diabetes postrasplante, neoplasias y complicaciones urológicas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadística: Se utilizaron la t de Student y ANOVA para comparar las variables cuantitativas; la prueba de Mann-Whitney cuando la distribución no era normal; la chi cuadrado y el test de Fisher para variables cualitativas. Se calculó la supervivencia según Kaplan-Meier y <span class="elsevierStyleItalic">log rank test</span>. Para el estudio multivariado se empleó la regresión de Cox y para el análisis de sensibilidad y especificidad, las curvas COR. Todo ello, con el programa SPSS (versión 15.0.1 Chicago, III, EE. UU.).</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiamos a 32 pacientes (15 varones), con una edad media de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 años. El parentesco entre donante y receptor fue: padre/madre (9), esposo/a (14), hermano/a (5), hijo/a (1) y otros (3).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basalmente, los pacientes presentaban un n.° de anticuerpos frente a especificidades de clase I: 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 (0-3) con MFI 7.979<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 y frente a clase II: 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 (0-2) con MFI 6.825<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.182; RIS 8,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,6 (2-30). El <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> por CDC fue positivo en 18 pacientes; por CF, en 7. Otros 7 pacientes solo presentaban ADE mediante técnicas de fase sólida (Luminex, One Lambda, Thermo Fisher Scientific; Canoga Park, CA, EE. UU.). La DS se consideró eficaz cuando las pruebas cruzadas por CDC y CF fueron negativas y la MFI inferior a 1.000 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 sesiones de PF/IA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4-15</span></a>, se consiguió trasplantar a 23 pacientes (71,9%), de los que resultó ineficaz en 9. De los 9 pacientes que no fue posible desensibilizar, 8 presentaban un <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> previo por CDC y otro por ADE (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02). El MFI clase I y el RIS son predictores de eficacia en curvas COR (área de 0,949 y 0,848, respectivamente). Se estableció un punto de corte de MFI en 9.300 y 8,5 puntos, respectivamente, con 100% de sensibilidad y 93% de especificidad para el primero y 88% de sensibilidad y 74% de especificidad para el segundo, por encima de los cuales no resulta eficaz la DS (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el período postoperatorio, 13 pacientes presentaron hematoma-hemorragia, con necesidad de reintervención en 6 (26%) y con necesidad de transfusión en 16 (69%). En 3 pacientes (13%) se objetivó retraso en la función inicial del injerto.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un seguimiento de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 meses (rango 0,1-104), 4 pacientes (17,4%) presentaron rechazo agudo, en uno mediado por anticuerpos, en 2 mediados por células T y en uno mixto (mediado por anticuerpos y células T). Los pacientes que presentaron rechazo tenían una MFI basal más elevada, un RIS mayor y un <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> positivo por CDC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), aunque en un análisis de Cox, el RIS fue el único que alcanzó significación estadística.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia del paciente fue del 96% al año y del 90 al 5.° año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Un paciente falleció de sepsis de origen urinario (en la primera semana) y otro de hemorragia subaracnoidea (al 2.° año). La supervivencia del injerto fue del 86% al año y al 5.° año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), siendo peor en los pacientes con rechazo agudo mediado por anticuerpos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02). Las causas de la pérdida de injerto fueron rechazo mediado por anticuerpos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(uno de ellos, además, presentaba rechazo mediado por células T), nefropatía crónica en un paciente y trombosis arterial en otro.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creatinina al año fue de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, al 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span> año de 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 y de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 al 5.° año. La proteinuria fue 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al año, de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 al 3.° y de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 al 5.° año.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron 6 infecciones CMV (26%) y una viremia BK (4%). La frecuencia de diabetes postrasplante fue del 26% (6), de linfocele del 13% (3) y de estenosis de arteria renal del 4% (1).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron 2 neoplasias postrasplante, una leucemia linfática crónica y un carcinoma epidermoide cutáneo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante renal es la mejor opción terapéutica en los pacientes con insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los pacientes HI tienen una tasa baja de trasplante (en EE. UU.