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Otras propiedades como la microarquitectura &#243;sea o la calidad tisular se han descrito como determinantes de la resistencia &#243;sea a la fractura&#46; Adem&#225;s&#44; aunque existe una buena correlaci&#243;n entre la DMO y el riesgo de fractura en poblaci&#243;n general&#44; la validaci&#243;n de la DXA como t&#233;cnica diagn&#243;stica de referencia en poblaci&#243;n renal no est&#225; clara&#44; siendo su pr&#225;ctica rutinaria poco habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado las diversas estrategias diagn&#243;sticas en la evaluaci&#243;n de la salud &#243;sea en el paciente renal&#44; con especial inter&#233;s en el receptor de un trasplante renal &#40;TR&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Justificaci&#243;n&#58; enfermedad &#243;sea postrasplante renal y fracturas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad mineral &#243;sea de la ERC se caracteriza por alteraciones en el recambio&#44; la mineralizaci&#243;n y la densidad &#243;sea&#44; que inducen un aumento de la fragilidad &#243;sea y un mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el paciente trasplantado constituye una entidad propia&#44; con peculiaridades asociadas a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; el hiperparatiroidismo persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el tratamiento inmunosupresor&#44; inherente al proceso del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal alteraci&#243;n en el remodelado &#243;seo postrasplante renal es el descenso en la formaci&#243;n y mineralizaci&#243;n &#243;sea&#44; con predominio persistente de la resorci&#243;n&#46; De hecho&#44; en los primeros 6 meses postrasplante se produce un descenso r&#225;pido de la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; 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diagn&#243;stico de la enfermedad &#243;sea en el trasplante renal</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; determinar la salud &#243;sea en el paciente renal es muy relevante para la estimaci&#243;n individual del riesgo de fractura&#46; Disponemos de t&#233;cnicas de laboratorio como los marcadores de remodelado &#243;seo&#44; o cruentas como la biopsia &#243;sea&#44; pero no resulta claro qu&#233; test diagn&#243;sticos predicen mejor el riesgo de fractura&#46; A diferencia de lo que ocurre en la poblaci&#243;n general&#44; las escalas de riesgo o la DXA tienen un poder predictivo mucho m&#225;s limitado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para profundizar en el diagn&#243;stico de la enfermedad &#243;sea es necesario entender las distintas propiedades que constituyen la resistencia &#243;sea&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">cantidad &#243;sea</span> se determina por la DMO y se expresa como gramos de mineral por &#225;rea &#243;sea &#40;o volumen si la medimos por tomograf&#237;a computarizada&#41;&#46; En cualquier individuo viene determinada por la masa &#243;sea m&#225;xima alcanzada y la velocidad de p&#233;rdida &#243;sea&#46; Otros aspectos de calidad &#243;sea contribuyen a la resistencia mec&#225;nica del hueso&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">distribuci&#243;n espacial del hueso</span> a nivel macrosc&#243;pico &#40;geometr&#237;a&#41; y microsc&#243;pico &#40;microarquitectura&#41;&#44; y la <span class="elsevierStyleItalic">composici&#243;n</span> del propio tejido &#243;seo&#46; La distribuci&#243;n espacial &#243;sea se puede determinar mediante diferentes t&#233;cnicas de imagen&#44; desde la radiograf&#237;a simple hasta la tomograf&#237;a de alta definici&#243;n o la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Cuanto mayor sea la resoluci&#243;n de las im&#225;genes&#44; mejor ser&#225; la posibilidad de estimar con precisi&#243;n la estructura &#243;sea microsc&#243;pica&#46; Por otro lado&#44; los componentes f&#237;sicos&#44; qu&#237;micos y biol&#243;gicos del tejido &#243;seo son igualmente relevantes para la fuerza &#243;sea y pueden contribuir a un mejor o peor comportamiento mec&#225;nico del hueso&#44; incluyendo caracter&#237;sticas del col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; grado y homogeneizaci&#243;n de la mineralizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y prote&#237;nas no col&#225;genas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de la enfermedad &#243;sea postrasplante renal disponemos de distintas t&#233;cnicas que aportan informaci&#243;n sobre las diferentes propiedades &#243;seas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a &#243;sea permite identificar lesiones caracter&#237;sticas de la osteodistrofia renal&#44; pero los cambios aparecen muy tard&#237;amente&#46; Su valor diagn&#243;stico principal es la capacidad de detectar fracturas vertebrales asintom&#225;ticas&#44; hecho que predispone a padecer una fractura mayor osteopor&#243;tica&#44; seleccionando as&#237; una poblaci&#243;n con mayor riesgo de fractura&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la