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5% anual hasta hace un año), lo que hace que permanezcan tiempo en lista de espera, con elevada mortalidad. Las opciones de un paciente con un donante vivo incompatible son la DS, incorporarse a programas de donación renal cruzada, opciones válidas cuando se dispone de un donante vivo, o ser incluidos en programas especiales de intercambio y priorizacion<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro protocolo de DS resulta similar a los empleados por distintos grupos en los últimos años, aunque existe mucha heterogeneidad en las series, en especial a la hora de definir los criterios de selección para desensibilizar y trasplantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. En nuestra serie, el <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> fue positivo por CDC en 18 de los 32 pacientes y no fue posible desensibilizarlos en el 44%. Los resultados fueron mejores en los que presentaban una prueba cruzada positiva por CF o solo con ADE por Luminex, ya que conseguimos trasplantar al 100 y al 86%, respectivamente. Orandi et al. demostraron que la DS mejora el pronóstico de los pacientes frente a los que permanecen en lista de espera y son trasplantados y frente a los que permanecen en diálisis. Asimismo, estas diferencias se mantenían para cualquier nivel de DS basal (CDC+, CF+ o solo ADE+ por Luminex), aunque el pronóstico era peor en aquellos en los que la prueba cruzada positiva era por CDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, lo que podría significar que estos pacientes que son positivos por CDC tienen mayor n.° de anticuerpos o mayor afinidad y esto permite que sean detectados por técnicas que son menos sensibles respecto a la CF o Luminex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor que podría influir en los resultados es la cantidad de anticuerpos, interpretando como tal el nivel de MFI, que es poco conocido en la mayor parte de las series. Utilizamos RIS para tratar de homogenizar el n.° de anticuerpos de cada paciente y su MFI, tal y como describen Jordan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los resultados que presentamos demuestran que la DS no resultó eficaz en pacientes con MFI superiores a 9.300 en clase I, ni en aquellos que presentaban un RIS mayor de 8,5.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al 5.° año, la supervivencia del paciente (90%) y del injerto (86%) es similar a la comunicada en otras revisiones y vendría a corroborar la posibilidad de realizar este tipo de tratamiento en pacientes HI, que de otro modo permanecerían mucho tiempo en lista de espera. Marfo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> refleja una supervivencia del paciente del 95% y del injerto del 85%; Orandi a los 3 años, del 91,7% y del 76,5% al 8.° año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; Yang et al. en Taiwán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, a los 5 años reportan el 100% del paciente y el 92,3% del injerto y De Sousa et al., 95,9% del paciente y 85% del injerto a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Morath et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, usando PF o IA, reportan un 95,8% de supervivencia del paciente y un 92,4% de supervivencia del injerto, al año. Bentall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> reportan supervivencia del paciente a 5 años de 83,5%, menor que en el grupo control (92,5%) y una supervivencia del injerto del 70,7%, menor también que en el grupo control (88%), y Thielke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> reflejan una supervivencia al año de 95% del paciente y del 93% del injerto.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de rechazo agudo fue del 17%, en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos mediado por anticuerpos (RMA), uno de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>presentaba, además, rechazo mediado por células T, sin respuesta al tratamiento y en 2, hubo rechazos mediados solo por células T, Banff IA, con buena respuesta a esteroides. En nuestra serie la probabilidad de rechazo es mayor en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> positivo por CDC y en aquellos que tienen mayor RIS. Esta baja frecuencia contrasta con la de otras series y oscila entre un 17 y un 80%, empleando diversos protocolos y distintos grados de DS (CDC, CF, ADE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Nosotros no realizamos biopsias de protocolo y solo monitorizamos ADE cuando existe sospecha de rechazo mediado por anticuerpos, por lo que podríamos no detectar rechazos subclínicos o rechazos crónicos mediados por anticuerpos, lo que podría explicar esta diferencia. Una serie que se asemeja a la nuestra por el protocolo de DS empleado es la serie de Riella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en la que encuentran un 61% de rechazo. El porcentaje de pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> positivo por CDC era del 100% pretrasplante y la monitorización de los títulos difiere de la nuestra en que nosotros empleamos MFI y ellos utilizan títulos de anticuerpos; además, solo 21 de 39 recibieron RTX. Tras DS con bortezomib, Aubert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> no encontraron rechazo agudo a los 18 meses y Woodle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> reportaron un 31%. Recientemente, Moreno Gonzales et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, empleando 32 dosis de bortezomib solo encontraron escasas reducciones de anticuerpos sin negativización del <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> que, además, no fue bien tolerado.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca información sobre la incidencia de ADE postrasplante en las series de pacientes desensibilizados. Morath et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> monitorizaron los anticuerpos durante un año y estos permanecieron positivos en títulos bajos. De Sousa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> monitorizaron los anticuerpos en 18 pacientes, que resultaron positivos en uno de ellos, que desarrolló RMA. Kauke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> demostraron que en 6 de 8 pacientes desensibilizados persistían los anticuerpos y 3 de ellos desarrollaron RMA. Stegall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, en pacientes tratados con eculizumab, encontraron que un 50% de los pacientes desarrollaban ADE con MFI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10.000, si bien la incidencia de rechazo agudo fue del 7,7% frente a un 41,1% del grupo sin eculizumab. En nuestra serie, 8 pacientes tenían ADE en el seguimiento: en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos fue positivo, 2 desarrollaron RMA y otro paciente una glomerulopatía de trasplante.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la carga elevada de inmunosupresión, la tasa de complicaciones infecciosas fue aceptable en nuestros pacientes, con una viremia CMV del 26% y de BK del 4%. Vo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> comunicaron un 16,5% de infección CMV y un 0% de viremia BK. Kauke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, 2/8 (25%) BK. Yang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, 3 casos de nefropatía BK (13,6%) y 2 neumonitis CMV (9%). De Sousa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, 3 reactivaciones de CMV (13%) y un caso de BK (4,3%). Morath et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, 10% de CMV y 0% de BK. Thielke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, un 7% de CMV y un 4,9% de BK. Stegall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> utilizaron eculizumab sin comunicar infecciones por CMV ni virus BK.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de neoplasias está poco reportada. Dos pacientes de nuestra serie presentaron una neoplasia <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> (una leucemia linfática crónica y un carcinoma epidermoide de piel). El grupo de Taiwán comunicó 3 casos de cáncer urotelial. Stegall et al., en pacientes desensibilizados con eculizumab, comunicaron un caso de linfoma de Burkitt.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una complicación relativamente frecuente tras el trasplante es la presencia de hematoma/hemorragia, complicaciones comunicadas en series tras PF o IA en trasplantes ABO incompatibles que se relacionan con la técnica, por la pérdida intrínseca de factores de coagulación, entre ellos el factor XIII, descenso en el n.° de plaquetas o por el uso de anticoagulantes para perfundir el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>. En nuestros pacientes no encontramos ningún factor aislado (aunque no medimos el factor XIII), por lo que, debido al escaso tamaño muestral, pueden ser una suma de circunstancias las que propicien este exceso de hematoma/hemorragia.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta las limitaciones propias del tamaño muestral, la ausencia de biopsia de protocolo y el escaso número de ADE monitorizados. A pesar de ello, los resultados son aceptables en un grupo de pacientes que tendría que permanecer mucho tiempo en la lista de espera para poder trasplantarse. Detectamos marcadores que identifican a pacientes en los que la DS es poco efectiva, como son la MFI clase I o la RIS, lo que evitaría iniciar un tratamiento costoso y con potenciales efectos adversos. Concluimos que la DS HLA con el protocolo mostrado es una opción para valorar en aquellos pacientes sensibilizados frente a un donante vivo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres949520" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec921491" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres949521" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec921490" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Desensibilización" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Inmunosupresión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Seguimiento" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-29" "fechaAceptado" => "2017-06-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec921491" "palabras" => array:5 [ 0 => "Trasplante renal de donante vivo HLA incompatible" 1 => "Desensibilización" 2 => "Plasmaféresis" 3 => "Inmunoadsorción" 4 => "Rituximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec921490" "palabras" => array:5 [ 0 => "Renal transplantation from HLA-incompatible live donors" 1 => "Desensitisation" 2 => "Plasmapheresis" 3 => "Immunoadsorption" 4 => "Rituximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La desensibilización es un método empleado en trasplante renal para tratar de trasplantar a pacientes que presentan una prueba cruzada positiva frente a su donante. El objetivo del estudio es mostrar los resultados de nuestro hospital en pacientes trasplantados renales con donantes vivos HLA incompatibles, tras un protocolo de desensibilización.