aplicaci&#243;n del Fracture Risk Assessment Tool &#40;FRAX&#41;&#44; que estima la probabilidad de fractura mayor osteopor&#243;tica &#40;vertebral cl&#237;nica&#44; cadera&#44; antebrazo y h&#250;mero&#41; a 10 a&#241;os aplicando un algoritmo basado en edad&#44; sexo y factores cl&#237;nicos &#40;con o sin la DMO&#41;&#44; no est&#225; extendida entre los pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y se desconoce su capacidad predictiva en esta poblaci&#243;n&#46; En un estudio reciente se aplic&#243; el score FRAX a pacientes TR con una media de 1&#44;1 a&#241;os postrasplante&#44; la mayor&#237;a de los cuales se categorizaron como de &#171;bajo riesgo&#187; de fractura a 10 a&#241;os&#44; objetiv&#225;ndose un modesto poder predictivo del score&#44; ya que un 4&#44;6&#37; de los pacientes sufrieron una fractura a 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DXA es actualmente el m&#233;todo est&#225;ndar para determinar la DMO en la poblaci&#243;n general y se utiliza en el cribado de osteoporosis en poblaci&#243;n con ERC&#46; Proporciona informaci&#243;n acerca de la cantidad total de mineral en la zona de hueso escaneada &#8211;normalmente cuello del f&#233;mur y columna vertebral&#8211; aunque no distingue cambios en el recambio &#243;seo o las caracter&#237;sticas de la matriz &#243;sea&#46; En pacientes con ERC&#44; las calcificaciones tisulares o vasculares pueden interferir con las mediciones &#243;seas y dar valores falsamente elevados&#46; Asimismo&#44; la movilizaci&#243;n de calcio postrasplante podr&#237;a descender los valores de DMO&#44; sin realmente cambiar el contenido mineral &#243;seo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERC grados 3-5D no se recomienda la realizaci&#243;n rutinaria de DXA para la determinaci&#243;n de la DMO&#44; debido a su bajo poder predictivo de fracturas y a su incapacidad para diagnosticar el tipo de osteodistrofia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n con ERC&#44; la DMO lumbar o en cadera puede ser enga&#241;osa y conducir a la administraci&#243;n inadecuada de f&#225;rmacos antirresortivos&#44; por lo que el sitio de elecci&#243;n propuesto para la medici&#243;n de la DMO es el radio distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; los pacientes renales con DMO m&#225;s baja a nivel lumbar y cuello femoral son los que presentan mayor incidencia de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; con esta t&#233;cnica no pueden captarse otras propiedades &#243;seas tan importantes para la resistencia &#243;sea y el consiguiente incremento del riesgo de fractura como la microarquitectura trabecular &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> u otras propiedades mec&#225;nicas como la elasticidad&#44; la disposici&#243;n espacial trabecular o la calidad de la matriz de col&#225;geno&#44; tambi&#233;n determinantes de esta resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la prueba diagn&#243;stica est&#225;ndar-oro para establecer la salud &#243;sea real de los pacientes es la biopsia &#243;sea&#44; constituye una pr&#225;ctica invasiva&#44; laboriosa&#44; cara y&#44; como consecuencia&#44; muy poco habitual&#46; En este sentido&#44; y dado que la DXA no es capaz de captar todos los aspectos que conformar&#225;n la resistencia &#243;sea a las fracturas&#44; se necesitan pruebas diagn&#243;sticas para completar el establecimiento del riesgo de fractura&#46; Tres pruebas diagn&#243;sticas han emergido en los &#250;ltimos a&#241;os&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada cuantitativa perif&#233;rica de alta resoluci&#243;n&#44; utilizada en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; o TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Mide la densidad volum&#233;trica de la regi&#243;n cortical y trabecular por separado&#44; y tiene una resoluci&#243;n que permite analizar la microarquitectura &#243;sea&#46; No obstante&#44; es cara y hasta el momento poco accesible en la pr&#225;ctica habitual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El score trabecular &#243;seo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">trabecular bone score</span>&#44; TBS&#41;&#44; que analiza la microarquitectura trabecular &#243;sea en la columna lumbar utilizando un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> espec&#237;fico en las im&#225;genes obtenidas con DXA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La microarquitectura trabecular a nivel vertebral se ha asociado a mayor riesgo de fractura de manera independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se han descrito valores m&#225;s bajos de TBS en poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y en pacientes trasplantados &#8211;en el postrasplante precoz&#8211; con respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; con el riesgo de fractura que ello conlleva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microindentaci&#243;n &#243;sea es una t&#233;cnica capaz de medir directamente