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudiamos a 32 pacientes de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 años que presentaban una intensidad media de fluorescencia (MFI) frente a HLA de clase I de 7.979<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.089 y de 6.825<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.182 para MFI frente a clase II y <span class="elsevierStyleItalic">relative intensity scale</span> (RIS) de 8,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,6. La prueba cruzada fue positiva por citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) en 18 pacientes, citometría de flujo (CF) en 7 y anticuerpos donante específicos (ADE) en 7. El protocolo empleado fue: rituximab, plasmaféresis/inmunoadsorción, inmunoglobulinas, tacrolimus, derivados ácido micofenólico y prednisona.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 sesiones de plasmaféresis/inmunoadsorción se trasplantó a 23 pacientes (71,9%) y resultó ineficaz en 9. Existían diferencias basales en MFI clase I (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), RIS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008) y <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span> por CDC, ADE o CF (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). El MFI de clase I y el RIS resultaron predictores de eficacia en curvas COR. Tras un seguimiento de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 meses, 13 pacientes (56%) presentaron sangrado postoperatorio, 3 (13%) función retrasada injerto, 4 (17,4%) rechazo agudo, 6 (26%) viremia CMV y uno (4%) viremia BK. Al 5.° año, la supervivencia del paciente fue del 90% y la supervivencia renal del 86%. En ese mismo año, la creatinina fue de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 y la proteinuria de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El trasplante renal de donante vivo HLA incompatible tras la desensibilización fue posible en el 71,9% de los pacientes. MFI de clase I y RIS predicen ineficacia de la desensibilización. La supervivencia renal (86% al 5.° año) es aceptable con baja incidencia de rechazo agudo (17,4%), aunque con una mayor tendencia al sangrado postoperatorio.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desensitisation is a procedure undergone by the recipient of a kidney transplant from a donor who is cross-match positive. The aim of this study was to present the outcomes from our hospital of kidney transplant recipients from HLA-incompatible live donors after desensitisation.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We studied 32 patients aged 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 years with a mean fluorescence intensity (MFI) versus class I HLA of 7979<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4089 and 6825<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4182 MFI versus class II and relative intensity scale (RIS) of 8.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.6. The complement-dependent cytotoxicity (CDC) cross-matching test was positive in 18 patients, flow cytometry was positive in 7 patients and donor-specific antibodies (DEA) were detected in 7. The protocol used was rituximab, plasmapheresis/immunoadsorption, immunoglobulins, tacrolimus, mycophenolic acid derivatives and prednisone.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 sessions of plasmapheresis/immunoadsorption, 23 patients were trasplanted (71.9%) and desensitisation was ineffective in 9. There were baseline differences in MFI class I (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.001), RIS (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.008), and CDC cross-matching, DSA and flow cytometry (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.05). MFI class I and RIS were predictors of inefficiency in ROC curves. After follow-up of 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 months, 13 patients (56%) presented postoperative bleeding, 3 (13%) delayed graft function, 4 (17.4%) acute rejection, 6 (26%) CMV viraemia and 1 (4%) BK viraemia. Five-year patient survival was 90%, with 86% allograft survival. Five-year creatinine was 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.4 and proteinuria was 0.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.7.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Kidney transplantation from HLA-incompatible live donors after desensitisation was possible in 71.9% of patients. MFI class I and RIS predict the inefficiency of desensitisation. Five-year allograft survival (86%) was acceptable with a low incidence of acute rejection (17.4%), although with a greater trend towards postoperative bleeding.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1270 "Ancho" => 2990 "Tamanyo" => 177235 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo de acondicionamiento pretrasplante.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1473 "Ancho" => 2633 "Tamanyo" => 222624 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curvas COR: MFI de clase I.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1309 "Ancho" => 2533 "Tamanyo" => 174749 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curvas COR: RIS.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1505 "Ancho" => 2909 "Tamanyo" => 176330 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad de rechazo agudo.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1391 "Ancho" => 2096 "Tamanyo" => 69350 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Supervivencia del paciente.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1347 "Ancho" => 2093 "Tamanyo" => 66192 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Supervivencia del injerto.</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia: n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin eficacia: n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad del donante (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad del receptor (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo en diálisis (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N.° de anticuerpos clase I y II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MFI de clase I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.840<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.258<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.044 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MFI de clase II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.048<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.145 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.725 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embarazos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N.° de incompatibilidades HLA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N.° de sesiones PFS/IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cross-match</span>: CDC/CF/ADE (n°)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10/7/6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8/0/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1607944.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">RIS: <span class="elsevierStyleItalic">relative intensity scale</span>: <5.000 MFI = 2; 5.000-10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5; >10.000 =10. 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| 2024 Octubre | 165 | 41 | 206 |
| 2024 Septiembre | 193 | 44 | 237 |
| 2024 Agosto | 116 | 63 | 179 |
| 2024 Julio | 155 | 29 | 184 |
| 2024 Junio | 182 | 66 | 248 |
| 2024 Mayo | 150 | 51 | 201 |
| 2024 Abril | 130 | 54 | 184 |
| 2024 Marzo | 133 | 39 | 172 |
| 2024 Febrero | 96 | 51 | 147 |
| 2024 Enero | 97 | 32 | 129 |
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| 2023 Noviembre | 141 | 46 | 187 |
| 2023 Octubre | 151 | 38 | 189 |
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| 2023 Agosto | 107 | 28 | 135 |
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| 2023 Junio | 161 | 41 | 202 |
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| 2022 Marzo | 126 | 67 | 193 |
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| 2021 Diciembre | 107 | 58 | 165 |
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| 2021 Octubre | 205 | 85 | 290 |
| 2021 Septiembre | 149 | 44 | 193 |
| 2021 Agosto | 102 | 65 | 167 |
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| 2021 Mayo | 139 | 73 | 212 |
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| 2021 Marzo | 133 | 53 | 186 |
| 2021 Febrero | 163 | 54 | 217 |
| 2021 Enero | 106 | 40 | 146 |
| 2020 Diciembre | 90 | 35 | 125 |
| 2020 Noviembre | 94 | 34 | 128 |
| 2020 Octubre | 88 | 28 | 116 |
| 2020 Septiembre | 81 | 32 | 113 |
| 2020 Agosto | 77 | 22 | 99 |
| 2020 Julio | 93 | 36 | 129 |
| 2020 Junio | 110 | 26 | 136 |
| 2020 Mayo | 147 | 41 | 188 |
| 2020 Abril | 85 | 19 | 104 |
| 2020 Marzo | 118 | 28 | 146 |
| 2020 Febrero | 142 | 61 | 203 |
| 2020 Enero | 130 | 60 | 190 |
| 2019 Diciembre | 150 | 46 | 196 |
| 2019 Noviembre | 162 | 49 | 211 |
| 2019 Octubre | 163 | 50 | 213 |
| 2019 Septiembre | 186 | 44 | 230 |
| 2019 Agosto | 172 | 35 | 207 |
| 2019 Julio | 169 | 47 | 216 |
| 2019 Junio | 151 | 61 | 212 |
| 2019 Mayo | 137 | 52 | 189 |
| 2019 Abril | 177 | 68 | 245 |
| 2019 Marzo | 108 | 56 | 164 |
| 2019 Febrero | 76 | 42 | 118 |
| 2019 Enero | 73 | 43 | 116 |
| 2018 Diciembre | 241 | 73 | 314 |
| 2018 Noviembre | 483 | 28 | 511 |
| 2018 Octubre | 337 | 27 | 364 |
| 2018 Septiembre | 137 | 33 | 170 |
| 2018 Agosto | 94 | 18 | 112 |
| 2018 Julio | 94 | 21 | 115 |
| 2018 Junio | 122 | 15 | 137 |
| 2018 Mayo | 191 | 15 | 206 |
| 2018 Abril | 154 | 15 | 169 |
| 2018 Marzo | 286 | 12 | 298 |
| 2018 Febrero | 162 | 6 | 168 |
| 2018 Enero | 204 | 8 | 212 |
| 2017 Diciembre | 247 | 12 | 259 |
| 2017 Noviembre | 200 | 21 | 221 |
| 2017 Octubre | 81 | 11 | 92 |
| 2017 Septiembre | 107 | 13 | 120 |
| 2017 Agosto | 110 | 14 | 124 |
| 2017 Julio | 30 | 3 | 33 |
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