propiedades mec&#225;nicas del hueso a nivel tisular&#44; que fue descrita por primera vez en una serie cl&#237;nica en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se basa en la indentaci&#243;n microsc&#243;pica&#44; que mide la resistencia del tejido cortical &#243;seo a la apertura de grietas microsc&#243;picas o <span class="elsevierStyleItalic">micro-cracks</span>&#44; fen&#243;meno &#237;ntimamente ligado al inicio de la soluci&#243;n de continuidad en el hueso que da lugar a la fractura&#46; Hasta la fecha&#44; se han desarrollado 2 t&#233;cnicas principales&#44; la microindentaci&#243;n c&#237;clica y la microindentaci&#243;n por impacto&#46; Ambas quedan englobadas en el t&#233;rmino gen&#233;rico de <span class="elsevierStyleItalic">reference point indentation</span> &#40;indentaci&#243;n con un punto de referencia&#41; y est&#225;n basadas en el principio de que cuanto m&#225;s profundo penetre una aguja en la cara anterior de la tibia&#44; menos resistente ser&#225; el tejido &#243;seo ante un impacto mec&#225;nico&#46; La c&#237;clica se utiliz&#243; en los primeros estudios en pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#59; la segunda&#44; por impacto&#44; simplifica la metodolog&#237;a de medici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a> y la hace preferible para su uso cl&#237;nico&#46; El procedimiento es sencillo&#46; Se realiza en la cara anterior de la tibia con un dispositivo indentador de mano&#44; Osteoprobe<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Active Life Scientific&#44; Santa Barbara&#44; CA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;</span>&#46; Despu&#233;s de administrar anestesia local en el punto de punci&#243;n&#44; se aplica con el dispositivo una precarga de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Newton de fuerza seguida de una indentaci&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Newton utilizando una aguja c&#243;nica de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#46; La media de 8 valores de indentaci&#243;n se transforma por un algoritmo computarizado&#46; Despu&#233;s&#44; se realizan 5 indentaciones de calibraci&#243;n sobre un bloque de polimetilmetacrilato&#46; El ratio entre el valor proporcionado por el hueso y por el bloque nos facilita el par&#225;metro final&#44; el &#237;ndice de resistencia mineral &#243;sea que viene expresado en unidades absolutas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propensi&#243;n del hueso a la fractura es el resultado del deterioro de la DMO&#44; la microarquitectura y las propiedades tisulares &#243;seas&#44; que pueden darse de manera individual o combinada y en diferentes proporciones dependiendo de cada situaci&#243;n fisiopatol&#243;gica&#46; Por tanto&#44; para un c&#225;lculo completo debemos contemplar los 3 componentes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microindentaci&#243;n por impacto se ha aplicado en el estudio de otras poblaciones en las que el riesgo de fractura se puede establecer solo de manera parcial con la DXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46; Hay situaciones&#44; como por ejemplo&#44; en mujeres ancianas&#44; en las que la microindentaci&#243;n no parece a&#241;adir valor a la predicci&#243;n del riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; quiz&#225; por ser un sector poblacional en el que la DMO y la microarquitectura ya muy deterioradas desempe&#241;an un papel predominante en la p&#233;rdida de resistencia &#243;sea&#46; Por el contrario&#44; en mujeres con diabetes tipo 2&#44; donde tanto la DMO como la microarquitectura trabecular est&#225;n preservadas en tanto que el riesgo de fractura es claramente alto&#44; el &#237;ndice de resistencia mineral &#243;sea fue el componente m&#225;s deteriorado de la fuerza &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por tanto&#44; la microindentaci&#243;n puede complementar los m&#233;todos de an&#225;lisis &#243;seo existentes&#44; particularmente en poblaciones en las que la DMO no explica de manera satisfactoria la propensi&#243;n a la fractura&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la mejor manera de estimar qu&#233; riesgo de fractura tiene un paciente con ERC&#44; y el desarrollo y mejora de m&#233;todos diagn&#243;sticos que permitan determinar el riesgo de fractura es crucial como un primer paso para la indicaci&#243;n de cualquier tratamiento preventivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Salud &#243;sea en el trasplantado renal a largo plazo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro grupo nos planteamos analizar la salud &#243;sea de una cohorte de pacientes trasplantados de muy larga evoluci&#243;n atendiendo a diferentes propiedades del hueso que contribuyen a la fuerza &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Para ello&#44; desarrollamos un estudio caso-control&#44; con pacientes TR de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n y controles sanos sin enfermedad renal u otro factor relevante para la salud &#243;sea&#46; Los pacientes trasplantados presentaban una DMO m&#225;s baja que los controles sanos&#46; Sin embargo&#44; la microarquitectura trabecular estimada por TBS y la calidad tisular &#243;sea medida por microindentaci&#243;n fueron comparables en ambos grupos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes trasplantados renales se ha descrito un TBS m&#225;s bajo que en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a diferencia de este estudio que analiz&#243; el TBS en el postrasplante precoz&#44; nuestra cohorte de TR de m&#225;s de 10 de a&#241;os de evoluci&#243;n mostr&#243; valores similares a los controles&#44; apuntando a una recuperaci&#243;n de la salud &#243;sea&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado realizamos microindentaci&#243;n &#243;sea por primera vez en sujetos con enfermedad renal y nuestros pacientes presentaron valores de resistencia &#243;sea similares a los de los controles sanos&#46; Esto indica que la afectaci&#243;n &#243;sea en esta poblaci&#243;n trasplantada de larga evoluci&#243;n ya no es muy relevante&#44; presentando estos receptores valores similares a la poblaci&#243;n general en t&#233;rminos de calidad &#243;sea&#46; Adem&#225;s&#44; estos datos concuerdan con los estudios que muestran que las alteraciones &#243;seas en el postrasplante son temporales y revierten con una reducci&#243;n r&#225;pida o suspensi&#243;n de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;42</span></a>&#46; En este aspecto&#44; es de destacar que el 80&#37; de nuestra cohorte no llevaba glucocorticoides como tratamiento inmunosupresor de base en el momento del estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; en t&#233;rminos generales&#44; los resultados obtenidos mostraron normalizaci&#243;n &#243;sea en el postrasplante tard&#237;o&#44; a pesar de que los valores de DMO eran inferiores a los de los controles sanos&#46; Hasta donde sabemos&#44; este es el primer estudio que eval&#250;a la salud &#243;sea en TR atendiendo a todos sus diferentes componentes&#44; cantidad &#243;sea&#44; microestructura trabecular y calidad del tejido &#243;seo&#46; Es la primera vez&#44; por tanto&#44; que se lleva a cabo en pacientes renales una medici&#243;n de la calidad &#243;sea mediante microindentaci&#243;n&#44; capaz de captar propiedades mec&#225;nicas del hueso y aportar informaci&#243;n adicional acerca de la resistencia &#243;sea en un paciente individual de una manera sencilla y cl&#237;nicamente viable&#46; Sin embargo&#44; para determinar el valor predictivo del riesgo de fractura de la microindentaci&#243;n &#243;sea en esta poblaci&#243;n&#44; as&#237; como para monitorizar los valores del &#237;ndice de resistencia mineral &#243;sea en respuesta a distintas estrategias terap&#233;uticas&#44; ser&#225;n necesarios estudios longitudinales con mayor n&#250;mero de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia &#243;sea determina la predisposici&#243;n que tiene el hueso a la fractura&#46; Se conforma por varias propiedades complementarias entre s&#237; que pueden ser evaluadas con diferentes pruebas diagn&#243;sticas&#46; Para una adecuada estimaci&#243;n del riesgo de fractura de un paciente debe realizarse una evaluaci&#243;n que integre la cantidad y la calidad &#243;sea&#46; Los pacientes renales y&#44; dentro de estos&#44; los trasplantados&#44; representan una poblaci&#243;n tributaria de esta evaluaci&#243;n completa&#44; para la posterior intervenci&#243;n preventiva&#46; El TBS y la microindentaci&#243;n &#243;sea se han asociado a un mayor riesgo de fracturas en otras poblaciones&#44; aunque nuevos estudios prospectivos de mayor envergadura y a largo plazo permitir&#225;n confirmar la utilidad cl&#237;nica de estas t&#233;cnicas y su poder predictivo de fracturas&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instituci&#243;n de DPA ha recibido fondos para la investigaci&#243;n en forma de becas de AMGEN y BIOIBERICA&#46; ADP es accionista de Active Life Scientific&#46; El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad &#243;sea asociada a la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y en particular en el paciente trasplantado renal&#44; representa una causa de frecuente morbimortalidad&#44; sobre todo porque predispone a un mayor riesgo de fractura osteopor&#243;tica&#46; Este hecho&#44; bien conocido desde hace d&#233;cadas&#44; no ha estimulado lo suficiente hasta la fecha el desarrollo de una adecuada estrategia diagn&#243;stica&#46; Si dejamos aparte la biopsia &#243;sea&#44; t&#233;cnica invasiva y escasamente utilizada&#44; no disponemos de herramientas capaces de estimar de manera precisa el riesgo de fractura en el paciente renal&#46; La escasa validaci&#243;n externa de t&#233;cnicas aplicadas en la poblaci&#243;n general como la densitometr&#237;a &#243;sea hace que su uso tampoco sea sistem&#225;tico&#46; Por tanto&#44; la identificaci&#243;n de qu&#233; pacientes tienen mayor riesgo de fractura y son susceptibles de intervenci&#243;n preventiva es una necesidad no cubierta&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La resistencia &#243;sea&#44; definida como la capacidad del hueso para resistir la fractura&#44; viene determinada por la cantidad de material mineral &#40;medida como densidad mineral &#243;sea por densitometr&#237;a &#243;sea&#41;&#44; la arquitectura trabecular y la calidad del tejido &#243;seo&#46; El score trabecular &#243;seo estima la microarquitectura &#243;sea y valores bajos se han demostrado como predictores independientes de mayor riesgo de fractura&#46; La microindentaci&#243;n &#243;sea es una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva capaz de medir la resistencia &#243;sea que el hueso opone a la apertura de <span class="elsevierStyleItalic">micro-cracks</span> &#40;separaci&#243;n microsc&#243;pica de fibras de col&#225;gena mineralizada&#41;&#44; y con ello&#44; las propiedades biomec&#225;nicas del tejido &#243;seo&#46; La buena correlaci&#243;n con el riesgo de fractura de los par&#225;metros medidos con el score trabecular &#243;seo o la microindentaci&#243;n en diversas poblaciones&#44; superior a la propia densitometr&#237;a &#243;sea&#44; nos ha estimulado a desarrollar su potencial aplicaci&#243;n en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y trasplantados renales&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kalker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">214&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia acumulada de fractura &#40;100&#37; pie&#41;&#58;<br>10&#37; a 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ramsey-Goldman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">432&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia fractura &#40;pie 42&#44;4&#37;&#41;&#58;<br>39&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#46;479&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia de fractura &#40;f&#233;mur 34&#44;8&#37;&#41;&#58;<br>6&#46;90&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o &#40;H&#41;&#59; 9&#46;93&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o &#40;M&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ball et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#46;944&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia fractura de cadera&#58;<br>3&#44;3&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">554&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia fractura &#40;no vertebral ni cadera&#41;&#58;<br>No BF 36&#44;7&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o vs&#46; BF 99&#44;6&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nikkel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#46;430&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia acumulada fractura &#40;pie&#47;tobillo 28&#44;2&#37;&#41;&#58;<br>22&#44;5&#37; a 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rizzari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">791 &#40;DV&#41;<br>450 &#40;DF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia acumulada de fractura &#40;con retirada precoz de GC&#41;&#58;<br>1-4&#37; &#40;un a&#241;o&#41;&#59; 9-33&#37; &#40;10 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nikkel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#46;814&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia fractura &#40;f&#233;mur 29&#37;&#41;&#58;<br>5&#44;8&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o &#40;retirada GC precoz&#41; vs&#46; 8&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naylor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;821&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia fractura no vertebral &#40;antebrazo&#44; h&#250;mero&#44; cadera&#41;&#58;<br>5&#44;6&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o<br>11&#44;1&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o &#40;M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naylor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;723&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia fractura mayor&#58;<br>8&#44;1&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De Sevaux et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia de fractura &#40;un 50&#37; de cadera&#41;&#58;<br>34&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Opelz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia acumulada fractura cadera&#58;<br>0&#44;85&#37; a 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;769&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia de fractura hospitalaria&#58;<br>9&#44;9&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o<br>1&#44;54&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hansen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;504&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier fractura&#58;<br>Hazard ratio 1&#44;94 &#91;1&#44;72-2&#44;18&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia de fractura sintom&#225;tica&#58;<br>37&#44;6&#47;1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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